tratamiento del asma leve-16-05

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TRATAMIENTO DEL ASMA LEVE

M ª Ángeles Ruiz CobosHospital Universitario del Henares

TRATAMIENTO DEL ASMA LEVE

M ª Ángeles Ruiz CobosHospital Universitario del Henares

J Thorac Dis 2018;10(10):5655-5658

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© Global Initiative for Asthma

GINA Global Strategy for Asthma

Management and Prevention

Global Initiative for Asthma (GINA)

What’s new in GINA 2019?

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Tratamiento. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 65-91.

Clasificación de la gravedad del asma en el adulto(antes de recibir tratamiento)

Síntomas diurnos y necesidad de rescate hasta 6 días por semana

Síntomas nocturnos hasta una vez por semana

Algo limitada la actividad

Función pulmonar normal

Hasta una exacerbación al año

Incluye un espectro muy amplio de pacientes

Asma leve definición

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La frecuencia de asma leve osciló entre 50 % y 75 %

La prevalencia mundial de asma leve podría estimarse en 3.3%.

Dusser et al. 2007

Inflamacion crónica Variabilidad clínica

Premisas a la hora de plantear el tratamiento

Tratamiento

SobretratarEfectos secundarios

Sobrecoste

InfratratarAgudizaciones

FALTA de CONTROL

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Tratamiento del asma leve

• Cockcroft DW. Treat Respir Med. 2005; 4: 169-74.

• Pauwels RA, et al; START. Lancet. 2003; 361(9363): 1071-6.

• Zeiger RS, et al. Respir Med. 2004; 98: 898-905.

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Pauwels RA, et al; START Investigators Group. Lancet. 2003; 361(9363): 1071-6

Reddel HK. Prim Care Respir J. 2008; 17:39-45.

O’Byrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 164(8 Pt 1): 1392-7.

Suisssa S, J Allergy ClinImmunol.2001; 107: 937-44.

Boushey HA, N Engl J Med. 2005; 352: 1519-28.

Rodriguez-Martinez CE. Pediatric Pulmonology. 2015; 50: 735–46



Boushey HA, Sorkness CA, King TS, Sullivan SD, Fahy JV, Lazarus SC, et al. Daily

versus as-needed corticosteroids for mild persistent asthma. N Engl J Med.

2005; 352: 1519-28. Estudio IMPACT

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• O’Byrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 164(8 Pt 1): 1392-7. Estudio OPTIMA.

• Ni Chroinin M, Cochrane Database Syst Rev. 2009; (4): CD005307

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RECOMIENDA el corticoide inhalado a dosis bajas

• Uno o varios FR para las exacerbaciones

NIVEL DE EVIDENCIA D

• Síntomas o uso de rescate entre 2 veces al mes y hasta 2 veces por semana

• Cualquier síntomas nocturno una o mas veces por mes

NIVEL DE EVIDENCIA B

Se podría suspender el tratamiento controlador si desaparecen los síntomas

RESTRINGE el SABA a demanda

• Síntomas ocasionales (menos de 2 veces al mes, de corta duración (pocas horas)

• No síntomas nocturnos último mes• Función pulmonar normal • No exacerbaciones en el último año ni FR para

las exacerbaciones

NIVEL DE EVIDENCIA D

ESCALON 1

Lancet 2003; 361: 1071–76

Estudio START

Casi la mitad de los pacientes podrían clasificarse como de asma intermitente.

N: 7241 pacientes de 32 paises

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Lancet 2017; 389: 157–66

BUD redujo a la mitad el riesgo de eventos graves relacionados con el asma a largo plazo

Mejoró el control de los síntomas del día a día en comparación con el placebo

Redujo la caída de la función pulmonar

En participantes con pocos síntomas

Los análisis post hoc pueden crear controversias pero no pueden ser interpretados como evidencia

Tratamiento con SABA en el asma leve

• Gonem S, et al Asthma admission rates and patterns of salbutamol and inhaled corticosteroid prescribing in England from 2013 to 2017. Thorax

2019; in press [https://doi.org/thoraxjnl-2018-212723

• Stanford RH, et al. Short-acting β-agonist use and its ability to predict future asthma-related outcomes. Annals of Allergy, Asthma &

Immunology 2012;109:403-7

SEGURIDAD ( No existen estudios de seguridad)

• El uso frecuente de SABA se asocia con un mayor riesgo de exacerbaciones futuras e ingresos hospitalarios

• El aumento en el uso de SABA esta relacionado con la mortalidad por asma

• Hancox RJ, et al. Bronchodilator tolerance and rebound bronchoconstriction during regular inhaled beta-agonist treatment. Respir Med

2000;94:767-71

• Aldridge RE, et al . Effects of terbutaline and budesonide on sputum cells and bronchial hyperresponsiveness in asthma. Am J Respir Crit Care Med

2000;161:1459-64

El uso aislado de SABA puede

• Desarrollar un fenómeno de tolerancia en los receptores beta y un fenómeno de broncoconstricción de rebote tras su retirada

• Producir un aumento de la respuesta alérgica y de la inflamación eosinofílica de las vías respiratorias

• Suissa S, et al. A cohort analysis of excess mortality in asthma and the use of inhaled beta-agonists. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:604-10

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8% al 14%

14% al 18%

Riesgo de visitas a urgencias (A:33,793 Medicaid y B: 101,437 commercial patients )

La dispensación de más 3 envases por año (promedio de 1.7 inhalaciones por día) se asocia con un mayor riesgo de atención en urgencias.

El punto de cambio de las curvas de dosis-respuesta mostró que el riesgo de muerte por asma comenzó a escalar drásticamente a aproximadamente 1.4 envases (de 20,000 µg cada uno) por mes

Dispensing of ≥12 canisters per year is associated with higher risk of death

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Introducir un tratamiento antiinflamatorio con CGI

de forma temprana

¡¡¡Mejor control!!!!

SOLUCION

Adherencia al tratamiento

Patrón de adherencia más frecuente en el asma

Discontinuidad en el tratamiento de control: prefieren utilizar el SABA

Exceso de confianza el SABA cuando perciben síntomas de empeoramiento utilizan el SABA que produce alivio y enmascara los síntomas

Baja percepción de mal control

Retraso en la búsqueda de ayuda médica y el uso de corticoides

• Partridge MR, van der Molen T, Myrseth SE, et al. Attitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE study.

BMC Pulm Med 2006; 6: 13.

• Patel M, Pilcher J, Hancox RJ, et al. The use of beta2-agonist therapy before hospital attendance for severe asthma exacerbations: a post-hoc

analysis. NPJ Prim Care Respir Med 2015; 25: 14099.

Mal control, agudizaciones graves e

incluso muertes por asma

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74% usaba β2-agonistas a diario y el 51% no estaba bien controlados

October 2004 and August 2005 in eleven countries (Australia, Belgium, Canada, France, Germany, Italy, Spain, Sweden, The Netherlands, UK and USA).

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Price et al, Primary Care Respiratory Medicine (2014)

45%

Price et al, Primary Care Respiratory Medicine (2014)

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Control del asma ( GINA 2006)2a) Asma control Criterios de GINA (2006) (N = 855)2b) Asma control según el escalón terapéutico (N = 624).

Estudio MAGIC

Aunque la mayor parte de los medicos y de los pacientes perciben la falta de control de la enfermedad la concordancia es baja (κ = 0.53).

Estudio MAGIC

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N: 8178 pacientes de 12 paises europeos 43.5 % (n=3,526) asma controlada por ACQ 18.0 % (n=1,462) asma parcialmente controlada 38.5 % (n=3,123) no controlada

43.5 %

18.0 %

38.5 %

Exacerbaciones graves en los últimos 12 meses previosNo controlados: • Una exacerbación: 13,6%• Más de dos exacerbación: 6.9%Bien controlados• Una exacerbación: 8.9%• Más de dos exacerbaciones: 1,5%

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Eur Respir J 2015; 45: 396–407 | DOI: 10.1183/09031936.00075614

• Enfermedad inflamatoria crónica pero de curso variable

• Corticoides inhalados han demostrado ser eficaces

• Discontuidad en el tratamiento.• Exceso de confianza en β2 de acción corta

los agonistas• Falta de percepción de la falta de control• No acuden a las revisiones medicas

• Educación en asma es deficiente• Los planes escritos son pocos

• FALTA de control de la enfermedad

• Riesgo de exacerbaciones graves y muertePropuestas

¿ Que podemos hacer para cambiar esta inercia?

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Tratamiento del asma leve: es tiempo de debate

¿Podría un tratamiento con ICS asociado a un BCD (SABA o LABA) administrado a demanda ser suficiente para evitar las

agudizaciones?

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Lancet 2011; 377: 650–57

• Combied: beclometasona y albuterol diario y de rescate

• Daily: beclometasona diariamente y albuterol de rescate

• Rescue: Beclometasona + albuterol de rescate• Placebo: placebo

Conclusions:

Our analysis shows that the ICS/FABA as a symptom-driven therapy may be a promising alternative regimen for the patients with intermittent or mild asthma, but it needs further real-world RCTs to confirm these findings.

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Budesónida/formoterol a demanda fue

superior a terbutalina a demanda en

WCAW e incrementó la probabilidad de

tener una semana con asma bien

controlada en un 14%.

3363 pacientes

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• La tasa de exacerbaciones fue similar en los dos grupos BUD de mantenimiento y BUD + F a demanda.

• La dosis total de BUD era más baja en los pacientes del grupo BUD +F

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Riesgo comparable de exacerbaciones graves con budesonida /formoterol a demanda vs budesonida de mantenimiento y SABA a demanda. Estudios Sygma 1 y 2

Tasa de exacerbaciones graves con BUD/F a demanda 64% inferior vs SABA, equivalente BD de mantenimiento

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Fingleton J, et al. BMJ Open Resp Res 2017;4:e000217. doi:10.1136/bmjresp-2017-000217

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GINA Global Strategy for Asthma

Management and Prevention

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* Off-label; data only with budesonide-formoterol (bud-form)

† Off-label; separate or combination ICS and SABA inhalers

STEP 2

Daily low dose inhaled corticosteroid (ICS),

or as-needed low dose ICS-formoterol *

STEP 3

Low dose

ICS-LABA

STEP 4

Medium dose

ICS-LABA

Leukotriene receptor antagonist (LTRA), or

low dose ICS taken whenever SABA taken †

As-needed low dose ICS-formoterol *

As-needed short-acting β2 -agonist (SABA)

Medium dose

ICS, or low dose

ICS+LTRA #

High dose

ICS, add-on

tiotropium,or

add-on LTRA #

Add low dose

OCS, but

consider

side-effects

As-needed low dose ICS-formoterol ‡

STEP 5

High dose

ICS-LABA

Refer for

phenotypic

assessment

± add-on

therapy,

e.g.tiotropium,

anti-IgE,

anti-IL5/5R,

anti-IL4R

Symptoms

Exacerbations

Side-effects

Lung function

Patient satisfaction

Confirmation of diagnosis if necessary

Symptom control & modifiable

risk factors (including lung function)

Comorbidities

Inhaler technique & adherence

Patient goals

Treatment of modifiable risk factors & comorbiditiesNon-pharmacological strategies

Education & skills training

Asthma medications

1© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

STEP 1

As-needed

low dose

ICS-formoterol *

Low dose ICS

taken whenever

SABA is taken†

‡ Low-dose ICS-form is the reliever for patients prescribed bud-form or BDP-form maintenance and reliever therapy

# Consider adding HDM SLIT for sensitized patients withallergic rhinitis and FEV >70%predicted

PREFERRED

CONTROLLER

to prevent exacerbations

and control symptoms

Other controller options

Other reliever option

PREFERRED

RELIEVER

Box 3-5A

Adults & adolescents 12+ years

Personalized asthma management:

Assess, Adjust, Review response

Asthma medication options:

Adjust treatment up and down for

individual patient needs


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Tratamiento del asma leve Escalón 1

Tratamiento del asma leve Escalón 2

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