Tratamiento farmacológico del

dolor y la inflamación

Farmacología – EUTM 2020

Dra. Irene Wood

Departamento de Farmacología y Terapéutica

Dolor

“Sensación o experiencia desagradable, sensorial y emocional, asociada a lesión tisular, real o potencial.”1 El dolor se relaciona con2 1) nocicepción: detección de estímulos nocivos y transmisión de esta información al sistema nervioso - tejidos lesionados: nociceptores específicos para los estímulos térmicos, químicos y mecánicos. 2) percepción del dolor 3) sufrimiento y sensación dolorosa Causa más frecuente de consulta médica.

1Asociación Internacional para el Estudio del Dolor. 2Rubin, Patología 6ª ed.

Dolor e inflamación

Síntoma y signo más comunes en la mayoría de patologías

El dolor suele ser un síntoma o expresión durante un proceso

inflamatorio

Robbins y Cotran, 9º Ed.

Reacción Causa

calor Vasodilatación

rubor Vasodilatación

tumor ↑

permeabilidad

vascular

↑ tejido

granulación

dolor Estimulación

de

nociceptores

disfunción Dolor

Disrupción

estructura

tisular

Analgésicos y anti-inflamatorios

Se trata de fármacos muy utilizados.

Importante: espectro y perfil de seguridad

(reacciones adversas e interacciones).

¿Que vamos a ver en esta clase?

Mecanismos de acción y perfil farmacológico de

- opioides (analgésicos)

- AINEs (analgésicos y anti-inflamatorios)

- corticoides (adyuvantes)

Mecanismos de nocicepción

Goodman y Gilman, 13º Ed.

Tratamiento del dolor

Fármacos opioides vs. AINEs

Florez, 3ª Ed

OPIOIDES

- analgésicos con afinidad selectiva por

receptores opioides:

activación produce analgesia de ↑intensidad.

- Principal representante:

morfina (opiáceo, alcaloide del opio):

numerosos efectos adversos

Modificaciones de su estructura

numerosas familias de opioides:

diferentes propiedades

agonistas puros,

agonistas/antagonistas mixtos,

agonistas parciales

antagonistas puros

Opioides - Mecanismo de acción

Florez, 6ª Ed. Goodman y Gilman, 13ª Ed.

Clasificación Agonistas puros:

mayormente selectivos sobre receptores μ, máxima actividad intrínseca.

Ej.: morfina, heroína, oxicodona, metadona, fentanilo.

Agonistas-antagonistas mixtos:

Agonistas sobre κ, agonistas parciales o antagonistas sobre μ.

Ej.: nalorfina.

Agonistas parciales:

selectividad por μ pero con menor actividad intrínseca que los agonistas puros.

Ej.: buprenorfina.

Antagonistas puros:

afinidad por los 3 tipos de receptores opioides, pero sin actividad intrínseca.

Ej.: naloxona.

• Prototipo: morfina

– Selectividad receptores µ

– Elevada potencia analgésica

– Amplia utilización

– Múltiples acciones

(y efectos adversos)

Opioides – acciones

Florez, 6ª Ed.

Florez, 6ª Ed.

Opioides - Farmacocinética

50-150 veces más

potente que morfina

Tolerancia y dependencia

• Administración repetida: tolerancia a muchos

de sus efectos

– Requiere aumento dosis para alcanzar los

mismos efectos iniciales y desarrolla dependencia

• Tolerancia más habitual a: – analgesia, depresión respiratoria, euforia,

sedación e hipotensión.

• Abstinencia por suspensión brusca

ANTI-INFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINEs)

Grupo de fármacos con diferente estructura química pero que comparten mecanismo de acción, efectos farmacológicos y adversos. Inhiben la síntesis de compuestos derivados del ácido araquidónico, llamados prostaglandinas y tromboxanos (eicosanoides) Eicosanoides son compuestos de señalización que intervienen en diversas funciones y procesos*: - Dolor - Respuesta inflamatoria - Fiebre - Agregación plaquetaria - Protección de mucosa gástrica - Homeostasis renal

*tabla 21-3, capítulo 21, Florez 6ª Ed.

2

AINEs - Mecanismo de acción Inhibición reversible* de ciclooxigenasas (COXs) (*excepto aspirina o AAS)

AINE prototipo: aspirina o ácido acetilsalicílico (AAS).

Acción: analgésica, anti-inflamatoria*, antipirética (*ver paracetamol).

Florez, 6ª Ed.

AINEs y COX

COX1: constitutiva (expresión constante), mayoría de tejidos, mucosa gástrica y plaquetas.

COX2: inducible, en tejidos como endotelio vascular o articulaciones durante la inflamación.

Florez, 6ª Ed.

Acción de AINEs sobre COXs explica

efectos farmacológicos y adversos

AINEs - efectos farmacológicos Analgésicos: - PGE2 y PGI2 liberados durante la injuria tisular aumenta la

sensibilidad de nociceptores y potencia la percepción dolorosa. - Techo analgésico menor que opioides. Anti-inflamatorios: - síntesis de PGE2 y prostaciclina en sitio de inflamación, productos

de la inducción de COX-2.

Antipiréticos: - PGE2 actúa a nivel hipotalámico promoviendo el aumento de la

generación de calor y la disminución de su pérdida o disipación.

Antiagregantes plaquetarios: - Producto de inhibición de COX-1. - No todos los AINEs. AAS inhibidor irreversible de COX.

Paracetamol: ¿es un AINE?

En sentido estricto no, carece de actividad antiinflamatoria.

Pero…

Posee eficacia antipirética y analgésica comparable al AAS,

es menos eficaz que AAS en dolores de origen inflamatorio.

Florez, 6ª Ed.

AINEs - Farmacocinética

AINEs – Farmacocinética (cont.)

Florez, 6ª Ed.

AINEs - Efectos adversos

Efectos mediados por la inhibición COX-1 - Gastrointestinales:

◦ Dispepsia

◦ Dolor abdominal

◦ Anorexia

◦ Diarrea

◦ ÚLCERAS

◦ HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Efectos mediados por la inhibición COX-2 - Cardiovasculares:

◦ Aumento del riesgo CV

◦ IAM

◦ IC

AINEs - Efectos adversos Efectos mediados mayormente por la inhibición COX-2 - Renales:

- Nefropatía analgésica - Retención hidrosalina

Hepatotoxicidad - Paracetamol (a dosis elevadas, metabolito reactivo) - Diclofenac (aumento leve transaminasas)

Hipersensibilidad (poco frecuente):

- Rinitis alérgica.

- Urticaria generalizada.

- Asma bronquial.

- Edema laríngeo.

Elección AINE: perfil de seguridad y factores riesgo paciente

Adyuvantes en tratamiento del dolor

• Definición: – Fármacos sin acción analgésica propia, pero que

al ser administrados junto con analgésicos contribuyen a disminuir el dolor por otros mecanismos o mejora la calidad de vida del paciente.

• Corticoides

• Otros fármacos (algunos antidepresivos y anticonvulsivantes)

Corticoides – Mecanismo de acción

• Acción sobre receptores intracelulares

– El receptor se transloca al núcleo • Su activación regula la transcripción de genes y de

diferentes acciones

• Disminuye formación de mediadores de inflamación

• Disminuye reclutamiento de células inflamatorias

Usos en dolores óseo y visceral

Antiinflamatoria e inmunosupresora:

Actúan sobre COX-2 en tejidos inflamados

Elevada eficacia anti-inflamatoria

Metabólicos:

Mantenimiento de niveles plasmáticos de glucosa y

almacenamiento como glucógeno (hígado y músculo)

Hidroelectrolíticos:

Retención hidrosalina

Hipopotasemia

Corticoides – Acciones farmacológicas

Corticoides – Perfil farmacológico

Florez, 6ª Ed.

Corticoides – Farmacocinética

(uso sistémico)

Florez, 6ª Ed.

Efectos adversos: tiempo y dosis dependientes.

• Hiperglicemia: precoz, dosis bajas.

• Síndrome de Cushing: primer mes, dosis bajas

(efecto sobre secreción hormonas adrenales).

• Osteoporosis: máxima al sexto mes, dosis bajas.

• Cataratas: tardías y reversibles.

Otros

• Glaucoma.

• Afecciones cardiovasculares.

• Infecciones.

• Alteraciones dermatológicas.

• Cuadros psicóticos.