traumatismo craneoencefalico
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URGENCIAS URGENCIAS NEUROQUIRNEUROQUIRÚÚRGIRGI
CASCASLuisLuis Miguel Bernal GarcMiguel Bernal Garcíía. MIR.a. MIR.Ignacio FernIgnacio Fernáández Portales. FEA y tutor de residentes.ndez Portales. FEA y tutor de residentes.Servicio de NeurocirugServicio de NeurocirugííaaHospital Universitario Infanta Cristina. BadajozHospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz
CURSO DE URGENCIAS 2008CURSO DE URGENCIAS 2008
TRAUMATISMO TRAUMATISMO CRANEOENCEFCRANEOENCEFÁÁLICOLICO
Servicio de Neurocirugía. CHUB
CURSO DE URGENCIAS 2008
CONCEPTOSCONCEPTOS
Traumatismo craneoencefálico (TCE): alteración de las estructuras craneales e intracraneales por un agente externo -> pérdida de consciencia -> Amnesia postraumática.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFTRAUMATISMO CRANEOENCEFÁÁLICOLICO
Traumatismo craneal: agresión externa de la cabeza, sin afectación encefálica.
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Hay además lesiones craneoencefálicas traumáticas sin pérdida de consciencia y que pueden cursar con focalidad neurológica.
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Descartar otras lesiones asociadas:- los traumatismos toraco-abdominales pueden suponer
un riesgo vital inmediato para el paciente.- 5 % de pacientes con TCE presenta fracturas cervicales
asociadas.
EVALUACIEVALUACIÓÓN Y MANEJO INICIALN Y MANEJO INICIAL
Es necesario inmovilizar la columna cervical, hasta que se Es necesario inmovilizar la columna cervical, hasta que se descarten lesiones cervicales asociadas.descarten lesiones cervicales asociadas.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFTRAUMATISMO CRANEOENCEFÁÁLICOLICO
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En el mismo momento de la recepción del paciente, a la vez que se evalúa, se deben tomar las medidas terapéuticas habituales en situación de emergencia:
1º) Control de vía aérea.2º) Control de la ventilación (respiración asistida si
necesario).3º) Control circulatorio (evitar hipotensión, obtención de vía
venosa).
Hora del accidente; mecanismo del traumatismo (atropello, caída, tráfico, impacto directo...); pérdida de conocimiento y su duración; amnesia postraumática y su duración; síntomas tras el accidente (náuseas, vómitos, mareos, cefalea, cervicalgia, parestesias, déficit neurológico, crisis epilépticas postraumáticas).
Hay que estar alerta para diagnosticar pérdidas de conocimiento anteriores (y causantes) al TCE.
Factores de riesgo:niños menores de 2 años.pacientes mayores de 70 años.intoxicación etílica o por drogas.coagulopatías, tratamientos anticoagulantes o
antiagregantes.
ANAMNESISANAMNESIS
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1º) Nivel de consciencia: Escala de Coma de Glasgow.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFTRAUMATISMO CRANEOENCEFÁÁLICOLICO
EXPLORACIEXPLORACIÓÓN FN FÍÍSICASICA
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- Valoramos la conciencia, es decir, la función global encefálica.- La presencia de focalidad neurológica no se tiene en cuenta en
dicha escala.- Se define el coma como GCS de 8 puntos o menos (O1V2M5)
MÉTODO UNIVERSAL PARA VALORACION DEL PACIENTE CON TCE
Es OBJETIVO, con poca variabilidad interobservador e intraobservador.
Es REPRODUCIBLE.
GRAN VALOR PRONÓSTICO.
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GCS = O + M + V
3 - 15 PUNTOS
Glasgow Coma Scale
APERTURA DE OJOS O
Espontánea 4
Al sonido 3
Al dolor 2
No apertura 1
RESPUESTA MOTORA M
Obedece órdenes 6
Localiza dolor 5
Retirada 4
Flexión anormal 3
Extensión 2
Ninguna 1
RESPUESTA VERBAL V
Orientada 5
Confusa 4
Palabras 3
Sonidos 2
Ninguna 1
O
M V
TRAUMATISMO CRANEOENCEFTRAUMATISMO CRANEOENCEFÁÁLICOLICO
TRAUMATISMO CRANEOENCEFTRAUMATISMO CRANEOENCEFÁÁLICOLICO
GCS Modificada para niños <2años
APERTURA DE OJOS O
Espontánea 4
A la llamada 3
Al dolor 2
No apertura 1
RESPUESTA MOTORA M
Mov. coordinados y espontáneos 6
Localiza dolor 5
Retirada 4
Flexión anormal 3
Extensión 2
Ninguna 1
RESPUESTA VERBAL V
Sonríe, contacta,sigue objetos y sonidos 5
Llanto consolable. Comportamiento inapropiado 4
Llanto difícilmente consolable. Gemidos 3
Llanto inconsolable. Agitado. 2
Ninguna 1
O
MV
2º) Pupilas3º) Pares craneales4º) Focalidad neurológica en extremidades
EXPLORACIEXPLORACIÓÓN FN FÍÍSICASICATRAUMATISMO CRANEOENCEFTRAUMATISMO CRANEOENCEFÁÁLICOLICO
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5º) Signos de fractura de base craneal
TRAUMATISMO CRANEOENCEFTRAUMATISMO CRANEOENCEFÁÁLICOLICO
EXPLORACIEXPLORACIÓÓN FN FÍÍSICASICA
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6º) Signos de fractura de calota craneal. No se deben extraer los objetos penetrantes.
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7º) Signos externos de lesión cervical: cervicalgia espontánea o a la palpación, posición anómala de la cabeza, parestesias, paresias...
8º) Buscar lesiones a otros niveles.
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EXPLORACIEXPLORACIÓÓN FN FÍÍSICASICA
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- Rx de cráneo (AP y Lat): indicada si señales externas de trauma importante o penetrante, para detectar fracturas, o en casos en que se sospeche implicación legal del traumatismo.
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PRUEBAS DIAGNPRUEBAS DIAGNÓÓSTICASSTICAS
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- TC craneal: siempre que exista una fractura reciente es preciso una TC. Fracturas temporales y occipitales presenta mayor riesgo de lesión intracraneal. TCE leve con factores de riesgo; TCE moderados y graves siempre.
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- Rx de cervicales (AP y Lat): en todos los casos de TCE grave; en casos de TCE leves y moderados, cuando no se pueda realizar anamnesis o si existe cervicalgia. Hasta unión C7-D1.
- Serie ósea, eco abdomen, renal, TC tóraco-abdominal…
LESIONES FOCALESFracturas cranealesFracturas cranealesHematomas intracranealesHematomas intracranealesContusiones cerebrales // LaceraciContusiones cerebrales // Laceracióón cerebraln cerebral
HALLAZGOS EN LA TCHALLAZGOS EN LA TC
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TRAUMATISMO CRANEOENCEFTRAUMATISMO CRANEOENCEFÁÁLICOLICO
HALLAZGOS EN LA TCHALLAZGOS EN LA TC
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LESIONES FOCALESFracturas cranealesFracturas cranealesHematomas intracranealesHematomas intracranealesContusiones cerebrales // LaceraciContusiones cerebrales // Laceracióón cerebraln cerebral
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TRAUMATISMO CRANEOENCEFTRAUMATISMO CRANEOENCEFÁÁLICOLICO
HALLAZGOS EN LA TCHALLAZGOS EN LA TC
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LESIONES FOCALESFracturas cranealesFracturas cranealesHematomas intracranealesHematomas intracranealesContusiones cerebrales // LaceraciContusiones cerebrales // Laceracióón n
cerebralcerebral
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TRAUMATISMO CRANEOENCEFTRAUMATISMO CRANEOENCEFÁÁLICOLICO
HALLAZGOS EN LA TCHALLAZGOS EN LA TC
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LESIONES DIFUSASLesión axonal difusaCongestión y edema cerebral (Swelling)
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TRAUMATISMO CRANEAL:GCS 15, no ha existido pérdida de conciencia ni amnesia postraumática, no existen
síntomas neurológicos ni signos de fractura craneal. Puede haber heridas en cuero cabelludo.
CLASIFICACICLASIFICACIÓÓN Y MANEJON Y MANEJO
TRAUMATISMO CRANEOENCEFTRAUMATISMO CRANEOENCEFÁÁLICOLICO
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Tratamiento:- sutura de heridas (si existen)- alta a su domicilio, con recomendaciones básicas para la vigilancia
por un adulto responsable.- ser más cautos si existe algún factor de riesgo.
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TCE LEVE:GCS 15 ó 14, pérdida de consciencia y/o amnesia peritraumática, exploración
neurológica normal, puede existir cefalea holocraneal o vómitos, mareos...
CLASIFICACICLASIFICACIÓÓN Y MANEJON Y MANEJO
TRAUMATISMO CRANEOENCEFTRAUMATISMO CRANEOENCEFÁÁLICOLICO
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Ante cualquier hallazgo traumático en la TC o deterioro del nivel de consciencia,avisar al neurocirujano.
En ambos casos, si deterioro neurológico -> nueva TC craneal.
Tratamiento: dos posibilidades: 1º) observación (12-24 horas) con vigilancia neurológica estricta. Alta
transcurrido dicho tiempo, siempre que el paciente tolere y no presente cefalea holocraneal intensa. Cautela si existe algún factor de riesgo.
2º) realizar TC craneal; si es normal, alta cuando el paciente tolere y esté neurológicamente normal (siempre con adulto responsable que lo vigile).
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TCE MODERADO:GCS 13-9 (no explicada por intoxicación alcohólica o de drogas), presenta un déficit
neurológico focal o bien tiene una herida penetrante o fractura deprimida craneal.
CLASIFICACICLASIFICACIÓÓN Y MANEJON Y MANEJO
TRAUMATISMO CRANEOENCEFTRAUMATISMO CRANEOENCEFÁÁLICOLICO
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Tratamiento: - TC craneal en todos los casos.- se avisará al neurocirujano.- es imprescindible buscar lesiones asociadas (hasta un 40 %)
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TCE GRAVE:GCS ≤ 8 (paciente en coma)
TRAUMATISMO CRANEOENCEFTRAUMATISMO CRANEOENCEFÁÁLICOLICO
CLASIFICACICLASIFICACIÓÓN Y MANEJON Y MANEJO
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Tratamiento:- ingreso en UCI; IOT + VM.- medidas generales para disminución de la PIC: Oxigenación en
mascarilla, ventilación con ambú (si necesario), evitar hipotensión, cabecero de cama a 30 º, evitar posturas con “tensión cervical”, MANITOL en bolo, excepto si existe hipotensión arterial.
- una vez estabilizado hemodinámicamente (descartadas lesiones toraco-abdominales vitales) se realizará TC craneal y Rx cervical.
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Objetivos de tratamiento:- evitar el daño encefálico secundario, ya sea por alteraciones sistémicas (hipovolemia, hipotensión, hipoventilación...) o por lesiones intracraneales compresivas (hematomas extracerebrales, contusiones cerebrales, edema...).- evitar el posible daño neurológico secundario en lesiones espinales.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Indicación de intervención neuroquirúrgica urgente: a juicio del neurocirujano, según estado clínico y lesiones. A modo de orientación:
1º) hematomas extraaxiales (epidural o subdural) o intraaxiales (hematoma intraparenquimatoso, contusión hemorrágica) supratentoriales de más de 25 cc de volumen o con desplazamiento de línea media > 5mm.
2º) fracturas deprimidas (excepto en línea media).3º) lesiones inicialmente no quirúrgicas con PIC elevadas.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFTRAUMATISMO CRANEOENCEFÁÁLICOLICO
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TRAUMATISMO TRAUMATISMO RAQUIMEDULARRAQUIMEDULAR
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Sospecharlo en todos los casos de TCE grave y en casos de TCE leves y moderados, cuando no se pueda realizar anamnesis o si existe:
- dolor raquídeo selectivo- clínica neurológica (parestesias, debilidad...)
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TRAUMATISMO RAQUIMEDULARTRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
INTRODUCCIINTRODUCCIÓÓNN
El 20 % de pacientes con lesión raqui-medular grave tienen asociada lesión raquídea a otro nivel.
Los niveles más frecuentemente lesionados son la columna cervical y la charnela (unión) tóraco-lumbar.
La principal causa de muerte en lesionados medulares son la aspiración y el shock (hemodinámico y neurogénico).
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• Inmovilización precoz (collarín rígido)• Mantener la TA• Mantener buena ventilación y oxigenación (si es preciso intubar se
hará endotraqueal sin movilizar el cuello o bien nasotraqueal)• Exploración motora breve
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TRAUMATISMO RAQUIMEDULARTRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
MANEJO INICIALMANEJO INICIAL
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1º) Mantener inmovilización, evitar hipotensión e hipoventilación.2º) Sondajes: nasogástrico, urinario.3º) Historia clínica y exploración neurológica detallada: mecanismo
del traumatismo, dolor a la palpación, niveles neurológicos motor y sensitivo (Nivel de la lesión: el último dermatoma completamente sano), reflejos osteotendinosos y cutáneos superficiales, disfunción autonómica,...
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TRAUMATISMO RAQUIMEDULARTRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
MANEJO HOSPITALARIOMANEJO HOSPITALARIO
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4º) Protocolo de METILPREDNISOLONA: si lesión medular. Útil si se comienza a administrar antes de las primeras 8 horas desde el traumatismo .
Primeras 3 horas Bolo inicial de 30 mg/kg IV en 15 minutos seguido 45 minutos después de infusión continua de 5,4 mg/kg/hora durante 24 horas
3 a 8 horas Bolo inicial de 30 mg/kg IV en 15 minutos seguido 45 minutos después de infusión continua de 5,4 mg/kg/hora durante 48 horas
* Criterios de exclusión: síndrome de cauda equina, herida por arma de fuego, embarazo, adicción a narcóticos, menores de 13 años, paciente en tratamiento corticoideo previo al accidente.
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TRAUMATISMO RAQUIMEDULARTRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
MANEJO HOSPITALARIOMANEJO HOSPITALARIO
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Rx lateral de cervicales en todos los casos (con collarín). Si son normales y no existe cervicalgia, se puede retirar el collarín y realizar Rx AP de cervicales. Hasta unión C7-D1.
Rx dorsales y/o lumbosacras indicadas en: pacientes en coma, con dolor raquídeo, pacientes precipitados sobre los pies o despedidos de un vehículo.
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TRAUMATISMO RAQUIMEDULARTRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
EXAMEN RADIOLEXAMEN RADIOLÓÓGICOGICO
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TRAUMATISMO RAQUIMEDULARTRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
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EXAMEN RADIOLEXAMEN RADIOLÓÓGICOGICO
TC de columna: para estudiar los niveles afectados vistos en la Rx o bien los que no son visibles en la Rx (cervicales).
RM urgente: indicada si existe lesión medular incompleta o progresiva, para descartar compresión medular extradural (hematoma, disco...).
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Indicación de tratamiento quirúrgico urgente:1º) Toda fractura y/o luxación cervical debe ser
urgentemente evaluada para cirugía o estabilización por el especialista (Neurocirugía).
2º) Cirugía de urgencias: indicaciones controvertidas. Como orientación, se plantearía en lesionados medulares incompletos (alguna función motora o sensitiva conservada más de 3 niveles por debajo de la lesión), sobretodo si existe un déficit neurológico progresivo, con una compresión medular (fragmentos óseos, tejidos blandos, hematomas...), con excepción relativa del síndrome centromedular.
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TRAUMATISMO RAQUIMEDULARTRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
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HEMORRAGIA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA SUBARACNOIDEA
ESPONTESPONTÁÁNEANEA
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Vertido agudo de sangre en el espacio subaracnoideo, no producido por TCE. Característicamente el patrón de sangrado es en cisternas basales y cisuras de Silvio, en contraposición con las HSA traumáticas que suelen presentarse en el espacio subaracnoideo de la convexidad cerebral.
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEAHEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
CONCEPTOCONCEPTO
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Aneurismas cerebrales
Malformación arteriovenosa
Otras causas
HSA con angiografía negativa
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CAUSASCAUSAS
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEAHEMORRAGIA SUBARACNOIDEA CURSO DE URGENCIAS 2008
- cefalea (occipito-nucal, bifrontal u holocraneal) muy intensa- de inicio brusco o súbito- náuseas, vómitos, y en ocasiones disminución del nivel de
consciencia.- signos de meningismo. - Hemorragia Centinela o de aviso: habitualmente 6-20 días antes de
la HSA masiva. En otras ocasiones se puede diagnosticar un aneurisma sin HSA
(“aneurisma no roto”) debido a crecimiento del mismo y compresión de estructura vecina: III par (posible aneurisma A. Comunicante Posterior); déficit campimétrico visual (posible aneurisma A. Comunicante Anterior)...
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CLCLÍÍNICANICA
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEAHEMORRAGIA SUBARACNOIDEA CURSO DE URGENCIAS 2008
- sospecha clínica (cefalea brusca).- TC craneal: sangre en cisternas de la base y cisuras de Silvio- punción lumbar: xantocromía del sobrenadante.
Diagnóstico etiológico: Arteriografía Cerebral o AngioTC . Puede ser útil la AngioRM.
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DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEAHEMORRAGIA SUBARACNOIDEA CURSO DE URGENCIAS 2008
Tratamiento inicial:paciente inestable o en mal grado clínico -> UCI.
reposo estricto en cama, ambiente tranquilo.monitorización de TA y ECG.
sueroterapia abundante.Nimodipino: perfusión continua a 5ml/h durante 1-2 horas y
subir a 10ml/h si mantiene TAs > 100mmHg.analgesia.profilaxis anticomicial.
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEAHEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
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ResangradoVasoespasmoOtras complicaciones: hematoma intraparenquimatoso,
hidrocefalia (aguda o tardía), trastornos hidroelectrolíticos, crisis convulsivas, HTA, alteraciones en EKG (incluso IAM)…
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COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEAHEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
HIDROCEFALIA
VASOSPASMO
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HEMATOMAS HEMATOMAS CEREBRALES CEREBRALES
ESPONTESPONTÁÁNEOSNEOS
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• HTA• Angiopatía amiloide• Anomalías vasculares: aneurismas, MAV´s, angiomas cavernosos,
angiomas venosos• Tumores cerebrales• Coagulopatías: constitucionales o por fármacos, como
anticoagulantes o fibrinolíticos• Abuso de alcohol o drogas (cocaína, anfetaminas)• Transformación hemorrágica de un ACV isquémico • Vasculitis• Trombosis de senos durales
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HEMATOMAS CEREBRALES ESPONTHEMATOMAS CEREBRALES ESPONTÁÁNEOSNEOS
CAUSASCAUSAS
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La forma de presentación clínica, depende de: tamaño, localización y fisiopatología asociada al hematoma.
• Clínica gral:· déficit neurológico focal, de comienzo
generalmente brusco, que continúa empeorando en unos 30-60 minutos, progresando de forma más o menos rápida; si bien puede ser estable o incluso transitorio.
· suele asociarse cefalea, vómitos y alteración del nivel de consciencia.
· puede haber crisis comiciales.· a veces, presentación fulminante, con coma y
muerte.
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HEMATOMAS CEREBRALES ESPONTHEMATOMAS CEREBRALES ESPONTÁÁNEOSNEOS
CLCLÍÍNICANICA
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Hemorragia lobarHemorragia putaminalHemorragia talámicaHemorragia de troncoencéfaloHemorragia cerebelosa
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HEMATOMAS CEREBRALES ESPONTHEMATOMAS CEREBRALES ESPONTÁÁNEOSNEOS
CLCLÍÍNICANICA
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- sospecha clínica: ACV isquémico vs ACV hemorrágico.- TC craneal: mejor prueba.- angiografía cerebral:
· hemorragia lobar o intraventricular primaria a pesar de la edad o la presencia o ausencia de HTA.
· hemorragia putaminal, talámica o cerebelosa en pacientes normotensos y <45 años.
· HSA asociada a hematoma intraparenquimatoso.Si bien su realización dependerá del estado clínico del
paciente y de la urgencia de la cirugía.
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HEMATOMAS CEREBRALES ESPONTHEMATOMAS CEREBRALES ESPONTÁÁNEOSNEOS
DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO
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- IOT y ventilación mecánica si estupor o coma.- si se sospecha HIC: colocar sensor PIC, hiperventilación, pasar
manitol y/o furosemida, drenaje ventricular. - control de la TA: se recomienda tratar si Ps> 160-170mmHg o
Pd>95-100mmHg.La TA se considera el factor más importante que determina el riesgo
de una rápida expansión o un resangrado del hematoma, si bien, no hay que sobretratarla, ya que, en una situación de HIC, cifras bajas de TA conllevan una disminución del flujo cerebral.
- anticonvulsivantes.- ver coagulación y corregir si fuera necesario.
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HEMATOMAS CEREBRALES ESPONTHEMATOMAS CEREBRALES ESPONTÁÁNEOSNEOS
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
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Con el tratamiento quirúrgico se puede obtener beneficio:1- cuando el efecto masa del hematoma amenaza la
supervivencia del paciente.2- cuando la viabilidad del tejido circundante puede
recuperarse con la cirugía del hematoma.La decisión de operar debe ser individualizada. Se basará
en:tamaño.localización.edad.estado neurológico.decisión de la familia.
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HEMATOMAS CEREBRALES ESPONTHEMATOMAS CEREBRALES ESPONTÁÁNEOSNEOS
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
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ES UNA PATOLOGÍA DE TRATAMIENTO MÉDICO
• Factores a favor de un tratamiento médico:a) lesiones mínimamente sintomáticas.b) situaciones con escasa posibilidad de buen resultado:
· hemorragia masiva.· gran hemorragia en hemisferio dominante.· pobre condición neurológica.
c) coagulopatía severa u otro trastorno médico significativo subyacente.
d) pacientes muy ancianos (>ó= 75 años)e) hemorragia de ganglios basales o talámica: la cirugía no
es mejor que el tratamiento médico.
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HEMATOMAS CEREBRALES ESPONTHEMATOMAS CEREBRALES ESPONTÁÁNEOSNEOS
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
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• Factores a favor de un tratamiento quirúrgico:a) lesiones con marcado efecto masa, edema o desplazamiento de la
línea media.b) lesiones en las que los síntomas aparecen como consecuencia de
la HIC, el efecto masa o el edema. Los síntomas directamente atribuibles al daño cerebral de la hemorragia no revierten con la cirugía.
c) PIC persistentemente elevada a pesar del tratamiento médico.d) deterioro de menos de 24 horas de evolucióne) localización favorable: lobar, cerebelosa, cápsula blanca externa,
hemisferio no dominante.f) pacientes jóvenes, especialmente en <50 años.
HEMATOMAS CEREBRALES ESPONTHEMATOMAS CEREBRALES ESPONTÁÁNEOSNEOS
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
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GRACIAS POR VUESTRA GRACIAS POR VUESTRA ATENCIATENCIÓÓNN
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