tratamiento farmacologico de los desordenes de personalidad

8/10/2019 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LOS DESORDENES DE PERSONALIDAD

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Sociedad Chilena de Salud Mental

TRATAMIENTO FARMACOLGICOEN DESRDENES DE

PERSONALIDAD

USO DE ANTIPSICTICOS ATPICOS

Dr. Ral Riquelme VjarPsiquiatra Psicoanalista, Jefe Sector 4 Instituto

Psiquitrico, Profesor de Psicopatologa yPsiquiatra UNAB

MAYO 2004


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Dr. Ral Riquelme Vjar


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NOSOLOGIA COMPARADA DE LOS TRASTORNOS DE

PERSONALIDAD Y ESTRUCTURAS NEURTICAS (1)

SCHNEIDER CIE 10 DSM IV KERNBERG TH. MILLON

P.

NECESITADOSDE

ESTIMACIN

DP

HISTRINICO

DP

HISTRINICO

DP HISTRICO DP.

HISTRIONICO

P.ANANCASTICO

S

DP.ANANCASTICO

OBS.

COMPULSIVO

DP. OBSESIVOCOMPULSIVO


DP. COMPULSIVO

P. DEPRESIVOS NT DP.DEPRESIVO

DP. DEPRESIVOMASOQUISTA

DP DEPRESIVO

ESTRUCTURAS NEURTICAS


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ESPECTRO DE LO LIMTROFE - ESTRUCTURAS LIMTROFES

CLUSTER B DRAMTICO-EMOCIONAL-IMPULSIVO

NOSOLOGIA COMPARADA DE LOS TRASTORNOSDE PERSONALIDAD Y ESTRUCTURAS LIMTROFES (2)


P. DESALMADOS DP. DISOCIAL DP. ANTISOCIAL DP. ANTISOCIALDP.

NARCISISMO

MALIGNO

DP.ANTISOCIALES

P. EXPLOSIVOS NT NT NT DP. SDICOS

P. INESTABLESO LABILES DE

ANIMO

DP. LIMTROFEINESTABLEEMOCIONAL

IMPULSIVO

DP. LIMTROFE DP. LIMTROFE DP. LIMTROFE

P. FANTICAS,NEC. DE

ESTIMACIN

NO LO TIPIFICA DP. NARCISISTA DPNARCISISTAS

DP. NARCISISTA

P. NECESITADODE ESTIMACIN

DP.HISTRINICO

DP.HISTRINICO

DP. HISTEROIDEINFANTIL

DP. HISTEROIDE


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ESPECTRO DE LO LIMTROFE - ESTRUCTURAS LIMTROFES

CLUSTER C: ANSIOSO-DEPENDIENTE-TEMEROSOS

NOSOLOGIA COMPARADA DE LOS TRASTORNOSDE PERSONALIDAD Y ESTRUCTURAS LIMTROFES (3)


P. ASTENICOS,INSEGUROS DE

SI MISMO

EVITATIVO EVITATIVO NT DP. EVITATIVO

P. ABULICOS, P.DE VOLUNTAD

DEBIL

DEPENDIENTE DEPENDIENTE DEPENDIENTE DP.DEPENDIENTE

ND NT NT DP SDICOMASOQUISTA

DP.MASOQUISTA

P. ASTENICOS NT NT DP.HIPOCONDRACO

NT

P.ANANCASTICOS

DP.ANANCASTICO

OBS.COMPULSIVO



DP.COMPULSIVO


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Dr. Ral Riquelme VjarSociedad Chilena de Salud Mental

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SISTEMAS DE NEUROTRANSMISIN PROPUESTOS ENTRASTORNOS DE PERSONALIDAD (Siever L, 1991)

Agrupacin de T. dePersonalidad

Dimensiones Sistemas deNeurotransmisin

Relacin conEje I

Relacionados con

Esquizofrenia

Cognitiva/Perceptual Dopaminrgica Trastornos

Esquizofrnicos

Afectivo/Impulsivo Regulacin del afectoControl de impulsos

ColinrgicoNoradrenrgicoSerotoninrgico

T. AfectivosT. del controlde impulsos

Relacionadoscon ansiedad Ansiedad NoradrenrgicaDopaminrgicaSerotoninrgicaGabargica

Trastornos poransiedad


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Clasificacin de los Desrdenes dePersonalidad DSM III-IV

GRUPO A GRUPO B GRUPO C APENDICE B

Retraido Extravertido Ansioso

Paranoide Antisocial Evitativo Pasivo-AgresivoEsquizoide Limitrofe Dependiente Depresivo

Esquizotipico Histrinico Obs. Compulsivo AutodestructivoNarcisista Sdico

Cada grupo se ha clasificado de acuerdo a una dimensincentral y esto tiene que ver con los procesos neurobiolgicos

CRITERIO CATEGORIAL


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Clasificacin de los Desrdenes dePersonalidad Th. Millon

(Criterio Dimensional)

DIFICULTAD PROBLEMAS CONFLICTOS DEFICIT

PARA EL PLACER INTERPERSONALES INTRAPSIQUICOS ESTRUCTURALES

DP. Ezquizoide DP. Dependiente DP. Sdicos DP. EzquizotpicosDP. Por evitacin DP. Histrinico DP. Compulsivos DP. Limtrofes

DP. Depresivos DP. Narcisista DP. Negativistas DP. Paranoide

DP. Antisocial DP. Masoquistas DP. Descompensado


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SNTOMAS BLANCOS A TENER ENCUENTA EN LA INDICACIN

FARMACOLGICAAnsiedad Impulsividad

DepresividadHiperactividadParanoidismoPerversionesAgresividadAislamiento y

Retraimiento

Conducta Obsesiva ycompulsiva

Labilidad emocionalDespersonalizacinDesrealizacinAnhedoniaEvitacinEsquizotipia


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Sntomas de las EstructurasLimtrofes

1. AnsiedadDifusa y Flotante

2. Neurosis polisintomtica

Fobias mltiples.

Sntomas obsesivo-compulsivos.

Sntomas mltiples de conversin.

Reacciones disociativas.

Hipocondriasis.

Tendencias paranoides.

3. Tendencias sexuales perversas polimorfas


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Sntomas de las EstructurasLimtrofes

4. Estructuras de personalidad prepsictica clsicas.Incluyen:

Personalidad paranoide.

Personalidad esquizoide.

Personalidad hipomanaca y personalidad ciclotmica confuertes tendencias hipomanacas.

5. Neurosis y adicciones por impulso

6. Tastornos del carcter de menor nivel

Caotico e impulsivo.

Personalidades infantil.

Narcisistas.

Personalidades como s.

Personalidad antisocial.


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S i d d Chil d S l d M l


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Diagnstico Estructural II

La negacin en los pacientes limtrofes se ejemplifica con la presenciade reas de consciencia emocionalmente independientes.

Ambas son derivadas de la escisin que activa estados yoicos de un smismo omnipotente y grandioso que se relaciona conrepresentaciones devaluadas y despreciadas de los otros.

Negacin

Las cualidades de bondad de los otros se exageran de manerapatolgica al grado de excluir los defectos humanos comunes.

Idealizacin primitiva

Omnipotencia y devaluacin

S i d d Chil d S l d M t l


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Diagnstico Estructural III

La estructura del Super Yo en estos pacientes es primitiva y sdica,dando una normativa exigente hacia el paciente generando culpas yconductas autoagresivas y autoimagen permanentemente devaluada.

En estos pacientes esta estructura siempre desborda al Yo, por locual est permanentemente emergiendo en forma de demandas yrealizacin de deseos en forma impulsiva manifestada en agresividad,hipersexualidad, voracidad, etc.

Super Yo Primitivo

Ello

S i d d Chil d S l d M t l


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Sndrome de difusin deidentidad

1. Rasgos de carcter contradictorios

2. Discontinuidad temporal en el self

3. Falta de autenticidad

4. Alteraciones sutiles de la imagen corporal

5. Sentimientos de vaco

6. Fallas de identidad sexual

7. Relativismo moral y tico



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IDENTIDADUna slida identidad implicara

las siguientes caractersticas (Dr. S. Akhtar)

Un sostenido sentimiento de autoigualdad desplegandoaspectos en lo central similares con distintas personas.

Continuidad temporal de la experiencia de s mismo. Ser genuino y autntico. Una imagen corporal realista. Un sentimiento de solidez interior y la capacidad de estar

solo tranquilamente

Claridad subjetiva con relacin al propio sexo.

Una solidaridad interna con los ideales de un grupo tnico yuna conciencia bien internalizada.



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Desordenes de PersonalidadOtto Kernberg

(Dimensional, Categorial y Estructural)Estructura neurtica Estructura Limtrofe alta Estructura Limtrofe baja

D. Histrico D. Infantil histrinico D. LimtrofeD. Obsesivo-Compulsiv D. Sado-masoquista D. ParanoideD. Depresivo- Masoquis D. Dependiente D. Hipocondraco

D. Narcisista D. EsquizoideD. Ciclotmico D. EsquizotpicoD. AntisocialD. Narcisista malignoD. Hipomanaco

D: Desorden

Esta clasificacin opera con la teoraestructural: yo - ello -super yo e

integrando criterios dimensionales y

categoriales



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Diagnstico Multiaxial Eje I:el eje I nos permite consignar la multifactica

sintomatologa de los trastornos de personalidad, que pueden

ir desde lo neurtico ms simple hasta episodios psicticosgraves. Que sern motivo de tratamiento farmacolgico ypsicoteraputico.

Eje II:nos permite tipificar los rasgos centrales de lapersonalidad como modos permanentes de funcionamiento

psquico que sern sujeto de tratamiento psicoteraputicoindividual y familiar

Eje IV:nos permite distinguir los elementos desencadenantesdel proceso mrbido que debern tenerse en cuenta en todaslas intancias teraputicas, ya que alguno de estos pueden ser

factores estresores permanentes que generandescompensaciones repetidas.

Eje V:nos permite evaluar la capacidad funcional y deautocuidado del sujeto que en estos trastornos puede estarlevemente disminuda hasta gravemente comprometida

necesitando sistemas complejos de cuidado.



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ABORDAJE TERAPEUTICOMULTIMODAL O INTREGRATIVO

1. Psicoterapia psicoanlitica individual

2. Terapia individual de otras orientaciones

3. Terapia familiar de orientacin analtica o sistmica

4. Terapia de grupo de distintas orientaciones

5. Terapia farmacolgica



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Terapia farmacolgica

OBJETIVO CENTRAL:Esta intervencin se fundamenta en criteriosNEUROBIOLGICOS relacionados con laNEUROTRANSMISIN, ya expuestos.Pretende disminuir las conductas disruptivasy los sntomas que se observan en el eje Ide estos pacientes. Los ms usados son los

neurolpticos en dosis bajas, antidepresivos,estabilizadores del nimo, ansiolticos yantipsicticos atpicos.



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Terapia Farmacolgica

SEGN CATEGORA:

A. Pre- psicticos, raros, introvertidos:Serotoninrgicos, antipsicticos.

B. Dramticos,Inestables: Serotoninrgicos,antipsicticos, estabilizadores del nimo

C. Ansiosos y/o temerosos: Ansiolitcos,Antipsicticosy serotorinrgicos



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Terapia farmacolgicaCluster A Neurolptico Ansioltico Antidepresivo Est. del nimo

DP Paranoide +++ - - +

DP Ezquizoide +++ ++ + -

DP Esquizotipico +++ ++ + -

Cluster B

DP Antisocial ++ - ++ +++

DP Lmite ++ + +++ +++

DP Histrionico + + ++ ++

DP Narcisista + + + +

Cluster C

DP Evitacin + +++ +++ ++

DP Dependiente - +++ +++ ++

DP ObsesivoCompulsivo

++ +++ +++ +

+++: Ind. 1 lnea ++: Ind. 2 lnea +: Ind. Optativa -: No indicado



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ANTIPSICOTICOS CLASICOS EN T.DE PERSONALIDAD

Bajas dosis de neurolpticosmejoran noslo sntomas de tipo psictico (disfuncincognitiva y perceptual, ansiedad e ideacinparanoide) sino tambin el nimo

depresivo, la impulsividad y la rabia oagresividad. Si estos ltimos sntomaspredominan se recomienda emplear ISRS

No obstante, efectos colaterales comosntomas extrapiramidales, acatisia,

sedacin o hipotensin, son frecuentescausas de abandono del tratamiento El empleo prolongado de neurolpticos se

asocia al riesgo de disquinesia tarda



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TRATAMIENTO FARMACOLOGICOCLUSTER B: ANTIPSICOTICOS ATIPICOS

Frankenburg & Zanarini (1993): clozapinaChengappa et al (1995): clozapina

Szigethi & Schulz (1997): risperidonaKhousam & Donnelly (1997): risperidonaBenedetti, Sforzini et al (1998): clozapinaSchulz & Camlin (1999): risperidona

Schulz & Camlin (1999): olanzapina



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ANTIPSICOTICOS ATIPICOSEN TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

Por su favorable perfil de efectossecundarios, estos medicamentos parecen serde eleccin para tratar los sntomas de tipopsictico de los trastornos de personalidad

No obstante, faltan estudios controlados paraobtener conclusiones definitivas

Por el riesgo de agranulocitosis,la clozapina

debe ser un tratamiento de segunda lnea paralos casos refractarios. Antes de emplearlasugerimos revisar el diagnstico


PERFIL DE USO DE LOS


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Soc edad C e a de Sa ud e ta


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PERFIL DE USO DE LOSANTIPSICTICOS ATPICOS

(Segn los sntomas blancos)Sntoma Risperidona Olanzapina Quetiapina Ziprasidona Amisulpride Clozapina

*

Ansiedad ++ +++ +++ + + +++Impulsividad ++ +++ ++ + ++ +++Depresividad

- ++ ++ +++ ++ ++Hiperactividad ++ +++ +++ - +++ +++Paranoidismo +++ +++ +++ ++ ++ +++Perversiones ++ +++ +++ - + +++Agresividad ++ +++ +++ - ++ ++++ : Leve; ++ : Moderado; +++ : Optimo; - : Sin indicacin

Por el patrn de efectos colaterales a pesar de tener buen efectono tiene una indicacin de primera lnea.



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OTROS ASPECTOSTERAPUTICOS

DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

Fuente: Libro Trastornos de la Personalidad

Captulo 21, Tratamiento psicofarmacolgico de los Trastornos de la Personalidad

Autores: Antonio Prez U., Vicente Rubio L., Rosa Molina R., Juan Matas Santos G.e Iluminada Rubio G. Con modificaciones del Dr. Ral Riquelme Vjar.



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GRUPO ATrastorno Paranoide

Sintomatologa TratamientoParanoia

Ideas leves de referencia

Restriccin afectiva

Neurolpticos,Antipsicticos Atpicos

Hipersensibilidad afectiva

Irritabilidad

Ira

Rasgos obsesivos

Antidepresivos,Antipsicticos Atpicos

Ansiedad

HipervigilanciaBenzodiacepinas

Hipnticos



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GRUPO ATrastorno Esquizoide

Sintomatologa TratamientoEmbotamiento afectivo

Anhedonia

Introversin patolgica

Aislamiento

Neurolpticos a dosis bajas,Antipsicticos Atpicos (los msactivantes)

Apata

Disminucin de la lbido

Anhedonia

Inhibicin social

Disforia

Estabilizadores del estado denimo

Ansiedad social

Inhibicin social

Conducta evitativa

Benzodiacepinas

Antidepresivos, Neurolpticos

Antipsicticos Atpicos



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GRUPO ATrastorno Esquizotpico

Sintomatologa TratamientoIdeas de referencia

Pensamiento mgico

Distorsin perceptual

Trastornos del pensamiento

ParanoiaDisminucin del sentido de la realidad

Neurolpticos y Antipsicticos Atpicos

Restriccin afectiva

Hipotimia

Inhibicin social

Apata

Antidepresivos

Ansiedad social

Rasgos obsesivo-compulsivos

Antidepresivos de uso en TOC

Ansiolticos



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GRUPO BTrastorno Histrinico

Sintomatologa TratamientoHipersensibilidad

Labilidad emocional

Hiperreactividad emocionalIrritabilidad

Antidepresivos

Rasgos ciclotmicos Estabilizadores del estadode nimo

Antipsicticos AtpicosAnsiedad Ansiolticos




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GRUPO BTrastorno Limtrofe

Sintomatologa TratamientoOscilaciones del humor

Labilidad afectiva

Hipomana

DepresinCiclotimia

Impulsividad

Estabilizadores del nimo


Depresin

Ira

Irritabilidad

Impulsividad

Hipersensibilidad

Sentimientos de vaco

Antidepresivos




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GRUPO BTrastorno Limtrofe

Sintomatologa TratamientoParanoia

Regresin psictica

Desorganizacin conceptual leve


Ansiedad

Ansiedad de separacin

Despersonalizacin/desreaizacin

Ansiolticos


Continuacin del anterior



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GRUPO B

Trastorno NarcisistaSintomatologa Tratamiento

Hipomana Estabilizadores del estado de nimo

Antipsicticos

Paranoia leve

Hostilidad


Rasgos antisociales Sin tratamiento mdico

Estabilizadores del Animo, en suefecto anti-impulsivo



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GRUPO B

Trastorno Antisocial

Sintomatologa TratamientoImpulsividad

IraIrritabilidad

Hostilidad

Estabilizadores del nimo

AnsiolticosNeurolpticos


Conducta antisocial Sin tratamiento mdico

psiquitrico.Estabilizadores del Animo, en suefecto anti-impulsivo



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GRUPO C

Trastorno Obsesivo-Compulsivo

Sintomatologa Tratamiento

Rasgos obsesivosRasgos compulsivos

Antidepresivos de uso en el TOC

Ansiedad Benzodiacepinas/hipnticos




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GRUPO CTrastorno de la Personalidad

por Evitacin


AnsiedadAnsiedad social

Ansiedad anticipatoria

Fobia social

Hipersensibilidad emocional

Hipersensibilidad al rechazo

AnsiolticosAntidepresivos

Antipsicticos Atpicos con efectosms activantes



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GRUPO CTrastorno de la Personalidad

por Dependencia


AnsiedadAnsiedad por separacin

AnsiolticosAntipsicticos Atpicos

Sntomas depresivos

Distimia

Antidepresivos



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Tratamiento PsicofarmacolgicoPrincipales Antipsicticos

Principio activo PresentacionesRisperidona Comp. 1, 2 y 3 mg.Solucin 1 mg/ml

Olanzapina

Zuclopentixol

Comp. 2,5; 5 - 7,5 y 10 mg.

Comp. 10-25 mg; gotas 20mg/ml

Amp. 50 mg/mlAmp. 200 mg/ml.

Haloperidol

Clorpromacina

Comp. 10 mg; gotas 2 mg/ml

Comp. 25 y 100 mg

Amp. 25 mg/ml

Levomepromacina Comp. 25 mg

Quetiapina

Amisulpiride

Ziprasidona

Comp. 25, 100 y 200 mg

Comp. 50 y 200 mg

Comp. 20, 40, 60 y 80 mg

IM 20 mg/ml



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Olanzapina 2,5-10 mg/da

Risperidona 1-4 mg/da

Flupentixol 0,5-5 mg/da

(Quetiapina 100-600 mg/da)

(Ziprasidona 40-80 mg/da)

(Amisulprida 50-400 mg/da)

Eficacia parcial

Eficacia

Ineficacia Aumentar dosis

Continuar

Ineficacia

Pocos

sntomas

afectivos

Sntomasafectivos

prominentes

Cambiar a otro

antipsictico

Considerar

clozapina

Eficacia

Continuar

Aadir ISRS (o IMAO)

Eficacia parcial

ALGORITMO MODIFICADO PARA EL TRATAMIENTODE SINTOMAS COGNITIVO PERCEPTUALES EN T. LIMITE

Dr. Hernn Silva



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Risperidona 1-4 mg/da(Amisulprida 50-400 mg/da)

Olanzapina 2,5-10 mg/da

Flupentixol 0,5-5 mg/da

(Quetiapina 100-600 mg/da)

Eficacia parcial

Eficacia

Ineficacia Aumentar dosis

Continuar

Ineficacia

Pocos

sntomas

afectivos

Sntomasafectivos

prominentes

Cambiar a otro

antipsictico

Considerar

clozapina

Eficacia

Continuar

Aadir ISRS (o IMAO)

Eficacia parcial

ALGORITMO MODIFICADO PARA EL TRATAMIENTODE SINTOMAS COGNITIVO PERCEPTUALES EN T. LIMITE

Dr. Ral Riquelme V.


ALGORISMO PARA TRATAMIENTO DE LA DESREGULACION


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Mantener

Mantener

Mantener

ALGORISMO PARA TRATAMIENTO DE LA DESREGULACIONDEL ANIMO EN TRASTORNO DE PERSONALIDADCON PREDOMINIO DE NIMO:DEPRESIVO, ANSIOSO,IRRITABLE, LABIL

o o

ISRS y antidepresivosrelacionados

Respuestapositiva RespuestanegativaRespuestaparcial

Segundo ISRS oantidepresivosrelacionados

Respuestapositiva

Respuestanegativa

Respuestaparcial

Dosis baja neurolptico atpico Risperidona, Olanzapina (Rabia)Clonazepam, Alprazolam (angustia)

IMAO

Respuestaparcial

Litio

Respuestapositiva

Respuestanegativa

Lamotrigina oCarbamazepina

ValproatoModificado de Soloff 1998



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Integracin de los criterios declasificacin (Caso Clnico 1)

Historia: O. De 32 aos, soltero desde los 16 a. Relatatemores, inseguridad intensa, a veces tiene episodiosdepresivos. Consulta innumerable oportunidades se lediagnostica depresin endgena sin asumir un tratamientoconcordante, consume psicofrmacos en grandescantidades para aminorar su angustia al contacto con laspersonas y para disminuir sentimientos de aburrimiento.Se reconoce muy dependiente de su familia y sedescompensa en forma ms grave en relacin a la muerte

del padre. Llega a hospitalizarse por dos graves intentossuicidas en los dos ltimos meses, en uno de ellos, comohecho fortuito se incendia la casa a consecuencia queestaba intoxicndose con gas, quedando con secuelas dequemaduras.

Como ejemplo de la utilidad de la integracin de los criterios declasificacin, se ejemplifica en el siguiente caso clnico:



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K. Schneider, lo clasificara como inseguro de s mismoy lbil de nimo.

En el CIE-10, D. de P. Ansioso En el DSM-IV, se podra clasificar en el grupo C,

ansioso-evitativo. Otto Kemberg, lo clasificara como estructura

limtrofe-infantil y dependiente. Th. Millon, lo clasificara dentro de P. Con problemas

interpersonales dependiente y evitativa, es decir, condificultad para el placer.

Integracin de los criterios declasificacin(Caso Clnico 1)

Diagnstico desde las distintas clasificaciones



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Estos diagnsticos nos permiten planificar un tratamientodesde:

Lo fenomenolgico hasta el DSM-IV con unaestrategia farmacolgica ansioltica y con antipsicticos

en dosis bajas y antidepresivos para mejorar susangustias, temores tan intensos y su desnimo. Desde lo psicoanalticopensar en estructura limtrofe

nos permitit planificar una psicoterapia tendiente afortalecer el yo y disminuir sus mecanismos de defensaprimitivos.

Desde Millon, plantearnos sus dificultadesinterpersonales y para el placer nos sugiere un trabajode integracin en lo familiar y social.

Haber dejado por mucho tiempo fuera dediagnstico el eje II, ha hecho en este pacienteque realice un largo camino adictivo destructivoque casi termina con su vida.

Integracin de los criterios declasificacin(Caso Clnico 1)

Enfoque Integrativo



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Caso Clnico (2)

F. de 33 aos ingeniero experto en finanzas, ejecutivo

bancario. Separado, 1 hija, tiene una 2a pareja puertas

afuera. Vive con sus padres.

Motivo de consulta: sus padres se alarman por mal trato a

su pareja actual y solicitan asesora que l acepta. Se inicia una relacin psicoteraputica en que el

ocultamiento de sntomas y conductas agresivas y adictivas

er lo ms central y venia a tratamiento para ocultar sus

sntomas. Los sntomas persecutorios, la irritabilidad y las oscilaciones

del nimo llaman la atencin, adems de algunas conducta

paranoide en torno a la droga y el trabajo, lo que hicieron

sospechar su consumo.

Anamnesis


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Caso Clnico (2)

Eje I Abuso de Cocana, marihuana y alcohol Sindrome de descontrol de impulsos Obs. De desorden del nimo

Eje II Personalidad narcisista e inestable Eje III Obesidad Eje IV Disfuncin familiar

Padres sobreprotectores con tendencia a lainfantilizacin de los hijos

Endeudamiento patolgico por compras compulsivas

Antipsictico: Olanzapina 5 - 10 mg, por paranoidismo Estabilizadores: Carbonato de Litio 900 mg y

Carbamazepina 800 mg, impulsividad y nimo oscilante Antidepresivos: Raboxetina 4 mg, en momentos de

depresin

Diagnstico Multiaxial

Tratamiento Farmacolgico



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Caso Clnico (2)

Ha sido importante al mostrarle sus diferentes partes escindidas yocultadas a todos los miembros de la familia y al terapeuta. Alconstruir su historia real el ha podido conocer su patologa depersonalidad, que lo llevaba a tener conductas autodestructivas yheteroagrasivas.

Al mostrarle como operaba en si la culpa persecutoria que lo llevaba acomprar regalos sin importar el endeudamiento para repararmaniacamente las agresiones a la familia.

Al mostrar la impulsividad, rasgos paranoides, narcisistas y lasoscilaciones del nimo ha logrado aceptar adecuadamente eltratamiento farmacolgico y adecuarse en sus relaciones familiares deun modo ms considerado.

Tratamiento psicoteraputico



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Caso Clnico (2)

En su nivel inconsciente se puede observar a travs del siguientesueo como ha tomado conocimiento de grave patologa: relata quetena una diarrea incontrolable que lo llevaba a defecarse en distintoslugares y que no poda ocultar el olor a heces ante su familia,compaeros de trabajo y su terapeuta y esto lo viva con granangustia y pesar. En sus asociaciones lo relacion con su adiccin a lacocana y su terapeuta le agrego que tambin podra relacionarse conlas agresiones.secagaba en todos.

Logra reconocer sus rasgos narcisistas, retrados e impulsivos.Reconocerlos en otros miembros de su familia y en s mismo, le hapermitido contactarse mejor con sus familiares.

Tratamiento psicoteraputico



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Caso Clnico (2)

El incluir a la familia ms cercana de F. al tratamiento ha sidofundamental para protegerlo de sus graves conductas auto yheteroagresivas.

Ha logrado resolver las partes escisindidas de F. que manifestaba con

los distintos miembros de la familia indisponindolos entre s al creardistintas versiones de los hechos.

A pesar de ser experto en finanzas, el anlisis con su padre, hermanoy terapeuta ha logrado renegociar sus deudas y hacerlas viables de

modo de no perjudicarse an ms sus antecedentes econmicos.

Su familia ha sido un til coterapeuta al pesquisar los abastecedoresde cocana y ha tenido que hablar personalmente con ellos parapoderlos informar del tratamiento y de las complicaciones de F.

Tratamiento psicoteraputico familiar



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Conclusiones I

Es importante tener en cuenta la alta prevalencia de los DP,lo que significa que los vamos a encontrar en todas lasinstancias de la red de salud mental.

Su complejidad diagnsitica y teraputica requiere de

equipos expertos para poder derivar adecuadamente alsujeto al lugar de la red ms apropiado, para losrequerimientos teraputicos en el momento de la consulta.

Los DP por su polisintomatologa y cronicidad en muchos delos casos, requieren de mayor cantidad de atenciones en la

red de salud mental. Su pronstico suele ser malo, especialmente en las

estructuras ms bajas en la nomenclatura de Kernberg sino se aborda eficaz e integralmente.

I. Epidemiolgicas


C


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Conclusiones II

Como se trata de cuadros clnicos complejos su resolucin corresponde a

estrategias tambin complejas que deben integrar el diagnstico

multiaxial con intervenciones en las lneas desarrolladas en esta

conferencia: farmacolgico, psicoteraputico familiar e individual.

La contratransferencia (sentimientos de enojo, impotencia, pena,

agotamiento, sobreproteccin,etc.) que generan estos pacientes esimposible algunas veces abordarla uniprofesionalmente, por lo cual las

tareas teraputicas deben repartirse en varios profesionales

coterapeutas lo que genera una continuidad de tratamiento porque en

algunos momentos, si se trataran individualmente, las terapias

quedaran interrumpidas por las reacciones teraputicas negativas

frecuentes en estos casos. Un terapeuta complementa y ayuda

mantener la relacin del paciente con ambos terapeutas.

Disminuye la sobrecarga de un terapeuta Permite acortar los plazos de tratamiento

II. Ventajas del tratamiento multimodal


Conclusiones III


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Conclusiones III

Si abordramos con un criterio sindromtico un cuadroclnico podramos hacer el diagnstico de fobia o de histeria

y tratarlos con psicoterapia o frmacoterapia. Sin embargo se nos queda afuera, la estructura mental del

sujeto, que va a repetir esa fobia o esa histeria en otrosmomentos, o va a reaparecer en un conflicto conyugal.

El abordaje estructural permite estar prevenidos para

continuar una intervencin que modifique parcialmente laestructura productora de sntomas. Muchas veces estas estructuras son inabordables

psicolgicamente, sin antes hacer una aproximacinfarmacolgica que posibilite el acceso psicoteraputico.

Ahora, si fuera un solo terapeuta el que interviniera, pero

con la estrategia multimodal tiene ms posibilidades de noagotarse en el intento psicoteraputico que si dispone de unsolo modelo estratgico de abordaje. Esto requiere, en todocaso, de una flexibilidad teraputica y de la capacidad deintegrar los distintos enfoques teraputicos propuestos en elmomento oportuno del tratamiento.

III. Ventajas



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Conclusiones IV

En mi experiencia, he podido participar tanto en el mbitopblico como privado de equipos teraputicosmultimodales.

En el mbito privado, podra constituir una desventaja elcosto de una intervencin como la propuesta. Sinembargo, el acortamiento del tiempo de tratamientorevierte esta desventaja.

En el mbito pblico, considero factible implementar esteesquema, ya sea con personal altamente especializado ocon alumnos en prctica adecuadamente supervisados, loque en s es una ventaja porque est preparando nuevosterapeutas para una patologa prevalente en nuestro pas.

El alto costo en horas profesionales de estos tratamientos,

podra ser una desventaja. Sin embargo, se reduce dadoque ese paciente tratado uniprofesionalmenteprobablemente fracasar, iniciando un sin fin de nuevostratamientos, sin terminar ninguno. As tenemos lospoliconsultantes tanto en el mbito privado como en elpblico que gastan recursos de salud mental, sin losresultados satisfactorios esperados

II. Factibilidad de implementacin



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Existe una amplia comorbilidad entre trastornos de

personalidad, trastornos del nimo (unipolar - bipolar),desrdenes ansiosos y adictivos.

Aunque la evidencia sugiere que la presencia detrastornos de personalidad influye de manera negativaen el resultado del tratamiento de estos trastornos, la

experiencia clnica demuestra que un tratamiento biendiseado puede producir una mejora en la patologapresente en ambos ejes. Adems, la cormobilidad conadicciones y desrdenes ansiosos de los trastornos depersonalidad hace a estos ltimos ms resistentes al

tratamiento. Los antidepresivos ISRS, los estabilizadores del nimo y los

Antipsicticos Atpicos pueden actuar de manera efectivasobre el temperamento, y por lo tanto facilitar el trabajopsicoteraputico.

Conclusiones V


Conclusiones VI


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La farmacoterapia de los desrdenes de personalidaddebe ser considerada como coadyuvantea la psicoterapia.La psicopatologa del paciente del espectro de lo limtrofese encuentra mayoritariamente en el dominio de lasrelaciones interpersonales, al margen del actual arsenal

psicofarmacolgico. Una farmacoterapia efectiva posibilitaque el paciente se comprometa en una psicoterapiaproductiva. Sin embargo los frmacos no curan el carctery nunca sustituyen el trabajo del psicoterapeuta.

Muchos pacientes solicitan slo farmacoterapia y rechazan

el tratamiento psicoteraputico. Esta falencia deltratamiento debemos sealarla persistentemente, sino leexigirn al tratamiento farmacolgico ms de lo quepuede dar con la consiguiente frustracin y abandono deltratamiento.

Conclusiones VIEn relacin al Tratamiento Farmacutico



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El Desorden de Personalidad es una alteracin crnica ymultidimencional. Ninguna medicacin es efectiva paratratar la multiplicidad de sntomas. El efecto de lostratamientos es modesto y lo habitual es la presencia desntomas residuales.

Es necesario investigar la relacin entre los trastornos depersonalidad y los diversos trastornos del eje I, suinfluencia en el curso de la enfermedad y la respuesta al

tratamiento farmacolgico y psicoteraputico.

Conclusiones VII



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Sntomas de tipo psictico son frecuentesen los trastornosde personalidad, especialmente en los trastornosesquizotpico, lmite y paranoide.

La vulnerabilidad al delirio puede estar relacionada con lasdisfunciones cognitivas detectables en estos pacientes

Los sntomas psicticos y las disfunciones cognitivaspueden estar reflejando una alteracin de laneurotransmisin dopaminrgica

Conclusiones VIIIPsicosis Intercurrente



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Los antipsicticos convencionales, en dosis bajas, handemostrado ser tiles para tratar los sntomas de tipopsictico de los trastornos de personalidad. No obstante,tienen efectos colaterales limitantes y pueden inducirdisquinesia tarda.

Los antipsicticos atpicos pueden ser considerados deeleccinpara estas patologas, ya que stos tienen efectosen los sntomas psicticos y adems en otros sntomascomo el aislamiento, la depresividad, el descontrol deimpulsos y las ansiedades intensas o psicticas, que son

frecuentes en estos pacientes. Se requieren ms estudios controlados para determinar la

real utilidad de estos tratamientos, la especificidad de cadauno de ellos y corroborar la experiencia emprica que estasnuevas molculas estn demostrando.

Conclusiones IX

Psicosis Intercurrente

tratamiento farmacologico de los desordenes de personalidad

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