trauma cranioencefálico - urgência & emergência
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TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO - TCE
AILLYN FERNANDA BIANCHI
INTERNATO – URGÊNCIA & EMERGÊNCIAFACULDADE DE MEDICINA – UNIC
XXIII
A2
INTRODUÇÃO A2
O QUE
CARACTERIZA UM
TCE?
Qualquer agressão física que acarrete
lesão anatômica ou comprometimento
funcional do couro cabeludo, crânio,
meninges, líquor ou encéfalo, em
qualquer combinação.
INTRODUÇÃO A2
Primeira causa de óbito em < 40 anos
1/3 morre antes de chegar ao hospital
90% das mortes pré-hospitalares
relacionadas ao trauma envolvem lesão
cerebral.
TCE leve em 80%
QUAIS OS ASPECTOS ÍMPARES DA
ANATOMIA E FISIOLOGIA
CRANIENCEFÁLICA, E COMO
ELES INFLUENCIAM OS PADRÕES
DO TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
ANATOMIA A2
COURO CABELUDO
MENINGES
ENCÉFALO
LCR
SIST. VENTRICULAR
CRÂNIO
TENDA DO CEREBELO
Irrigação abundante laceração Perda sanguínea significativa
ANATOMIA A2
COURO CABELUDO
CRÂNIO
Cérebro + tronco cerebral + cerebelo.
Dura – máter drenagem venosa cerebral laceração HEMORRAGIA MACIÇA.
Fratura craniana laceração de aa. Meníngeas HEMATOMA EPIDURAL EMERGÊNCIA avaliação neurocirúrgica!
A a. meníngea média que se localiza sobre a fossa temporal é vaso meníngeo lesado com maior frequência!
Calota + Base. A base é irregular, facilitando a ocorrência de lesões quando o cérebro se desloca e desliza dentro do crânio.
MENINGES
ENCÉFALO
SIST. VENTRICULAR
Edema + Lesão de massa obliteração ou desvio ventricular TC de crânio.
ANATOMIA A2
TENDA DO CEREBELO
Úncus Região que mais hernia através da incisura tentorial.
Herniação de Úncus Dilatação da pupila ipsilateral + hemiplegia contralateral
O n. oculomotor passa ao longo da margem da tenda do cerebelo Lesão de massa ou edema supratentorial herniação cerebral compressão do III par.
ANISOCORIA À DIREITA
HERNIAÇÃO DE ÚNCUS
ANATOMIA A2HEMATOMA SUBGALEAL
ANATOMIA A2HEMATOMA EPIDURAL
ANATOMIA A2HEMATOMA SUBDURAL
ANATOMIA A2HEMORRAGIA SUBARACNOIDE
ANATOMIA A2HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
PIC + DOUTRINA DE MONRO-KELLIE + FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL
FISIOLOGIA A2
CURVA VOLUME-PRESSÃOEstado normal – PIC normal
Volume venoso
Volume arterial Cérebro LCR
Estado compensado – PIC normal
Volume venoso
Volume arterial
Cérebro LCRMassa
Estado descompensado – PIC elevada
Volume venoso Volume
arterialCérebro LCRMassa
DOUTRINA MONRO-KELLIE
A2
FISIOLOGIA
10 mm Hg = Normal>20 mm Hg =Aumentada>40 mm Hg = Grave
A PIC persistentemente elevada leva a piora da função cerebral e do
prognóstico. A hipotensão arterial e a baixa saturação de oxigênio também pioram o
prognóstico. O cérebro lesado é mais vulnerável a episódios de hipotensão, que causam lesão
cerebral secundária.
PIC
FISIOLOGIA A2
FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL (FSC)Situações fisiológicas:
FSC = 40-60ml/100g/minPAM = 60-150mmHg
TCE:Diminuição ou perda da autorregulação.FSC dependente da PAM.
Autorregulação cerebral
FISIOLOGIA A2
Por ser o FSC difícil de medir clinicamente, a PPC é usada como um guia para acessar a perfusão cerebral adequada.
PPC normal = 40-140mmHg TCE: manter PPC > 60mmHg
PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL (PPC)
PPC = PAM* - PIC* PAM = PAS + 2 x PAD 3
CLASSIFICAÇÃO A2
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES
CRANIOENCEFÁLICASMECANISMO
GRAVIDADE
MORFOLOGIA
•Fechado: colisão de veiculos automotores, quedas, agressão.•Penetrante: Ferimento por arma de fogo.
MECANISMO
•Leve•Moderado•Grave
GRAVIDADEEscala de coma de
Glasgow
•Fratura de crânio•Lesões intracranianas
MORFOLOGIA
CLASSIFICAÇÃO A2
CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE A2
GRAVIDADE
!!!!
CLASIFICAÇÃO – GRAVIDADE
ESCALA DE COMA DE GLASGOW – GCS
GCS < 8 COMA ou TCE GRAVE
GCS de 9 – 12 TCE MODERADO
GCS 13 – 15 TCE LEVE
A2
LEVE 80% dos casos ECG 13 – 15 pontos história de desorientação, amnésia, ou perda transitória da consciência
em um doente que está consciente e falando. Geralmente evoluem sem intercorrências e recuperados. Sempre avaliar risco de disfunção neurológica.
CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE A2
BAIXO RISCO
•Idade acima de 65 anos ; •Intoxicacao aguda por alcool ou drogas ilicitas.• Sindrome de abstinencia alcoolica •Uso de anticoagulantes; •Crianca espancada, gestante, discrasia sanguinea (ex: pcte hemofilico); •Fistula liquorica (rino ou otoliquorreia); •TCE + trauma de outros sistemas (Politraumatismo)•Petequias sugestivas de sindrome de embolia gordurosa; •Piora do nivel de consciencia para ECG < 15 ou surgimento de deficits neurologicos focais; •Meningismo; • Deficit de acuidade visual;• TCE por ferimento de arma branca; • ECG < 15• Crises sub-entrantes (estado epiletico).
MODERADO RISCO• Envolvimento em acidente grave,
com vitimas fatais. • Queixas neurologicas. • Historia nao confiavel (suspeita de
criancas/idosos espancados); • Equimose palpebral, retroauricular ou
ferida em grande extensao no couro cabeludo;
• Cefaleia progressiva, vomitos ou convulsao.
• Perda momentanea da consciencia; • Desorientacao temporo-
espacial,amnesiaretrograda ou pos-traumatica(amnesialacunar);
• Sincope pos-traumatismo (sindrome vaso-vagal);
• Idade < 2 anos (exceto se traumatismo muito trivial);
• RX do cranio evidenciando fratura.
ALTO RISCO
• TCE por mecanismo de trauma de pequena intensidade, assintomatico,
• Exame fisico geral normal e sem alteracoes neurologicas.
• RX de cranio, se realizado, normal;• Sinais ou sintomas minimos;
Cefaleia leve, nao progressiva; • Tontura, vertigem temporaria;• Hematoma subgaleal (HSG) ou
laceracao do couro cabeludo (LCC) pequena, com RX de cranio normal.
CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE A2
LEVE
10% dos casos ECG 9 – 12 pontos Ao exame esses pacientes frequentemente apresentam-se
confusos ou sonolentos, com nível de consciência rebaixado, podendo apresentar déficits neurológicos focais.
10 a 20% desses pacientes evoluem com piora e entram em coma.
Precisam de avaliação seriada, com TC após 12 e 24 hs.
CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE A2
MODERADO
ECG 3- 8 pontos Apresenta maior risco de mortalidade e de morbidade após o
trauma. Nesses pacientes a abordagem terapêutica deve ser imediata, dando
ênfase aos cuidados hemodinâmicos e suporte ventilatório adequados.
Pacientes com TCE grave frequentemente apresentam quadro associado de hipotensão em decorrência do mecanismo de trauma, geralmente mais grave.
Não retardar a realização de TC!!
GRAVE
CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE A2
IMPORTANTE: Tomografia Computadorizada
Recomendado pedir: Pacientes com ECG < 15 Défcits neurológicos focais Sinais clínicos de fratura crâniana, basilar ou com
afundamento Qualquer deterioração neurológica
CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE A2
A2
FRATURAS
DE
CRÂNIO
FRATURAS DE CRÂNIO
CalotaExposta ou fechadaCom ou sem afundamento
BaseFístulas liquóricasEquimoses retroauricular/periorbitalParalisias de nervos cranianos
A2
LinearesCominutivasDiastásicas
FRATURAS DE CRÂNIO
Uma fratura linear na calota aumenta a possibilidade da presença de hematoma intracraniano.
Fraturas basilares podem se manifestar como hemotímpano, equimoses retroauriculares (sinal de Battle), equimoses periorbitais (sinal do Guaxinim), e possíveis paralisias de nervos cranianos.
A2
FRATURAS DE CRÂNIO A2
ATLS, 8ªed. 2008.
HEMATOMA EPIDURALHEMATOMA SUBDURAL
CLASSIFICAÇÃO A2
LESÕES INTRACRANIANAS
FOCAIS
DIFUSAS
LESÕES INTRACRANIANAS A2
LESÕES DIFUSAS – Concussão cerebral; Lesão
axonal difusa (LAD).
LESÕES FOCAIS – Hematoma subdural agudo;
Hematoma extradural agudo ; Contusão
cerebral.
LESÕES DIFUSAS A2
1) CONCUSSÃO CEREBRAL
Atletas
Sintomas
Conduta
LESÕES DIFUSAS A2
2) Lesão Axonal Difusa (LAD)
Quadro Clínico
Leve/Mod/Grave
Conduta
LESÕES DIFUSAS A2
2) Lesão Axonal Difusa (LAD)
LESÕES FOCAIS A2
1) HEMATOMA SUBDURAL AGUDO
- Mais comum!!!
- Quadro Clínico
- TC
- Conduta
LESÕES FOCAIS A2
2) HEMATOMA SUBDURAL CRÔNICO
- Características
- Quadro Clínico
- Tratamento
LESÕES FOCAIS A2
3) HEMATOMA EXTRADURAL AGUDO
- Características
- Período Lúcido
- RX
- TC
- Tratamento
LESÕES FOCAIS A2
LESÕES FOCAIS A2
4) CONTUSÃO CEREBRAL
- Quadro Clínico
-TC
-Tratamento
CLASSIFICAÇÃO A2
TRATAMENTOTCE LEVE
TCE MODERADO
TCE GRAVE
TRATAMENTO
QUAL É O MELHOR TRATAMENTO PARA OS
PACIENTES COM LESÕES CEREBRAIS?
A2
TRATAMENTO A2
PRIORIDADES
ABCDE
Prevenir lesão secundária
Administrar oxigênio
Manter ventilação adequada
Manter a pressão arterial (sistólica > 90 mm Hg)
TRATAMENTO – TCE LEVEHistória de desorientação, amnésia, ou perda transitória
da consciência em um doente que está consciente e falando.ESCORE de 13 – 15 na GCS.A maioria evolui com recuperação sem intercorrências.3% evoluem com piora inesperada e disfunção neurológica
grave.Outros Morbidade cefaleia crônica, distúrbios da
memória e do sono.
A2
TRATAMENTO – TCE LEVE A2
ATLS, 8ªed. 2008.
TRATAMENTO – TCE LEVEQUANDO FAZER?Em todos os doentes portadores de TCE que não conseguem atingir o escore de 15 na GCS no período de duas horas após o trauma.
E SE TC NÃO DISPONÍVEL?Fazer RX de crânio avaliar fraturas ou afundamentos; posicionamento da glândula pineal; níveis hidroaéreos nos seios; pneumoencéfalo; fraturas da face; corpos estranhos.
ANORMALIDADES PRESENTES?Avaliação do neurocirurgião.
A2
TC
LEMBRAR!! A realização da TC NÃO deve retardar a transferência do paciente.
TRATAMENTO – TCE LEVE A2
TCATLS, 8ªed. 2008.
TRATAMENTO – TCE LEVE A2
Portadores de TCEL podem estar aparentemente normais
neurologicamente, porém, continuam sintomáticos por algum
tempo.
Realização de TC de crânio + solicitação de avaliação da neurocirurgia.
Todos os TCEM devem ser hospitalizados e necessitam de internação em uma UTI sob observação rigorosa.
Avaliação neurológica frequente nas primeiras 12 – 24h.Seguimento com TC nas primeiras 12 – 24h se TC inicial
anormal ou se há piora das condições neurológicas do doente.
A2
TRATAMENTO – TCE MODERADO
A2
TRATAMENTO – TCE MODERADO
ATLS, 8ªed. 2008.
A2TRATAMENTO – TCE GRAVE
ATLS, 8ªed. 2008.
A2TRATAMENTO – TCE GRAVE
ATLS, 8ªed. 2008.
CONCLUSÕES - RESUMO
Garantir oxigenação adequada.
Manter PaCO2 em torno de 35 mm Hg.
Manter PAM > 90 mm Hg.
Avaliação neurológica frequente.
Uso liberal de tomografia.
Consultar precocemente o neurocirurgião.
A2
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Martins, Herlon Saraiva; Neto, Rodrigo Antônio. Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 10ª ed. DISCIPLINA DE EMERGÊNCIAS CLÍNICAS - HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FMUSP. São Paulo.
ANDRADE, ALMIR FERREIRA; et al. MECANISMOS DE LESÃO CEREBRAL NO TRAUMATISMO TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO. Trabalho realizado pela divisão de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP.
ATLS – Suporte Avançado de Vida no Trauma para Médicos. 8ª ed. Colégio Americano de cirurgiões – Comitê de Trauma.
A2
OBRIGADA! A2