tratamiento tuberculosis pulmonar
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Por: Jackie Rodríguez GlezGrupo:505
Universidad Autónoma de GuerreroUnidad A. Facultad de Medicina
NeumologíaDr. Joel Cortés Peñaloza
Junio,2014
Tratamiento
Sanguijuela(Dr. Broussai-siglo XIX)
Toracoplastìa(E.B.Cereuville - 1885)
Quimioterapia
(Siglo XX)
Primer aparato para Neumotórax Terapéutico(Carlo Forlanini 1874-1918)
Vistazo Histórico
Bases Bacteriológicas
del Tratamiento
Asociación de Medicamentos
Tratamientos Prolongados
Evitar selección de resistencia
Erradicar las diferentes
poblaciones
“ El tratamiento de la
tuberculosis mal preescrito o
incompleto es peor que ningún
tratamiento”
Fármacos de
1° Línea
Fármacos de
2° Línea
Isoniazida (H)
Rifampicina (R)
Pirazinamida (Z)
Etambutol (E)
Ciprofloxacino
Ofloxacino
Levofloxacino
Moxifloxacino
Cicloserina (orales)
PAS
Amoxicilina - A.Clavulánico
Rifabutina
Claritromicina
Clofazimina
Estreptomicina (S) Kanamicina
Amikacina
Capreomicina
Inyectables
I
II
III
IV
V
Isoniazida
Clase de
Medicamento
Hidracida del Ác Isonicotínico (INH)
Actividad contra TB
Bactericida, La acción primaria de la
isoniazida es la inhibición de la biosíntesis
de los ácidos micólicos, que son
componentes lipídicos específicos de la
membrana de las micobacterias.
Vía de administración O, IV , IM
Farmacocinética
La isonicida posee una rápida absorción
oral y aproximadamente a las 3 h
consigue una concentración plasmática
eficaz que se sitúa entre los 1 y 2
microgramos/ml.
Metabolismo El metabolismo es principalmente
hepático por acetilación y dependiendo
de la capacidad de acetilación,
determinada genéticamente, el tiempo
de semivida puede variar entre 1 y 6 h.
Circunstancias
Especiales
Seguro durante embarazo y lactancia
Enf. Renal: Suplemento de piridoxina
Reacciones Adversas
Hepatotóx, Neuropatía periférica;
reacción de hipersensibilidad
Contraindicaciones
Px con resistencia o tratamiento fracasaso
de INH
RifampicinaClase de
MedicamentoRifamicina
Actividad contra TB
Bactericida, inhibe la síntesis de proteína,;
produce resistencia cruzada con otras
rifamicinas. Su principal mecanismo de
acción es sobre la enzima RNA
polimerasa de las bacterias. Actúa sobre
las bacterias intracelulares y
extracelulares.
Vía de administración
O, I.V
Farmacocinética
La rifampicina presenta una rápida
absorción por vía oral que se reduce
considerablemente (30%) si se administra
junto con la comida.
Concentración.Sér.Máx: 1-4 hrs después
C.Máx: 2 hrs , absorción demorada de 6h
Metabolismo
Hepático por desacetilación, dando lugar
a su metabolito activo. Semivida tras
administración oral repetida es de 2 a 3 .
La eliminación principal es por la bilis, y
hasta un 30% se elimina por vía renal.
Circunstancias
Especiales
Seguro durante embarazo y lactancia
Enf. Renal: Sin necesidades
Reacciones Adversas
Fluidos del cuerpo naranja, eritema y
prurito, hepatotóx; astenia, trombctp, AnH
Contraindicaciones
Px alérgicos por interacción con otros
fármacos.
PirazinamidaClase de
Medicamento
Derivado sintético de la nicotinamida
Actividad contra TB Bactericida, Actúa sobre los m.o de
división lenta y en medio ácido y por
tanto sobre los bacilos residentes en los
macrófagos. El mecanismo de acción
podría consistir en la inhibición de la
síntesis del ácido micólico.
Vía de administración
O. No disponible parenteral
Farmacocinética
Concentración.Sér.Máx: 1-4 hrs después
C.Máx: 2 hrs , absorción demorada de 6h
Metabolismo
Hepático, mediante procesos de hidrólisis
e hidroxilación. Semivida de 9 a 10 h.
En las primeras 24 h el 70% del producto
se elimina por la orina, en forma de
metabolitos o como principio activo
inalterado.
Circunstancias
Especiales
Seguro durante embarazo y lactancia
Enf. Renal:Excretada por riñón;
dosificació 3 x sem y después de la diálisis
Reacciones Adversas
Hiperuricemia artralgias, hepatotóx,
eritema, fotosensibilidad, molestias
gástric.
Contraindicaciones
Px alérgicos, y en enfermedad gotosa
grave.
Etambutol
Clase de
Medicamento
incluido en las fases iniciales de muchaspautas dado que suprime la proliferaciónde los bacilos resistentes a isoniazida.
Actividad contra TB
Bacteriostático, inhibidor de la síntesis de
pared celular; bactericida en dosis
elevadas. En dosis por largos periodos de
tiempo; protege contra el desarrollo de
farmacoresistencia.
Vía de
administración
O, No disponible en presentación
parenteral
Farmacocinética
El etambutol presenta una rápida
absorción por vía oral, presentando
concentraciones terapéuticas en las
primeras 2 a 4 h de su administración. Un
75% del producto se elimina de forma
inalterada por la orina en las primeras 24 h.
Semivida de 2 a 4 h.
Circunstancias
Especiales
Seguro durante embarazo y lactancia
Enf. Renal: Ajustes en IR.
Reacciones
Adversas
Neuritis retrobulbar (relacionada con la
dosis, se exacerba durante la IR)
Contraindicaciones
Neuritis óptica preexistente; cambios en su
capacidad visual con etambutol.
EstreptomicinaClase de
Medicamento
Aminoglucósido Fue el primer fármaco
activo que se empleó para el tratamiento
de la tuberculosis. La aparición de otros
fármacos eficaces por vía oral y el
tratamiento combinado permitieron reducir
su utilización.
Actividad contra
TB
Bactericida, inhibe la sintesis de proteínas;
no presenta resistencia cruzada significativa
con otros aminoglucósidos
Vía de
administración
I.V , I.M (intratecal e intraperitoneal). No se
absorbe vía oral
Farmacocinética
Abs. IM 4 hrs y concentración más de 1,2° hrs
Circunstancias
Especiales
No usar en embarazo por sordera
congénita. Ajustes en px con IR o diálisis. Sx
hepatorenal. La coadmin de diuréticos de
asa y aminoglucósidos conlleva a un
incremento riesgo de ototoxicidad.
Reacciones
Adversas
Nefrotoxicidad, Ototoxicidad, Hipocalemia y
hipomagnesemia
Contraindicacion
es
Embarazo: sordera congénita.
Hipersensibilidad a los aminoglucósidos
(compromiso renal, vestibular o auditivo).
Tratamiento
Farmacológico
• Efectividad del esquematerapéutico a 6 meses
• Recaída a los 18 m menor a2.5%
• Tx directo supervisado ,sugerido por la OMS,extendido mundialmente paraasegurar la adherencia altratamiento permite IDaquellos pacientes con riesgode abandono del mismo ; odesarrollar efectos secundariosa los antifímicos.
• Manejo supervisado de laingesta de medicamentos;eleva el porcentaje decuración.
Tratamiento
Farmacológico
Casos Nuevos. Px No tratados
previamente
6 meses con Isoniazida y
Rifampicina, suplementado en los
primeros 2 meses con Pirazinamida
y Etambutol.2HRZE +4HR
• Se debe tomar la medicación en dosis única por la mañana y en ayunas y no ingerir nada hasta pasada
media hora.
Tratamiento
Farmacológico
Pacientes previamente
tratados con fármacos Anti -TB
No asociar nunca un sólo fármaco a unesquema ineficaz, en el que el pacienteya fracasó.• El tratamiento deberá indicarse por elcomité estatal de farmacorresistencia(COEFAR) correspondiente.• Supervisión estricta del tratamientobajo la estrategia TAES.
GPC
Tx en situaciones especiales y de Intolerancia / Resistencia a fármaco
anti-TB de 1° línea
Ajustan las dosis al
peso
Dosis de E en menores de 5 años: 15 mg/kg/día, sin pasar los 20mg
OMS: Dosis de H de 5mg / kg/ día con un máximo de 300mg/día
Uso de los preparados farmacológicos en combinación fija, lo que facilita el cumplimientoterapéutico y previene el desarrollo de resistencias al evitar la monoterapia en caso de abandono.Actualmente se dispone de preparados que incluyen 4 fármacos (R,H,Z,E), 3 fármacos (R,H,Z) y 2fármacos (R,H), cuya dosificación, en función del peso del paciente.
Preparados
Farmacológicos
Tx. Tuberculosis Multidrogo
Resistente
a) TB monorresistente resistentea un solo fármaco(habitualmente H o S).
b) TB polirresistente resistente ados o más fármacos pero no a laH y R simultáneamente: porejemplo a S e H.
c) TB multirresistente (TBMR)resistente simultáneamente a H yR con o sin el agregado deresistencia a otros fármacos.
d) TB extensamente resistente(TBXDR) involucra a laenfermedad provocada porcepas de M. tuberculosisresistentes como mínimo a H y Rcon resistencia adicional a por lomenos una fluoroquinolonaantituberculosis y a uninyectable de segunda línea.
Tx. Tuberculosis Multidrogo Resistente
Tx. Extremadamente Resistente
Tx. Nuevos Fármacos en Desarrollo
Supervisión y Control
del Tratamiento
2. Casos con Tuberculosis
Farmacorresistente
• Es necesario el monitoreo cercano de lospacientes para reconocer rápidamente por
el personal de salud los efectos adversos.
• Por lo tanto, el tratamiento supervisadodiariamente es una de las ventajas másimportantes de la estrategia DOTS/TAES.
• 1. Solicitar baciloscopía y cultivomensualmente hasta la conversión.
• 2. Posteriormente, baciloscopía mensual ycultivo trimestral. En algunos programas serealiza mensualmente.
• Px con alto riesgo de abandonoprecoz del Tx en función de suscaracterísticas personales y sociales odificultades para adherise al Tx:
• Indigentes, presos, toxícómanos oaquellos con TB MDR/XDR
• Fracaso del Tx, cuando la pautaestándar no logra la negativización delcultivo tras 4 meses de Tx puedeindicar incumplimientos del mismo o lapresencia de ResistenciaAntimicrobiana.
• Después de 2 a 3 semanas detratamiento efectivo se reduce elnumero de bacilos en un 99%.
RAM´SLos grupos de riesgo de presentar
RAMs son:
• Edad de adulto mayor
• Desnutrición
• Embarazo y puerperio
• Alcoholismo
• Insuficiencia hepática o renal
crónica
• Infección por VIH
• Tuberculosis diseminada y
avanzada
• Atopias
• Anemia
• Diabetes mellitus
• Antecedentes de RAMs en
familiares
• Tratamiento irregular para
tuberculosis o administración de
tratamiento antituberculosis junto
con otros medicamentos prescritos
por otras causas.
GPC
Tratamiento Directamente
Observado (TDO)
OMS
La estrategia DOTS consta de cinco puntos clave:
1. El compromiso político de un incrementoprogresivo y substancial de la financiación.2. Una correcta detección de los casos.3. Un tratamiento estándar de corta duración entodos los casos confirmados, junto a una correctasupervisión.4. Asegurar el suministro ininterrumpido de lostratamientos.5. La implantación de sistemas de evaluacióncontinuada de los resultados.
Creatinina y potasio séricos: al inicio deltratamiento y luego mensualmente,durante la administración de unmedicamento inyectable.
Tirotropina: cada seis meses, si se administraetionamida/protionamida o PAS, y un controlmensual de signos y síntomas de hipotiroidismo.
Supervisión del
Paciente
Prevención • Vacuna de “ Bacillus Calmette-Guerin”
• Vacunar a todos los RN o en el 1°contacto antes del primer año deedad.
• La BCG produce inmunidad activacontra la TB (M. bovis) y disminuye laincidencia en el SNC (miliar ymeningea)
• Cada dosis de 0.1 ml contiene, comomínimo 200 000 UFC.
• Todo niño vacunado al nacer,puede ser revacunado al ingresar a laescuela primaria; la revacunación serápor indicaciones epidemiológicas ybajo responsabilidad médica.
• Contraindicaciones:• Inmunosupresión: personas (p.ej.,
personas infectadas por el VIH) o quevayan a estarlo (p. ej., candidatospara recibir trasplantes de órganos).
• Embarazo: No específico
Albert León Charles Calmette y Camile Guérin
Vacuna BCGCepa: Danesa 1331
PrevenciónBúsqueda de Contactos
Objetivo cortar la transmisión de la enfermedad mediante la identificación de aquellas personasinfectadas recientemente o ya enfermas.
Los proveedores de atención sanitaria son los responsables de comprobar que las personas queestén en estrecho contacto con pacientes que tengan tuberculosis con capacidadcontagiante sean evaluadas para descartar la infección o la enfermedad y para que seantratadas de acuerdo con las recomendaciones internacionales.
PrevenciónBúsqueda de Contactos
El riesgo de contraer la infección por M.
tuberculosis aumenta con la intensidad y la
duración de la exposición a una persona con una
tuberculosis infecciosa.
Un contacto estrecho se define como aquel que
tiene un contacto prolongado, frecuente o intenso
con un enfermo de tuberculosis con capacidad
contagiante.
• Proporcional a
la =/= de
micobact por
vía aérea
• Vol de espacio
aéreo emitido
• Ventilción
• Duración de
exposición
PrevenciónTx TB Latente / Quimioprofilaxis
Aplicar a contactos de 15 años o más,
con VIH u otra inmunosupresión; durante 12 meses
Previamente, descartar TB extrapulmonar
Fármaco: Isoniazida 10 mg/kg/día sin exceder los
300mg en una toma diaria V.O estrictamente supervisada
6 m a contactos de 5 a 14 años no vacunados
Cuando se ha descartado la
enfermedad activa
6 m a contactos menores de 5 años
En quienes se haya descartado la TB
Con / sin antecedentes de
BCG
Promoción de la
Salud
• Promover el desarrollo de hábitosnutricionales saludables
• Proporcionar información respecto aqué es la tuberculosis, reconocer losfactores de riesgo , transmisión, lasprevenirla y tratarla.
• Sensibilizar al personal de salud y a lapoblación sobre la importancia de lavacuna BCG
• Garantizar que el paciente comprendala importancia de seguir su tratamiento enforma ininterrumpida, hasta terminarlo.
• Promover la participación de lacomunidad para que colaboren en lalocalización de tosedores en sucomunidad y asegurar la adherenciaininterrumpida al tratamiento.
Cuando se administra un tratamiento
antituberculoso y aparece NEURITIS
OPTICA, el fármaco que debe
suspenderse es:
a) Isoniazida
b) Estreptomicina
c) Etambutol
d) Pirazinamida
e) Rifampicina
En el tratamiento inicial de la TBC
PULMONAR, ¿Cuál de los siguientes fármacos
NO corresponden a los denominados “de
primera línea”?
a) Estreptomicina
b) Rifampicina
c) Cicloserina
d) Pirazinamida
e) Etambutol
En el tratamiento de la TUBERCULOSIS, la
administración de RIFAMPICINA puede
ocasionar el siguiente efecto adverso:
a) Interacción con anticoagulantes
b) Fluidos Corporales Naranja
c) Neuritis óptica
d) Ototoxicidad
e) Interacción con anticonceptivos orales
TEST
Gracias