Docteur Didier HONNART, Anesthésiste-Réanimateur-Urgentiste

Département de Médecine d’Urgence, SAMU21-SMUR-SRAU-UHCD

CHU de Dijon, France

DH 2016

Traumatismes non graves

Types de traumatismes des membres

• Fracture : solution de continuité au niveau d’un os

• Amputation : ablation d’une extrémité

• Luxation : perte de contact des surfaces articulaires

• Entorse : élongation/arrachement des ligaments d’une

articulation

• Lésion des ménisques : lames cartilagineuses au niveau

articulaire

• Lésion des tendons : lien entre os et muscles

• Lésions vasculo-nerveuses

Traits de fracture

Fractures

• Siège diaphyse, épiphyse, métaphyse

Types

Déplacement

Ouverture

Examen clinique d’une fracture

• Interrogatoire

– circonstances

– antécédents, VAT

• Inspection

• Palpation

• Recherche de complications

– vitales

– ouverture du foyer

– atteinte vasculaire, nerveuse

– atteinte musculo-tendineuse, articulaire

• Radiographies

Evolution normale

• Réduction

– réaxation

– remise en place des déplacements

• Contention

– immobilisation par plâtre ou résine

• Consolidation

– temps variable, cal osseux

• Reprise fonctionnelle

– réadaptation après immobilisation

Complications des fractures

• Raideur articulaire

• Retard de consolidation

• Pseudarthrose

• Cal vicieux

• Nécrose aseptique

• Algodystrophie

• Complications thrombo-emboliques

• Infection (ostéite, ostéo-arthrite)

Luxation antéro-interne de l’épaule

Chute en abduction, rétropulsion et rotation

externe

Signes cliniques

• Signe de l’épaulette

• Bras en abduction et rotation externe +

coup de hache externe

• Elargissement du moignon de profil

• Tête humerale dans l’aisselle

• Impossibilité à ramener le coude contre le

corps

Luxation d’épaule

Recherche de complications

• Vasculaire

• Neurologique

• Osseuse

Radiographies

• Face et profil

• Objective le diagnostic

• Elimine une lésion osseuse

Complications

• Précoces

– irréductibilité

– lésion osseuse : fracture

– lésions tendineuses

– lésions nerveuses

– lésion vasculaire (A. Humérale except.)

• Tardives

– capsulite rétractile

– luxations récidivantes

Traitement

• Réduction avec ou sans AG

• Contention : Dujarrier pendant 3 semaines

• Rééducation : inutile

chez le sujet jeune

Fracture du poignet (Pouteau-Colles)

• Fracture déplacée de l’extrémité inférieure

du radius

• Fracture extra-articulaire, métaphysaire,

engrenée

• Chute en hyperextension du poignet

• Femme âgée (ostéoporose) et enfant

Signes cliniques

• Douleur

• Gonflement

• Déformation en dos de fourchette et

bascule externe

Traitement

• Réduction sous AG

• Contention par plâtre brachio-palmaire

durant 6 semaines

• Chirurgie si réduction impossible

• Rééducation

Aspects radiologiques

Complications

• Cal vicieux

• Syndrome du canal carpien

• Rupture tendineuse

• Algodystrophie

• Syndrome de Volkmann

Syndrome de Volkmann

• Syndrome des loges

• Accroissement de la pression dans la loge avec compression vasculaire

• Douleur, pouls normal, déficit neurologique

• Traitement par décompression chirurgicale urgente

• Causes : plâtres, bandages serrés, compression externe, hémorragie, ..

Syndrome de Volkmann

Fracture du col fémoral

• Fracture du sujet âgé

• Touche surtout la femme

• Rôle de l’ostéoporose

• Urgence chirurgicale dans les 24-48h

• 20% de décès dans les trois premiers

mois en post-opératoire

Fractures stables

Fc cervico-trochantérienneFc pertrochantérienne simple

Fractures instables

Fc pertrochantérienne

complexe

Fc sous-trochantérienne

Fc trochantéro-diaphysaire

Clinique

• Traumatisme parfois mineur

• Impossibilité à décoller le talon du lit

• Déformation

– adduction

– rotation externe

– raccourcissement

– douleur inguinale

• Parfois peu d’impotence fonctionnelle et de

déformation

Radiographies

• Bassin de face

• Cliché de hanche de face

• Profil chirurgical de hanche

• Radiographie de thorax

Fracture du col

Traitement chirurgical

Anesthésie

• 60 000 PTH par an en France (durée de vie

PTH 15 à 25A, 94% survie à 10 ans)

• Biologie pré-op : hémostase,

ionogramme, NFS, Groupes/RAI

• ECG

• Eradication des foyers infectieux ORL,

dentaires, urinaires et pulmonaires

• Antibiothérapie prophylactique

• Anesthésie loco-régionale possible

• Problème du ciment

Evolution post-opératoire

• Traitement anticoagulant et bas de contention pendant 6 semaines

• Marche au 3-4ème jour

• Hospitalisation de 8 a 10 jours

• Appui complet a 5 semaines

• Rééducation spontanée ou SSR

• Conduite automobile a 2 mois

• Reprise du travail a 2-3 mois

Entorse du genou

• Entorse bénigne

– lésion d’un ligament latéral

• Entorse grave

– lésion du pivot central

– ligament croise antérieur

– ligament croise postérieur

Mécanismes

• Rotation externe (valgus)

– lésion du ligament croise antérieur

– lésion du plan capsulo-ligamentaire interne

– lésion du ménisque interne

• Rotation interne ( varus)

– lésion du ligament latéral externe

– lésion du ligament croisé postérieur

– lésion du ménisque externe

Clinique

• Entorse bénigne

– douleur rapidement calmée

– reprise des activités

– douleur et impotence réapparaissent

dans un 2e temps

• Entorse grave

– impression de bâillement lors du

traumatisme

– craquement intra-articulaire

– pas de reprise des activités

Clinique

• Points douloureux

• Epanchement intra-articulaire

• Mobilité conservée

• Mouvements anormaux

– latéralité

– tiroir

• Les radiographies recherchent une

lésions osseuse

Traitement

• Lésion bénigne

– plâtre en extension pendant 3 semaines

– ou attelle de Zimmer si lésion très

bénigne

• Lésion grave

– risque de calcifications péri-articulaires

– laxité chronique

– instabilité

Indications a une arthroscopie

Arthroscopie

• Endoscopie intra-articulaire

• Aseptie orthopédique

• Une incision interne et externe (image et

palpateur)

• Chirurgie ambulatoire

• Mobilisation des le réveil

• Indications

• Entorses et lésions méniscales du genou

• Monoarthrites pour biopsie

• Lavage articulaire

Lésions des ménisques du genou

• Plus souvent interne qu’externe

• Favorise par le travail accroupi

• Touche l’adulte jeune et sportif

• Plus fréquent chez l’homme

Clinique

• Blocages+++

• Douleur de l’interligne

• Epanchement

• Sensation d’instabilité

• Cri du ménisque : douleur provoquée

• Diminution de l’extension

• Ressaut du ménisque

Examens complémentaires

• Radiographies

• Arthrographie opaque

• IRM +++

Traitement

• Méniscectomie sous arthroscopie ou à

ciel ouvert

• Quelques tentatives de greffes et de

sutures

• Evolution possible vers l’arthrose fémoro-

tibiale

Entorse de cheville

• Interrogatoire

– antécédents de traumatisme de la cheville

– activités sportives

– profession

• Circonstances

– marche

– descente des escaliers

– course

– réception d’un saut

– chaussage

• Mécanisme

– varus : entorse latérale

– flexion plantaire : entorse antérieure

– valgus : entorse médiale

Clinique

• Sensation de déchirure de la face externe de

la cheville

• Tuméfaction quasi-immédiate de la cheville

• Appui impossible

• Ecchymose

• Insomnie

• Diagnostic différentiel

– fracture du calcanéum

– rupture du tendon d’Achille

– fractures bimalléolaires

Clinique

• Inspection : attitude anormale du pied,

gonflement, ecchymose

• Palpation : points douloureux

• Mobilité passive normale

• Mouvements anormaux : latéralité, tiroir

antérieur

• Signes de gravité

– sensation de déchirure ou de déboitement

– douleur initiale intense puis quasi-

indolence

– tuméfaction précoce

– insomnie

Radiographies

• But : rechercher une lésion associée

• Clichés F + P + face en rotation interne + déroulé du pied

• Echographie (examinateur-dépendant)

• Règle d’Ottawa justifiant radio :

– plus de 55 ans

– appui impossible après l’accident et lors de l’examen

– douleur a la palpation

– dans la zone malléole externe pour la cheville

– dans la zone dos du pied pour le tarse

Entorse de cheville

Traitement

• Stade 1 : simple distension, RICE

– glaçage

– repos

– surélévation du pied

– compression

• Stade 2 : rupture isolée

– idem

– strapping

– plâtre

– orthèse

• Stade 3 : rupture étendue

– traitement orthopédique : immobilisation stricte et

prolongée puis contention

– traitement chirurgical : de moins en moins

– orthese : risque de vice de cicatrisation ligamentaire

Fractures du bassin

• Fractures par compression antéro-

postérieure

• Fracture double de l’arc antérieur

• Dysjonction de la symphyse pubienne

Fractures du bassin

• Fractures par

compression

antéro-postérieure

• Fracture double de

l’arc antérieur

• Dysjonction de la

symphyse pubienne

Fractures du bassin

• Fractures par

compression

latérale

• Fracture des

branches ilio et

ischio-

pubiennes

Clinique

• Fracture grave

• Douleur

• Impotence fonctionnelle des membres

inférieurs

• Déformation du bassin

• Hématomes et ecchymoses pubiens,

sacrés, périneaux

• Lesions uro-genito-coliques (TV et TR

systématiques)

Imagerie

• Cliché de bassin de face + ¾ obturateur +

¾ alaire

• Scanner+++

Complications

• Précoces

– mortalité liée aux lésions associées et à

l’hémorragie

– complications thrombo-emboliques

– embolies graisseuses rares

– infection

• Tardives

– pseudarthrose

– cals vicieux

– douleurs résiduelles

– lombalgies

Fracture isolée de la branche

ischio-pubienne

• Sujet âgé

• Choc direct ou d’une position assise

• Hématome de la face interne de la cuisse

• Complications

– rupture du corps caverneux

– rupture de l’urètre

– complications hémorragiques/thrombo-

emboliques

Fracture du coccyx

• Chute directe ou coup de pied

• Douleur intense

• Position assise impossible

• Douleur au TR

• Cliché de face et de profil

• Traitement : repos + infiltrations locales

• Séquelle : coccygodynies

Fractures du rachis cervical

(sans trouble neurologique)

• Atteinte des apophyses articulaires

• Luxation-fracture

• Fracture isolée : corps vertébral, apophyses

transverses, apophyses épineuses, lames

• Plus rarement lésion discale

• Le segment moyen est instable : pédicules,

massifs articulaires, avec risque de

déplacement secondaire

Clinique

• Ramassage dans un matelas coquille

avec collier cervical

• Douleur locale

• Inclinaison de la tête

• Examen neurologique normal

• Ne pas mobiliser le cou

Imagerie

• Cliché de face et de profil

• Cliché de ¾

• Cliché de face, bouche ouverte

• Place grandissante du scanner

Fractures du rachis dorso-lombaire

• Lésion stable

– fracture-tassement

– luxation avec accrochage des apophyses articulaires

• Lésion risquant de se déplacer

– fracture horizontale

– fracture frontale en flexion

– fracture sagittale

– entorse grave

• Lésion instable de façon aiguë

– fracture en croix

– fracture comminutive

– luxation a grand déplacement

Types de fractures instables

Clinique

• Transport en matelas coquille et collier

cervical

• Examen en décubitus dorsal

– douleur localisée

– examen neurologique

Imagerie

• Rachis dorsal face et profil

• Rachis lombaire face et profil

• Cliché centré sur la charnièere dorso-

lombaire

• Bassin de face

• Surtout, place grandissante du scanner

Imagerie rachis dorso-lombaire

Fracture de clavicule

• Mécanisme

– indirect par chute sur le membre supérieur

en abduction

– direct par chute sur le moignon de l’épaule

• Siège

– corps: mécanisme indirect, ascension du

fragment interne en haut et en arrière

– extrémité distale: chute du moignon de

l’épaule

– extrémité proximale: rare et peu déplacée

Clinique

• Attitude bras colle au corps en rotation interne

• Ecchymose

• Déformation avec saillie du fragment interne

• Encoche de la fracture a la palpation

• Mobilisation impossible

• Examen neuro-vasculaire et général

Complications

• Précoces

– ouverture rare

– lésion vasculo-nerveuse rare

• Secondaires

– pseudarthrose (non consolidation)

• Tardives

– raideur

– cal vicieux

Traitement

• Fractures peu déplacées

– traitement orthopédique par anneaux

élastiques

• Fractures déplacées ou compliquées

– traitement chirurgical par plaques

vissées ou clous ou broches

Traitement orthopédique

Fracture de côte simple

• Douleur aiguë, coupant le souffle

• Point douloureux exquis sur le trajet d’une côte

• Douleur provoquée a la pression transversale

ou antéro-postérieure du thorax

• Radiographie (limites, recherche complications)

• Traitement antalgique (3 semaines)

Panaris

• Infection du tissu cellulo-graisseux de la main et

des doigts

• Clinique

– gonflement de la pulpe, douleur a la pression

– rougeur et chaleur localisée au point

d’inoculation

– évolution vers la collection avec douleur

pulsatile, insomniante, induration de la pulpe,

adénopathie, lymphangite et fièvre

• Traitement

– antibiotiques (+VAT/SAT)

– chirurgie

Amputation traumatique d’un doigt

• Pansement compressif pour le segment proximal, surélévation du membre

• Pas de garrot, pas de pince hémostatique, pas de ligature vasculaire

• Nettoyage du segment amputé au sérum physiologique ou à l’eau stérile, doigt mis dans des compresses stériles et humides

• Emballage dans un sachet stérile mis dans un 2e emballage avec de la glace (4°C), sans contact direct avec la glace

• Patient a jeun, perfusion(antalgiques et/ou antibiotiques)

• Vérification vaccination anti-tétanique

• Transfert en milieu spécialisé

Plaie tendineuse

• Circonstances de l’accident

– métier

– main dominante

– VAT

• Examen de la plaie

– examen vasculo-nerveux : chaleur,

pouls capillaire, sensibilité

– examen osseux

– examen tendineux

Traitement

• Lavage de la main et exploration chirurgicale

• Parage de la plaie

• Si fracture, stabilisation

• Réparation tendineuse et nerveuse sous microscope

• Greffe ou lambeau si contusion cutanée