tractament hospitalari de l’ictus codi ictus · todos los infartos cerebrales son progresivos...
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TRACTAMENT HOSPITALARI DE L’ICTUS
H. Dr. Josep Trueta – Unidad de IctusGirona
CODI ICTUS
La cascada isquémica
20
25
0
Cerebral Blood Flow, ml/100 g/min
Flujo normal
Oligohemia
Despolarización neuronal
Fallo bomba Na/K
Muerte
8
Astrup et al. Stroke, 1981
Penumbra isquémica
15
10
5
Todos los infartos cerebrales son progresivos
Atención y tratamiento del ictus agudo
TiempoCirculación colateral
Evitar la hipertermia
Evitar la hiperglucemia
Restaurar el flujo cerebral
Bloquear los mecanismoscelulares
Mantener la presión perfusión
Mantener la ventilación
Estrategias para limitar el daño neurológico en la isquemia cerebral
Atención y tratamiento del ictus agudo
Acortar el tiempo de intervención
Evitar la hipertermia
Evitar la hiperglucemia
Restaurar el flujo cerebral
Bloquear los mecanismoscelulares
Mantener la presión perfusión
Mantener la ventilación
Estrategias para limitar el daño neurológico en la isquemia cerebral
Atención y tratamiento del ictus agudo
TIEMPO ES CEREBRO
8
7
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0
TRATAMIENTO TROMBOLÍTICOP
rob
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s 3
mes
es
(O
R)
rtPA beneficioso
rtPA no beneficioso
Marler JR et al. Neurology 2000;55:1649-1655
Tiempo (minutos): inicio del ictus – tratamiento con rtPA
70 80 90 100 110 120 130 140 150 16060 170 180
3 horas
< 90 minutos
x 2
Estudio NINDS
ECASS II
NINDS
Independencia
Placebo
Registro españolde trombólisis
0-1 2 3 64-5
Independencia
0-1
Escala de Rankin en el día 90
TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO
57%
ECASS II
NINDS
Independencia
Placebo
Registro español
0-1 2 3 64-5
Independencia
0-1
Escala de Rankin en el día 90
TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO
Registro europeo
57%
Resultados favorables por cada 100 pacientes
NNT: 7
TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO
14%
Resultados favorables por cada 100 pacientes
NNT: 7
INFARTO CEREBRAL IAM
NNT: 25
TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO
Nuevas Estrategias
Nuevos fármacos.
Código Ictus: acortar el tiempo.
Aumentar la ventana terapéutica.
Nuevas terapias.
Nuevos fármacos.
Código Ictus: acortar el tiempo.
Aumentar la ventana terapéutica.
Nuevas terapias.
Nuevas Estrategias
Latencias en el Código Ictus (Girona)
C.I. – H. Trueta
58 ’
Médico – C.I.
20,5 ’
Inicio – Médico
53 ’
130 ’
OBJETIVO
DELCODI ICTUS CODI ICTUS
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Pro
ba
bili
da
d d
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n p
ron
ós
tic
o
a lo
s 3
me
se
s (
OR
)
rtPA beneficioso
rtPA no beneficioso
Marler JR et al. Neurology 2000;55:1649-1655
Tiempo (minutos): inicio del ictus – tratamiento con rtPA
70 80 90 100 110 120 130 140 150 16060 170 180
3 horas
< 90 minutos
x 2
Estudio NINDS
TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO
Evitar la hipertermia
Evitar la hiperglucemia
Restaurar el flujo cerebral
Bloquear los mecanismoscelulares
Mantener la presión perfusión
Mantener la ventilación
Atención y tratamiento del ictus agudo
Acortar el tiempo de intervención
Estrategias para limitar el daño neurológico en la isquemia cerebral
Mortalidad: Unidad de Ictus y en Sala General
Tiempo después del ictus (semanas)1 2 3 4 6 12 16 26 52
Po
rcen
taje
de
fal
leci
dos
10%
20%
Sala general
Unidad de Ictus
La diferencia se establece a partir de la 1ª semana
NNT: 15-30
*
Resultados favorables por cada 100 pacientes
NNT: 7
INFARTO CEREBRAL (rtPA) UNIDADES DE ICTUS
NNT: 14
14 % 7 %
Resultados favorables por cada 100 pacientes
INFARTO CEREBRAL + UNIDADES DE ICTUS
MANEIG URGENT DE L’ICTUS AGUT:
rtPA + U.I.
RRA
Pacientes tratables
Relevancia clínica
Nuevos fármacos.
Código Ictus: acortar el tiempo.
Aumentar la ventana terapéutica.
Nuevas terapias.
Nuevas Estrategias
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO, > 3 horas.P
rob
ab
ilid
ad
de
bu
en
pro
nó
sti
co
a lo
s 3
mes
es
(O
R)
90 120 150 180 210 240 270 300 33060 360
rtPA beneficioso
rtPA no beneficioso
Tiempo (minutos): inicio del ictus – tratamiento con rtPA
6 horas
Estudio ECASS II
American Stroke Conference. San Antonio, 2002
OR=1.40
ECASS III, 3-4:30 horas
OR=1.25
4,5 horas
Estrategias en tratamiento trombolítico > 3 horas
Demostración de tejido isquémico recuperable:
• Penumbra isquémica.
Valoración de tejido necrótico:
• Riesgo de hemorragia.
Evaluación de la situación vascular:
• Presencia/ausencia de oclusión vascular.
• Localización.
Difusión (DWI)
Perfusión (DWI)
Resonancia magnética: nuevo estándar
Penumbra isquémica(mismach):
Tejido de riesgo¡¡ reversible !!
Difusión por RMLesión irreversible.
Perfusión por RM.Área isquémica.
Resonancia magnética: DWI / PWI
DWI
PWI
A-RM
Desmoteplase
3 – 9 horas
DESMOTEPLASE: recanalización.
Recanalización (%)
3 – 9 horas
Recuperación a día 90 (mR<2):
125 g/kg60%
Placebo 25%
71,4 %
46,7 %
17,6 %13,8 %
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Placebo 62,5 mcg 90 mcg 125 mcg
El trípode diagnóstico-terapéutico.
TAC craneal
Resonancia magnética
Ultrasonografía
Doppler transcraneal
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Anterior
Posterior
IzquierdaDerecha
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Ultrasonidos: Monitorización
rtPA
Recuperación espectacular.
20 minutos
Alexandrov A. Circulation 2001
Velocidad de recanalización y pronóstico:
% Pacientes asintomáticos
• Súbita: 12 % 80 %• Rápida: 53 % 30 %• Lenta: 35 % 13 %
Inicio: 17 min.
Duración: 23±16 min.
Completa: 35 min.
rtPArtPArtPArtPArtPArtPA
Recuperación espectacular (24 h.)
rtPA: 30 %
rtPA + Doppler: 49 %
Sonotrombolisis
CLOTBUST: recanalización precoz en DTC
Recanalización completa. ” parcial. No recanalización.
rtPA + US
rtPA
Alexandrov AV. N Eng J Med 2004
P< 0,001
CLOTBUST: recanalización + recuperación (+ 2h).
Recanalización (%)
Fin infusión
NNT: 5
p<0,02
Fin de presentación