tratamiento del dolor - medicina interna ii - uai
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Dra. Marcela Agostini
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Sigue siendo inadecuado el tratamiento. 2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas. 3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente)
.- Sigue siendo inadecuado el tratamiento. 2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas. 3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente)Ade
El dolor intenso le impide al hombre pensar, y el pensar es prácticamente la principal diferencia que separa al hombre de los animales.
INTRODUCCIÓN
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The “Good Days” survey European League Against Rheumatism(EULAR) Congress 2010: Presented June 16, 2010.1.958 mujeres con artritis reumatoide
Reino Unido, 300 Alemania, 300 España, 300 EE.UU. 300 Francia, 301Italia, 302Canadá, 155
Completaron la encuesta entre el 30 de julio y el 31 de agosto 2009.
La edad media fue de 46 años, 75% tenían RA diagnosticados más de 1 año 69% auto-reportado la enfermedad moderada a severa.
INTRODUCCIÓN
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DOLOR
El 72% de los encuestados refirieron haber sufrido dolor diario a pesar de que el 75% de encuestados reciben medicación para aliviar el dolor
El 68% sintieron que tenían que ocultar el dolor
El 67% de los encuestados estaba de acuerdo / muy de acuerdo en que
constantemente buscaban nuevas ideas para hacer frente a dolor
Casi 9 de cada 10, el dolor era mencionado en las discusiones con sus médicos
Un tercio de los pacientes caracterizan una “buen día” como un alivio del dolor rápido y sin rigidez matutina.
The “Good Days” survey European League Against Rheumatism(EULAR) Congress 2010: Abstract OP002. Presented June 16, 2010.
INTRODUCCIÓN
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Sigue siendo inadecuado el tratamiento. 2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas. 3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente)
.- Sigue siendo inadecuado el tratamiento. 2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas. 3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente)Ade
Sigue siendo inadecuado el tratamiento
Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas
Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente)
The “Good Days” survey European League Against Rheumatism(EULAR) Congress 2010: Abstract OP002. Presented June 16, 2010.
INTRODUCCIÓN
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Sigue siendo inadecuado el tratamiento. 2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas. 3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente)
.- Sigue siendo inadecuado el tratamiento. 2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas. 3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente)Ade
Menos del 0.5 % de los médicosargentinos conocen algo sobre el
dolor y sus tratamientos.
ESTADÍSTICAS EN ARGENTINA
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En Argentina, más del 90% de los pacientes operados, no tienen
establecido un correcto tratamiento del dolor postquirúrgico.
ESTADÍSTICAS EN ARGENTINA
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Sigue siendo inadecuado el tratamiento. 2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas. 3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente)
.- Sigue siendo inadecuado el tratamiento. 2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas. 3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente)Ade
¿Por qué razón tanta gente
padece dolor
innecesariamente?
INTRODUCCIÓN
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Sigue siendo inadecuado el tratamiento. 2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas. 3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente)
.- Sigue siendo inadecuado el tratamiento. 2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas. 3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente)Ade
El dolor que mejor se soporta, es el dolor ajeno.
R. Leriche
INTRODUCCIÓN
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BASE GENETICA
HISTORIA Y EVOLUCIÓN
DOLOR Y CORAZÓN DOLOR Y CEREBRO
DUALISMO CARTESIANO
TEORÍA DE LA COMPUERTA
NEUROPLASTICIDAD – CAMBIOS GENOTÍPICOS Y FENOTÍPICOS
NEUROMATRIZ
ABORDAJE BIO – PSICO – SOCIAL
AC
XXI
ENE
DIC31
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DefiniciónIASP
Dolor
“Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a daño real o potencial del tejido o descripto en términos de tal daño”. (IASP)
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El dolor es cualquier cosa que la personaque lo experimenta dice que es,y existe siempre que la persona
dice que existe
(Margo Mc Caffery)
DEFINICIÓN
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INTRODUCCIÓN
NEUROANATOMÍA
NEUROFISIOLOGIA
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NEUROANATOMIA - NEUROFISIOLOGÍA
RECEPTORES DE TERMINACIONES LIBRESMECANORECEPTORES Y POLIMODALES
FIBRAS A delta y FIBRAS C
HAZ ESPINOTALÁMICO LATERAL Y ANTERIOR
SISTEMA RETICULAR
TÁLAMO
AMIGDALA HIPOCAMPO HIPOTALAMO
CORTEZA CEREBRALÁREA SENSORIAL Y PREFRONTAL
TRANSDUCCIÓN
TRANSMISIÓN
MODULACIÓN
PERCEPCIÓN
NEUROANATOMIA DE LA VÍA DEL DOLOR
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NEUROANATOMIA - NEUROFISIOLOGÍA
PROSTAGLANDINAS POTASIO BRADICININAS
SUSTANCIA P
HISTAMINASEROTONINA
VASODILATACIÓNACTIVACIÓN DE NC SUSTANCIA P
HIPERALGESIA PRIMARIA
SENSIBILIZACIÓN PERIFÉRICA
HIPERALGESIA SECUNDARIA
SENSIBILIZACIÓN CENTRAL
NEUROTRANSMISIÓN PERIFÉRICA
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NEUROANATOMIA - NEUROFISIOLOGÍA
GLUTAMATO
SUSTANCIA P
R- NMDA
WIN UP
SENSIBILIZACIÓN CENTRAL
NEUROPLASTICIDAD
NEUROTRANSMISIÓN MEDULAR
Aδ - C
Aβ
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NEUROANATOMIA - NEUROFISIOLOGÍA
GLUTAMATO – NMDA
SISTEMA RETICULAR
TÁLAMO
HIPOTÁLAMO
AMIGDALA
HIPOCAMPO
AREA SOMATOESTÉSICA
ÁREA PREFRONTAL
NEUROTRANSMISIÓN SUPRAMEDULAR
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NEUROANATOMIA - NEUROFISIOLOGÍA
Kidd et al. Arthritis Research & Therapy 2007 9:214
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NEUROANATOMIA - NEUROFISIOLOGÍA
Kidd et al. Arthritis Research & Therapy 2007 9:214
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HISTORIA CLINICA DEL DOLOR
MEDICIÓN DEL DOLOR
EL VENADO HERIDO FRIDA KAHLO 1946
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HISTORIA CLÍNICA CLINICA DEL DOLOR
Aparición Localización
Intensidad Característica Irradiación Aumento Alivio
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HISTORIA CLÍNICA CLINICA DEL DOLOR
PARESTESIAS
DISESTESIAS
ALODINIA
HIPERALGESIA
DOLOR PROPAGADO DOLOR IRRADIADO
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MEDICIÓN DEL DOLOR
ESCALA CATEGÓRICA VERBAL
ESCALA CATEGÓRICA NUMÉRICA
ESCALA VISUAL ANÁLOGA
CUESTIONARIO DE DOLOR DE MC GILL
CUESTIONARIO BREVE DEL DOLOR
CUESTIONARIO DE SALUD BREVE
CUESTIONARIO PARA DOLOR CRÓNICO
MEDICIÓN DEL DOLOR
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MEDICIÓN DEL DOLOR
Escala Visual Analógica(EVA)
Características: Longitud 10 cmLínea horizontalExtremos acotadosPapel lisoSe expresa en número abstractoEj: EVA = 40
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MEDICIÓN DEL DOLOR
CONDUCTA DOLOROSA
SUFRIMIENTO
DOLOR
NOXA
MODELO DE LOESER
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TRATAMIENTO DEL DOLOR
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Recursos no farmacológicos
Recursos farmacológicos
Propuesta de tratamiento
TRATAMIENTO
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DROGAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
AINES
OPIOIDES
ADYUVANTES
TRATAMIENTO
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Opioides para dolor leve a moderado Analgésicos No-opioides
Adyuvantes
Opioides para dolor moderado a severo Analgésicos No-opioides
Adyuvantes
Analgésicos No-opioides
Adyuvantes
ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS
1
2
3
TRATAMIENTO
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Dosis de carga
Dosis de mantenimiento
Dosis de rescate
Coadyuvantes
Monitoreo del tratamiento
ANALGESIA BALANCEADA
TRATAMIENTO
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DROGAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
AINES
OPIOIDES
ADYUVANTES
TRATAMIENTO
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AINEs
EFECTOS BENEFICIOSOS
ANALGÉSICOS
ANTIINFLAMATORIOS
ANTIPIRÉTICOS
ANTIAGREGANTES
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Menor eficacia analgésica que los opioides
“Efecto techo”
Efecto ahorrador de opioides
Se puede combinar AINEs y paracetamol
AINEs
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Cascada de las prostaglandinas
FLP de Membrana
PGEPGI2 PGF2 TXA2
LEUCOTRIENOSPROSTAGLANDINAS
LT B-C-D-E
A.ACOX-1-2 LO
FLPasa
AINEs
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COX2 COX1
MECANISMO DE ACCIÓN
AINEs
TXA2 - PTOTROMBOSIS ENDOTELIO
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AINEs
COX2
COX1
MECANISMO DE ACCIÓN COXIBS
TXA2 - PROTROMBOSIS
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Ketoprofeno
Ketorolac
Meloxicam
Naproxeno
Paracetamol
Piroxicam
A.A.S
Ac. Mefenamico
Celecoxib
Clonixinato
Dexketoprofeno
Diclofenac
Dipirona
Etodolac
Etoricoxib
Flurbiprofen
Ibuprofeno
Indometacina
AINEs Y ANALGÉSICOS EN ARGENTINA
AINEs
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Celecoxib 100-400 vs. Naproxeno 1000 mg Mayo Clin Proc 1999;74:1095-105 (+ 800)
MEDAL etoricoxib Vs. Diclofenac 150 mg Lancet 2006;368:1771-81 (+ 24.000)VIGOR rofecoxib vs. Naproxeno N Engl J Med 2000;343:1520-28 (+8000)
Celecoxib 400 mg vs Diclofenac 150 mg Lancet 1999;354:2106-11 (660 pacientes)
Celecoxib vs naproxeno 1000 mg J AMA 1999;282:1921-28 (+ 1000)
etoricoxib 90 mg vs. Naproxeno 1000 mg BMC Family Practice 2002;3:10 (+500 )
AINEs
DIFERENCIA ANALGÉSICA
NO HAY DIFERENCIA DE EFICACIA LA ELECCIÓN DE UN AINEs DEBER BASARSE EN LA SEGURIDAD Y COSTO
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AINEs
AINEsEfectos adversos
GI
coagulopatía
cierre del ductus
hipersensibilidad
fallo renal
hepatopatías
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AINEs
11,711
10,39
87
64,8
3,53,5
2,31
IBUPROFENODICLOFENACDIFLUNISALFENOPROFENOASPIRINASULINDACNAPROXENOINDOMETACINAPIROXICAMKETOPROFENOTOLMETINAZAPROPAZONA
BMJ 1996; 312: 1563-1566
Complicaciones Digestivas Graves Provocadas por AINES
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AINEs
![Page 42: Tratamiento del dolor - Medicina interna II - Uai](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061116/5466840faf795974338b5239/html5/thumbnails/42.jpg)
MENOR INCIDENCIA DE EA GI
RR: 0,39 ( IC 0,31 – 0,50 )
ASOCIADO A AAS IGUAL RIESGO
AINEs
RIESGO DE EA GI
![Page 43: Tratamiento del dolor - Medicina interna II - Uai](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061116/5466840faf795974338b5239/html5/thumbnails/43.jpg)
RIESGO DE EA CV
Diclofenac en dosis de 150 md/día ↑ RCV
Ibuprofeno en dosis mayores de 2400 mg/día ↑ RCV
Naproxeno en dosis de 1000 mg/día ↓RCV coxibs
Resto de AINEs no hay suficientes datos
Kearney PM et al. Do selective cyclo-oxigenasa-2 inhibitors and traditional non-steroidal antiinflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis? Meta-analysis of randomised trial BMJ 2006;332:1302-8MacGettigan P et al. Cardiovascular risk and inhibition the cyclooxigenase. A systematic review of the observational studies of selective and nonselectve Inhibitors of cyclooxygenase JAMA 2006;296:1633-44
AINEs
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AINEs
RIESGO EA GI Y CV
![Page 45: Tratamiento del dolor - Medicina interna II - Uai](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061116/5466840faf795974338b5239/html5/thumbnails/45.jpg)
“...se debe interpretar como un efecto de clase tanto para
los Coxib como para los AINEs clásicos..
FDA: 6 de abril de 2005
RIESGO DE EA CV
AINEs
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PRECISION trial
(Prospective Randomized Evaluation
of Celecoxib Integrated Safety Vs.
Ibuprofen or Naproxen
AINEs
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Dolores agudos y crónicos leves a moderados:PO -lumbalgias -dismenorreas -OA
I - paracetamol
II - sustituir por ibuprofeno
III - sumar paracetamol e ibuprofeno
IV - continuar con paracetamol y cambiar de AINE
Agregar un opioide “débil” British Pain Society Medicines and Healthcare products Regulatory Agency Enero 2006
AINEs
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DROGAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
AINEs
OPIOIDES
ADYUVANTES
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OPIOIDES
TRAMADOL
CODEÍNA
DEXTROPROPOXIFENO
MORFINA
OXICODONA
METADONA
FENTANILO
OPIOIDES
![Page 50: Tratamiento del dolor - Medicina interna II - Uai](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061116/5466840faf795974338b5239/html5/thumbnails/50.jpg)
OPIOIDES
CARACTERÍSTICAS GENERALES
NO TIENEN EFECTO TECHO
DESARROLLAN TOLERANCIA
GENERAN DEPENDENCIA FÍSICA
ADYUVANTES PARA EFECTOS INDESEABLES
![Page 51: Tratamiento del dolor - Medicina interna II - Uai](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061116/5466840faf795974338b5239/html5/thumbnails/51.jpg)
MITOS DE LA MORFINA
La morfina es para pacientes terminales
La morfina da adicción al paciente que lo consume Si se comienza con morfina luego que le daremos… ?
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Recomendaciones del Grupo de Trabajo de la SED para la utilización de opiáceos mayores en el dolor crónico no oncológi CRITERIOS DE INCLUSIÓN
1. Haber sido evaluado de forma detenida y correcta,con establecimiento imprescindible de la etiologíadel dolor y valorado su intensidad y repercusiónfuncional.2. Haber descartado suficientemente toda posibilidadde tratamiento etiológico.3. No estar incluido en litigios o demandas económicasque tengan relación directa con el dolor o quepuedan condicionar su existencia.4. No presentar psicopatología; en el caso de pacientescon antecedentes aditivos contar con autorizaciónpsiquiátrica expresa.
OPIOIDES
5. Haber sido descartado por una Unidad del Dolor la utilidad de otras terapias no farmacológicas.
Aliaga L, Camba A, Carceller J, González-EscaladaJR, Marín M, Muriel C and Rodríguez MJ. Recom -mendations of SED Task Force re g a rding the use of major opiates in non-oncologic chronic pain. Rev Soc Esp Dolor 2000; 7: 253-254.
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Actualmente en EEUU, un 40-50 % de paciente con dolor crónico
no oncológico, recibe tratamientos con opioides.
OPIOIDES
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El miedo a la fármacodependencia (tanto del médico como del paciente), es
probablemente el hecho que más limita el uso de los opioides en el tratamiento del
dolor crónico no oncológico.
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DROGAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
AINEs
OPIOIDES
ADYUVANTES
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ADYUVANTES
ADYUVANTES
Cualquier droga con efecto primario no analgésico que se utiliza para:
Dar analgesia en condiciones particulares
Aumentar la analgesia combinada a v los analgésicos
Reducir efectos adversos de los analgésicos
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ADYUVANTES
DROGAS ANTICONVULSIVANTES
TOPIRAMATO VALPROICO GABAPENTINA
ANTIDEPRESIVO
VENLAFAXINA
RELAJANTES MUSCULARES
TINAZIDINA BACLOFENO
ANESTÉSICOS LOCALES
OTROS
PAMHIDRONATO ZOLENDRÓMICO CALCITONINA ESTEROIDESANTIACIDOS ANTICONSTIPACIÓN
CARBAMAZEPINA PREGABALINA
AMITRIPTILINA DULOXETINA
LIDOCAÍNA
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ENFOQUE BIO-PSICO- SOCIAL
ANALGESIA MULTIMODAL
ABORDAJE MULTIDICIPLINARIO
RESILIENCIA
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DOLOR NEUROPÁTICO
DOLOR POR TRAUMATISMO
DOLOR POSTOPERATORIO
SDME. DE CIRUGÍA FALLIDA DE COLUMNA
FIBROMIALGIA
SDME. DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO II
MIEMBRO FANTASMA
EFECTOS NEUROTÓXICOS DE LA MORFINA
FRIDA KAHLO (1907 -1954)
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“... Por casi 30 años he estudiado las razones del incorrecto manejo del dolor y ellas siguen siendo las mismas...Inadecuada aplicación de lainformación y los tratamientosdisponibles...”
Bonica J.J. (a principios de los 90’ ) Reflexión Final