trattamento dell’ernia discale cervicale: dalla fusione...
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Luciano MastronardiLuciano Mastronardi
Trattamento dell’ernia discale cervicale:
dalla fusione intersomatica alla protesi di disco.
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Introduzione
Patologie del rachide cervicale
Linee di trattamento
Domande e risposte
Diagnosi
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30%
55%
15%
C5-C6
C6-C7
altri liv
livellolivello
Patologia degenerativa del rachide cervicale
Incidenza Annuale Uomini 6.5/100.000
Donne 4.6/100.000
a) Ernia cervicale molle: età media 45-54 anni
b) Spondilo-disco-artrosi: età media 50-55 anni
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Patologie del rachide cervicale
Linee di trattamento
Domande e risposte
Diagnosi
Introduzione
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Patologia degenerativa del rachide cervicale
1. Rachide cervicale superiore (C1-C2) (RARA)a) artrite reumatoideb) spondilite anchilosante
2. Rachide cervicale inferiore (C3-C7)
a) ernia discale molleernia discale molle (EDC) ± spondilosi
b) mielopatia spondilo-disco-artrosica
c) ossificazione del legamento longitudinale post.
d) ossificazione del legamento longitudinale ant.
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Ernia discale: definizioneErnia discale: definizione
• Fuoriuscita (erniazione) posteriore del nucleo polposo attraverso una lacerazione dell'annulus fibroso, con compressione di 1 o + radici dei nervi spinali e/o del midollo.
• 1. “Usura" e "degenerazione" del disco• 2. Traumi cervicali con colpo di frusta
LOAD
Definizione
Cause
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ProtrusionProtrusionee
(bulging)(bulging)
Ernia Ernia SublegamentoSublegamento
sasa
Ernia ESPULSAErnia ESPULSA
Vari “gradi” dell’ernia del discoVari “gradi” dell’ernia del disco
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1. mediane,
2. paramediane,
3. intraforaminali, nel canale di coniugazione
4. extraforaminali, migrate fuori del canale (rare)
Ernia discale:Ernia discale:
definizione in rapporto alla posizione
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Patologie del rachide cervicale
Linee di trattamento
Domande e risposte
Diagnosi
Introduzione
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EDC: clinica EDC: clinica
• Radicolopatia (oltre 90%) Radicolopatia (oltre 90%) →→
• MielopatiaMielopatia
• Mielo-radicolopatiaMielo-radicolopatia
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EDC: esame neurologico EDC: esame neurologico in rapporto alla sede in rapporto alla sede
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b)b) EMG/ENG arti superiori EMG/ENG arti superiori
((dubbidubbi clinici e/o radiologici di clinici e/o radiologici di livellolivello))
b) Potenziali evocati ascendenti e discendenti b) Potenziali evocati ascendenti e discendenti
(sospetto di (sospetto di compressione midollarecompressione midollare))
Diagnosi elettrofisiologicaDiagnosi elettrofisiologica
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a) Rx dirette A-P, laterali, oblique e dinamichea) Rx dirette A-P, laterali, oblique e dinamiche
b) b) RMN cervicaleRMN cervicale (sensibilità (sensibilità ∼∼ 100%): 100%): I sceltaI scelta
c) TC mirata, con ricostruzioni multiplanari (MPR) c) TC mirata, con ricostruzioni multiplanari (MPR)
Iniezione di mdc IR: aumenta la sensibilità a Iniezione di mdc IR: aumenta la sensibilità a ≈≈ 98% 98%
Diagnosi radiologicaDiagnosi radiologica
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EDC EDC + osteofitosi: RMN
Ernia C4-C5 sinErnia C4-C5 sin
ErniaErnia : : T1 isointensa o liev. T1 isointensa o liev. iperintensa iperintensa T2 T2 ±± ipointensa ipointensa OsteofitiOsteofiti : : T2 ++ ipointensiT2 ++ ipointensi
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Ernia C5-C6 sinErnia C5-C6 sin
EDC EDC + osteofitosi: RMN
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Patologie del rachide cervicale
Linee di trattamento
Domande e risposte
Diagnosi
Introduzione
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EDC: EDC: Trattamento
Analogamente alle ernie lombari, ma Analogamente alle ernie lombari, ma
con con proporzioni diverse,proporzioni diverse, il trattamento il trattamento
può essere:può essere:
a) conservativo:a) conservativo:(collare, FKT, medica)(collare, FKT, medica)
b) chirurgico b) chirurgico
ca 40% regressione ca 40% regressione clinica clinica spontanea spontanea≤≤ 2 mesi2 mesi
40-60% riassorbimento 40-60% riassorbimento alla RMNalla RMN
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• Parametri clinici:Parametri clinici:
a) a) doloredolore + + deficitdeficit congrui con il livello congrui con il livello
b) b) solo doloresolo dolore: “: “wait & watchwait & watch” almeno 2 mesi: ” almeno 2 mesi:
intervento se il dolore persiste o peggiora intervento se il dolore persiste o peggiora
EDC: EDC: indicazioniindicazioni al trattamento chirurgico al trattamento chirurgico
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• Via di approccio:Via di approccio:
• Anteriore: EDC medio – laterali Anteriore: EDC medio – laterali
((microdiscectomiamicrodiscectomia + + fusione intersomaticafusione intersomatica) )
tecnica usata più comunementetecnica usata più comunemente
b) Posteriore (Scoville): EDC intra-extraforaminalib) Posteriore (Scoville): EDC intra-extraforaminali
EDC:EDC: trattamento chirurgico trattamento chirurgico
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EDC:EDC: altri trattamenti chirurgici trattamenti chirurgici
•Plating anteriore (sintesi rigida)Plating anteriore (sintesi rigida)
riservato a traumi, oncologia e riservato a traumi, oncologia e
degenerativo multilivello/complessodegenerativo multilivello/complesso
•Nucleoaspirazione percutaneaNucleoaspirazione percutanea
poco diffusa poco diffusa
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Fusione cervicale anteriore (FCA) Fusione cervicale anteriore (FCA) intersomatica intersomatica
Necessaria o no?Necessaria o no?
““Il meglio lo fa comunque la natura, Il meglio lo fa comunque la natura,
ma qualcosa dipende da noi”ma qualcosa dipende da noi” (A. Schopenhauer)
Osso autologo o cages?Osso autologo o cages?
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aa) ) EvitareEvitare le le complicanzecomplicanze legate al prelievo legate al prelievo
osseoosseo
bb) Fornire un immediato ) Fornire un immediato supporto supporto
biomeccanicobiomeccanico
cc) Ristabilire la normale ) Ristabilire la normale altezza foraminalealtezza foraminale
dd) ) RidurreRidurre i rischi di i rischi di collasso/estrusionecollasso/estrusione
dell’innestodell’innesto
ee) Ottimizzare l’integrazione ossea: ) Ottimizzare l’integrazione ossea: ↑↑ fusione fusione
ff) ) RidurreRidurre i tempi di ospedalizzazione i tempi di ospedalizzazione
Principali obbiettivi dei materiali Principali obbiettivi dei materiali sostitutivi dell’osso (sostitutivi dell’osso (cagescages) per la FCA) per la FCA
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Carbonio
Titanio
Futuro?
Titanio
Evoluzione delle cages: modulo elasticoEvoluzione delle cages: modulo elastico
Riassorbibili
PEEK
a) Metalli non-MR compatibili b) Titanioc) Carboniod) polyetheretherketone (PEEK)e) (Riassorbibili)
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*ME: capacità di un determinato materiale di essere deformato elasticamente, tornando alla sua forma e/o posizione iniziale dopo
rimozione del carico. ME + elevato → maggiori le forze richieste per deformare
temporaneamente il materiale.
0
50
100
150
200
250
Acciaio Titanio Carbonio Osso Corticale PEEK Osso da laminaOsso Spongioso
Modulo Elastico (ME)* di vari materiali usati per impianti vertebrali (cage, viti, barre, etc.)
GigaPascal
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Nostra esperienza con innesto “composito”
Gabbia in PEEK Gabbia in PEEK supporto biomeccanico supporto biomeccanico immediatoimmediato
- Osso autologo (“bone packing” quando sufficiente)- Idrossiapatite granulare di corallo - Soluzione-gel contenente osso eterologo deantigenato- Idrossiapatite tricalcio-fosfato premodellata sterile
materiali favorenti l’osteoconduzionemateriali favorenti l’osteoconduzione
Integrazione ossea a distanza: FUSIONEIntegrazione ossea a distanza: FUSIONE
++
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SexSex: 54 M, 43 F: 54 M, 43 FEtàEtà: media 45.4 aa : media 45.4 aa
(35-74)(35-74)
78 casi : 1 78 casi : 1 livellolivello 19 casi : 2 19 casi : 2 livellilivelli
Agosto 2002 - Dicembre 2005Agosto 2002 - Dicembre 2005
9797 pz con patologia pz con patologiadisco-artrosica cervicaledisco-artrosica cervicale
(da C3-C4 a C7-T1)(da C3-C4 a C7-T1)
116 cages impiantate
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RisultatiRisultati
1 - In tutti i casi immediato 1 - In tutti i casi immediato miglioramentomiglioramento clinicoclinico
2 - 2 - Nessun effetto collateraleNessun effetto collaterale collegato collegato all’impiantoall’impianto
3 - 3 - MaiMai necessaria una necessaria una revisionerevisione chirurgica chirurgica
4 - Dimissione entro la 4 - Dimissione entro la seconda giornataseconda giornata post-oppost-op
5 - Riacquisizione della 5 - Riacquisizione della lordosilordosi cervicale cervicale
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Outcome a distanzaOutcome a distanza (follow-up minimo: 18 mesi)(follow-up minimo: 18 mesi)
1 - 1 - Risultato clinicoRisultato clinico molto buono in >90% molto buono in >90%
2 - Mantenimento nel tempo della 2 - Mantenimento nel tempo della lordosilordosi cervicalecervicale
3 - 3 - MaiMai collasso, frattura o estrusione collasso, frattura o estrusione dell’impiantodell’impianto
4 - 4 - MaiMai reazione infiammatoria dei corpi reazione infiammatoria dei corpi contiguicontigui
5 - 5 - FusioneFusione a 6 mesi in >60%, a 12 mesi a 6 mesi in >60%, a 12 mesi >90%>90%
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Caso 173F, non-fumatrice, grave tetrapares.73F, non-fumatrice, grave tetrapares.Ernia discale C3-C4 post-traumaticaErnia discale C3-C4 post-traumatica
+ stenosi cervicale multisegmentale.+ stenosi cervicale multisegmentale.
T1T1 T2T2
RMN PostopRMN Postop6 mesi dopo: Decompressione, 6 mesi dopo: Decompressione, fusione & lordosifusione & lordosi
Clinicamente: netto miglioramentoClinicamente: netto miglioramentodella tetraparesidella tetraparesi
1 mese postop1 mese postop
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41M, fumatore, 41M, fumatore, Cervicobrachialgia Cervicobrachialgia
dxdx Ernia discale C6-Ernia discale C6-
C7C7
RMN postop 9m RMN postop 9m dopo:dopo:decompressione, decompressione, fusione & lordosifusione & lordosi
6m postop: 6m postop: fusionefusione
Caso 2
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34F, fumatrice, cervicobrachialgia dx34F, fumatrice, cervicobrachialgia dxErnia discale C5-C6Ernia discale C5-C6
Controllo Rx 6m postop: Controllo Rx 6m postop: lordosi & fusionlordosi & fusion
Figure 2
RMN Preop RMN Preop 6m 6m postoppostop dettaglio dettaglio
Caso 3
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1 mese postop1 mese postop3 mesi postop3 mesi postop
Iniziale riassorbimento osteofitario
52F, cervicobrachialgia dx+ lieve mielopatiaErnia discale C5-C6 + osteofitosi
Caso 4
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1. 1. immediatoimmediato supporto supporto
biomeccanico, biomeccanico,
2. 2. riacquisizioneriacquisizione delladella fisiologica fisiologica
lordosilordosi
3. 3. fusionefusione ossea ossea dopodopo 6-12 mesi, 6-12 mesi,
in in assenza di complicanze di assenza di complicanze di
rilievorilievo
Fusione cervicale: cage in PEEKFusione cervicale: cage in PEEK
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Nonostante la discectomia per via anteriore seguita dalla fusione intervertebrale sia efficace nel
controllo della sintomatologia e nella remissione del quadro neurologico, numerosi sono gli studi sui possibili
“effetti negativi” a distanza.
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Hilibrand et al. J Bone Joint Surg Am 81: 519-528, 1999Hilibrand et al. J Bone Joint Surg Am 81: 519-528, 1999
374 pazienti: discectomia cervicale per via 374 pazienti: discectomia cervicale per via anteriore + fusione con osso autologoanteriore + fusione con osso autologo
(FCA): (FCA): degenerazione del segmento adiacente degenerazione del segmento adiacente
associato a nuovi associato a nuovi sintomisintomi da radicolopatia da radicolopatia
- incidenza annuale: 2,9%- incidenza annuale: 2,9%- incidenza a 10 anni: 25% - incidenza a 10 anni: 25%
in 2/3 (16% del totale): reintervento! in 2/3 (16% del totale): reintervento!
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Nostra serie Nostra serie
97 casi trattati nel periodo 2002 – 2005 97 casi trattati nel periodo 2002 – 2005
In 17 casi In 17 casi degenerazione sintomatica del degenerazione sintomatica del segmento adiacente segmento adiacente (17.5%)(17.5%)
In 5 pazienti In 5 pazienti è stato necessario un è stato necessario un secondo intervento secondo intervento (5.1%)(5.1%)
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? I possibili cambiamenti a carico degli spazi adiacenti ad una FCA costituiscono:
1. evoluzione naturale della patologia discale degenerativa
oppure
2. processo degenerativo accelerato dagli effetti biomeccanici della fusione
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ARTROPLASTICA CERVICALE
““Ricostruzione del disco intervertebrale” Ricostruzione del disco intervertebrale” mediante protesi discale mobile mediante protesi discale mobile
mantenimento motilità ed allineamento mantenimento motilità ed allineamento vertebrale vertebrale
primi tentativi negli anni ’50 primi tentativi negli anni ’50
Szpaski M et al. Eur Spine J 11 (Suppl 2): S65-S84, 2002Szpaski M et al. Eur Spine J 11 (Suppl 2): S65-S84, 2002
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TIPI DI TIPI DI PROTESIPROTESI
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Reclutamento pazienti: Reclutamento pazienti: nostronostro protocollo protocollo
1. Ernia cervicale “molle”;2. Giovane età (<50 anni);3. Almeno 2mesi di ter. conservativa in
assenza di deficit; intervento precoce in presenza di deficit motori;
4. Livello: C4-C5, C5-C6, C6-C7;5. Patologia ad un solo livello;6. NO mielopatia;7. NO spondilosi;8. NO ernie post-traumatiche;9. NO malattie sistemiche invalidanti
(insuff. renale, epatica, cardiaca, cancer, diabete grave, coagulopatie)
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RISULTATI PRELIMINARIRISULTATI PRELIMINARI
1. Nei 1. Nei 9 casi operati 9 casi operati decorso postop. regolare decorso postop. regolare con con miglioramento/scomparsa dei sintomimiglioramento/scomparsa dei sintomi. .
2. In 2. In 1 caso1 caso necessario un secondo intervento necessario un secondo intervento per per complicanzecomplicanze legate alla procedura. legate alla procedura.
3. A distanza 3. A distanza tuttitutti i pz. hanno valutato i pz. hanno valutato soggettivamente il soggettivamente il risultatorisultato come come buonobuono o o molto buonomolto buono, con mantenimento della , con mantenimento della fisiologica fisiologica lordosilordosi. .
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Ernia molle C5-C6 sinErnia molle C5-C6 sinRMN RMN preoperatoriapreoperatoria
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Rx Laterale neutraRx Laterale neutraeseguita la mattinaeseguita la mattinaSuccessiva l’interv.Successiva l’interv.
A/PA/P
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Flessione
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Estensione
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Conclusioni
Seguendo le necessarie indicazioniindicazioni, la protesi mobile cervicaleprotesi mobile cervicale
rappresenta il futurofuturo della chirurgia dell’ernia discale cervicale molle.
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Patologie del rachide cervicale
Linee di trattamento
Domande e risposte
Diagnosi
Introduzione
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