trauma ap. genitourinario
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BENEMERITA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE PUEBLA
Facultad de Medicina
Urología
“Traumatismo del aparato genitourinario”
Anatomía
Retroperitoneal Paravertebral Toracoabdominal
Relaciones
Diafragma
Cuadrado lumbar y ultimas costillas
Hepático y esplénico
Psoas y L2
Relaciones
• Diferencia
½
Relaciones
Relaciones
• Situación daño físico.Traumatismo
Traumatismo del aparato
genitourinario
10% politraumas
• Afectan• T.G.U.
50%• Comprometen• RIÑON
Generalmente• Protegidos
• EXCEPTO Genitales ext.
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
Px edad joven
Fx costales bajas
Huesospelvis
Uretrorragia Hematuria micro/macro.
ETIPIFICACIÓN DEL TRAUMATISMO
Clínica
Radiológicamente
T.G.U
Renal Ureteral Vesical Uretral Pene/ escroto
Traumatismo renal
2-3década
AccidentesTráfico
LaboralesDeportes
Traumatismo renal
AccidentesTráfico
LaboralesDeportes
TRC
TRP
EtiologíaMca. de
producción
Choque directo
Desaceleración brusca
Heridas por arma de fuego
Heridas por arma blanca
ClasificaciónC. de Moore
Grado 1 Contusión o hematoma
Subcapsular no expansivo, sin laceración
Grado 2 Laceración del parénquima o
hematoma perirrenal
Profundidad -1cm sin extravasación
Grado 3 Laceración parénquima
+ 1cm hacia la corteza , sin extravasación de orina
L. Menores + frecuentes
ClasificaciónC. de Moore
Grado 4 Laceración profunda del parénquima
compromete corteza, medula renal y sistema colector.
Lesión segmentaria arteria o vena con hematoma
Grado 5 Laceraciones múltiples (mayores)
Estallido renal o vascular .Avulsión pedículo renal
L. Mayores
Cuadro clínico• TCE
• Fx múltiples
• Lesión visceral intraabdominal
Signos y síntomas
Dolor
Nauseas
VomitoEquimosis
en el costado
Distensión abdominal
Hematuria*Masa
palpable
Auscultación Silencio
abdominal
CHOQUE*
No hacer puño percusión renal
Diagnostico
Anamnesis E.F. Laboratorios
Hematuria
Hb
Hto
DiagnosticoTRP Hematuria T.R.
TRC Hematuria macroscópica T.R.
Diagnostico
TRCHematuria
microscópicaSHOCK T.R.
TRCHematuria
microscópicaLesiones
asociadas T.R.
Mensaje para recordar
HematuriaNo es signo
de gravedad
La ausencia de
hematuria no excluye
dx
Los + graves usualmente
son sin hematuria
Mensaje para recordar
Hematuria: Es el mejor indicador de lesión renal y aunque es el signo más frecuente, no siempre está presente y son los pacientes con traumatismos más severos, lesiones del pedículo vasculorrenal, en los que pueden estar ausente.
Diagnostico• UIV• Arteriografía• TAC
• Ecografía renal• RM
Grado 1:contusión renal
Grado 1:hematoma subcapsular
Grado 2: Hematoma subcapsular y perirrenal
Grado 3: Laceración renal sin extravasación
Grado 3:laceración sin extravasación
Grado 3
Grado 4:laceracion vía y extravasación
Grado 4
Grado 5: Lesión arteria renal
Grado 5:estallido renal
TX
Reanimación
Control
Px
• Valorar lesiones
• Shock• Hemorragia
• Politraumatizado
Complicaciones tempranas
Complicaciones tardías
Hemorragia
Urinoma (extravasación urinaria)
Absceso perirrenal
Hipertensión
Hidronefrosis
Fístulas
Traumatismo Ureteral
Etiología
T. U.penetrantes
• Heridas por arma de fuego• Heridas por arma blanca
T. U.No
penetrantes
• Por traumatismo muy violento• Provocan: avulsión del uréter de la pelvis renal
Lesiones
yatrogénicas
• Cirugía pélvica difícil
Datos clínicos
• Anamnesis
Síntomas
yatrogenia
Fiebre
Dolor
Íleo paralitico
Náuseas/ vómito
Violencia
Hematuria macro
Signos
Hidronefrosis aguda
Microhematuria
Secreción acuosa de la herida o vagina
Datos radiológicos
• Densidad aumentada en pelvis o retroperitoneo
Placa simple
Urografía excretora
• valora función renal
Expl. Con radionúclidos
UltrasonografÍa
Diagnóstico diferencial
Obstrucción de intestino y peritonitis posoperatoria
Obstrucción ureteral aguda por lesión
complicaciones
Lesión ureteral
Estenosis
hidronefrosis
Infección profunda de la herida
Extravasación urinaria y urinoma
Extravasación urinaria crónica
Urinoma retroperitoneal
Tratamiento• Reconocimiento hasta los 7-
10 dias (no complicaciones)– Reexploración y reparación
• Reconocimiento tardío con complicaciones– Drenaje urinario proximal por
nefrostomía percutánea o convencional
Lesiones ureterales inferiores
Tx elección: reimplantación en la vejiga con fijación al psoas
Ureteroureterostomía 1ria: ligación sin transección
Transureteroureterostomía: urinoma extenso e infección
pélvica
Lesiones en uréter medio
Tx: ureteroureterostomía 1ria otransureteroureterostomía
Lesiones en uréter superior
Tx: ureteroureterostomía
1ria
Endoprótesis
Mayoría de anastomosis después de reparar una lesión ureteral se coloca una
endoprótesis.
Traumatismo o Lesión Vesical
Definición
• Lesión o daño en la vejiga.
INCIDENCIA
fuerzas externas
Asociado a fX pélvica
15% de las fx. pélvicas tienen lesión uretral
ó vesical
IATROGENIA
ETIOLOGIA
TRAUMATISMO
Trauma iatrógeno
Cirugía abdominal o pélvica (85%): las más frecuentes ginecológicas (52-61%), urológicas (12-39%) y de cirugía general (9-26%).
• 50-85%• Fragmentos óseos• Presión intravesical
Ruptura extraperitoneal
• 15-45%• Trauma contuso por
vejiga llena
Ruptura intraperitoneal
• 0-12%Extra e
intraperitoneal
Patogenia
Clasificación AAST para Traumatismo vesical
Lesión grado V: laceración intra o extraperitoneal con extensión al cuello u orificio ureteral.
Lesión grado IV: laceración intraperitoneal >2 cm.
Lesión grado III: laceración extraperitoneal >2 cm o intraperitoneal <2 cm.
Lesión grado II: laceración de la pared vesical <2 cm extraperitoneal
Lesión grado I: hematoma intramural o laceración parcial de la pared.
Cuadro clínico
Dolor bajo abdominal
Hematuria
Incapacidad orinar
Equimosis en región
suprepubicaSignos de peritonitis
Diagnostico
Inspección física
Cuadro clx
Pruebas de lab
Rx simple de
abdomen
Cistografía
anamnesis
Diagnostico diferencial
• Traumatismo abdominal puede dañar a riñon, ureter, vejiga.
• Urografia, ureterografia. • Considerar lesión genitourinaria
Complicaciones
Absceso pélvico
Peritonitis tardía
Tratamiento
a) Medidas de urgencia
•Tratar estado de choque y hemorragia.
b) Medidas quirúrgicas
•Rotura extraperitoneal•Rotura intraperitoneal•Fx pelvica•Hematoma perlvico
c)Medidas medicas
•Catéter uretral en la vejiga•Vigilancia por hemorragia, infeccion hematoma
Pronóstico
• Pronóstico excelente con el tx adecuado.
TRAUMATISMO URETRAL
INCIDENCIA
• Las lesiones de la uretra posterior (prostática o membranosa) se verán asociadas fracturas pélvicas en el 90% de los casos.
• las fracturas de los huesos de la pelvis, la incidencia de roturas de la uretra membranosa oscilará entre el 4-14%.
• Roturas totales serán del 66% y las parciales del 34%.
• Las lesiones de la uretra anterior (bulbar o peneana) representan el 10% de los traumatismos del aparato urinario inferior24
EDAD Y SEXO
• Las lesiones uretrales predominan en el sexo masculino.• siendo excepcionales en el femenino.
BASES ANATÓMICAS
• Uretra posterior, se extiende desde el cuello vesical hasta el bulbo uretral, pudiendo diferenciarse dos porciones bien definidas:
• La uretra prostática• La uretra membranosa
• Uretra anterior; se extiende desde la aponeurosis externa del diafragma urogenital hasta el meato uretral. La uretra anterior queda dividida en dos segmentos bien diferenciados:
• Segmento bulboperineal• Segmento peneano
ETIOLOGÍA
• Traumatismos de la uretra posterior:
• mecanismos indirectos
• se ve en pacientes que sufren grandes accidentes con grandes fracturas de huesos pélvicos.
• También por mecanismos directos lesionándose con fragmentos o esquirlas óseas, son generalmente traumatismos cerrados.
• Traumatismo de uretra anterior:
• traumatismo directos e indirectos, abiertos y cerrados.
• armas de fuego, blancas y atrogénicos, empalamientos y heridas por hasta de toro
• golpes directos en periné, caídas a horcajadas, durante las relaciones sexuales.
CLASIFICACIÓN
• Traumatismos de la uretra posterior (cuando la uretra se rompe por encima del diafragma urogenital, comprendiendo la uretra prostática y membranosa).
• Traumatismos de la uretra anterior (cuando la uretra se rompe por debajo del diafragma urogenital, comprendiendo la uretra bulbar y peneana).
Diagnóstico
• La realización de una historia clínica es fundamental, debemos recoger los mismos datos que en cualquier tipo de paciente politraumatizado
TRAUMATISMOS DE LA URETRA POSTERIOR
• no pueden orinar, pero tienen deseos de hacerlo, Los pacientes que son capaces de orinar suelen presentar uretrorragia.
• El dolor abdominal que presentan estos pacientes es debido a las fracturas óseas y a la presencia de globo vesical
TRAUMATISMOS DE LA URETRA ANTERIOR
• El dolor es una de las manifestaciones de las roturas de la uretra anterior.
• la rotura de la uretra anterior durante el coito.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
• La uretrografía retrógrada es la técnica radiológica de elección.
• La radiografía simple de abdomen.
• La rectoscopia
TRATAMIENTO
• Traumatismos de la uretra posterior:
• Tipo I. En este tipo de traumatismo el sondaje del paciente durante 7 días es suficiente.
• Tipos II y III. El manejo de éstos continúa siendo un tema muy debatido en urología
• Traumatismos de la uretra anterior:
• Los traumatismos de la uretra anterior sin laceraciones se tratan con sonda uretral durante unos días.
• Los traumatismos cerrados y abiertos con rotura de la uretra se exploran quirúrgicamente.
Traumatismos del Pene
ANATOMÍA
Epidemiología
• Son lesiones infrecuentes
• Se asocian con lesiones uretrales en un 20-30%
Etiología
Lesiones cerradas
Contusiones
Angulaciones
Lesiones abiertas
Agresión
Fortuitas
Voluntarias
clasificaciónTraumatismosdel pene
Traumatismosabiertos− Heridas penetrantes
− Lesiones por cremalleras. − Roturas del frenillo.
− Lesiones por estrangulamiento−Pérdida de las cubiertas cutáneas del pene
−Amputación parcial o total
Traumatismoscerrados
- Contusiones- Rotura del ligamento suspensorio
- Rotura o fractura de los cuerpos cavernosos
Otras lesiones
- Mordeduras humanas y animales- Quemaduras
- Lesiones por radiación
diagnóstico
• Historia y manifestaciones clínicas
PRUEBAS DE LABORATORIO
• Biometría Hemática
• Bioquímica Sanguínea
EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA
• Uretrografía retrógrada
• Cavernosografía
• Ecografía• Resonancia Magnética Nuclear
TratamientoTratamiento conservador
• Reposo físico y sexual
• Ferulación del pene y vendaje
compresivo
• Cateterización vesical
• Tratamiento antibiótico profiláctico
• Antiinflamatorios y a veces
fibrinolíticos
Contusiones
• Fuerza extrema
• El pene está en estado de flaccidez y hay una rotura de vasos cutáneos
• Hematoma y edema de la piel o tegumentos del pene
• Tx conservador
Rotura del Ligamento Suspensorio
• Súbita flexión hacia abajo
• Chasquido• Dolor• Puede haber
hematoma o no
• Tx Qx
Rotura o Fractura de los Cuerpos Cavernosos
• Por arma de fuego o blanca así como durante las relaciones sexuales
• Dolor más o menos agudo, sensación de “chasquido y detumescencia inmediata
• El pene suele desviarse hacia el lado contrario de la rotura de la túnica albugínea
• Fascia de Buck intacta: hematoma localizado en el pene
• Fascia de Buck rota: el hematoma se distribuirá siguiendo los anclajes de la fascia de Coles
• Tx Quirúrgico
• Lesión por cremallera
• Amputación parcial o total
Lesiones por estrangulamiento
• – Grado 1. Edema distal del pene. No evidencia de úlcera cutánea ni lesión uretral.
• – Grado 2. Lesión de piel, constricción del cuerpo esponjoso pero sin evidencia de lesión uretral. Edema distal con disminución de la sensibilidad del pene.
• – Grado 3. Lesión de piel y uretra pero sin fístula uretral. Pérdida de la sensibilidad distal del pene.
• – Grado 4. Completa división del cuerpo esponjoso condicionado una fístula uretral y constricción de los cuerpos cavernosos con perdida de la sensibilidad distal.
• – Grado 5. Gangrena, necrosis o amputación de la porción distal del pene.
Complicaciones
• Infección
• Disfunción eréctil
• Priapismo de alto grado
• Deformidades del pene
Traumatismos de Escroto y su contenido
Poco Frecuentes
Consecuencia de accidentes (Tráfico)
Consecuencias de riñas
Deporte
Pacientes jóvenes (23-29 años)
• Primer caso descrito por F.J.Cotton en 1906 donde describe un caso de ruptura testicular traumática
Etiología•Caídas sobre un cuerpo resistente
•Acción de un agente vulnerante que choca contra las bolsas
•Acción de arma blanca•Proyectil de arma de fuego•Acción de un engrane•Banda de una máquina
Amplitud
Profundidad
Herida
Solución de continuidadArrancamiento total de los
tegumentos
Traumatismos cerrados o no penetrantes (63%)
Escrotal
Funicular
Testicular(Ortópico o heterotópico)
Traumatismos abiertos o penetrantes (37%)
Laceraciones
Avulsiones
Quemaduras
• 10% de los pacientes presentan lesiones asociadas generales: óseas y abdominales.
• 6.2% de los pacientes presenta lesiones asociadas de tipo genitourinarias.
Traumatismos cerrados
Considerable fuerza de compresión repentina
• Dirección ascedente u oblicua-ascendente
Que atrape la gónada entre el marco óseo (sínfisis del pubis o ramas isquiopubianas)
• O contra el muslo 50 Kg fuerza necesaria para obtener rotura de testículo que esté fijo sobre el pubis.
Etiología
Deportivos
Pelotazos(Futbol. Beisbol, tenis)Retroceso de rifleArtes marciales
Agresiones
PatadasRodillazosPisotonesHebillazos de cinturón
Accidentes
De tráficoCaídas a horcajadasContra esquinas, aspiradorasLaborales
Conflictos bélicos
Si la hemorragia sucede por detrás de la vaginal: Hinchazón
Se afectan arteriolas subalbugíneas: hematocele compresivo
Se rompe unión entre albugínea y vaginal, el sangrado se extiende hacia el saco escrotal
A la vaginal: Extravasación de sangre por el cordón espermático
Vasculari
dad
Laxitud
Favorecen extensión de
daño
SintomatologíaSensación de tensión
Dolor repentino y severo puede irradiarse hasta la fosa lumbar
Aumento de volumen
Presencia de coágulos: Induración
Náuseas y vómitos
Hipotensión con síncope
Shock
Otras lesiones• Torsión funicular 5%• Torsión de apéndices 10%• Poner de evidencia procesos neoformativos
(10-15)• Hidroceles 11%
Equimosis Hematoma Hematocele
Volumen Aumento grande y difuso
Aumento menor y piriforme
Dolor Leve Más notable Intenso
• Heridas de solución de continuidad: Hemorragia abundante
• En ocasiones se acompaña de hernia del testículo entre los labios de la herida.
EvoluciónAbsorción sin complicación
A menos que sean amplias
O se infecten
Equimosis
Si no se evacúan pueden absorberse
Permanece riesgo de infección
De fibrosis
De compresión testicular si son mayores
Hematomas Chicos
Diagnóstico
Antecedente de traumatismo
• Datos a la exploración: aspecto
Aclarar si es superficial o profunda
Diagnóstico Diferencial
• Torsión funicular y/o de sus apéndices• Orquiepididimitis infecciosa• Neoplasias testiculares• Hidrocele no traumático• Hematocele no traumático• Hernia intestinal
Tratamiento
• Leves o triviales• Importantes-graves
Leves o triviales• Conservador
• Contusiones o hematomas escrotales simples o epididimitis postraumáticas
• Ecografía de control para posterior seguimiento
• Reposo
• Elevación escrotal con toallitas
• Aplicación de hielo
• Analgésico y/o antiinflamatorios
• Aplicar calor para disminuir edema.
Graves
a) En ausencia de hematocele
• Tratamiento conservador en contusiones o hematomas intratesticulares < 1/3 tamaño testicular
• Cirugía > 1/3 de tamaño testicular o se detecta ruptura de túnica albugínea
b) Con hematocele
• Cirugía por vía escrotal transversa, paralela a la vasculatura
• Aspiración del hematocele
Dislocación testicular
Desplazamiento del testículo fuera del escroto
Accidentes de tráfico
Motociclistas
Superficiales o subcutáneos
•Inguinal superficial*•Pubiana*•Peneana y prepucial•Crural•Perineal
Profundas o internas
•Inguinal profunda o canalicular•Abdominal•Femoral•Acetabular
Etiopatogenia
Presencia o no de anomalías anatómicas
Grado de obstrucción a nivel del cuello escrotal
Espasmo del músculo cremáster
Dirección del golpe
Fuerza directa que comprime al testículo
Cuadro clínico
Intenso dolor Náuseas Vómitos
ShockFracturas asociadas
(pelvis)
Rotura vesical
Contusión del ligamento inguinal
Exploración
Hemiescroto vacío
Tumoración ovoidea(testícul
o)
Hematocele
Manejo
Reducción inmediata: manual y bajo sedante
Reducción diferida: 4 día con anestesia
Cirugía: Sospecha de torsión o rotura
Traumatismos Abiertos
Accidentes
• Maquinaria agrícola• Maquinaria industrial
Conflictos bélicos
Agresiones civiles
• Armas de fuego• Arma blanca• Agresiones sexuales
Laceraciones de escroto
a) Incisiones: Por objetos cortantes; producen lesiones mínimas e inmediatas
b) Heridas o laceraciones propiamente dichas: Fuerzas que rompen o desgarran el tejido, ocasionando lesiones con bordes dentados e irregulares.
c) Perforaciones: Objetos de extremo agudo o proyectiles, son profunda y con un pequeño orificio de entrada.
Exploración
• Si no ha penetrado la vaginal, el tratamiento es como en las heridas cerradas.
• Si la vaginal se ha penetrado se debe hacer ampliación de la lesión.
ManejoLimpieza precoz con agua y jabón
Eliminar tejido desvitalizado
Limpiar sangre y coágulos, ligando vasos seccionados
Si se atiende de forma precoz: Drenaje
Si está muy contaminada: dejar abierta herida con packing de gasas(cierre 5 dia)
Soporte escrotal que minimizará edema y hematoma
Antibióticos
Avulsiones del escroto y su contenido
• Solo piel y cubiertas: Según su extensión permitirá o no una reconstrucción primaria, suele arrancarse la piel del escroto junto con la del pene y/o periné.
• Contenidos del escroto: 70% más común en heridas penetrantes
EvaluaciónRadiografía simple de abdomen: cuerpos extraños
Uretrografía retrógrada: en presencia de uretrorragia o hematuria
Cistografía: en presencia de hematuria
Proctoscopía: Sangrado rectal
Tratamiento
a) Herida• Lavado extenso con suero salino• Desbridamiento del tejido desvitalizado• Control de puntos sangrantes y evacuación
de hematomas
b) Examen del contenido escrotal• Lesiones de epididimo, testículo y del cordón
deferente.• Reparación con técnica microquirúrgica• oRquiectomía en casos de testículo destruído
c) Castración• Valorar reimplantación del testículo• Antes de las 6hrs• Gónadas a 4° C• Anastomosis• Ligadura de vasos o cordón
d) Reconstrucción del escroto• En avulsión parcial: Reconstrucción simple aunque quede
tensa
• En avulsión total: Cubrir testículos con injerto libre con piel de la cara lateral
del muslo.*Alojar testículos en túneles labrados en ambos muslos,
superficiales, a diferentes niveles, posteriormente se puede aplicar extensor de tejidos blandos en periné y crear una nueva bolsa.
Quemaduras
• No se presentan de forma aislada sino como una zona dentro de una afectación más extensa.
• Provocan: edema masivo de tejido areolar penoescrotal, se recomienda el drenaje urinario mediante cateter uretral o sonda suprapúbica.
Química
Eléctricas
• Desbridamiento
• Orquiectomía
Térmicas
Aporte hídricoLavado1° Corticoide tópico con antibiótico2° Antibiótico tópico
Secuelas de los traumatismos de escroto y su contenido
• Infertilidad• Hipogonadismo• Dolor persistente• Alteraciones psicológicas: impotencia,
actitudes alteradas.• Tumores: Benignos o Malignos
Bibliografía • Urología General de Smith.• http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/traugen.