Caso clínico: Trauma

vascular

Julián Zilli García

Médico Residente de primer año

Cirugía General

H.R.A.E. “Gustavo A. Rovirosa Pérez”

20 de septiembre de 2012

Ficha de identificación

Nombre : JJGJ

Sexo : Masculino

Edad : 44 años

Religión : Católico

Ocupación : Campesino y Carpintero

Lugar de Nacimiento : Macuspana, Tabasco

Lugar de Residencia :Villahermosa, Tabasco

Expediente : 490409

Antecedentes heredo-familiares

• Sin relevantes para el padecimiento actual.

Antecedentes personales

patológicos

• Alérgicos

• Traumáticos

• Quirúrgicos

• Transfusionales Interrogados y neg.

• Infecciosos

• Crónicodegenerativos

Padecimiento actual

• El día 11/09/12 es atropellado por vehículo

automotor al estar como peatón; se

desconoce la cinemática del trauma inicial ya

que es encontrado por personal paramédico

de la Cruz Roja, en malas condiciones

generales y con aparente estado de

ebriedad. Hora aproximada del percance:

22:30 hrs.

Exploración física inicial - 23:45 hrs

• A: Vía aérea permeable con protección cervical

• B: Movimientos de amplexión y amplexación

normales

• C: Hemodinámicamente estable

• D: Glasgow no valorable por estado de

ebriedad

Exploracion fisica inicial

• E: …pelvis con datos de fractura, miembro

pélvico derecho con herida cara anterior de

rodilla derecha con datos de fractura, llenado

capilar 3 segundos, sin presencia de edema,

movimientos limitados debido a dolor.

Padecimiento actual• Diagnóstico de ingreso:

• Fractura de pelvis

• Ruptura ligamentaria de rodilla

• Manejo:• Ayuno

• Hartman 1000 cc p/12 hrs

• PSC 5 000 000 IV c/4 hrs

• Toxoide tetánico y gammaglobulina antitetanica

• Ketorolaco 30 mg IV c/8 hrs

Valoración TyO 00:30 hrs

• Fractura de pelvis

• Herida Cruenta en hueco poplíteo miembro

pélvico derecho con herida cruenta en cara

anterior de rodilla derecha que discurre hasta

hueco poplíteo de 5 cm aproximadamente,

profunda; extremidad fría, con pulsos

ausentes, llenado capilar 5 segundos

Valoración TyO 00:30 hrs

• Luxacion de rodilla derecha expuesta con

lesion ligamentaria y vascular

• Probable lesion de arteria poplitea / MESS 6

• Valoración por cirugía vascular para normar

conducta.

¿Comentarios?

Valoración Angiología – 08:25 hrs

• Lesión arterial, venosa y nerviosa en la parte

posterior de la rodilla derecha (hueco

poplíteo), compartimento aumentado de

presión, extremidad sin pulso…

• Dx: lnsuficiencia arteriovenosa aguda con

isquemia crítica irreversible, con avulsión del

plexo nervioso poplíteo.

• Plan: amputación supracondílea.

Revaloración TyO

¿Comentarios?

Epidemiología

• Hombres, edad productiva.

• Miembro inferior • Arteria femoral superficial

• Arteria poplítea

• Causa• Proyectil de arma de fuego

• Contusión

• Lesión• Penetrante

• No penetrante

• Tiempo de atención: 50% en menos de 8 hrs.

Ramírez, GAH. Trauma vascular de los miembros inferiores. Rev Mex Angiol 2007; 35(4): 185-189.

Reto terapéutico

• Diversidad de técnicas de abordaje.

• Diferente presentación clínica de la isquemia:• M. superior: Dudosa, circulación colateral abundante.

• M. inferior: Franca, circulación colateral reducida.

• Establecer diagnóstico temprano para evitar

complicaciones.

• Conocimiento detallado del árbol vascular es

esencial para la evaluación y manejo adecuados.

Ramírez, GAH. Trauma vascular de los miembros inferiores. Rev Mex Angiol 2007; 35(4): 185-189.

Reto terapéutico

• Riesgos principales• Pérdida de la extremidad

• Pérdida de la vida

“Siempre prima la vida”

• Cinemática del trauma.• Trauma penetrante

– PAF

• Trauma cerrado

– Aplastamiento

– Desaceleración

Delgado, M. et. Al. Predicción de amputación en extremidad mediante MESS en pacientes con traumática vascular grave Rev Esp Cir Osteoart ;

1995 30: 89-93

Reto terapéutico• Triage intrahospitalario:

• Lesiones que amenazan la vida en forma inmediata

• Diagnóstico topográfico

• Evaluación de la herida (daños potenciales)

Delgado, M. et. Al. Predicción de amputación en extremidad mediante MESS en pacientes con traumática vascular grave Rev Esp Cir Osteoart ;

1995 30: 89-93

Reto terapéutico

Delgado, M. et. Al. Predicción de amputación en extremidad mediante MESS en pacientes con traumática vascular grave Rev Esp Cir Osteoart ;

1995 30: 89-93

Tipos de lesión vascular

• Lesión penetrante• Laceración

• Fístula arteriovenosa

• Pseudoaneurisma

• Lesión no penetrante• Desgarro de la íntima

• Espasmo

• Contusión

Delgado, M. et. Al. Predicción de amputación en extremidad mediante MESS en pacientes con traumática vascular grave Rev Esp Cir Osteoart ;

1995 30: 89-93

Evaluación de extremidad

lesionada

• Invasivos:• Arteriografía

• No invasivos• Doppler

• Dúplex

• Indice tobillo brazo

¿Invasivo, o no invasivo?

Indice tobillo - brazo

Lynch K, Johansen K. (1991). Can Doppler pressure measurement replace “exclusion” arteriography in the diagnosis of occult extremity arterial

trauma? Ann Surg 214: 737.

Indice tobillo - brazo

• ITB = o > a 1.0:• Observación por 24 a 48 horas; no intervencionismo.

• ITB = o < a 0.9:• Predice la lesión con 87% de sensibilidad, y 97% de

especificidad vs arteriografía

• Predice lesión con 95% de sensibilidad y 97% de

especificidad, si se asocia a resultado clínico como

método estandar.

• No detecta sitio de lesión.

Lynch K, Johansen K. (1991). Can Doppler pressure measurement replace “exclusion” arteriography in the diagnosis of occult extremity arterial

trauma? Ann Surg 214: 737.

Doppler

• No invasivo

• Menos costoso

• Adecuada sensibilidad y especificidad

• Portátil

• Permite seguimiento

• Indolora

• Operador dependiente, turnos, disponibilidad

de equipoSonneborn R, et. al. (2002). Vascular Trauma in Latin America, A regional Survey. In: Vascular Trauma: Complex and Challenging Injuries, Part II. The

Surgical Clinics of North America 82(1): 189-194.

Dúplex, Tríplex

Delgado, M. et. Al. Predicción de amputación en extremidad mediante MESS en pacientes con traumática vascular grave Rev Esp Cir Osteoart ;

1995 30: 89-93

Arteriografía

• “Gold Standard”

• Indicaciones precisas

• Contraindicaciones

• Complicaciones

Rich N, Mattox KL, Hirshberg A (2004). Vascular Trauma. Second Edition. Elsevier Saunders, Philadelphia.

Arteriografía

• Extravasación y pseudoaneurisma

Rich N, Mattox KL, Hirshberg A (2004). Vascular Trauma. Second Edition. Elsevier Saunders, Philadelphia.

Arteriografía

• Estrechamiento de la columna de medio de

contraste

Rich N, Mattox KL, Hirshberg A (2004). Vascular Trauma. Second Edition. Elsevier Saunders, Philadelphia.

Arteriografía

• Dilatación intraluminal

Rich N, Mattox KL, Hirshberg A (2004). Vascular Trauma. Second Edition. Elsevier Saunders, Philadelphia.

Arteriografía

• Defectos del llenado intraluminal

Rich N, Mattox KL, Hirshberg A (2004). Vascular Trauma. Second Edition. Elsevier Saunders, Philadelphia.

Arteriografía

• Fístulas arteriovenosas

Rich N, Mattox KL, Hirshberg A (2004). Vascular Trauma. Second Edition. Elsevier Saunders, Philadelphia.

Arteriografía

• Oclusión

Rich N, Mattox KL, Hirshberg A (2004). Vascular Trauma. Second Edition. Elsevier Saunders, Philadelphia.

Directrices de manejo

Ramírez, GAH. Trauma vascular de los miembros inferiores. Rev Mex Angiol 2007; 35(4): 185-189.

¿Radical vs conservador?

MESS (Mangled extremity severity score)

Delgado, M. et. Al. Predicción de amputación en extremidad mediante MESS en pacientes con traumática vascular grave Rev Esp Cir Osteoart ;

1995 30: 89-93

Complicaciones

• Trombosis

• Lesión nerviosa de la extremidad

• Infección

• Estenosis

• Edema

• Embolismos

• CID

• Dolor crónico

Chávez, B. et. al. Trauma Vascular. Texto de Cirugía Pediátrica 2011, en

http://www.sccp.org.co/plantilas/Libro%20SCCP/Lexias/trauma/vascular/vascular.htm

Prioridades de manejo en trauma

combinado esquelético y muscular

• A) Salve la vida

• B) Salve la extremidad

• C) Salve la función

• D) Calidad de vida

• E) Estética

Caso clínico

Trauma vascular

Julián Zilli García

Médico Residente de primer año

Cirugía General

H.R.A.E. “Gustavo A. Rovirosa Pérez”

20 de septiembre de 2012