traumatismos alveolo-dentarios - fracturas dentarias · 1. lesiones de los tejidos duros dentarios...
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Prof. Juan J. Segura Egea
Catedrático de Patología y Terapéutica Dentales
Departamento de Estomatología. Universidad de Sevilla
MOOREF
Lección 20
Traumatismos alveolo-dentarios
- Fracturas dentarias -
TRAUMATISMOS DENTARIOS
1) Concepto, epidemiología y etiología de los traumatismos dentarios.
2) Historia clínica: exploración clínica y bradiológica.
3) Clasificación de los traumatismos alveolo-dentarios.
* Fracturas dentarias. Clínica, Diagnóstico, Pronóstico, Tratamiento.
- Fracturas coronarias.
- Fracturas corono-radiculares (sin / con exposición pulpar).
- Fracturas radiculares (horizontales, oblicuas, verticales).
* Lesiones traumáticas de los tejidos de sostén:
- Contusión.
- Subluxación.
- Luxaciones (lateral, intrusiva, extrusiva).
- Avulsión o exarticulación.
- Clínica, Diagnóstico, Pronóstico y Tratamiento.
TRAUMATISMOS ALVEOLO-DENTARIOS
- Concepto -
Lesiones del diente y/o los tejidos de sosten producidas
por el impacto de agentes físicos - mecánicos.
Es una de las urgencias que pueden presentarse
en la clínica dental.
Tienen repercusiones a largo plazo por lo que su
pronóstico debe ser siempre provisional.
Pueden tener implicaciones médico-legales.
TRAUMATISMOS ALVEOLO-DENTARIOS
- Epidemiología -
* Aumento de frecuencia:
- Actividades lúdicas.
- Deportes de contacto.
- Accidentes de tráfico (motos, bicis…).
* Incidencia bimodal:
- 2 a 3 años (andar, correr, colegio).
- 9 a 10 años (juegos, deportes).
TRAUMATISMOS ALVEOLO-DENTARIOS
- Epidemiología -
* 1 - 5 años, 8 - 11 años.
* Mayor frecuencia en hombres.
* ICS (80%) >>> IC I ≥ ILS > ILI .
TRAUMATISMOS ALVEOLO- DENTARIOS
- Epidemiología -
TRAUMATISMOS ALVEOLO-DENTARIOS
- Etiología -
* Caída y golpe contra el suelo:
- Caídas en juegos / deportes.
- Accidentes escolares.
- Accidentes domésticos.
* Golpes – choques entre personas:
- Deportes de contacto.
- Peleas.
* Impactos con objetos:
- Accidentes de tráfico.
- Accidentes en parques lúdicos.
- Accidentes domésticos.
- Accidentes laborales.
TRAUMATISMOS ALVEOLO-DENTARIOS
- Etiología -
* FACTORES PREDISPONENTES:
- Clase II.
- Resalte excesivo.
- Protrusión maxilar.
- Labio superior corto.
- Incompetencia labial.
- Sobremordida.
* DIENTES AFECTADOS:
- 50% un solo diente.
- 40% dos dientes.
- 10% + de 2 dientes.
* ANAMNESIS:
¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Cómo? Discordancia: posible maltrato.
¿Inconsciencia? ¿Cefalea? ¿Náuseas? ¿Amnesia? Daño cerebral.
TRAUMATISMOS ALVEOLO-DENTARIOS
- Diagnóstico e historia clínica -
* EXPLORACIÓN CLÍNICA:
– Examen visual.
– Exploración de tejidos blandos (cuerpos extraños).
– Palpación y percusión.
– Movilidad: grados 0, 1, 2 y 3.
– Pruebas de vitalidad.
– Hipersensibilidad dentinaria.
TRAUMATISMOS ALVEOLO-DENTARIOS
- Diagnóstico e historia clínica -
* EXPLORACIÓN CLÍNICA:
– Examen visual.
– Exploración de tejidos blandos (cuerpos extraños).
TRAUMATISMOS ALVEOLO-DENTARIOS
- Diagnóstico e historia clínica -
* EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA:
- Existencia o no de fracturas radiculares y tipo.
- Existencia o no de fracturas óseas y tipo.
- Maduración radicular: ápice abierto o cerrado.
- Tamaño de la cavidad pulpar.
TRAUMATISMOS ALVEOLO-DENTARIOS
- Diagnóstico e historia clínica -
* EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA:
- Cuatro radiografías periapicales de la zona traumatizada:
1ª) Proyección oclusal desviada.
2ª, 3ª y 4ª) Tres proyecciones periapicales con técnica de la bisectriz.
TRAUMATISMOS ALVEOLO-DENTARIOS
- Diagnóstico e historia clínica -
* EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA:
- Descartar presencia de fragmentos dentarios o cuerpos extraños en
los tejidos blandos.
TRAUMATISMOS ALVEOLO-DENTARIOS
- Diagnóstico e historia clínica -
* EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA:
- Diagnóstico de complicaciones:
A) Periodontitis apical; obliteración del canal (tras años).
B) Reabsorción superficial: excavaciones y pérdida de la lámina dura.
C) Reabsorción inflamatoria: radiolucideces peri-radiculares.
D) Reabsorción por reemplazamiento (anquilosis).
TRAUMATISMOS ALVEOLO-DENTARIOS
- Diagnóstico e historia clínica -
Andreasen, 1999
1. LESIONES DE LOS TEJIDOS DUROS DENTARIOS Y
DE LA PULPA.
2. LESIONES DE LOS TEJIDOS PERIODONTALES.
3. LESIONES DEL HUESO ALVEOLAR.
4. LESIONES DE LA ENCÍA Y/O MUCOSA ORAL.
TRAUMATISMOS ALVEOLO-DENTARIOS
- Clasificación de la O.M.S.-
TRAUMATISMOS CON FRACTURA:
* Fracturas coronarias.
* Fracturas corono-radiculares.
* Fracturas radiculares.
TRAUMATISMOS SIN FRACTURA:
* Concusión.
* Subluxación.
* Luxación.
* Avulsión o exarticulación.
TRAUMATISMOS ALVEOLO-DENTARIOS
- Clasificación clínica -
La energía cinética del agente
mecánico es absorbida por el
tejido dentario y afecta poco al
proceso alveolar.
La energía cinética del agente
mecánico se transmite a través
del diente al hueso alveolar, que
la sufre directamente.
LESIONES DE LOS TEJIDOS DUROS
DENTARIOS Y DE LA PULPA
(Fracturas dentarias)
1. FRACTURA DE CORONA:
* Infracción del esmalte.
* Fractura no complicada:
- Esmalte.
- Esmalte y dentina.
* Fractura complicada: con afectación pulpar.
2. FRACTURA CORONORRADICULAR:
* No complicada.
* Complicada.
3. FRACTURA RADICULAR:
* Horizontales u oblícuas: coronal, medio y apical.
* Verticales.
FRACTURAS DENTARIAS
- Clasificación -
* INFRACCIÓN DEL ESMALTE O FRACTURA INCOMPLETA.
* FRACTURA NO COMPLICADA.
- Esmalte.
- Esmalte y dentina
* FRACTURA COMPLICADA.
FRACTURAS DE CORONA
FRACTURAS DE CORONA
- Infracción del esmalte o fractura incompleta -
FRACTURAS DE CORONA
- Infracción del esmalte o fractura incompleta -
* Representan del 10,5 – 12% de las fracturas dentarias.
* No hay pérdida de tejido dentario, observándose en el esmalte líneas
longitudinales u horizontales al borde incisal del diente.
* D/D con cracks por cambios bruscos de temperatura o por atrición
consecutiva a bruxismo.
FRACTURAS DE CORONA
- Infracción del esmalte o fractura incompleta -
* Visualización:
- Foco de luz perpendicular al eje longitudinal del diente.
- Transiluminación con lámpara de fotopolimerización o fibra óptica
por palatino.
* Hacer pruebas de sensibilidad
pulpar.
* Tratamiento:
- No suelen requerir.
- Grabado con ácido en gel y colocación de resina sin carga o
composite fluido en la línea de fractura.
FRACTURAS DE CORONA
- Fracturas no complicadas con afectación de esmalte -
* La línea de fractura y la pérdida de sustancia afecta sólo al esmalte.
* Afecta más frecuentemente a los ángulos incisales y bordes mesiales.
* No hay exposición de túbulos dentinarios: bajo riesgo pulpar.
* Buen pronóstico y fácil tratamiento.
* Descartar siempre la afectación radicular y/o periodontal.
FRACTURAS DE CORONA
- Fracturas no complicadas con afectación de esmalte -
* Pronostico:
- Depende del grado de afectación del periodonto (concusión,
subluxación) y de la cantidad de esmalte perdido.
* Tratamiento: según la cantidad de tejido que se haya perdido.
- En algunos casos puede bastar un simple contorneado de los
bordes incisales.
- Fractura más extensa: restauración con composite.
FRACTURAS DE CORONA
- Fracturas no complicadas con afectación de esmalte -
FRACTURAS DE CORONA
- Fractura no complicada que afecta esmalte y dentina -
FRACTURAS DE CORONA
- Fractura no complicada que afecta esmalte y dentina -
* Fractura de corona más frecuente en la dentición permanente.
* Línea de fractura y pérdida de sustancia afectan a esmalte y dentina,
sin llegar a la exposición pulpar.
* Sensibilidad dentinaria aumentada.
* Pulpitis “reversible” consecutiva al trauma.
* Descartar siempre la afectación radicular y/o periodontal.
FRACTURAS DE CORONA
- Fractura no complicada que afecta esmalte y dentina -
* Exposición de túbulos dentinarios: alto
riesgo de contaminación pulpar y gran
sensibilidad dentinaria.
* Tratamiento lo antes posible.
Las bacterias penetran en los
túbulos dentinarios.
20.000 – 45.000 tub / mm2
FRACTURAS DE CORONA
- Fractura no complicada que afecta esmalte y dentina -
TRATAMIENTO:
* Proteger la pulpa: sellar los túbulos dentinarios expuestos en el
menor tiempo posible.
* Restaurar la función y la estética:
- Readhesión del fragmento.
- Reconstrucción con resina.
FRACTURAS DE CORONA
- Fractura no complicada que afecta esmalte y dentina -
TRATAMIENTO:
* Restaurar la función y la estética:
- Readhesión del fragmento.
- Reconstrucción con resina.
FRACTURAS DE CORONA
- Fractura no complicada que afecta esmalte y dentina -
Resultados esperados
PULPA
Resultados esperados
LIG. PERIODONTAL
FRACTURAS DE CORONA
- Fractura complicada -
FRACTURAS DE CORONA
- Fractura complicada -
* La línea de fractura y la pérdida de sustancia
afectan esmalte, dentina y pulpa.
* Exposición pulpar: muy dolorosa.
- Rojo brillante: no hay luxación.
- Cianótica / isquémica: hay luxación.
FRACTURAS DE CORONA
- Fractura complicada -
a) Exposición pequeña y poco tiempo transcurrido:
- Poca probabilidad de contaminación pulpar
- Tratamiento conservador.
b) Exposición pulpar grande y/o mucho tiempo:
- Mayor probabilidad de contaminación pulpar.
- Tratamiento según estado del ápice.
* Determinantes del tratamiento:
- Tamaño de la exposición pulpar.
- Tiempo transcurrido.
TRATAMIENTO DE LA FRACTURA
CORONARIA COMPLICADA
* Dientes con ápice abierto:
- Exposición pulpar < 1 mm y < 12 horas: recubrimiento pulpar directo.
- Exposición pulpar > 1 mm y > 12 horas: pulpotomía parcial superf. de Cvek.
- Pulpa necrótica: apicoformación / revascularización pulpar.
Recubrimiento
pulpar directo
Pulpotomía parcial
de Cvek
TRATAMIENTO DE LA FRACTURA
CORONARIA COMPLICADA
* Dientes con ápice cerrado:
- Exposición pulpar < 1 mm y < 12 horas: RPD / pulpotomía parcial de Cvek.
- Exposición pulpar > 1 mm y > 12 horas: pulpotomía cervical.
- Pulpa necrótica: tratamiento de conductos.
Recubrimiento
pulpar directo
Pulpotomía
parcial de Cvek
Pulpotomía
cervical
FRACTURAS DE CORONA
- Fractura complicada -
FENOMENOS BIOLÓGICOS DE REPARACIÓN:
A - Recubrimiento pulpar directo con hidróxido de calcio.
B - Coagulación bajo el hidróxido de calcio.
C – Diferenciación de neo-odontoblastos y neoforación dentinaria.
Barrera dentinaria si:
- Pulpa sana antes del trauma.
- Paquete vascular intacto post-trauma.
- Correcta técnica RPD / Pulpotomía.
- Sin contaminación bacteriana.
Reposición del fragmento con vaciado dentinario en fractura de corona
complicada. Se realizó pulpotomía parcial cervical.
RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)
A los 3 meses se eliminó la obturación provisional y se observó la
formación de una barrera dentinaria.
RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)
RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)
RECUBRIMIENTO PULPAR CON MTA
Postoperatorio
inmediato
Control a los
18 meses
FRACTURAS DE CORONA
- Fractura complicada (afectación pulpar) -
Resultados esperados
RPD
Resultados esperados
PULPOTOMÍA
SUPERFICIAL
FRACTURAS DENTARIAS
- Fracturas de corona: clasificación de Ellis -
I) Afecta solo a esmalte o muy poco a dentina.
II) Afecta a dentina pero sin llegar a pulpa.
III) Exposición pulpar.
IV) Pérdida de corona.
FRACTURAS
CORONO-RADICULARES
* NO COMPLICADAS.
* COMPLICADAS: CON AFECTACIÓN PULPAR.
FRACTURAS CORONO-RADICULARES
5% de los traumatismos de la dentición permanente.
FRACTURAS CORONO-RADICULARES
- Fractura no complicada -
* Línea de fractura afecta corona y raíz.
- Anteriores:
De V en corona hacia P en raíz.
- Posteriores:
Línea media oclusal hacia V o P en raíz.
FRACTURAS CORONO-RADICULARES
- Fractura no complicada -
Afecta esmalte, dentina y cemento.
Sin afectación pulpar.
IMPACTO DEL AGENTE MECÁNICO:
* Anteriores:
- Impacto directo sobre incisal.
* Posteriores:
- Impacto indirecto en situación de intercuspidación.
- Fractura de cúspides de PM y M).
FRACTURAS CORONO-RADICULARES
- Fractura no complicada -
La invasión bacteriana de los túbulos
dentinarios está asegurada.
FRACTURAS CORONO-RADICULARES
- Fractura complicada -
FRACTURAS CORONO-RADICULARES
- Fractura complicada -
La línea de fractura afecta a la corona y
la raíz, afectando a la pulpa (esmalte,
dentina, cemento y pulpa).
Si el desplazamiento del fragmento es mínimo, sólo hay molestias durante la
masticación y al exponerse al frío y al calor.
EXAMEN RADIOGRÁFICO:
Línea de fractura oblicua, poco visible, sin que
pueda determinarse la extensión palatina de la
fractura por la proximidad de los fragmentos y
la perpendicularidad entre la línea de la
fractura y el haz de rayos X.
* La exploración radiográfica con CBCT es una ayuda diagnóstica esencial.
FRACTURAS CORONO-RADICULARES
FRACTURAS CORONO-RADICULARES
- Fractura complicada -
* La exploración de la movilidad informa sobre la dirección y extensión de
la línea de fractura.
* Los fragmentos generalmente se encuentran poco desplazados y el
fragmento coronal se mantiene en posición por las fibras del lig.
periodontal a nivel palatino (en la zona posterior pueden ser difíciles de
identificar).
* El paciente puede haber sentido un chasquido y dolor agudo al masticar
días antes, con progresivo aumento de la sensibilidad y dolor al masticar.
FRACTURAS CORONO-RADICULARES
PAUTAS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DE
LAS FRACTURAS CORONO-RADICULARES
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:
- Sellar los túbulos expuestos y proteger la pulpa.
-Restaurar la estética y la función.
FACTORES DETERMINANTES:
- Extensión de la fractura bajo el margen gingival.
- Longitud y forma de la raíz.
PAUTAS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DE
LAS FRACTURAS CORONO-RADICULARES
* Tratamiento de emergencia:
A) Estabilización del fragmento coronal con composite, adhiriéndolo
a los dientes adyacentes.
B) Exodoncia: si la afectación radicular supera 1/3 de la raíz.
C) Apexogenesis: si hay exposición pulpar, tiempo de evolución corto
y ápice inmaduro (RPD, pulpotomía parcial / cervical).
* Tratamiento definitivo (Andreasen, 1998): endodoncia, junto con
A) Conservación / Remoción fragmento coronal + restauración por
encima de la línea de fractura.
B) Remoción del fragmento coronal + gingivectomía + osteotomía,
seguida de restauración con perno-muñón y CRT.
C) Extrusión ortodóncica del fragmento coronal.
D) Extrusión quirúrgica del fragmento coronal.
PAUTAS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DE
LAS FRACTURAS CORONO-RADICULARES
FRACTURAS CORONO-RADICULARES
- Fractura complicada. Se conserva el fragmento coronal -
FRACTURAS CORONO-RADICULARES
- Fractura complicada. Opciones de tratamiento -
Eliminación del fragmento y
restauración sobre la línea de fractura.
Eliminación del fragmento,
gingivectomía y osteotomía.
Eliminación del
fragmento coronal y
extrusión ortodóncica.
FRACTURAS RADICULARES
* La línea de fractura afecta únicamente a la raíz.
* Siempre son complicadas; siempre afectan la pulpa.
* Signos clínicos:
- Diente elongado y desplazado a palatino.
- Hemorragia en surco gingival.
- Dolor a la presión (PAA).
FRACTURAS RADICULARES
TRAUMATISMO COMPLEJO:
* Segmento coronario: luxación (LPD, vascular).
* Segmento apical: intacto.
FRACTURAS RADICULARES
- Clasificación -
SEGÚN LA LOCALIZACIÓN:
* Tercio coronal.
* Tercio medio.
* Tercio apical.
SEGÚN LA DIRECCIÓN DE LA LÍNEA
DE FRACTURA:
* Horizontales y oblícuas.
* Verticales.
FRACTURAS RADICULARES
- Etiopatogenia -
HORIZONTALES – OBLICUAS:
* Traumatismos.
* Exodoncia.
VERTICALES:
* Traumatismos.
* Morder alimentos muy duros.
* En la preparación para pernos.
* Durante el tto. de conductos.
FRACTURAS RADICULARES
- Diagnóstico -
* Antecedente traumático.
* Movilidad.
* Hemorragia gingival.
* Dolor a percusión – palpación.
* Radiografía.
VERTICALES:
- Chasquido
- Dolor al desocluir.
- Bolsa profunda y estrecha.
- Cirugía exploratoria.
FRACTURAS RADICULARES
- Radiología -
Verticales
Tercio coronal.
Tercio medio.
Tercio apical.
FRACTURAS RADICULARES
- Radiología -
FRACTURAS RADICULARES
- Radiología: CBCT -
* Exodoncia.
* Reposición del fragmento coronario.
* Ferulización: 4 semanas; 4 meses las del tercio cervical.
* Control de la vitalidad pulpar y seguimiento.
FRACTURAS RADICULARES
- Tratamiento -
FRACTURAS RADICULARES
- Reparación tisular -
1.- REPARACIÓN CON TEJIDO DURO: DENTINA Y CEMENTO.
2.- REPARACIÓN CON TEJIDO CONECTIVO.
3.- REPARACION CON TEJIDO DE GRANULACIÓN.
4.- REPARACIÓN CON TEJIDO ÓSEO.
FRACTURAS RADICULARES
- Reparación tisular -
REPARACIÓN CON TEJIDO DURO:
- Neoformación de dentina y cemento.
- No hay movilidad. Sensibilidad normal. Ausencia de síntomas.
- Línea de fractura ligeramente visible en la radiografía.
FRACTURAS RADICULARES
- Reparación tisular -
REPARACIÓN CON TEJIDO CONECTIVO:
- Cicatriz conectiva: a partir del lig. periodontal.
- Hay movilidad anormal; Sensibilidad normal.
- Línea de fractura bien visible en la radiografía.
- Pulpa obliterada.
FRACTURAS RADICULARES
- Reparación tisular -
REPARACIÓN CON TEJIDO DE GRANULACIÓN:
- Cicatriz de tejido de granulación.
- Cuando la pulpa se ha infectado y se ha necrosado.
- Gran movilidad; extrusión; reabsorción; pulpa no vital.
FRACTURAS RADICULARES
- Reparación tisular -
REPARACIÓN CON TEJIDO ÓSEO:
- Interposición de tejido óseo entre los fragmentos.
- Se produce cuando aún no ha terminado la formación de
los procesos alveolares.
- Puente de tejido óseo visible en la radiografía.
FRACTURAS RADICULARES
- Pronóstico -
Resultados esperados
PULPA
Resultados esperados
LIG. PERIODONTAL
Factores:
- Estado del ápice.
- Desplazamiento del segmento coronal.
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Prof. Juan J. Segura Egea
Catedrático de Patología y Terapéutica Dentales
Departamento de Estomatología. Universidad de Sevilla
MOOREF
Lección 20
Traumatismos alveolo-dentarios
- Fracturas dentarias -