TRATAMIENTO PARA EL ASMA BRONQUIAL

Colombia14.1%

Cuernavaca6.6%

Costa Rica23.7%

DavidPanamá17.6%

Lima26.0%

Santiago Central11.7%

Santiago Sur11.1%

Valdivia11.5%

Punta Arenas6.8%

Recife19.7%

Salvador27.0%

Sao Paulo 23.3%Asunción

19.4%

Montevideo 19.0%

Curitiba 18.4%

Porto Alegre 24.7%Rosario11.8%

Buenos Aires9.9%

La prevalencia de Asma varía en cada región

Asma en América Latina

Guatemala28.1%*

*ISAAC:2006Solo 15%

conDx de Asma

Mallol et al. Pediatr Pulmonol 2000; 439-444.

EPIDEMIOLOGIA

FACTORES DE RIESGO

• Atopia• Genética

Predisponentes

• Alergenos dentro de la casa (ácaros, cucarachas, etc.)

• Alergenos externos (pólenes, hongos, etc.)

• sensibilizadores ocupacionales• Infecciones virales

Causales

• Infecciones respiratorias, • Bajo peso al nacer• Contaminación,• Tabaquismo

Contribuyentes

Células

MastocitosMacrófagosEosinófilosLinfocitosCéls. epitelialesFibroblastosNeuronasNeutrófilosMúsculo lisoBasófilos

Mediadores

HistaminaLeucotrienosProstaglandinasBradiquininaRadicales O2

AdenosinaEndotelinasCitocinasPBME - PCE

Acciones

Broncoconstricción

céls. inflamatorias

Edema mucosa

secreciones bronq.

Hiperrespuesta bronq.

Lesión epitelial

membrana basal

CÉLULAS Y MEDIADORES IMPLICADOS EN LA PATOGENIA

Broncoespasmo tardío

Normal

Broncoespasmo precoz

Inflamación crónica

Remodelado Inflamación aguda

••

•

EjercicioInfecciónIrritantesAlergenosEtc.

EjercicioInfecciónIrritantesAlergenosEtc.

Mastocito

Susceptibilidad GenéticaSusceptibilidad Genética

LeucotrienosProstaglandin

asTromboxanos

Citoquinas y quimioquinas

Eosinófilos

Neutrófilos

Monocitos

Neutrófilos

Células epitelial y mucosaFibroblasto Matriz extracelularMastocitosMacrófagosOtras céls. Inflamat.Célula múscular lisaVascularización

Histamina

Tos, Sibilancias, Disnea

Hiperreactividad bronquial

Disminución

capacidad pulmonar

Fisiopatología del Asma

MECANISMOS EN EL ASMA

Contracción del músculo liso

• Síntomasinmediatos

• Sibilanciasepisódico

Inflamación

Síntomas crónicos

• SibilanciasHiperrespuesta

bronquial

MastocitoHistamina, leucotrienos

Alergeno linfocito B

Producción IgE

Fuente: Asma- Mecanismos básicos y manejo clínico

Leucotrienos

IL-4

IL-5linfocito T

Proteínas básicas

Eosinófilo

                                                                                           

1. BRONCOCONSTRICCIÓN del ms. liso, 2. EDEMA de la pared de la vía aérea, 3. ACUMULO intraluminal de moco, 4. INFILTRACIÓN de células inflamatorias en la

submucosa ENGROSAMIENTO de la MEMBRANA BASAL

FACTORES QUE DESENCADENANUN EPISODIO ASMÁTICO

Exposición al alergeno Infecciones respiratorias Ejercicio e hiperventilación Conservadores y aditivos Alimentos, fármacos, químicos Emociones Cambios climáticos / contaminantes Aspiración de substancias irritantes

DIAGNÓSTICO DE ASMA

Disnea, sibilancias, sensación de opresión torácica, tos

Interrupciones nocturnas del sueño Ataques recurrentes relacionados con

factores específicos que la desencadenan Respuesta al tratamiento específico para

el asma

Medidas de función pulmonar• Espirometría• Flujometría

Medida de la sensibilidad de la vía aérea

¿CÓMO SE CLASIFICA LA GRAVEDAD DEL ASMA?

SINTOMAS SINTOMAS FEV1 NOCTURNOS MFEM

Continuos FEV1 60%Actividad Casi diarios Variab >30% limitada Diarios >1 /semana FEV1 60-80%2 diarios Variab > 20% > 1 /semana > 2 al mes FEV1 80% < 1 al día Variab < 20%< 1 semana 2 al mes FEV1 > 80%Asintomático Variab < 20%

PERSISTENTE GRAVE

PERSISTENTEMODERADA

PERSISTENTELEVE

INTERMITENTE

LINEAMIENTOS DEL MANEJO DEL ASMA

Diagnóstico en base a valoración de síntomas y objetivos

Grado de severidad

Leve Moderada Grave

Control ambiental y educación

Inhalación de Agonistas ß2 PRN

Corticosteroides inhalados

Modificadores Leucotrienos

1997 NHLBI / OMS PAUTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL ASMA

Paso 1 - Asma intermitentePaso 2 - Asma persistente levePaso 3 - Asma persistente moderadaPaso 4 - Asma persistente severa

Paso 4

Paso 3

Paso 2

Paso 1

Med

icam

ento Estado Clínico

1.- INTERMITENTE

2.- PERSISTENTE leve

3.- PERSISTENTE moderado

4.-PERSISTENTE grave

Síntomas < 1 vez a la semana

Exacerbaciones breves

Síntomas nocturnos no más de 2 / mes

VEMS o FEM > 80% del predicho

VEMS o FEM variabilidad < 20%

Síntomas > 1 / sem., pero < 1/ día

Pueden afectar a la actividad y/o al sueño

Síntomas nocturnos > 2 / mes

VEMS o FEM > 80% del predicho

VEMS o FEM, variabilidad 20-30%

Sintomatología diaria

Que afecta a la actividad y el sueño

Síntomas nocturnos > 1 vez por semana

Uso diario del beta-2 de corta

VEMS o FEM 60-80% del predicho

VEMS o FEM, variabilidad >30%

Sintomatología diaria

Exacerbaciones frecuentes

Sintomatología nocturna frecuente

Limitación de actividades físicas

VEMS o FEM 60% del predicho

VEMS o FEM variabilidad > 30%

CLASIFICACIÓN

1.BRONCODILATADORES

B2 agonistas Anticolinérgicos

Corta acciónSalbutamolTerbutalina

IpratropioOxitropio

Larga acción SalmeterolFormoterol

Tiotropio

Reserva Teofilina y Bambuterol oral

Broncodilatación β2

BroncoconstriccionM3

A. AGONISTAS BETA ADRENÉRGICOS

ALBUTEROL (SALBUTAMOL)

Usos terapéuticos

VO: potencial de retrasar parto

prematuroTratamientos a largo

plazo de EPOC, asma.

Contra el broncoespasmo agudo

FARMACOCINÉTICADespués de inhalado:Efecto max: 15 minDuración: 3.-4h

• SNC• Taquicardia• Tremor fino de manos,• PA• Medio interno:

hipokalemia• GI: Xerostomia,

decoloracion dientes

TOXICIDAD Y

EFECTOS ADVERSO

S

EFECTOS FARMACOLÓGICOS

β2 BroncodilataciónSuprime la liberación de leucotrienos e histamina

Relajación del m. uterino

METAPROTERENOL

Usos terapéuticos

Tratamientos a largo plazo de EPOC, asma.

Contra el broncoespasmo

agudoFARMACOCINÉTICA• Es resistente a la

metilación de COMT• VO, se absorbe 40%• Excreta como metabolitos

conjugados

EFECTOS FARMACOLÓGICOS

β2 BroncodilataciónSuprime la liberación de leucotrienos e histamina

Tipo: resocinol • Terbutalina• Fenoterol

SALMETEROL

Usos terapéuticos

En asma nocturna

Asma bronquial: Prevencion de asma

persistente moderada y severa

FARMACOCINÉTICA• Unión a proteinas:

94-98%• Metabolizado por CYP 3

A4• Metabolito final: alfa-

hidroxi-salmeterol• Excretado por heces

• Acelera FC• Aumenta la

glucemia• Disminuye K

plasmático• Produce

temblores

TOXICIDAD Y

EFECTOS ADVERS

OS

• Acción prolongada: 12h• Selectividad 50x que el

salbutamol

NO USAR EN CRISIS DE BRONCOESPASMO, SU INICIO ES LENTO.

INTERACCIONES• Corticoides inhalados: salmeterol mejora rpta.• Aumenta toxicidad salmeterol: Inhibidores MAO y

antidepresivos triciclicos.

B. ANTICOLINÉRGICOS Bromuro de Ipratropium (Inhalatorio)

• Distribución: 15% de dosis llega a vias aereas

FARMACOCINETICA

• Inicio de broncodilatación: 1-3 min.

• Efecto maximo: en 1.5 – 2 h.

• Duración: 4-6h.

FARMACODINAMICA

IND

ICA

CIO

NES

: Prevención de broncoespasmo en EPOC, enfisema y bronquitis cronicaAsma bronquial

PRECAUCIONES:• Uso con precaución en

Glaucoma de angulo cerrado, hiperplasia benigna de prostata y obstrucción de cuello vejiga.

• No indicado para tratamiento inicial de broncoespasmo agudo.RAMs

• Tos paroxistica• Xerostomia: sequedad

de boca.

C. XANTINAS

Inhibición de fosfodiesterasa (no selectivo)

MECANISMO DE ACCIÓN

Inhibición de fosfodiesterasa (no selectivo) Antagonista de receptor de Adenosine (A1, A2A, A2B, P2Y15) Aumenta liberación de interleukin Estimulación de liberacion de catecolaminas (epinephrine) Inhibición de Mediatores (prostaglandinas, TNF-) Inhibición de liberacion de Ca++ intracelular Inhibición de NF-B (reducida translocacion nuclear) Inhibición de fosfoinositide 3-kinasa Aumento de apoptosis Incremento de actividad de histone

deacetylase (HDACs), aumentando la eficacia de corticoides.

TEOFILINA ORAL O PARENTERAL.

FARMACOCINETICAAbsorción: 98% por via VO.Metabolismo: Hepático por demetilación. Vida media: adultos no fumadores (3-15h) fumadores 1-2paq/dia (4-5h). Geriatricos: 7-9h ICC: 18-24h Cirrosis hepatica: 29h

FARMACODINAMICA Inhibición de fosfodiesterasa con incremento de los

niveles de AMPc Bloqueo de receptores A1 de adenosina, Inhibición de la liberación de calcio y de catecolaminas. Acción antiinflamatoria que inhibiría el edema submucoso

de la respuesta tardía

INDICACIONES:• Prevención de

broncoespasmo en EPOC, enfisema y bronquitis cronica

• Asma bronquialCONTRAINDICACIONES• Ulcera peptica,

sindromes convulsivo no controlado, antec de arritmia (puede empeorar o precipitar)PRECAUCIONES:

• Pacientes con HTA, hipertiroidismo, ICC

RANGO TERAPÉUTICO

Rango terapeútico: 10-20

20-25mcg/mL: Diarrea, nausea,

vomitos, nerviosismo,

insomnio, agitacion, tremor.

25-35mcg/mL: taquicardia, extrasistoles ocasionales.

>35 mcg/mL: taquicardia ventricular,

convulsiones

2. A. CORTICOIDES (CC) INHALADOS

GR: receptor específico

Efecto Genomico: disminuir la

inflamación aumentando la síntesis de proteínas antiinflamatorias

Efecto NO Genomico: unión de la molécula de CC

con un receptor superficial (R). El receptor activado incrementa los valores de segundos mensajeroscomo el adenosinmonofosfato cíclico (AMPc)

BECLOMETASONA AEROSOL

FarmacocineticaAbsorción: en

Inhalación 10-25% alcanza tracto respiratorio.

Vida media: despues de inhalación es rapidamente hidrolizado por esterasa pulmonar previa a su absorción.

RAMs candidiasis orofaríngea,

disfonía y ocasionalmente infecciones graves a

pseudomonas u otros agentes infecciosos.

Niños: dosis bajas de esteroides inhalatorios

son efectivas, pero dosis >400 µg/día pueden producir supresión suprarrenal.

Dosis moderadas o altas en niños: disminución crecimiento aprox 1cm (aunque talla final no es alterada).

CONTRAINDICACIONES Status asmatico: En estos

casos se indica Corticoides sistemicos (Prednisona, metilprednisolona)

FARMACOS ANTIINFLAMATORIOS

2. B. ESTABILIZADORES DE MASTOCITOS

Farmacocinetica• Absorción: en Inhalación 85% alcanza

tracto respiratorio. Pico serico: aprox 15 minutos inhalacion.

Indicación• Prevención ataques en

niños 5-12 años.

RAMs• Sabor

desagradable en la boca.CONTRAINDICACIO

NES• Durante ataque

agudo de asma.

Cromoglicato disódico aerosol

Omalizumab se une a la IgE y previene la unión de ésta al receptor de alta afinidad FCeRI, reduciendo así la cantidad de IgE libre disponible para desencadenar la cascada alérgica

C. ANTICUERPO MONOCLONAL IG E OMALIZUMAB

OMALIZUMAB

Farmacocinética• Administracion SC:

biodisponibilidad 62%• Cmáx a los 7–8días.

Volumen de distribución

aparente fue de 78 ± 32 ml/kg,

sugiriendo que se limita al plasma.

Semivida de eliminación: 26 días

Frecuencia >3%: reacciones dermatológicas en las zonas de inyección, cefalea, exantema / urticaria (dosis dependiente).

0.5%: aumento de neoplasias malignas (predominantemente epiteliales o de órganos sólidos), aunque es probable que no estén relacionadas al tratamiento.

El potencial de omalizumab de interferir con el mecanismo de acción de IgE podría alterar la repuesta a infecciones por parásitos; aunque no se han detectado problemas en lo referente, podría ser motivo de preocupación en poblaciones específicas.

Cardiopatía isquémica, arrítmias, insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar, accidente vascular cerebral

RA

M´s

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR LTD4

Indicaciones: • Asma episódica

frecuente con marcado componente de asma al ejercicio..

• Si no se puede administrar corticoides inhalatorios:• incumplimiento

terapéutico• efectos secundarios

en la vía aérea superior

• técnica de inhalación defectuosa

FARMACOCINÉTICA

Absorción: rápida

Union a Proteina: 99%Metabolismo: hepatico CYP3A4

Y 2C8/9Biodisponibilidad: tab 10mg

Media: 64%Eliminación: heces (86%) y

orina.

RAMs

Cefalea (18%)

Precauciones

No durante asma aguda. No monoterapia en asma en ejercicio (acompañar de beta 2 agonistas.)

VIA DE ADMINISTRACION POR AEROSOL INHALADO Tamaño de particula: >10um: depositan en

boca y se absorben por via GI. Efectos sistemicos.< 0.5um: inhala y exhala. Elimina 1-5um: depositan en vias aereas. Efecto Terapeutico.Espaciador: disminuye llegada de particulas > 10um y no es necesario coordinar la inhalacion con el disparo del inhaladorPorcentaje de llegada de particulas a vias aereas: 2-10%

Efecto de Primer paso: dosis equiactivas de salbutamol oral e inhalatorio difieren en 40 veces (4000 vs 100ug) y fluticasona es inactivo VO porque sufre 100% efecto de primer paso

VIA ADMINISTRACION: INHALATORIA BIODISPONIBILIDAD

pulmones

Tracto GI

Circulationsistemica

Circulation sistemica = A+B

Boca yfaringe

Absorcion enpulmones(A)

InactivacionEn higado (metab“Primer paso”)

Fracciondeglutida

Absorcion enintestino

higado

Absorcion enintestino

(B)

10%

90%