complicaciones craneoencefalicas en el paciente...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
“COMPLICACIONES CRANEOENCEFALICAS EN EL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO “
ESTUDIO A REALIZAR EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA PERIODO 01 de
ENERO AL 31 DE DICIEMBRE 2015
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR EL TÍTULO DE MEDICO
Autor: JONATHAN CARLOS CELI GAONA
Tutor DR. J.MORENO PINCAY
GUAYAQUIL – ECUADOR
AÑO
2016
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al ALUMNO JONATHAN CARLOS CELI GAONA ha sido aprobada, luego de su defensa publica, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de MEDICINA como requisito parcial para optar TITULO DE MEDICO
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
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REPOSITORIO DEL SENESCYT
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: ““COMPLICACIONES CRANEOENCEFALICAS EN
PACIENTES POLITRAUMATIZADOS” DURANTE EL PERIODO 2015”
AUTOR: Jonathan Carlos Celi REVISOR: Dra.Carlota Palma
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS DE CIENCIAS MEDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS:
ÁREAS TEMÁTICAS: Neurocirugía , Emergenciología, Neuroimagenologia
PALABRAS CLAVE: Traumatismo Craneoencefalico
RESUMEN: El politraumatizado corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo violento,
con compromiso de más de un sistema o aparato orgánico y a consecuencia de ello tiene riesgo de
vida.
Los trastornos más graves del evento cerebrovascular en un paciente politraumatizado, y
probablemente de carácter específico, se sitúan en las múltiples funciones que regula el órgano
dañado: desde la percepción sensorial a la alteración cognitiva y de la memoria, alteraciones en el
plano emocional que, en su conjunto y según su gravedad, proyectan diversos problemas en el
comportamiento, las relaciones y la propia autonomía personal. Se trata, por tanto, de una
discapacidad transversal que, por sus graves limitaciones en distintas áreas, exige soluciones
multidisciplinares y con capacidad de adaptación a cada etapa, entorno y situación
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AGRADECIMIENTOS
El presente trabajo fue realizado en el Hospital Luis Vernaza donde recibí la mayor
parte de mi formación de mi carrera, por lo que mi total agradecimiento a mi tutor de
tesis el Sr. Dr. J. MORENO PINCAY, por su constante preocupación y tiempo para que
este trabajo sea posible y al DR. T. MOSQUERA SOTO promotor del tema
A DIOS por todo lo que representa en mi vida, por darme fuerza de voluntad, por darme
la capacidad de seguir en esta hermosa carrera, por darme entendimiento en esta
maravillosa ciencia, por darme unos Madre y una familia donde pueda encontrar apoyo.
A mi madre DIGNA CARMELINA CELI y abuelo DEMESEIO MARCELINO CELI
por el apoyo constante en mi carrera, en mi formación como persona y como
profesional, por las frases de apoyo diario y su entereza por dedicarme tiempo para ser
una persona mejor.
A mis queridos profesores en general por enseñarme parte de sus conocimientos y
espero algún día superarlos; con paciencia y sacrificio para lograr todas mis metas.
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RESUMEN
El propósito de esta investigación es para proporcionar la información necesaria ya que
es se observa una alta incidencia y mortalidad en pacientes con compromiso
craneoencefálico que desarrollan hemorragias encefalicas, y cuán importante es
eldiagnostico preciso de la Tomografia Axial de Cerebro simple para indicar
diagnostico,seguimiento y pronostico
En los pacientes politraumatizados con traumatismo craneoencefálico lo más importante
es una adecuada oxigenación y mantener una presión arterial suficiente para perfundir el
cerebro y evitar el daño cerebral secundario. Si el flujo sanguíneo se detiene por más de
pocos segundos, el cerebro no puede recibir sangre y oxígeno, y las células cerebrales
pueden morir, lo que causa daño permanente.
En el período postraumático inmediato mueren debido a insuficiencia ventilatoria, falla
cardíaca o cerebral y exanguinación. Subsecuentemente fallecen debido a los efectos
bioquímicos y fisiopatológicos de la hipoxia prolongada, de la hipoperfusión o de la
sepsis.
En el manejo de estas urgencias se requiere de una sólida base teórica y un
entrenamiento para adquirir experiencias y así tomar decisiones correctas. La
inexperiencia y el mal diagnostico Tomografico contribuye a perder vidas. En la medida
que se está perfeccionando el sistema de atención prehospitalario, con equipos de
socorristas y ambulancias de apoyo vital, se incrementan el número de pacientes críticos
en el nivel hospitalario, por disminución de la mortalidad en el escenario del accidente y
durante su traslado.
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ABSTRACT
The purpose of this research is to provide the necessary information since it is a high
incidence and mortality in patients with head commitment that develop encephalic
bleeding is observed, and how important it is necessary eldiagnostico of tomography
simple brain to indicate diagnosis, monitoring and forecast
In multiple trauma patients with head trauma most importantly adequate oxygenation
and maintain sufficient to perfuse the brain and prevent secondary brain damage blood
pressure. If blood flow is stopped for more than a few seconds, the brain can not get
blood and oxygen and brain cells can die, causing permanent damage.
In the immediate posttraumatic period they die from respiratory failure, heart failure or
stroke and exsanguination. Subsequently die from biochemical and pathophysiological
effects of prolonged hypoxia, hypoperfusion or sepsis.
In handling these emergencies it requires a solid theoretical base and training to gain
experience and thus make correct decisions. Inexperience and bad tomographic
diagnosis helps to lose lives. To the extent that is improving the system of Prehospital
care, rescue teams and ambulances life support, the number of critically ill patients in
the hospital level increase, by reducing mortality in the scene of the accident and during
transportation.
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INTRODUCCIÓN
El politraumatizado corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo violento,
con compromiso de más de un sistema o aparato orgánico y a consecuencia de ello tiene
riesgo de vida.
En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las
primeras cuatro décadas de la vida. Como causa global de muerte en todas las edades, el
trauma es superado únicamente por el cáncer y las enfermedades cardiovasculares.
Los trastornos más graves del evento cerebrovascular en un paciente politraumatizado, y
probablemente de carácter específico, se sitúan en las múltiples funciones que regula el
órgano dañado: desde la percepción sensorial a la alteración cognitiva y de la memoria,
alteraciones en el plano emocional que, en su conjunto y según su gravedad, proyectan
diversos problemas en el comportamiento, las relaciones y la propia autonomía
personal. Se trata, por tanto, de una discapacidad transversal que, por sus graves
limitaciones en distintas áreas, exige soluciones multidisciplinares y con capacidad de
adaptación a cada etapa, entorno y situación.
En términos cuantitativos, se trata de una discapacidad de alta incidencia y presencia
social. La enfermedad cerebrovascular en pacientes politraumatizados aumenta en los
últimos años, asociada al envejecimiento de la población y a factores de riesgo que
guardan relación con el estilo de vida de estos ya que se consideran los mayores
usuarios y a su vez se ven involucrados en las distintas maneras o formas de
presentación(accidentes de tráfico, laborales, deportivos, caídas domésticas,
agresiones....) que conllevan a ingresos hospitalarios, una parte de los cuales provocan
alteraciones de consideración sobre múltiples funciones (físicas, sensoriales, cognitivas,
conductuales) a las personas.
Nos encontramos ante una discapacidad mixta, poco conocida y emergente, responsable
de un importante porcentaje de las grandes minusvalías en nuestro tiempo, así como de
las personas que precisan ayuda de terceras personas, en especial por la pérdida de las
funciones organizativas. Esta tendencia resulta convergente entre los países de nuestro
entorno, planteando desafíos de atención tanto en el ámbito de la salud como en el del
bienestar social
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Los traumatismos constituyen una enfermedad devastadora y destructiva que afecta
especialmente a jóvenes, los miembros potencialmente más productivos de la sociedad.
Se ha presentado una alta incidencia de traumatismo craneoencefálico en paciente con
politraumatismo
Los accidentes de tránsito son la causa más frecuente de traumatismo craneoencefálico,
estando incluidas las lesiones de los ocupantes del vehículo, peatones, motociclistas y
ciclistas. Las caídas son la segunda causa más frecuente de traumatismo. Los adultos
más jóvenes son los afectados con mayor frecuencia en los accidentes de tránsito,
mientras que las personas de mayor edad suelen lesionarse como resultado de caídas.
Así pues, el impacto sanitario y socioeconómico del TCE es enorme, constituyendo la
primera causa de muerte en los individuos menores de 45 años de edad y la tercera
causa en todos los rangos de edad.
Evento cerebro vascular una de las complicaciones del Traumatismo craneoencefálico
que aumenta más la morbimortalidad a nivel de Ecuador y el mundo. Es conveniente
señalar que estos pacientes con Politrauma con compromiso craneoencefálico se ve
relacionado mucho más por accidentes automovilísticos consumo de alcohol.
Actualmente se piensa que estos pacientes con Politraumatismo que comprometen
accidentes de trabajos, causas deportivas, caídas (fundamentalmente en ancianos),
violencias u otras causas. Y todo esto el compromiso Craneoencefálico consecuente.
A nivel del Mundo y de nuestro país se considera TCE en pacientes Politrauma como
uno de los problemas de salud de alta complejidad que pone en riesgo la vida del
paciente y la intervención va dirigida a salvar vidas y evitar secuelas que constituyen un
alto grado en salud .
El propósito determinar la localización mas frecuente de Hemorragia encefálica en el
paciente Politrauma en pacientes que acuden al Hospital Luis Vernaza periodo 2015
.
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CAPITULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
PACIENTES POLITRAUMATIZADOS CON HEMORRAGIAS ENCEFALICAS SE
HA OBSERVADO EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA DEL AÑO 2015 DE 01
ENERO A DICIEMBRE 31
En los países desarrollados, el traumatismo craneal, sobre todo por accidente de trafico
pero también por accidente laboral y por otras causas, constituye una autentica
hecatombe. En la unión europea se calculan unos 235 ingresos hospitalarios/100.000
habitantes y año. Es la causa principal de mortalidad e incapacidad, en especial entre los
jóvenes. La experiencia en España, en donde gracias a diversas medidas como el carnet
por puntos o los controles de velocidad y de alcoholemia, entre otros, se ha conseguido
reducir en los últimos años el número de muertos en carreteras casi el 50% demuestra
que es posible la lucha eficaz contra este Evento.
El TCE por accidente de trafico supone alrededor del 15% de todos los traumatismos
que se atienden en los hospitales, pero es responsable, sin embargo, de más de la mitad
de los que son mortales. El TCE es la causa de muerte en el 75%de los accidentes de
tráfico. Supone el 1% de todas las causas de mortalidad pero es la primera entre los
jóvenes, en quienes alcanzan el 20% de las causas de muerte.
El 10% de los traumatismos craneales son mortales de manera inmediata. De los
pacientes con TCE que llegan a los hospitales, la mayoría (80%) son leves (Glasgow
Coma Scale /GCS/ 15), un 10% moderado (CCS 9-14) y otro 10% graves (CCS ≤ 8). La
mortalidad en este grupo es del 20-30%. La mortalidad es muy baja entre los pacientes
con traumatismos leves o moderados, pero la morbilidad en forma de secuelas
definitivamente de todo tipo aun es considerable. GUIAS PARA EVENTOS
CEREBROVASCULARES.
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El porcentaje de secuelas se incrementan en relación con la gravedad del traumatismo, y
un porcentaje de los afectados permanece en estado vegetativo.
A nivel de Ecuador se considera al paciente politraumatizado con compromiso
craneoencefálico uno de los problemas de salud más evidentes por sus complicaciones
encefálicas y su alta tasa de mortalidad o sus complicaciones permanentes.
Todos estos casos que llegan de politraumatizad a la Emergencia del hospital Luis
Vernaza en Guayaquil por cualquiera que fuera la etiología se observa un gran número
de pacientes que por diferente mecanismo de compromiso craneoencefálico se pueden
producir secuelas psicológicas tales como déficit de memoria, inatención, pensamiento
desorganizado, desinhibición, irritabilidad, depresión o impaciencia que convertirán al
menos a otro 6% de los no incluidos en la categoría de incapacitados funcionales en
inadaptados sociolaborales y familiares, con lo cual la tasa de incapacidad
postraumática asciende al 21%. Siempre teniendo en cuenta solamente los accidentes de
tráfico como una de las etiologías más frecuentes del TCE. (Traumatismo
Craneoencefalico en el Ecuador , s.f.)
JUSTIFICACIÓN
La presente investigación es relevante ya que va a determinar el riesgo de ECV en
pacientes Politrauma, lo mismo que pueden presentar secuelas graves para la vida y
función.
En el Hospital Luis Vernaza se ha observado un alto índice Politraumatismo que se
asocia con frecuencia a Eventos Cerebrovasculares por lo cual es necesario actualizar el
conocimiento de estos casos y su gran compromiso en las complicaciones
Politrauma es de alta incidencia por las características culturales de la población.
Las secuelas mencionadas podrían representar una carga social muy costosa ya que
repercuten directamente en los gastos directo atención y productividad del paciente. Por
lo tanto es necesario conocer el comportamiento del problema, para contribuir con
propuestas un manejo eficaz..
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FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Que efecto adverso está relacionado con el paciente politraumatizado a nivel
craneoencefálico?
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Naturaleza. : Descriptivo, prospectivo, de observación directa.
Campo : Salud Publica
Area : Neurocirugia, Neuroimagenologia
Aspecto: Texto del tema
Tema / Investigar : COMPLICACIONES CRANEOENCEFALICAS EN EL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO.
Lugar : Hospital Luis Vernaza
Periodo: Año 2015
OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
OBJETIVO GENERAL:
- Reconocer el tipo de HEMORRAGIA ENCEFALICA en los pacientes politraumatizados dentro
de la emergencia que se vincula con el fallecimiento de los pacientes en esta área, provocando
que la mortalidad sea elevada, y pacientes con accidentes laborables y en el hogar con
politraumatismo que van la emergencia del Hospital Luis Vernaza periodo 2015 de
Enero 01 a Diciembre 31
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OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar los pacientes politraumatizados que acuden al Hospital Luis Vernaza
periodo 2015 de 01 Enero a 31 Diciembre.
Interpretar las lesiones Craneoencefálicas en pacientes Politraumatizados basado
en imágenes y reconocer su localización.
Definir el impacto de compromiso craneoencefálico si se da un mal diagnostico
Tomografico
Determinar que rango de edad esta más expuesto a desarrollar ECV Traumatico.
Determinar cual es la principal causa de ECV Traumatico de los pacientes
ingresados
.
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CAPITULO II
MARCO TEORICO
Empezaremos por definir politraumatizado es aquel que ha sufrido un traumatismo
violento, con compromiso de más de un sistema o aparato orgánico y a consecuencia de
ello tiene riesgo de vida.
Se define el traumatismo craneoencefálico como el deterioro funcional parcial o total
del cerebro producido por el intercambio muy brusco de energía mecánica debido a
accidentes de tráfico, laborales, caídas o agresiones.
Los accidentes de tránsito son la causa más frecuente de traumatismo craneoencefálico
en personas menores de 45 años de edad, en caso de trauma el problema es a la vez
simple y complejo, simple por que no suele haber dificultad para identificar la causa (es
decir un golpe en la cabeza) y complejo por el número de efectos retardados que pueden
complicar la lesión, estando incluidas las lesiones de los ocupantes del vehículo,
peatones, motociclistas y ciclistas. Las caídas son la segunda causa más frecuente de
traumatismo.
De acuerdo con la información de la Agencia Nacional de Tránsito (ANT), el 50,09%
de los accidentes se produce por impericia o imprudencia del conductor, el 13,2% por
irrespeto a las normas de tránsito, el 12,31% por exceso de velocidad, el 9,73% por
embriaguez, el 7,69% por condiciones externas sin determinar y el 6,99% por
imprudencia de otros involucrados Los factores de particular importancia en la lesión
del encéfalo son la movilidad diferencial de la cabeza y el cerebro, la sujeción del tallo
cerebral superior en tanto permite el movimiento de los hemisferios cerebrales y la
relación de las partes lesionadas del encéfalo con el tabique dural y las salientes óseas.
En cuanto a las lesiones que causan conmoción, es útil señalar que todas incluyen una
fuerza física que imparte movimiento a la cabeza estacionaria o una superficie dura que
detiene el desplazamiento de una cabeza en movimiento, es decir, no ocurre conmoción
si la cabeza está fija. Ésta es la base de los principales traumatismos craneoencefálicos
de la vida civil, que son notables en dos aspectos:
1) a menudo inducen por lo menos pérdida temporal del conocimiento y
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2) aunque no se penetre el cráneo, el encéfalo puede sufrir una lesión importante, es
decir, contusión, desgarro, hemorragia y edema. (Adams, 2008)
MECANISMOS DE LA CONMOCIÓN
El mecanismo de la parálisis por conmoción cerebral se ha interpretado de diversas
maneras en la historia de la medicina a la luz del estado de los conocimientos científicos
disponibles en cada época específica. Las hipótesis favorecidas durante la mayor parte
de los últimos 100 años fueron “vasoparálisis” (sugerida por Fischer en 1870) o
detención de la circulación por incremento instantáneo de la presión intracraneal
(mecanismo propuesto por Strohmeyer en 1864 y popularizado por Trotter en 1932).
Jefferson refutó de manera convincente estas hipótesis vasculares en su ensayo acerca
de la naturaleza de la conmoción cerebral (1944); más tarde Shatsky y colaboradores,
que se valieron de cineangiografía de alta velocidad, demostraron el desplazamiento de
los vasos pero no el paro de la circulación justo después del impacto.
CAMBIOS PATOLÓGICOS RELACIONADOS CON LESIONES
CRANEOENCEFÁLICAS GRAVES
En los casos mortales de lesión craneoencefálica el encéfalo a menudo está amoratado,
tumefacto y desgarrado, y puede presentar hemorragias, ya sea meníngeas o
intracerebrales, y lesiones hipóxicas e isquémicas. La notoriedad de estos hallazgos
patológicos ocasionó la larga prevalencia del concepto de que las lesiones del encéfalo
son sobre todo resultado de equimosis (contusiones), hemorragias y la necesidad de
operaciones urgentes. Resulta difícil sostener lo anterior porque algunos pacientes
sobreviven y logran una recuperación excelente de las lesiones craneoencefálicas que
desde el punto de vista clínico son tan graves o casi tan graves como
las mortales. Por tanto sólo puede concluirse que la mayor parte de los síntomas
inmediatos de la lesión craneoencefálica grave depende de cambios invisibles y muy
reversibles, es decir, cambios subyacentes a la conmoción. Los efectos de contusiones,
desgarros, hemorragias, tumefacciones localizadas, necrosis de la sustancia blanca y
herniación del tejido no deben minimizarse puesto que es probable que sean la causa de
muchas de las defunciones que ocurren 12 a 72 horas o más después del trauma o que al
menos contribuyan a este final. (DR.)
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Como señaló Jennett, la mayoría de los pacientes que permanece en coma durante más
de 24 horas después de una lesión craneoencefálica resulta tener hematomas
intracerebrales. Las más importantes de estas lesiones son las contusiones de la
superficie del encéfalo por debajo del punto de impacto (lesión por golpe) y los
desgarros y las contusiones más extensos en el lado opuesto al sitio de impacto (lesión
por contragolpe). (Adams, 2008)
El área contusa de la corteza está tumefacta y hemorrágica de manera difusa, y la mayor
parte de la sangre se encuentra alrededor de los vasos parenquimatosos.
En el estudio de CT las contusiones se manifiestan como regiones edematosas de la
corteza y la sustancia blanca subcortical mezcladas con áreas de mayor densidad que
representan la fuga de sangre.
Los puntos hemorrágicos pueden coalescer y dar la apariencia de un coágulo en la
corteza y en la sustancia blanca justo subyacente. La predilección de estas lesiones por
las coronas de las circunvoluciones atestigua su origen traumático (el encéfalo es
lanzado contra el cráneo suprayacente) y las distingue de las lesiones vasculocerebrales
y otras lesiones cerebrales.
A. Clasificación de los politraumatismos. (COL., 2008)
Se clasificaran de acuerdo a las heridas sufridas por el accidentado en tres categorías:
Leve: Paciente cuyas heridas y/o lesiones no representan un riesgo importante para su
salud inmediata (no existe riesgo de muerte o incapacidad permanente o transitoria).
Moderado: Paciente que presenta lesiones y/o heridas que deben ser tratadas en el
transcurso de 24-48 hs. de sufrido el accidente.
Grave: Paciente que presenta lesiones traumáticas graves que deben ser tratadas
inmediatamente con alto riesgo de muerte y/o lesiones irreversibles. (presenta lesiones
de origen traumático, que afectan a dos o más de los siguientes sistemas: Nervioso,
Respiratorio, Circulatorio, Musculoesquelético, Digestivo o Urinario, de las cuales al
menos una de ellas puede comprometer la vida).
B. Factores de riesgo.
Coexistencia de trauma cráneo encefálico y lesiones viscerales y / operiféricas.
Coexistencia de lesiones viscerales y lesiones periféricas.
Coexistencia de dos o más lesiones periféricas graves. (Zarranz, 2008)
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HEMORRAGIA INTRACEREBRAL TRAUMÁTICA
Una o varias hemorragias cerebrales pueden ser evidentes justo después de la lesión
craneoencefálica o tal vez la hemorragia tenga un desarrollo retrasado por varios días La
Hemorragia ocurre en la sustancia blanca subcortical de un lóbulo del encéfalo o en las
estructuras más profundas, como los núcleos basales o el tálamo. La lesión casi siempre
es grave; tanto los vasos sanguíneos como el tejido cortical están desgarrados. El cuadro
clínico es semejante al de la hemorragia encefálica hipertensiva (profundización del
coma con hemiplejía, dilatación pupilar, signos de Babinski bilaterales, respiraciones
estertorosas e irregulares). También puede manifestarse como incremento repentino de
la presión intracraneal. En pacientes ancianos algunas veces es difícil determinar si una
caída fue la causa o el resultado de una hemorragia intracerebral. La craneotomía con
evacuación del coágulo produce buenos resultados en algunos casos, pero lo aconsejable
de operar depende de diversos factores, entre ellos el nivel de conciencia, el tiempo
transcurrido desde la lesión inicial y las lesiones acompañantes que se observan en los
estudios de imágenes.
Debe mencionarse una vez más que después de una lesión importante de la cabeza es
muy frecuente cierto grado de sangre subaracnoidea. Un problema que a veces se
presenta en casos que muestran contusiones y sangre subaracnoidea en cantidad
importante es la posibilidad de que el acontecimiento inicial fuera un aneurisma roto y
la caída resultante causara las contusiones. En los casos en que la sangre subaracnoidea
se concentra alrededor de uno de los vasos mayores del círculo de Willis, suele
justificarse un angiograma a fin de excluir la última posibilidad.
Las lesiones craneales pueden ser abiertas o cerradas. La lesión encefálica también
puede dividirse en dos componentes, primario y secundario. La lesión encefálica
primaria es el daño inmediato al tejido encefálico como resultado directo de la fuerza de
la lesión. La mayoría de las lesiones primarias ocurren ya sea como resultado de fuerzas
externas aplicadas contra el exterior del cráneo o por movimiento del encéfalo dentro
del cráneo (fenómeno de golpe-contragolpe). La lesión secundaria resulta de la
respuesta encefálica a la lesión primaria, con edema que ocasiona una disminución de la
perfusión, o de complicaciones de otras lesiones (hipoxia o hipotensión). La respuesta
inicial del encéfalo lesionado es la inflamación, lo que conlleva un
aumento de la presión intracerebral y una disminución del riego sanguíneo al encéfalo
(lo que causa mayor daño cerebral).
Todo este mecanismo lesional se explica por la siguiente fórmula:
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PPC = PAM - PIC
PPC = Presión de Perfusión Cerebral
PAM = Presión Arterial Media
PIC = Presión Intracraneal (GUIAS PARA EVENTOS CEREBROVASCULARES)
Si el encéfalo se inflama o hay un sangrado intracraneal, aumenta la PIC y disminuye la
PPC, lo que produce isquemia cerebral (hipoxia). Cuando aumenta la PIC, aumenta
también la presión sanguínea sistémica para conservar el flujo sanguíneo al encéfalo. El
aumento de presión sanguínea provoca la aparición de bradicardia. Por tanto se debe
mantener una PPC de por lo menos 60 mmHg, lo cual implica mantener una presión
arterial sistémica de al menos 110-120 mmHg, en los pacientes con lesión severa de
cráneo.
1. Signos Vitales
- Frecuencia respiratoria: El aumento de la PIC produce más frecuentemente, bradipnea.
- Frecuencia cardiaca: El aumento de la PIC produce bradicardia.
- Tensión arterial: El aumento de la PIC produce Hipertensión arterial.
La Hipotensión en casos de TCE por lo general es causada por shock hemorrágico ó
neurogénico.
2. Cabeza
- Explorar cuero cabelludo buscando laceraciones, zonas inestables, zonas deprimidas,
etc.
- Buscar signos de fractura de base de cráneo: Rinorragia, licuorragia, hematoma
retroauricular (signo de Battle) o periorbicular (ojos de mapache).
Los ojos de mapache, con o sin rino o licuorragia son una contraindicación absoluta
para el sondaje nasogástrico del paciente. Ojos de mapache Signo de Battle 3. Pupilas
- La midriasis bilateral con reflejo fotomotor conservado, nos indica la presencia de
lesión frecuentemente de carácter reversible. (Versión en inglés revisada por: Luc
Jasmin)
- La midriasis bilateral con ausencia de reflejo fotomotor, nos indica una probable lesión
a nivel de tallo cerebral, con pronóstico muy grave.
- La midriasis unilateral con respuesta a la luz, puede ser el signo más precoz del
aumento de PIC.
Las pupilas fijas y dilatadas indican lesión craneal sólo en pacientes con disminución
del nivel de conciencia.
4. Extremidades
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- Comprobar que el paciente puede sentir y mover los dedos de sus manos y pies.
- Buscar signos de lesión cerebral profunda como la rigidez de decorticación (brazos
flexionados, piernas extendidas) y la de descerebración (brazos y piernas extenidas). La
rigidez de descerebración indica herniación cerebral (es indicación para hiperventilar al
paciente).
La parálisis fláccida generalmente indica lesión de médula espinal.
DECORTICACIÓN. Respuesta flexora anormal
DESCEREBRACIÓN. Respuesta extensora normal
5. Examen Neurológico
En el TCE una puntuación en la escala de Glasgow de 8 o menos se considera como
lesión encefálica severa. (Adams, 2008)
2.2 COMPLICACION DEL TCE.- EVENTO CEREBROVASCULAR- ECV
2.2.1 ANATOMIA FUNCIONAL DE LA CIRCULACION CEREBRAL
La sangre arterial llega al encéfalo por cuatro arterias principales: dos arterias
carótidas internas y dos arterias vertebrales. Las arterias carótidas internas provienen las
arterias carótidas comunes y penetran al cráneo por el conducto carotídeo para dar lugar
a en varias ramas terminales:
-Arteria cerebral anterior (ACA) Irriga la porción orbitaria y medial del lóbulo frontal, y
la cara medial del lóbulo parietal, el área perforada anterior, el rostrum y el cuerpo del
cuerpo calloso, el septum pellucidum, la parte inferior y rostral del núcleo caudado y del
putamen, y el brazo anterior y rodilla de la cápsula interna. (BULLOCK MR)
-Arteria cerebral media (ACM) Irriga la porción lateral de los giros orbitarios, y los
lóbulos frontal, parietal, y temporal. La ACM da origen a las arterias medias y laterales
que irrigan gran parte del putamen, el área lateral del globus pallidus, y la región
adyacente a la cápsula interna.
-Arteria comunicante posterior (ACP) Esta arteria se une a las ramas posteriores de la
arteria basilar. Da irrigación a la rodilla y el tercio anterior del brazo posterior de la
cápsula interna, la porción rostral del tálamo, y a las paredes del tercer ventrículo. Las
arterias vertebrales penetran al cráneo por los agujeros occipitales y cerca del extremo
rostral del bulbo se unen para formar la arteria basilar. Antes de su unión dan origen a
las arterias espinales anteriores que forman un tronco único, a las arterias espinales
posteriores, y a las arterias cerebelosas posteroinferiores. A lo largo del trayecto de la
arteria basilar emite ramas pontinas, la arteria auditiva interna (irriga el oído interno), la
arteria cerebelosa anteroinferior (irriga porción rostral de la superficie inferior del
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cerebelo), y la arteria cerebelosa superior (irriga superficie superior del cerebelo).
(SERVADEI F)
LESIONES DE CABEZA Y CUELLO:
Las lesiones en la cabeza o en el cuello pueden dañar el sistema cerebrovascular y
ocasionar un pequeño número de accidentes cerebrovasculares. La lesión en la cabeza o
lesión cerebral traumática puede ocasionar hemorragia dentro del cerebro, lo que
conduce a un daño similar al ocasionado por un accidente cerebrovascular hemorrágico.
La lesión del cuello, cuando está asociada con un desgarre espontáneo de las arterias
vertebrales o carótidas ocasionado por una extensión repentina y severa del cuello,
rotación del cuello o presión en la arteria, es una causa que contribuye al accidente
cerebrovascular, especialmente en los adultos jóvenes. Este tipo de accidente
cerebrovascular se llama a menudo "síndrome de peluquería", y se refiere a la práctica
de extender el cuello hacia atrás para lavarse el cabello en las peluquerías.
Los ejercicios calisténicos del cuello, el beber "de un tirón inclinando la cabeza" y la
manipulación quiropráctica mal realizada del cuello también pueden aplicar tensión en
las arterias vertebrales y carótidas, conduciendo posiblemente a un accidente
cerebrovascular isquémico.
LOS ACCIDENTES DE TRÁNSITO LLEGARÍA A SER LA CAUSA MAS
FRECUENTE EN POLITRAUMATIZADOS SIENDO SU COMPLICACIÓN MAS
FRECUENTE EL EVENTO CEREBROVASCULAR.
METODO DIAGNOSTICO
RADIOLOGIA DE URGENCIA
Existen exploraciones radiológicas que no admiten demora en la valoración inicial del
paciente politraumatizado. Pueden y deben realizarse en el área de reanimación, a pie de
cama, con un aparato portátil. Son de obligada realización ya que son parte importante
en la valoración inicial, pero no deben interferir en ésta. Asimismo, existen otras
técnicas radiológicas que aún no pudiendo realizarse a pie de cama, pueden ser de
máxima importancia en el diagnóstico de un politraumatizado ante distintos hallazgos
en su primera evaluación. Tanto la tomografía axial computadorizada (TAC) de cráneo
en casos de TCE severo como la ecografía abdominal con aparato portátil para descartar
la presencia de líquido libre intraperitoneal son de vital importancia.
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TAC CRANEAL
Se realizará de urgencia ante todo traumatismo craneoencefálico que presente signos de
focalidad neurológica o hipertensión intracraneal. Hay que tener en cuenta que la salida
del paciente crítico a zonas desprotegidas puede ser un factor de riesgo añadido. Por ello
se adoptarán todas las medidas necesarias para que el paciente esté lo más seguro
posible durante el traslado.
TC CON VENTANA OSEA
La ventana osea nos permite ver con detalle el hueso , se utiliza en el diagnostico mas
traumatismo para estudiar la existencia de fracturas. Todo el resto se ve negro este tipo
de TC es una técnica excelente para la detección de fracturas ,y de fracturas con
hundimiento de la cara y de la bóveda craneal.
TC EN 3D
Examen de reconstrucción en 3d para observar fracturas de base de cráneo.
ANGIOTAC
Es el estudio mínimamente invasivo de las arterias de diferentes partes del cuerpo
pueden estudiarse las arterias cerebrales, carótidas, aorta o pulmonares se usa para el
estudio de obstrucciones, aneurisma. (ACTUALIZACIONES EN EL MANEJO
TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO GRAVE, s.f.)
PROTOCOLO DE MANEJO
ABORDAJE DEL PACIENTE CON LESIÓN CRANEOENCEFÁLICA
El médico que atiende primero a un paciente que sufrió un traumatismo
craneoencefálico cerrado por lo general encuentra al individuo en uno de tres estados
clínicos, cada uno de los cuales debe atenderse en forma distinta. Suele ser posible
clasificar al paciente mediante la valoración de su estado mental y neurológico cuando
se le ve por primera vez y a intervalos después del accidente. En muchos servicios de
urgencias y unidades de cuidados intensivos la Escala de Coma de Glasgow se usa
como un medio rápido y efectivo para cumplir con este propósito
21
Escala de Coma de Glasgow (la puntuación total se usa para la valoración y el
pronóstico seriados)
OJOS ABIERTOS
Nunca 1
Al dolor 2
A los estímulos verbales 3
De manera espontánea 4
MEJOR RESPUESTA VERBAL
No hay respuesta 1
Sonidos incomprensibles 2
Palabras inapropiadas 3
Desorientado y conversa 4
Orientado y conversa 5
MEJOR RESPUESTA MOTORA
No hay respuesta 1
Extensión (rigidez de descerebración) 2
Flexión anormal (rigidez de descorticación) 3
Flexión de retirada 4
Localiza el dolor 5
Obedece 6
TOTAL 3-15
22
El tratamiento del paciente con evento cerebrovascular requiere de soporte médico con
base en la vigilancia estricta por parte del personal de enfermería, los cuidados de
prevención primaria y secundaria y el uso de medicamentos, los cuales son de diferentes
tipos, ya que el daño cerebral es multifactorial.
1. El paciente con evento cerebrovascular debe ser tratado como una emergencia que
pone en peligro su vida.
2. La hospitalización de la mayoría de los pacientes en una unidad que tenga
experiencia especial en el manejo del paciente con enfermedad 34 cerebrovascular es
altamente recomendada.
Los objetivos del cuidado general de soporte son: a) Monitorizar los cambios del
paciente. b) Iniciar terapias para prevenir complicaciones posteriores c) Comenzar
precozmente la rehabilitación. d) Implementar medidas para la prevención secundaria
de un nuevo evento cerebrovascular .
3. El manejo de líquidos endovenosos se hará exclusivamente con solución salina al
0.9%. Se contraindica el uso de dextrosa, porque aumenta la acidosis láctica.
4. El uso de oxígeno suplementario no ha sido establecido, por lo tanto no debe usarse
de rutina, a no ser que los gases arteriales así lo indiquen (hipoxia o desaturación).
5. La administración de medicación antihipertensiva no se recomienda para la mayoría
de los pacientes. Un aumento en la presión arterial se encuentra normalmente como
resultado del estrés por la EVC, por la enfermedad de base, o como respuesta fisiológica
para mantener la perfusión cerebral. Sólo se debe tratar la hipertensión si la presión
arterial media es mayor de 130 mm Hg o la presión arterial sistólica es mayor de 200
mm Hg. El uso de antihipertensivos parenterales está restringido a las siguientes
situaciones: a) Transformación hemorrágica aguda de un evento cerebrovascular
isquémico. b) Isquemia miocárdica. c) Falla ventricular izquierda. d) Falla renal y -
Disección arterial. e) Disección arterial. Los antihipertensivos de elección son los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los betabloqueadores. Los
calcioantagonistas y otros vasodilatadores no se deben utilizar, porque aumentan la
presión intracraneana.
23
6. El uso de esteroides no se recomienda para el manejo del edema cerebral y el
aumento de la presión intracraneana después de un evento cerebrovascular isquémico.
7. La hiperventilación y la osmoterapia son recomendadas altamente para los pacientes
con deterioro secundario a un aumento de la presión intracraneana, incluyendo la hernia
cerebral. Los efectos de la hiperventilación son casi inmediatos; una disminución de la
PCO2, de 5 a 10 mm Hg disminuye la presión intracraneana en un 25 a 30%. 35 Una
disminución mayor de 25 mm Hg puede empeorar el daño isquémico por la
vasoconstricción secundaria; el ideal es mantener la PCO2 entre 26 y 30 mm Hg y sólo
es útil por un período de seis horas. El uso de furosemida en un bolo de 40 mg
disminuye el volumen cerebral, pero no debe usarse como terapia de largo plazo, por la
alteración hidroelectrolítica secundaria. El manitol suministrado en 20 minutos en una
dosis de 250 - 500 mg/kg disminuye rápidamente la presión intracraneana. Sus efectos
pueden persistir por cuatro a seis horas. Su uso frecuente puede causar hiperosmolaridad
y alteraciones en el balance hídrico.
8. La descompresión quirúrgica en casos de infartos cerebelosos o el drenaje externo por
punción ventricular continuo de líquido cefalorraquideo son recomendados cuando hay
estenosis del IV ventrículo. En casos excepcionales muy seleccionados de infarto
cerebral masivo de hemisferio no dominante con edema y desplazamiento de linea
media se puede recurrir a la descompresión quirúrgica.
9. El uso de anticonvulsivantes para prevenir la recurrencia de las convulsiones es
altamente recomendado. En el tratamiento de las recurrencia de las convulsiones se
administra una dosis de fenitoína intravenosa de 20 mg/kg, a una velocidad de 50
mg/min y se continúa con una dosis de 125 mg IV cada ocho horas, hasta cuando se
pueda iniciar VO. El uso profiláctico de los anticonvulsivantes en la enfermedad
cerebrovascular aguda no se recomienda, ya que no existe ninguna información que
sustente su utilidad.
10. Se debe instaurar tempranamente medidas profilácticas, las cuales incluyen
movilización temprana, para prevenir las complicaciones de la enfermedad
cerebrovascular.
12. El uso rutinario de heparina en el paciente con enfermedad cerebrovascular
isquémica no es recomendado, ya que incrementa el riesgo de sangrado craneano.
24
13. El uso de hemodilución no se recomienda.
14. El uso de la nimodipina en las primeras horas del evento cerebrovascular isquémico
parece ser benéfico en relación con la discapacidad a largo plazo. La ventana terapéutica
no se ha precisado; se acepta en las primeras seis horas, a una dosis mínima de 30 mg
por vía oral cada ocho horas por un período de 21 días.
15. La endarterectomía carotídea de emergencia puede recomendarse como
posiblemente efectiva en pacientes con leve déficit neurológico y estenosis crítica.
16. La angioplastia carotídea o vértebrobasilar, fuera de estudios clínicos, no se
recomienda en la actualidad. Posiblemente sea efectiva, pero no hay estudios
concluyentes.
17. La embolectomía de emergencia puede ser recomendada como posiblemente
efectiva.
Tratamiento definitivo
Una vez hemos identificado las lesiones del paciente , determinaremos las necesidades
de ese paciente para establecer su tratamiento definitivo :
1) mantenimiento de control de vías aéreas
2) control de la hemorragia
3) Aspiración
MEDIDAS QUIRÚRGICAS
La necesidad de intervención quirúrgica durante el periodo postraumático agudo
depende de dos factores:
el estado clínico del paciente y los resultados de la CT. La presencia de un coágulo
subdural o epidural que causa desviación de los elementos encefálicos centrales requiere
evacuación inmediata.
Si la PIC no responde a este procedimiento o a los agentes osmóticos estándar y las
otras medidas médicas que se describieron con anterioridad, o si el estado del paciente y
25
sus signos vitales empiezan a deteriorarse (el pulso se acelera, la temperatura asciende o
disminuye por debajo de lo normal, el estado del conocimiento empeora, la hemiplejía
es más franca, los reflejos plantares son extensores con más claridad), debe efectuarse
una nueva búsqueda de una lesión intraencefálica que ocupa espacio de aparición tardía.
En estas circunstancias clínicas la CT suele descubrir un hematoma epidural, subdural o
intracerebral que se caracteriza por edema cerebral y desviación lateral de los
componentes del encéfalo. Si la muerte o una incapacidad grave puede evitarse, los
signos avanzados de compresión del tallo cerebral: postura de descerebración o
descorticación, hipertensión, bradicardia.
El uso de la CRANEOTOMÍA descompresiva en pacientes con tumefacción cerebral
traumática progresiva intratable es objeto de un renovado interés en los últimos años.
Cada paciente presenta ciertos problemas únicos que deben tratarse de manera
individual.
La craniectomía descompresiva (CD) consiste en la resección de parte de la bóveda
craneana con el objetivo de dar mas espacio al cerebro y asi aliviar la hipertensión
endocraneana producida por diversas patologías como accidente vascular cerebral
isquémico, trauma, tumores, hemorragia subaracnoídea, etc. La CD se ha considerado
como una herramienta mas en el tratamiento de la presión intracraneana (PIC) elevada
que no ha respondido a tratamiento médico. Sin embargo la selección de pacientes para
este tipo de cirugia debe ser bastante cuidadosa ya que es un procedimiento muy
invasivo. Además el rendimiento de las CD ha sido difícil de evaluar ya que no existen
estudios controlados y la casuística es pequeña.
REHABILITACIÓN
La Rehabilitación de una persona con secuelas de Trauma Craneoencefálico + ECV
requiere una amplia variedad de servicios profesionales que demanda gran coordinación
y esfuerzo con el fin de obtener los mejores resultados.
Siempre que sea posible, los pacientes con TCE+ECV deben recibir servicios
coordinados de diagnóstico, manejo agudo, prevención y rehabilitación. Un proceso de
rehabilitación integral debe comprender al menos los siguientes elementos:
1- Un profesional preparado que coordine todos los esfuerzos y objetivos.
26
2- La evaluación del paciente, identificación de sus necesidades y planeación del
tratamiento adecuado
3- Prevenir el deterioro secundario.
4- Maximizar el proceso natural de recuperación.
5- Facilitar o incrementar las funciones ganadas mediante procesos específicos de
rehabilitación.
6- Proveer o enseñar técnicas compensatorias para aquellas áreas cuya
recuperación sea insuficiente.
7- Proveer los equipos, aditamentos y ayudas funcionales necesarias.
8- Proveer las modificaciones ambientales adaptativas necesarias.
9- Educar y asistir la familia a lo largo de todo el proceso de rehabilitación.
Cada programa con este enfoque de rehabilitación consiste en una variedad de
intervenciones específicas, incluyendo el cuidado médico, el cuidado de enfermería, las
terapias tradicionales (física, ocupacional, del lenguaje), el apoyo sicológico,
neurosicológico, apoyo de servicio social, y la orientación vocacional. La admisión del
paciente a un programa interdisciplinario de rehabilitación debe en términos generales
limitarse a aquellos con discapacidades en 2 o más de las siguientes áreas funcionales:
movilidad, desempeño en las actividades de la vida diaria, control de esfínteres,
cognición, funcionamiento emocional, dolor, alteraciones de la deglución o de la
comunicación. El manejo de discapacidades aisladas, por ejemplo afasia, pueden ser
manejadas por una disciplina de la rehabilitación individual previa valoración médica.
Es imprescindible la participación de la familia del paciente como miembro activo y
principal protagonista del Equipo de Rehabilitación, pues la misma se encuentra
comprometida directamente y sufre las repercusiones físicas y emocionales de la
incapacidad del paciente.
El objetivo del proceso de rehabilitación es lograr en el menor tiempo posible el
máximo nivel funcional físico, cognitivo, emocional y sensorial que se acerque al nivel
funcional previo a la lesión y le permita al paciente desempeñarse adecuadamente en los
roles habituales.
27
REHABILITACIÓN FÍSICA
Los pacientes con déficit motores sin ningún control sobre la extremidad deben tener un
programa de terapia física para mantener arcos de movilidad articular, mantener postura
adecuada y prevenir el desarrollo de espasticidad. (J.)
Los pacientes con déficit motores con algún control voluntario sobre el miembro
superior o inferior deben ser motivados para utilizar la extremidad en actividades
funcionales y recibir un programa de ejercicios para aumentar su fuerza, control motor,
coordinación y reeducación sensoperceptiva, los pacientes sometidos a programas de
terapia física durante el tiempo de hospitalización presentan mejoría en la
independencia funcional. La estimulación neuromuscular funcional asistida con
electricidad ha mostrado efectos terapéuticos a corto plazo que en ocasiones perduran
más allá del tiempo de uso. Los programas de ejercicio aeróbico mejoran la capacidad
funcional y habilidades del paciente ambulatorio. Se han desarrollado sistemas de
biofeedback (retroalimentación), como ayudas físicas para el entrenamiento en
adquisición de postura bípeda; los resultados han mostrado un beneficio funcional
sostenido especialmente al ayudar a aislar la contracción de grupos musculares y
relajación de los antagonistas. La prevención y el manejo de las complicaciones
respiratorias deben corresponder a un primer objetivo en el proceso de atención del
paciente, mediante la terapia respiratoria con técnicas que involucran la humidificación
de secreciones, el drenaje postural, la asistencia de la tos, la incentivación de la
inspiración y espiración, las movilizaciones manuales y cambios de posición. Es
importante desde el principio mantener los arcos de movilidad de todas las
articulaciones mediante movilizaciones pasivas y ejercicios activos cuando es posible.
También es importante la reeducación de la función muscular mediante ejercicios de
fortalecimiento, ejercicios de estiramiento para prevención de las contracturas y
retracciones, y ejercicios de coordinación del movimiento. Debe trabajarse en ejercicios
de reeducación vestibular y propioceptivo, con el fin de lograr un adecuado control del
tronco y así permitir inicialmente la sedestación, luego la bipedestación y finalmente la
marcha. El entrenamiento de la movilidad debe incluir la movilidad en cama, las
transferencias entre la cama y la silla de ruedas, y la marcha independiente o con el uso
de ayudas.
28
REHABILITACIÓN OCUPACIONAL
Los pacientes con TCE que presenten alteraciones funcionales en las evaluaciones
deben ser sometidos a un programa de rehabilitación ocupacional donde se hará énfasis
en la realización de tareas y actividades importantes en la vida diaria. Si los déficit son
no reversibles se usarán técnicas compensatorias para manejar sus déficit funcionales.
Es importante para la adquisición de habilidades pérdidas tales como las actividades de
la vida diaria, la capacidad para el mantenimiento de la higiene corporal, el aseo, el
vestido y la alimentación por los propios medios. También es importante en el manejo
del déficit sensoperceptivos, con técnicas para mejorar el equilibrio, la propiocepción, la
capacidad de medida con el movimiento, las repeticiones, la coordinación visomotriz, la
memoria. Es necesaria para facilitar al máximo el uso de las manos en las actividades de
la vida diaria. Las personas con TCE severo pueden presentar comportamiento
desinhibido que altera su integración social, y mediante el entrenamiento en tareas
específicas (auto-manipulación, postura, conversación, atención personal, reforzamiento
de conductas, mentalidad positiva) se puede mejorar la interacción social.
Específicamente en el déficit construccional la terapia ocupacional ha demostrado ser
efectiva mediante dos modalidades de entrenamiento perceptual: el entrenamiento en
actividades funcionales adaptativas y el entrenamiento en tareas perceptuales
remediales. Se realizan también trabajos de tipo conductual para lograr la independencia
en actividades básicas cotidianas como el vestido y aseo de los pacientes
REHABILITACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN
Los pacientes con alteraciones de la comunicación deben tener un manejo dirigido a
mejorar el habla y los déficit expresivos o comprensivos para mejorar la funcionalidad
de la comunicación. Los pacientes pueden presentar dificultades en la coordinación oral,
lo cual conlleva a serios problemas nutricionales por la incapacidad para deglutir
adecuadamente el bolo alimenticio, razón por la cual es importante la participación del
terapeuta del lenguaje desde temprano con el fin de lograr un adecuado entrenamiento
de la musculatura deglutoria y masticatoria. También pueden presentar desórdenes de la
comunicación tales como afasia, disartria o apraxia. Debido a que la comunicación es
una función cognitiva el trabajo del terapeuta del lenguaje es necesario para optimizar
las funciones intelectuales. El papel del terapeuta del lenguaje incluye el examen de
todos los aspectos de la comunicación, también como las implicaciones de los déficit
29
cognitivos en la comunicación y la deglución; la planeación y programación del
tratamiento, determinar el pronóstico de recuperación, dar apoyo e indicaciones a la
familia, y ser miembro interconsultante del equipo
REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
Los déficit cognitivos y perceptuales susceptibles de ser mejorados requieren manejo
neuropsicológico especializado con metas medibles. El neuropsicólogo puede ayudar
directamente para mejorar las disfunciones perceptivas y cognitivas, luego de la
definición de las áreas y esferas comprometidas mediante la aplicación de test
específicos y distintos métodos neuropsicológicos. También ayuda a mejorar los
problemas emocionales y conductuales del paciente, habiéndose desarrollado técnicas
con el fin de tratar las conductas agresivas y autoagresivas mediante el reforzamiento
conductual (NEUROTRAUMA CENTER)
Los medicamentos, el encierro y el control ambiental son algunas de las técnicas
empleadas. La primera medida es el apropiado control del ambiente. Los componentes
básicos de un programa conductual son los siguientes: 1- Diagnóstico conductual. Para
ello se debe revisar la historia clínica, y hacer un análisis funcional y de los distintos test
para identificar la conducta que debe tratarse. 2- Identificar las condiciones
perpetuantes. Consiste en identificar la conducta objeto y sus eventos circundantes, los
factores que predisponen a la conducta, y hacer una hipótesis conductual sobre lo que
ocurriría manipulando esos factores. 3- Datos de base. Una vez que se define la
conducta objeto del tratamiento se establece la información respecto de la frecuencia y
duración de la conducta disruptiva, y se definen los medios para evaluar el tratamiento.
4- Tratamiento. Se implementa el tratamiento conductual, especificando objetivos a
corto y largo plazos; se define el método operacional, se listan los materiales necesarios,
el método de recolección de datos y la manera de seguimiento. Los procesos pueden ser
acelerativos (incrementan la conducta objeto), retardantes (disminuyen la conducta
objeto), o complejos (con características de ambos). 5- Seguimiento. Se aplica el
tratamiento y se hace recolección de datos. 6- Gráfica y análisis conductual. Los datos
conductuales obtenidos deben ser rutinariamente analizados y presentados como gráfico
para originar una impresión visual de las conductas y la efectividad del tratamiento. 7-
Modificaciones al procedimiento. El tratamiento debe modificarse cuando haya
suficiente evidencia de falla en su efectividad. 8- Generalización y mantenimiento. Si el
30
tratamiento da resultado debe darse continuidad del mismo hasta que se considere
conveniente. La participación familiar sigue siendo muy importante. Entre las múltiples
técnicas se ha implementado la rehabilitación cognitiva asistida por computador, sin que
muestre hasta ahora una diferencia significativa con los otros
En la última década ha habido progreso en el conocimiento de los eventos bioquímicos
que siguen al trauma craneoencefálico, con el fin de favorecer la intervención
farmacológica que permita mejorar los déficit neuroconductuales (disminución en la
atención, concentración y memoria; pobre capacidad de resolver problemas y pobre
control emocional). Los eventos neuroquímicos que han sido identificados incluyen una
fase de excitotoxicidad aguda y una fase subaguda caracterizada por hipofunción
neuronal. Múltiples drogas han sido empleadas, tales como agonistas de la dopamina,
estimulantes, antidepresivos, anticonvulsivantes, fenotiazinas y haloperidol. Bajas dosis
de methylfenidato se emplean para mejorar el déficit de atención y la hiperactividad con
efectos superiores al placebo (Nivel de Evidencia I). Aunque se ha sugerido el uso del
propanolol para el tratamiento de la agitación durante la hospitalización inicial, su
resultado no ha demostrado ser significativamente mejor que el placebo.
Los antidepresivos triciclicos, agentes dopaminérgicos y noradrenalina se han empleado
para mejorar el estado de alerta, pero los estudios son insuficientes al respecto. Estos
fármacos tienen además efectos benéficos para restaurar los ciclos de sueño-vigilia.
ÓRTESIS Y AYUDAS
Las ayudas adaptativas deben ser usadas solo si otros métodos de realizar las tareas no
logran ser aprendidos. El aditamento debe estar prescrito en forma individual, a la
medida y el paciente y su familia deben ser entrenados en su uso. Es necesario el
empleo de órtesis para control de la espasticidad tanto en manos como en pies y la
prevención de las deformidades sucesivas mediante la fabricación y confección de
férulas posicionales para las manos, férulas estáticas y dinámicas para los miembros
inferiores.
Las órtesis de miembros inferiores deben ser consideradas si se requiere estabilización
del tobillo o de la rodilla para ayudar al paciente a caminar. A corto plazo se pueden
usar férulas prefabricadas y férulas elaboradas a la medida, en materiales más costosos,
se usan solo si el paciente las requiere a largo plazo (Recomendación Grado C). La
31
órtesis tobillo-pie ha demostrado ser efectiva en el control del dolor de rodilla al mejorar
el patrón de marcha en el paciente con pie equino espástico.
En pacientes con severo déficit motor debe prescribirse una silla de ruedas de acuerdo
con una cuidadosa evaluación del paciente y el entorno en el cual la silla será usada. Los
diseños de las sillas de ruedas varían ampliamente y deben ser adaptados a las
necesidades del paciente. Comodidad, seguridad, postura apropiada y accesibilidad son
las consideraciones más importantes en la
REHABILITACIÓN VOCACIONAL
Todo paciente en edad productiva con alteraciones neurológicas secundarias a TCE
debe ser incluido en un programa de rehabilitación vocacional para buscar reintegrarse a
su empleo, mantenerse en el mismo o alcanzar uno nuevo. El propósito final es que el
paciente logre desarrollar el rol que habitualmente desempeñaba hasta el momento de la
lesión; para ello es imprescindible la rehabilitación funcional con énfasis en las
actividades ocupacionales previas. En ocasiones no es posible el retorno al puesto de
trabajo habitual por las deficiencias físicas, sensoriales, perceptuales, cognitivas o
comportamentales de carácter temporal o permanentes por lo que se hace necesario
entrenar al paciente en actividades diferentes de menor complejidad y exigencia
generando un cambio de oficio; o es necesario hacer algunas adaptaciones al puesto de
trabajo o en el proceso productivo para permitir un desempeño adecuado en el oficio
habitual. Para lograr lo anterior es necesario un trabajo en equipo que integre las
diferentes disciplinas para obtener el objetivo final así como la valoración del puesto de
trabajo y conocimiento del proceso laboral
Debe tenerse en cuenta que un retorno laboral demasiado temprano puede ser
desastroso. El principal objetivo del programa de Rehabilitación vocacional es proveer
oportunidades para individuos con limitaciones físicas o mentales para reintegrarse a su
empleo, mantenerse en el mismo o alcanzar uno nuevo. Los planes de la rehabilitación
profesional pueden tomar numerosas formas, y la siguiente lista se hace en orden de
prioridad para el desenlace final.
1- Retorno al trabajo. Es el nivel ideal de rehabilitación vocacional lograr que el
paciente retorne a su puesto habitual de trabajo; en este caso el paciente está
preparado para cumplir con todas las responsabilidades.
32
2- Trabajo modificado. En este caso el paciente retorna a su puesto habitual pero
deben hacerse modificaciones en el proceso laboral o adecuaciones especiales
acordes con su limitación física o cognitiva.
3- Trabajo Alternativo. En este caso el paciente retorna al trabajo con el mismo
empleador pero desempeñando otro oficio acorde con su limitación.
4- Empleo Directo. Se obtiene un nuevo empleo ajustado al nuevo perfil físico y
sicológico del individuo.
5- Trabajo con entrenamiento. En este caso la persona obtiene un nuevo empleo
pero requiere entrenamiento específico y asistencia de un instructor especial
antes de ocupar el cargo y seguimiento durante un determinado tiempo.
6- Educación o entrenamiento formal. En este caso el paciente debe ser entrenado
en actividades diferentes, generalmente talleres asistidos con el fin de ser
preparado en un oficio especial.
7- Auto-empleo. En este caso el paciente se prepara en determinado oficio o
actividad y además se instruye y ayuda para administrar su propia empresa.
8- Trabajo voluntario. (Scielo Neurotrauma)
33
HIPÓTESIS
Si determinamos la localización de la hemorragia encefálica precozmente en pacientes
politraumatizados podríamos iniciar medidas que garanticen una mejor calidad de vida.
VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN
VARIABLE INDEPENDIENTE
Politraumatizado
VARIABLE DEPENDIENTE
Complicaciones Craneoencefalicas
CAPÍTULO III
MATERIALES Y MÉTODOS
METODOLOGIA
El presente trabajo tiene un enfoque cualitativo es de diseño no experimental , de corte
transversal el método utilizado es de observación analítica.
DE LA ZONA DE TRABAJO (NACIONAL, ZONAL, PROVINCIAL,
CANTONAL Y LOCAL)
34
El presente es un estudio de tipo transversal realizado en el Hospital de LUIS
VERNAZA de Guayaquil, el mismo que brinda atención Clinica y Quirurugica a
pacientes de escasos recursos en Ecuador.
UNIVERSO Y MUESTRA
El universo corresponden a los pacientes ploitraumatizados que padecen traumatismo
craneoencefalico
Muestra corresponde a los 136 pacientes que padecen politraumatismo con compromiso
craneoencefálico en el Hospital de Luis Vernaza de Guayaquil, durante el periodo del
2015 en dicha institución, sometidos a criterios de inclusión y exclusión.
1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
- Mayores de 15 años
- Paciente Politrauma con Hemorragias Encefálicas Ingresados en el
Hospital Luis Vernaza
2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
- Mujeres embarazadas.
- Ambulatorios
VIABILIDAD
El presente estudio es viable por cuanto es de interés para el grupo de médicos, tratantes
con dicha patológia, ya que marca un campo de gran importancia por las repercusiones
de la vida del paciente y secuelas futuras de dicha patología muy frecuentes en el
Hospital Luis Vernaza Guayaquil-Ecuador.
35
MATERIALES
Recursos humanos:
Medico interno (recolector de datos)
Recursos físicos
Historia Clínica
Tomografía Computarizada simple de cerebro
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLES INDEPENDIENTES POLITRAUMATIZADO
INDICADORES TRAUMA CRNEOENCEFALICO HEMORRAGIAS ENCEFALICA TRAUMATICA
ESCALAS SI O NO SI O NO
FUENTE HISTORIA CLINICA HISTORIA CLINICA
VARIABLES DEPENDIENTES COMPLICACIONES CRANEOENCEFALICAS
INDICADORES ECV TRAUMATICO DE TIPO HEMORRAGICO
ESCALAS -HEMATOMA EPIDURAL -H.SUBDURAL -HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA -HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA -NORMAL -EDEMA CEREBRAL POSTRAUMA
FUENTE TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA SIMPLE DE CEREBRO
36
INTERVINIENTE TIPO/ACCIDENTE EDAD SEXO
INDICADORES
-CARRO -MOTO -ACCIDENTE LABORAL O EN EL HOGAR MAYORES DE 16 AÑOS TIPO DE GENERO
ESCALAS
SI O NO SI O NO SI O NO 16 A 25 AÑOS 26 A 49 AÑOS MAYORES DE 50 AÑOS HOMBRE MUJER
FUENTE HISTORIA CLINICA HISTORIA CLINICA HISTORIA CLINICA
37
Aquí van las tablas
38
RECOMENDACIONES
1.-Que el diagnostico Tomografía de Cerebro Simple es el Gold estándar en los pacientes
politraumatizados con compromiso craneoencefálico para el diagnóstico de Hemorragias
Encefálicas
2.-Al encontrarnos con un paciente con diagnóstico de hemorragia encefálica por
politraumatismo por cualquiera que sea la causa, el enfoque del Médico General es tratar de
que no exista lesión cerebral secundaria hasta que sea derivado o atendido por un Hospital
de alta complejidad donde exista la especialidad de Neurocirugía.
3.- El buen Diagnóstico Tomografico y su relación con las estructuras cerebrales
comprometidas te indica si el paciente es apto o no para que sea intervenido quirúrgicamente.
4.- El buen Diagnóstico Tomografico y su relación con las estructuras cerebrales
comprometidas te indica el pronóstico del paciente.
RECOMENDACIONES DE CARÁCTER SOCIAL
1.- Dar charlas en Escuelas, Colegios, Universidades, en los Barrios y lugares de trabajo sobre el
impacto del riesgo de la vida de los conductores y los acompañantes al no tener precaución
con los accidentes de tránsito por cualquiera que fuera la causa
2.- Dar charlas de las secuelas Cerebrales que te lleva a tener accidentes de tránsito
accidentes en el hogar y laborables
3.- que exista mayor protección y cuidado en el hogar o en el lugar de trabajo
4.-Enseñar valores económicos del Ministerio de Salud Pública de lo que significa confrontar
esta patología en nuestro paciente
CONCLUSIONES
1.-El estudio realizado indica la gran taza de pacientes que por accidente de moto entre las
edades de 16 a 25 años que por cualquier que fuera la causa: alta velocidad, consumo de
alcohol, consumo de drogas, no prudente, etc…. Tiene mayor riesgo de desarrollar una
Hemorragia encefálica y así que su pronóstico sea desfavorable.
2.- Al dar un buen diagnóstico Tomografico se podrá dar las indicaciones a seguir con el
paciente y ser referido a un hospital de alta complejidad.
3.-TC DE CEREBRO SIMPLE es el Gold estándar para el diagnóstico, valoración y pronóstico de
este tipo de pacientes
39
Aquí va el anexo
40
Bibliografía
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