Tratamiento del Ictus

Guillermo Enriquez CoronelNeurologo2010

Clasificacion del IctusEVC

Isquemia70-80 %

Hemorragia20-30 %

Ataque isquemico transitorio 5 a 10 %

Infarto cerebral70-75 %

Hemorragia intracerebre

al20- 20 %

Hemorragia subaracnoid

ea5- 10 %

Vasos pequeños

Vasos grandes

Isquemia Cerebral

Aterosclerosis de grandes

vasos

Etiologia cardioembolic

a

Enfermedad de pequeños

vasos

Otras causas

Causa no determina

da

Isquemia Cerebral

Embolia de arteria a arteria

Fibrilacion auriocular no

valvularValvulopatia

mitralProtesis

mecanicaIsquemica

Foramen ovalpermeable

Arteriosclerosis

Infartos lacunares

Microateromas

CADASIL

Diseccion arterial

VasculitisDisplasia

fibromuscularTrombofilia

Migraña

Diagnostico Diferencial del Ictus

MigrañaEpilepsia

Hematoma subduralTumores

Malformacion AVHipoglucemiaHiponatremia Hipercalcemia

Encefalopatia hepaticaEncefalopatia de Wernicke

EncefalitisAbsceso cerebral

Empiema subduralNeurocisticercosis

Leucoencefalopatia M.P.

Trastornos del laberintoNeuronitis vestibular

Enfermedad de MeniereVertigo posicional P.B.

HiperventilacionConversion/ Histeria

Ataque de panicoMononeuropatiaMisastenia Grave

radiculopatia

Sintomas o signos mas comunes en EVC

Afasia Amaurosis

monocular Agnosia/ apraxia Hemiparesia Hemihipoestesia Disartria Ataxia

Disfagia Diplopia Amaurosis bilateral Vertigo Cuadriparesia Deficit sensitivo/

motor, cruzado o alterno

Pregunta 1

¿ La lesion cerebral es causada por una EVC de tipo isquemico o hemorragico o por una entidad no vascular?

Respuesta: clinica y Tomografia computarizada de craneo simple o RM craneal simple

¿Pregunta 2?

¿Cual es la localizacion y magnitud de la lesion?

Respuesta: TAC o RM

Pregunta 3

¿Cuál es la naturaleza ,localizacion, y gravedad de la lesion?

Respuesta: clinica y Neuroimagen

Signos tempranos: TAC en EVC Agudo

Signo dela arteria cerebral media hiperdensa

Atenuacion del nucleo lenticular Hipodensidad cortical o subcortical Edema cerebral Borrado de la region insular Borrado de surcos corticales Compresion ventricular Atenuacion de contraste cortico-

medular

Selección de pacientes para rt-PA, IV

A: criterios de inclusion:Edad : 18-80 añosDx clinico de EVC

INICIO: MENOS 3 HRS

Criterios de Exclusion rtPA-Presencia de una hemorragia intracraneal por

TAC sin contraste-sintomas solo leves ,o EVC que mejora

rapidamente.-Sospecha clinica de HSA,incluso por TAC

Hemorragia interna reciente, gastroinestinalo urinaria en3 semanas

Diatesis hemorragia conocida:Recuento de plaquetas menos de 100 000Paciente que haya recibido heparina en las ultimas ultimas48 hrs y con TTP prolongado

Uso reciente de anticoagulantes y un INR 1.4

Criterios de exclusion rtPA

EVC previa ,TCE grave o cirugia craneal enlos ultimos 3meses

Traumatismo grave o cirugia mayor en los ultimos 14 dias

Puncion arterial reciente en un sitio no compresible Puncion lumbar en los ultimos 7 dias

Historia de hemorragia intracraneal ,malformacion AV o aneurisma

Crisis convulsiva al inicio del cuadro Infarto agudo demiocardio reciente.

TA sistolica mayor de 185 o diastolicamayor de 110.

Protocolo de tratamiento rtPA

Dosis del farmaco: 0. 9 mg/ Kg de peso con un maximo de90 mgs

Se pasa 10 % en bolo en un minuto , se espera uno entre 3-5 minutos antes del pasar el resto en 60 minutosLaboratorio hematocrito, plaquetas, glucemia T de

coagulaciony TAC de craneo

Toma de presion arterialNo administrar ASA. Heparina o anticoagulantes las

siguientes 24 hrsMonitoriza el estado neurologico

vigilarlaTA cada 15 minutos. Si la TA es mayor de 185/110 se administrara parche de nitroglicerina y uno a dosis

bolos de labetalol 10- 20mgs

Protocolo de tratamiento con rtPA

Monitoreo de la TA las primeras 24 hrs: cada 15 min. , las primeras 2 hrs, se

tomara la TA cada media hora las siguientes 6hrs. Y cada hora las 16 hrs

siguientes. Si la TA se eleva , se puede pasar

nitroprusiato de sodio Si durante el paso de rtPA existen datos

de sangrado, se suspendera la infusion de rtPA y se hara una TAC urgente.

Protocolo de tratamiento con rtPA

La hemorragia cerebral: nauseas, vomitos cefalea, deterioro neurologico e HTA

Solicitar tiempos de coagulacion,plaquetas fibrinogeno y pruebas sanguineas cruzadas

Pasar 6-8unidades de crioprecipitados rico en factor VIII

Pasar entre 6-8 unidades de concentrados plaquetarios

Consultar un hematologo y o Neurocirujano

Tratamiento EVC: medidas generales

Evitar ulceras por presion: colchon de agua o de hule espuma y movilizacion

Via aerea , apoyo ventilatorio y oxigeno

Manejo de liquidos 30 ml por kilo de peso

Nutricion

Tratamiento del EVC: medidas generales

Control de temperaturaEsteroides: contraindicados en

EVC isquemico y hemorragico Infecciones Neumonia Trombosis venosa . Pulmonar Control de la presion arterial y

temperatura

Neuroproteccion

Nimodipina: estudio INWEST demostro que la administracion de nimodipina a las dosis similares a las utilizadas para vasoespasmo , NO SOLO , NO ES DE UTILIDAD, SINO QUE SE ASOCIA, A UNA MORBIMORTALIDAD MAYOR

Neuroproteccion

Hipotermia

Antagonistas de los Receptores NMDA

Aptiganel, dextrometorfan, lubeluzol, dizolpicina

Fenitoina sodica ???

Neuroproteccion

TirilazadCiticolina Inhibidores de la sintesis de oxido

nitrico y apoptosis Factores troficos. Anticuerpos monoclonales:

enlimomab Inhibidor de glicoproteina llb/llla

abciximab

Neuroproteccion

Moduladores de la membrana celular:

Piracetam ??????? Moduladores de los maxicanales de

potasio Maxipost agonistas de los receptores 5HT Bay3702 Magnesio NYY-59,nitrona que atrapa radicales

libres

Tratamiento de la isquemia cerebral aguda

Craniectomia descompresiva en la enfermedad vascular oclusiva

En infarto cerebral maligno

Momento oportuno

Por TAC o RM craneal de infarto de la ACM con afectacion de mas del 50 %.

Tratamiento de la isquemia cerebral aguda

Edad menor de 65 años

A realizar dentro de las primeras 24 hrs o 48 hrs

Elevacion de la PIC de mas de 20 mm Hg

No haber contraindicacion: anticoagulacion. IAM o ASA

Tratamiento del infarto cerebral

Trombolisis intra-arterial y rescate vascular en el infarto cerebral agudo DENTRO DE 6 HRS

Trombolisis intravenosa por Medicos expertos en terapia endovascular , NEUROLOGOS.

Tratamiento del infarto cerebral

PROACT PROACT II TROMBECTOMIA ENDOVASCULAR MERCI MR RESCUE EPAR Angioplastia

Trombosis Venosa Cerebral

Cefalea

Papiledema

Deficit focal

Crisis epilepticas

Alteracion de conducta

Caso clinico

Mujer de 20 años , puérpera, llega a Hospital la catalogan como psicosis postparto. Dos días después coma y , después muerte cerebral. La TAC erróneamente fue interpretada como infartos lacunares.

Trombosis venosa cerebral. Etiologia

Locales: trauma septico directo, infeccion intracraneal

Generales: bacteriana, viral parasitaria,hongos.

TCE, post- neurocirugia,tumores

Ginecoobstetricos: embarazo y puerperio,

Anticonceptivos orales

Insuficiencia cardiaca

Trombosis venosa cerebral Sindrome nefrotico Deshidratacion severa Cancer: linfoma ,leucemia Trombofilia hereditaria Anemia, cirrosis, colitis ulcerativa Vasculitis: LES,enfermedad de Behecet,

granulomatosis de Wegener, arteritis de celulas gigantes, sarcoidosis.

L- asparaginasa, acido epsilon aminocaproico, esteroides

Trombosis venosa cerebral

HEPARINA IV

TROMBOLISIS ENDOVASCULAR

TROMBECTOMIA ENDOVASCULAR

Hemorragia cerebral Intraparenquimatosa

Cefalea

Alteracion de la conciencia

Vomito

Crisis epilepticas

Diagnostico: TAC de craneo simple

Hemorragia cerebral Intraparenquimatosa

Sitio : putaminal, nucleo caudado , talamo,lobar, cerebelosa y puente.

Etiologia : HTA,malformacion AV, angioma cavernoso y angiopatia amiloide, drogas ( cocaina,heroína, fenilpropanolamina) anticoagulantes , tromboliticos

Mas de la mitad de pacientes, muere o queda con secuelas severas

Tratamiento EVC Hemorragico

Medicion del hematoma y sobrevida:la mayor morbimortalidad ocurre al medir mas de 30 cc

Con un volumen de 60 cc y EGC de menos de 8, tienen una mortalidad del 91 %.

Con volumen del 30 cc y EGC mayor de 9, la mortalidad fue del 19 %.

Hemorragia cerebral intraparenquimatosa

Medicion del hematoma: ABC/2

Crecimiento del hematoma: al menos38 % de pacientes tiene un crecimiento del 33% en las primeras 24 hrs.

No se requiere angiografia cerebral

Tratamiento del EVC Hemorragico

Via aerea, respiracion, circulacion, y deficit

neurologico, deteccion de trauma externo

Intubacion basada una PO2 de menos de 60 mm;o PCO2 mayor de 50 mm.

Tratamiento del EVC Hemorragico

Control de la Tension Arterial: labetalol, esmolol, nitroprusiato, hidralacina, enalaprilo, clonidina

Control de la Presion Endocraneana: mantener unaPIC menor de20 mm. Hg.

Cabecera a menos de30 grados

Drenaje ventricular si hay hidrocefalia

Tratamiento de EVC Hemorragico

Sedoanalgesia: propofol, midazolam, fentanilo.

Manitol al 20 %: 0.25 mgs / kg de peso cada 4 hrs con control de la hosmolaridad diario.

Furosemide : solo si hay hipervolemia

NO UTILIZAR ESTEROIDES

Tratamiento del EVC Hemorragico

Hiperventilacion: reducir la PCO2 entre 30 y 35 mm Hg.

Fenitoina sodica

Control de temperatura corporal

Control de infecciones

Profilaxis de TVP

Tranquilizantes si hay agitacion

Tratamiento Quirurgico de la EVC hemorragica

Candidatos NO quirurgicos:

Cuando haya hemorragias pequeñas menos de 10 cc

Pacientes con Escala de Glasgow de 4 , excepto en hemorragia cerebelosa

Tratamiento de EVC Hemorragico

Candidatos Quirurgicos Hemorragia cerebelosa de mas de 3

cc ,con deterioro Aneurisma , malformacion AV, o

angioma cavernosoAspiracion endoscopica del

hematoma: pacientes con hematomas lobares ymenores de 60 años.

Remocion Estereotactica del hematoma

Agentes Hemostaticos

Acidos aminocaproico

Acido tranexamico

Aprotinina

Factor Vll recombinante activado

Error medico de EVC

Masculino 18 años Cefalea subita,vomito TAC HSA. Visto HGZ

Pue. Lo envian a su casa con Dx de Migraña

3 semanas despues deterioro .

Rayos X retraso la realizacion de Panangio

Aneurisma cerebral Un dia previo a la

cirugia fallece por 3 er re-sangrado. Fallec

ió

Tratamiento de la EVC

Gracias por su atención.