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TRATAMIENTO DEL AGUA PARA
HEMODIÁLISIS
Hospital Dr Cosme Argerich
Nefrología-Diálisis-Trasplante renal
Jefe de unidad Dr Miguel A Raño
Mercedes Grizzo
Estadíos de la ERC
ESTADÍO DESCRIPCIÓN VFG ml/min/1.73 PREVALENCIA
1 Riñón dañado con
FG normal o
aumentado
≥ 90 ml 3.3%
2 Riñón dañado con
VFG levemente
disminuído
60-89 ml 3%
3 VFG
moderadamente
disminuído
30-59 ml 4.3%
4 VFG severamente
disminuído
15-29 ml 0.2%
5 Falla renal <15ml 0.1%
Opciones terapeúticas
Hemodiálisis: Difusión. Utiliza líquido de diálisis a contracorriente.
Hemofiltración: Convección. Utiliza líquido de reposición
(35ml/kg), coeficiente de cribado x flujo de filtrado.
Hemodiafiltración: Difusión-convección Membrana sintética de
alta permeabilidad, depura pequeñas, medianas y grandes
moléculas.
Diálisis peritoneal: DPCA/DPA/DPNI
Trasplante renal: DVR-no R/DC
Contaminantes del agua/solvente universal.
• Partículas: producen turbidez, minerales, coloides
• Solutos: sustancias disueltas hidrosolubles.
• Inorgánicos: cationes: Na, Ca, Mg, Fe, Zn, Cu, Pb.
• aniones: Cl, F, nitratos, sulfatos, bicarbonato.
• Orgánicos: naturales: lignina, tanino
• no naturales: insecticidas, pesticidas, abonos, industriales, minería.
• Microorganismos: bacterias, levaduras, hongos, protozoos, virus. Endotoxinas.
• Sustancias agregadas por autoridad sanitaria: Cl, cloramina , sulfato de Al, flúor.
Suceptibilidad
Sujeto normal
Magnitud 14 L/sem
Mecanismo selectivo
Pared tracto GI
Excresión renal
Paciente HD
360-720L/sem
No selectivo
Membrana
semipermeable
Sin excresión renal
Contaminantes químicos: Exposición de 120 -200 l de
solución de diálisis por sesión.
Aluminio: encefalopatia, enfermedad osea, anemia
Cloramina: anemia hemolítica
Fluoruro: prurito, náuseas, FV, enf ósea.
Cobre, Zn: anemia hemolítica.
Hipertensión: Ca, Na. Hipotensión: nitratos
Debilidad muscular: Ca, Mg. Acidosis met: sulfatos,PH
bajo
Náusea,vómitos: Ca, Cu, Mg, Zn, NO3, SO4,
Contaminantes niveles tóxicos mg/l
Aluminio
Cl
F
Cu
ZN
Nitrato
Sulfato
Ca/Mg
Na
Bacterias
0.06
1
1
0.49
0.2
21
200
88
300
>200UFC/ml
Estándares con concentraciones máximas
permitidas/ FQ controles c/6m.
La International Organizatión for
Standardization(ISO) desarrolló estándares mínimos
para la pureza de agua para la preparación de la
solución de diálisis y la solución final, adoptados
como estándares por la Association for the
Advancesment of Medical Instrumentation(AAMI).
ISO 13959:2014
Grupo 1 (mg/l) grupo 2 (mg/l) grupo 3 (mg/l)
2-10 veces < 10 veces<
Al 0.01 As 0.005 Ca 2
Cl 0.5 Pb 0.005 Mg 4
Cloramina 0.1 Ag 0.005 K 8
Cu 0.1 Cd 0.001 Na 70
Ba 0.1 Cr 0.014
Zn 0.1 Se 0.09
F 0.2 Hg 0.0002
N 2 Antimonio 0.0006
S 100 Be 0.0004
Ta 0.002
Cianuro 0.02
Contaminantes biológicos
Bacterias, endotoxinas
Toxinas de algas verdeazules(microcistinas), brotes
estacionales.
Recomendaciones que el agua para la preparación de la
solución de diálisis : < 100 UFC/ml de bacterias
< 0.25 UE/ml
Nivel de acción 50 UFC/ml- 1 UE/ml
Para solución final de diálisis: <100UFC/ml,<0.5UE/ml
Standar óptimo estéril 0.000001ufc/ml, apirógeno 0.03
UE/ml.
Solución de diálisis ultrapura
Deseable para HD, fuertemente recomendada. Obligatoria para HDF en línea
< 0.1UFC/ml- 0.03 UE/ml,
Evita la respuesta inflamatoria crónica, reduce niveles de PCR , interleucina 6, B2 Microglobulina, pentosidina(marcador sustituto del stress carbonílico),< pérdida de función residual renal, y morbilidad cardiovascular. Mejora respuesta de la anemia a la EPO, ↑ Albúmina en plasma, peso seco, perímetro muscular de antebrazo y tasa de aparición de nitrógeno uréico.
Métodos de purificación
Pretratamiento: Filtración preliminar
Ablandamiento/intercambio iónico
Filtración por carbón activado
(adsorción)
Purificación primaria: ósmosis inversa
Desionización
Distribución al punto de uso
Pretratamiento:
Pretratamiento
Agua de red debe ser almacenada en reservorios
opacos con alarmas de nivel máximo y mínimo, son
depósitos de material inerte-acero inoxidable-
facilmente esterilizable, resistente a productos de
limpieza y desinfección, PVC ( policloruro de vinilo) se
contamina más.
Filtros
Filtros: retienen distintas partículas en función de su
tamaño 0.1 Mm-500Mm.
De porosidad 5-500 Mm.
Microfiltros 1-5 Mm.
Submicronicos <1Mm-bacterias.
Filtración: filtro de profundidad (FP)
Elimina partículas suspendidas 50-10 Mm(coloides, limos,
arcilla), que dan ensuciamiento de las membranas-fouling.
Aguas superficiales mayor ensuciamiento(ríos, lagos). FP
tanque de polietileno reforzado con fibra de vidrio(PRFV),
pintado interiormente con fibra epoxi calidad alimento o
molde de polietileno natural atóxico. El manto filtrante con 2
o 3 lechos de granulometrías y densidades distintas (antracita,
arena fina y grava), el de mayor tamaño efectivo y < Pe en la
parte superior y los de menor tamaño y >PE abajo, la grava
es el soporte. El agua ingresa por la parte superior atraviesa
el manto filtrante por gradiente de presión y es recogida por
un colector en la base del filtro. Las partículas quedan
atrapadas en los intersticios del manto granular.
Filtro de profundidad
A medida que los espacios intergranulares se
llenan, el flujo decrece y la caída de presión
aumenta por efecto del rozamiento. (∆P= presión
de entrada-presión de salida). El filtro debe
retrolavarse(con flujo opuesto al de servicio), para
eliminar las particulas retenidas y recuperar la
capacidad filtrante.
Filtros según estructura
Filtro de arena o antracita: retienen partículas de
mayor tamaño, se limpian por flujo a
contracorriente, con programación automática.
Membranas son de estructura homogénea,
microfiltros y ultrafiltros, deben renovarse
periódicamente.
De fibras haces de fibras entrelazadas.
Ablandador/descalcificadores/resinas
intercambiadoras de cationes
• Dureza del agua depende de la concentración de cationes
divalentes que precipitan, sales de carbonato de calcio,
incrustan (scaling) membranas de ósmosis y sistemas de
conducción de agua. Aguas con mayor capacidad incrustantes
subterráneas (pozos-manantiales).
• Síndrome de agua dura: cefalea, HTA, náuseas, vómitos.
• Tanque de PRFV con un lecho de resinas que eliminan cationes
bi o trivalentes, Ca, Mg, Fe, Mn, intercambiándolos por el Na.
• El ablandador no cambia la cantidad de solutos disueltos ni
la conductividad, sino su capacidad incrustante.
Ablandador/intercambio iónico
Una vez agotada la resina deben lavarse a contracorriente, y
regenerarse automáticamente con solución concentrada en
cloruro de sodio, desplazando los cationes divalentes ligados
a la misma. El efluente del regenerado se tira al desague.
El proceso de regenerado requiere de unas 2 hs:
retrolavado,pasaje de salmuera, lavado lento y lavado
rápido. La frecuencia del regenerado depende de la dureza
del agua, capacidad de intercambio de la resina, dosis de
salmuera, caudal de operación y cantidad de horas al día
que funcione. Especial cuidado con el crecimiento bacteriano,
y de saturarse liberan Ca y Mg al sistema.
Carbón activado: Adsorción
Se utiliza para eliminar elementos orgánicos
(ensuciamiento) y agentes reactivos como el cloro
libre y la cloramina los cuales son empleados para
evitar la proliferación bacteriana, ambos elementos
dañan irreversiblemente la OI. El Cloro puede unirse
a sustancias orgánicas del agua y formar compuestos
potencialmente cancerígenos, muchos lugares lo
reemplazaron por cloramina (el carbón la elimina
con una cinética más lenta) requiere monitorización
rigurosa- anemia hemolítica.
Carbón activado: Adsorción
El fca es un tanque con un lecho granular de carbón
activado, el cloro se elimina por un fenómeno físico-
químico (adsorción), se fija a en los poros del grano
de carbón.
Tiempo crítico de contacto es de 10 minutos
(3-5’cada lecho), para asegurar eliminación.
Lavado regular a contracorriente con agua limpia
previene la formación de canales en el carbón que
reducen la eficacia. Renovación cada 6 meses.
Carbón activado
• Se pueden determinar Cl y cloramina por separados o Cl total.
• Dos lechos de carbón en serie, el primero ( trabajador) al inicio del circuito, el segundo (pulidor) en un punto posterior sirve de respaldo al primero. Controlar el Cl que sale del primer carbón antes de cada diálisis, y de haber fuga reemplazar el lecho, si la fuga existe en el segundo carbón debo interrupir la diálisis.
• La eliminación óptima de cloramina puede requerir ajustes de PH, y aún así puede ser ineficaz si al agua trae por ejemplo inhibidores de corrosión, en estos casos se utilizan inyecciones de bisulfito de sodio para eliminar la cloramina.
Microfiltración: mf
Los filtros descriptos hasta aquí, desprenden
partículas de sus propios lechos granulares o
elementos en suspensión que logran traspasarlos. Se
necesita una etapa de microfiltración al final del
pretratamiento para proteger a la bomba de alta
presión y a las membranas del equipo de OI.
Los mf están compuestos por una carcaza y un
cartucho (elemento filtrante). Constituídos de
materiales como algodón, poliéster, polietileno,
polipropileno, teflón.
Microfiltración: mf
Cuando se verifica la caída de presión, ∆ de P
preestablecida los cartuchos deben cambiarse, o si
fueran de acero inoxidable lavarse con detergente
neutro, sin cloro.
Después del pretratamiento se debería colocar un
sistema de mf en serie de 25-10-5 Mm
Etapa de tratamiento
Consiste en la separación de solutos disueltos, por la
aplicación de presión a través de una membrana
semipermeable. El objetivo mínimo es lograr la norma vigente
(agua pura). En algunos casos la OI no alcanza para lograr
la calidad deseada, y es necesario contar con doble OI o OI
+ deionización + UF.
Si tenemos una solución diluída D y una concentrada C,
separadas por una membrana semipermeable, el agua
difunde desde D hacia C, hasta alcanzar el equilibrio
osmótico, la diferencia de energía potencial P es la presión
osmótica relativa a las 2 soluciones. Ósmosis directa.
Ósmosis indirecta
Si aplicamos a la solución concentrada una presión hidrostática
> que la presión osmótica, el agua fluye en sentido inverso
C→D. Como la membrana no tiene poros el agua difunde a su través dejando atrás un alto porcentaje de sales disueltas 98-99% y otras impurezas de > PM (materia orgánica, coloides, bacterias, virus, pirógenos). OI realiza una filtración a nivel molecular, hiperfiltración, PM de corte >200. En la práctica se logra poniendo en serie una bomba de alta presión con una membrana semipermeable. Así se obtienen 2 corrientes una de permeado o producto con bajo nivel de sólidos y otra de concentrado o rechazo con alto nivel de los mismos. El caudal del permeado es función de la presión neta aplicada y área de membrana.
Ósmosis inversa=Tratamiento
Elimina más del 95% de los contaminantes iónicos y no iónicos
del agua pretratada al quedar estos retenidos en una
membrana semipermeable por la que pasa el agua impelida
por una bomba de presión, filtración a alta presión. Esta
membrana produce una filtración selectiva por un lado
mediante un coeficiente de cribado molecular en torno a los
300 dalton y por otro lado por exclusión iónica. Detiene solutos
disueltos orgánicos, inorgánicos, microorganismos y
endotoxinas. Es capaz de eliminar entre el 90 y 99% de los
contaminantes del agua pretratada.
Parte del agua que pasa a su través queda retenida junto a la
mayoría de los contaminantes, siendo eliminada o reciclada.
Ósmosis inversa
La recuperación de agua de este tipo de
membranas (razón entre el caudal del permeado y
caudal de alimentación) es del orden del 15-19%.
La forma de elevar la recuperación del equipo de
OI, con el propósito de consumir menos agua es
colocar membranas en serie o recircular parte del
concentrado para que se mezcle con la
alimentación.
El rechazo de sales de las membranas de la OI es
del 98-99.5%
Ósmosis inversa
• Membranas para OI:
• Celulósicas en forma de espiral eliminaban 82-90% de iones
inorgánicos, baja resistencia bacteriana, rangos de PH 4.5-
7.5.
• Poliaminas, polisulfonas en espiral o fibra hueca, eliminan
90-95%, alta resistencia bacteriana, rango de actuación de
PH 3-4 a 11.
• Poliamina sensible a cloro.
• Membranas multipoliméricas en espiral, eliminan 96-99.5%,
muy resistentes a las agresiones químicas y bacterianas.
• Las más difundidas son las de tipo espiral TFC de poliamida
Ósmosis inversa
Trabaja con una proporción entre agua
producida/agua rechazada 0.85-0.95.
Valores por debajo de 0.8 con altas presiones
indica necesidad de reemplazo de membranas.
Limpieza periódica de las mismas eliminando
partículas adheridas.
Mantenimiento de las membranas.
Grandes cantidades de consumo de agua.
Conductividad nominal
Conductividad nominal se refiere a la que logra un equipo
nuevo de OI en óptimas condiciones de funcionamiento en sus
primeras horas de trabajo.
Si fuese 10 μS/cm cuando llega a 20 μS/cm (conductividad nominal x 2 que es el nivel de acción) deben tomarse medidas correctivas para que el equipo vuelva a las condiciones nominales de trabajo. Para esto los equipos de OI tienen conductímetros con alarmas visibles y sonoras que se activan cuando la conductividad del agua producto llega a los valores programados.
Estándar óptimo conductividad<1.2 μS/cm , Al <2μg/l.
Tareas diarias
Filtro de profundidad: medir ∆de presión=pi-pe
retrolavar 15’(1-2 veces/d).
Ablandador: medir ∆de presión=pi-pe
retrolavar 15’(1-2 veces/d)
medir al inicio y al final del día: Ca o dureza a la
salida del ablandador. Si superan 3 mg/l o 10 mg
de dureza regenerar.
Tareas diarias
Filtro de carbón activado: medir el ∆ de P
Retrolavar durante 15’(2 veces/d si fuera
necesario)
Medir antes de cada turno el Cl libre a la entrada
y salida del primer carbón, a la salida debe ser 0,
de no ser así el filtro debe reemplazarse
inmediatamente.
Microfiltros: medir el ∆ de P=↑20% del inicial reemplazar cartucho.
Pretratamiento: cabezales
Pretratamiento
Salero
Tareas diarias,OI
Medir caudal del producto(Qp) a presión constante
15kg/cm², corregirlo por tº a 25ºC y cotejar con
caudal nominal de la membrana.
↓Qp 10% se está ocluyendo, lavar.
↑Qp 10% con rechazo<98%, se está degradando,cambiar membrana. Buscar causa.
medir ∆P=↑15% se está ocluyendo, lavar.
Calcular la recuperación: Qp/Qp+Qrechazo, la recuperación debe ser igual a la especificada por el fabricante.
Tareas diarias,OI
Calcular el rechazo de sales:
R= (C alimentación-C producto)/C alimentación
C= conductividad.
Rechazo debe ser >98% si es menor debe
evaluarse con los valores del caudal del producto y
el ∆ P.
Osmosis inversa
Desionización
• Representa una alternativa a la OI, pero se utiliza con mayor frecuencia para purificar adicionalmente el agua después del procesamiento por OI. No elimina contaminantes no iónicos, bacterias, ni endotoxinas.
• Un desionizador de fase sólida contiene resinas catiónicas y aniónicas en 2 lechos separados o en un solo lecho con ambas resinas mezcladas.
• Proceso químico de intercambio iónico en donde los cationes del agua son reemplazados por hidrogeniones y los aniones por hidroxilos, liberados por resinas de intercambio catiónico y aniónico respectivamente, los hidrogeniones e hidroxilos forman agua, de modo que cationes y aniones se atrapan en la resina y son reemplazados por agua.
Desionizadores
• Las resinas catiónicas contienen grupos sulfuros, intercambian iones hidrogeno por otros cationes (Na, Ca, Al).
• Las resinas anionicas contienen grupos amonio que intercambian(OH) por aniones cloruro, fosfato, fluoruro.
• Las resinas se saturan, debiendo regenerarse con un ácido fuerte(HCl) la catiónica, y la resina aniónica con una base fuerte (hidróxido de sodio).
• La función del desionizador se monitoriza vigilando la conductividad del flujo de salida del agua,( monitores en línea de conductividad), a menor cantidad de iones menor conductividad. Si aumenta la conductividad indica que están agotadas pero no inactiva, reemplazar los tanques.
• Si una resina funciona inadecuadamente se desequilibran aniones y cationes alterando en forma importante el PH.
Desionizadores
• El crecimiento bacteriano puede ser un problema dificil de solucionar, recordar que las sustancias antiproliferativas como Cl o cloramina fuero eliminadas antes de este paso. Se coloca un ultrafiltro después del desionizador para eliminar bacterias o endotoxinas. Hay desionizadores eléctricos continuos en constante regeneración que evitan la contaminación bacteriana.
• Se pueden destruir bacterias (estado vegetativo o esporulado) con luz UV, pero la muerte de bacterias libera lipopolisacáridos y peptidoglucanos.
Físico químico cada 6 meses
Distribución del agua purificada
El agua purificada debe distribuirse a las máquinas
de diálisis individuales para producir la solución
de diálisis, siendo propulsada por una bomba de
presión, debe haber 2 bombas en paralelo por si
una falla. El agua debe estar continuamente
circulando, con trayectoria lineal y laminar, aquella
no utilizada por las máquinas regresa al tanque
reservorio de agua tratada.
Distribución del agua purificada
Reservorios de agua: deben tener el menor
volumen posible para garantizar la reposición y el
movimiento contínuo, minimizando el desarrollo
bacteriano. Los tanques de reserva de agua cruda
y agua tratada (tanque de distribución) deben ser
de material atóxico no degradable(polietileno
virgen), impermeable a la luz (algas), fondo cónico,
purga inferior, tapa superior hermética con paso
hombre, toma de agua en la parte cilíndrica del
tanque, venteo con filtro de aire de 0.2μ.
Distribución de agua purificada
• El sistema de distribución debe estar constituído por tuberías de material inerte, acero inoxidable, en general por menor costo PVC. El diseño debe evitar espacios muertos, los cuales facilitan la proliferación bacteriana y la formación de biofilm. Las tomas de distribución a las máquinas deben ser de la menor longitud posible. El grosor de los tubos será el menor posible, para conseguir mayor velocidad 3-5 pies/ seg, sin caída excesiva de presión.
• Materiales acero inoxidable, PVC, polipropileno, poliamida.
El extremo de la tubería retorna al tanque de distribución para permitir la recirculación contínua del agua.
Sistemas germicidas
En el momento que se retira el cloro y otros sistemas oxidantes
el peligro de contaminación bacteriana es muy alto. Puntos de
mayor riesgo el Carbón y las resinas, pero también en los
depósitos y circuitos de distribución sobre todo si existen zonas
muertas.
Esterilización periódica y efectiva de la planta de agua.
Desinfectante ideal
• Debe ser soluble en agua, estable, no reaccionar ni
tampoco inactivarse con materia orgánica.
• Tóxicos para microorganismos, amplio espectro de
actividad, pero escasa o nula toxicidad para el
hombre.
• Debe ser de acción rápida, desodorante, con
actividad detergente, capacidad de penetración y
actividad residual.
• Buena relación costo/riesgo/beneficio.
Limpieza y sanitizado
El proveedor del sistema de agua debe recomendar
los métodos de limpieza y sanitizado, ya que conoce
la tolerancia de los materiales a los distintos
productos. Deberá indicar las concentraciones a
utilizar, el tiempo de contacto, y luego del enjuague
debe efectuarse el test posenjuague que asegure que
no han quedado residuos del producto.
Solución de formol 2-4%: bajo nivel corrosivo,
tiempo de contacto 12-24 hs, postenjuague <5ppm.
Uso final del día o de semana.
Limpieza y sanitizado
Solución de ácido peracético 1% tiempo de
contacto 30’-90’, sanitizado de líneas de
tratamiento, distribución, máquinas, residuo
postenjuague 0. Final del día o semana.
Solución de hipoclorito de sodio 1% corrosivo,
contacto 30’,45’, uso interturno, líneas de
almacenaje, distribución, máquinas. Nivel residual 0.
Agua caliente 80ºC contacto 30’ distribución y
máquinas.
OZONO=O3
• Constituyente natural del aire, los rayos UV interactúan con la atmosfera y forman la capa de ozono. Artificialmente se genera por descarga eléctrica, (generadores), su principal uso en el tratamiento de agua.
• Gas inestable, vida media corta, poderoso oxidante, bactericida, esporicida, viricida, fungicida, 3500 veces más potente que el Cloro.
• Se une a componentes de la pared celular, rompe moléculas con doble enlace y anillos aromáticos, destruyendo la integridad de la pared celular causando la muerte del microorganismo en segundos.
Ozono
• Actúa sobre el biofilm.
• Biofilm: Cuando las bacterias se unen a superficies expuestas al agua, se anclan por estructuras proteináceas-fimbrias, y comienzan a secretar una sustancia viscosa, (agua + polimeros) hasta 100 veces su propia masa, que protege su sobrevida. Puede contener un solo tipo bacteriano pero lo habitual es que se conforme por una comunidad de microorganismos (bacterias, hongos, protozoos). Se forma en cañerías, espacios muertos, y desde esos lugares se ligeran gérmenes y endotoxinas al sistema, de allí la importancia de prevenir su formacón con desinfecciones periódicas con Cloro, sustancias ácidas y alcalinas combinadas.
Ozono
Se busca concentración inicial de 1mg/l y 0.2-0.5
mg/l al final de la línea, los tiempos de contacto
varian de 30’-2 hs, al apagar el inyector se disipa
y no es detectable a los 30’, una vez logrado su
efecto se elimina transformándolo en oxígeno
molecular por una lámpara de radiación UV. Se
coloca post-OI para control bacteriano en los
sistemas de almacenaje y distribución.
Lámpara de luz UV
Lámpara de luz UV, emisora de ondas de 254 nm, es
bactericida, puede entonces destruir bacterias (estado
vegetativo o esporulado). Tener en cuenta la potencia de
lámpara, flujo de agua, pureza del agua y tiempo de
exposición. Conocer vida media útil, recambio periódico. Por
producir bacteriolisis genera riesgo de gran liberacion de
lipopolisacáridos, peptidoglucanos, endotoxinas si el agua
está muy contaminada. Se debe colocar un ultrafiltro aguas
abajo.
OZONO
agente Bacteri
cida
esporici
da
Fungici
da
virus Desin
crustan
te
Deter
gente
inventa
rio
tóxico
Ac
acético
+ + + ++ + +
peracéti
co
+++ ++ ++ ++ + +
Ac
cítrico
+ +++ + +
hipoclori
to
+++ ++ + + +++ + +
formol +++ +++ ++ + +
ozono +++ +++ +++ + no
QC bacteriológico
Debe hacerse al instalar la línea de agua, ver
cumplimiento de norma, semanal, quincenal,
mensual. Si resultados no cumplen las normas, se
cambia parte de la línea, o se modifica el
sanitizado, debe reiniciarse el ciclo.
Tomas de muestra post fc, OI, al final de línea de
distribución, área de reuso, la muestra del
dializado a la salida del dializador en la peor
situación (final del turno- previo al próximo
sanitizado).
QC bacteriológico
Las muestras se procesan en 30’o se mantienen a 4ºC por 24
hs, se recomienda método de la membrana filtrante: se filtran
100-1000ml y se siembra la membrana o por diseminación en
placa, alicuota mínima 0.5-1 ml, no se permite ansa calibrada
para la siembra.
Los medios: agar tripticasa soja, agar standar, agar standar
en placa; no deben utilizarse medios enriquecidos (chocolate-
sangre).
Muestras se incuban 36-48 hs y se realiza conteo de colonias
con lentes de aumento standarizados.
QC pirógenos
Deben realizarse con la misma periodicidad que
los controles bacteriológicos. Toma de muestra de
agua a la salida de la osmosis, se puede hacer a la
entrada del puesto, en área de reúso, y salida del
dializador.
Método recomendado LAL test (Limulus Amebocito
lisado) análisis de lisado de amebocito del
cangrejo Limulus Polyphemus, la detección del test
0.02 UE/ml.
Controles bacteriológicos c/mes
Preparación de la solución de diálisis
• La máquina de diálisis que utilizan el método de 3 torrentes: por sistema de bombas y válvulas unidireccionales conforma la solución de diálisis final, tomando volumenes fijos de concentrado ácido, bicarbonato y mezclándolos con volumen fijo de agua purificada y calentada.
• La composición iónica de la solución de diálisis final es evaluada por su conductividad, la cual se mantiene en un rango muy estrecho, si sale de ese rango, se activan alarmas y se detiene la diálisis.
Composición estándar:
Na 136-145 meq/l
K 2-3 meq/l
Ca 2.5-3.5 meq/l- 1.25,1.75 mM/l
Mg 0.5-0.75 meq/l-0.25,0.375mM/l
Cl 96-124 mM/l
acetato 3-8mM/l o Citrato 0.8-1 mM/l(2.4-3 meq/l)
Bicarbonato 25-35
Glucosa 0-11mM/L
PCo2 40-110 mmHg
PH 7.1-7.3
Solución de hemodiálisis
Concentrado ácido: Pequeña cantidad de ácido
acético o cítrico, Na, K, Mg, Ca, Cl , opcional
dextrosa. Ph ácido mantiene Ca y Mg en solución.
Casi todas las soluciones actuales utilizan
bicarbonato, generando el problema de la
solubilidad, 30mM de Bicarbonato=PH 8.
En los sistemas de suministro doble se mezclan
secuencialmente ambos concentrados con agua
purificada.
Concentrado ácido
El ac acético (2-4 mM) reacciona en forma equimolar
con bicarbonato, forma CO², generando ac
carbónico, bajando PH 7-7.4 manteniendo disueltos
al Ca y Mg.
Usando ac cítrico, la baja concentración de citrato
generada puede quelar el Ca plasmático adyacente
a la membrana del dializador con menor
coagulación, mejora ligera del aclaramiento y mayor
reutilización.
Concentrados ácidos
Los concentrados con cítrico 0.8 mM, tiene 0.3 mM de acético, la solución de diálisis va a tener 0.8 de citrato, 0.3 de acetato, produciendo 2.7 meq/l de base generadora de HCO3.
El diacetato de Na contiene ac acético y acetato de Na, tiene el doble de acetato(8mM) en el dializado final en relación a los que tienen ac acético, fuente adicional de generación de HCO3.
Hay máquinas que utilizan un cartucho con bicarbonato de Na (bibag) (menor riesgo de contaminación, preparacióm-mixer-envasado bidones).
bicarbonato
Composición estándar:
Na 136-145 meq/l
K 2-3 meq/l
Ca 2.5-3.5 meq/l- 1.25,1.75 mM/l
Mg 0.5-0.75 meq/l-0.25,0.375mM/l
Cl 96-124 mM/l
acetato 3-8mM/l o Citrato 0.8-1 mM/l(2.4-3 meq/l)
Bicarbonato 25-35
Glucosa 0-11mM/L
PCo2 40-110 mmHg
PH 7.1-7.3
Solución de diálisis
Las concentraciones de Na, Ca pueden variar con los
distintos tipos de concentrados ácidos.
Algunas máquinas permiten variar la concentración
de Na, perfilado de Na, pudiendo ayudar en el
manejo de la hipotensión y fatiga al final de la
sesión, sin embargo el exceso de Na conlleva sed,
mayor ganancia de peso interdiálisis e hipertensión.
La mayoría de las máquinas permiten variar el HCO3
de 20-40 mM, útil en pacientes no urémicos-
intoxicaciones o pc con alcalosis.
Concentrados: soluciones ácidas, 25 tipos
distintos
Na Ca K Mg glucosa
X1 8% 138 3 2 1 0
X3 17% 139 2.5 2 1 0
X9 9% 139 2.5 2 1 0.9
X10 29% 138 3 2 1 0.9
X12 8% 138 3 2 1 1
X16 29% 138 3 2 1 1.2
x5: 136 3 3.5 1 0
X15 139 3.5 2.2 1.3 0
X23 2
Concentrados ácidos
Na K Ca Mg Gluc acet citrato bic Base
total
F 10 138 2 3 1 1 0 3 32 35
F11 138 3 3 1 1 0 3 32 35
F12 138 2 3.5 1 1 0 3 32 35
F13 138 3 3.5 1 1 0 3 32 35
Concentrado
Para 50 litros de concentrado:
ClNa 11.327,80g/ClK335,50g/ClMg 228,5g/ClCa374,5g acético 540g
Costos/espacio
Desinfección de la máquina
Las líneas de entrada a las máquinas se desinfectan
al mismo tiempo que el sistema de distribución de
agua.
Con las máquinas se deben seguir recomendación
de cada fabricante, hay máquinas con ultrafiltro,
para retención de bacterias y endotoxinas,
intercepta el flujo de solución antes de que pase al
dializazor, se recambian cada cierto número de
diálisis y se desinfectan con la máquina.
Ultrafiltro: polisulfona, retención bacteriana 100%, resistente al
cloro. Filtros submicrónicos 0.1 Mm impide paso de bacterias.
Mixer de bicarbonato
envasado
Equipos de hemodiálisis
Equipos de hemodiálisis
1)Circuito sanguíneo
2)Circuito de solución de diálisis
dializador
Circuito sanguíneo:
línea de flujo de entrada
Acceso vascular dializador
línea de flujo de salida
Circuito sanguíneo/línea de entrada
La sangre es impulsada por una bomba de rodillo de
resorte(succiona), 200-600 ml/min.
Cuenta con puertos: de muestreo para obtener
muestras de sangre, para infundir solución salina en
el cebado del circuito y en la devolución al finalizar
la sesión, y monitor para medir presión prebomba
P1; estos 3 elementos están en el área de presión
negativa de la línea ( ruptura=entrada de aire en la
línea).
Circuito sanguíneo
La presión negativa depende del flujo sanguíneo, diámetro y permeabilidad de rama arterial de catéter o aguja arterial y viscocidad de la sangre(Ht). Los límites de presión del monitor se ajustan por encima y debajo del rango de trabajo habitual -50/-200, si sale de estos límites se activa alarma audible.(↑-50 desconección arterial,↓-200 acodamiento o coagulo en acceso).
Bomba giratoria: el flujo de sangre depende de la velocidad de rotación de la bomba, del diámetro y longitud de la línea de esta:
Circuito sanguíneo
VFS= rpm(revoluciones por minuto)x volúmen del segmento de la bomba (π r² x longitud).
Segmento post-bomba: t para infusión de heparina que se conecta a la jeringa que contiene heparina que se sujeta a un dispositivo mecánico que lentamente presiona el émbolo enviando heparina con una velocidad constante.
monitor de presión postbomba P²: presión siempre positiva depende de la velocidad del flujo de sangre, viscocidad y resistencia después del dializador.
Circuito sanguíneo/línea de flujo de salida
Cámara de goteo venoso permite recolección y fácil
eliminación de aire acumulado en línea, cualquier
coagulación incipiente se inicia a este nivel y↑P3,2.
Monitor de presión venosa P3. Depende de la
velocidad del flujo sanguíneo, viscocidad y resistencia
del acceso en un punto posterior (predictor de
estenosis-obstrucción). Los límites del rango se
establecen en torno a las presiones de operación
habituales. Una desconección de la línea hace caer la
presión, activa la alarma, detiene la diálisis,
reduciendo pérdida de sangre.
Circuito sanguíneo/línea de flujo de salida
Trampa de aire venoso y detector de aire .
Generalmente se coloca un detector de nivel/aire en
la parte superior de la cámara de goteo, si se activa
corta la energia de la bomba y detiene la diálisis, un
mecanismo adicional es una pinza x debajo de la
cámara a través de la cual pasa la línea venosa, si
detecta aire se cierra y detiene la bomba. Pueden
pasar microburbujas→ lo previene mantener nivel
elevado en la cámara.
Circuito de solución de diálisis
Sistema que suministra la solución de diálisis
(mezclando agua purificada con concentrado ácido y
bicarbonato). Esta solución es bombeada por el
compartimento del dializado en el dializador. Tiene
monitores de temperatura, para control de
concentraciones (seguras) de los componentes
disueltos, y detectores de filtración de sangre que
detienen la diálisis si pasan productos sanguíneos al
flujo de salida del dializado.
Circuito de solución de diálisis
Sistemas de proporcionamiento:
Central: toda la solución de diálisis que se utiliza en
la unidad es producida en un aparato que mezcla
los concentrados con el agua purificada, la solución
de diálisis final se bombea a través de líneas a cada
máquina. Menor costo, no se puede personalizar la
composición, y si hay algún error se expone a todos
los pacientes.
Sistema individual
Circuito de solución de diálisis
Calentamiento y desgasificación: temperatura entre 35º-
38ºC, el agua viene por debajo de temperatura ambiente,
al calentarla los gases disueltos forman burbujas, para
desgasificarla se usa presión negativa.
La solución de diálisis fría no es peligrosa salvo en pacientes
inconscientes (hipotermia). Con +42ºC desnaturaliza las
proteínas y lleva a hemólisis.
Monitores de conductividad: De haber una falla en los
proporcionadores produce una solución más diluída o
concentrada, si es hiperosmolar, lleva a hipernatremia, si es
hipoosmolar a hemólisis, hiponatremia, hipercalemia.
Circuito de solución de diálisis
Como los solutos son electrolítos el grado de
concentración en la solución de diálisis se refleja a
través de la conductividad eléctrica que se mide en
milisiemens/cm. El rango normal es de 12-16 μS/cm,
por fuera del rango se activa la alarma y por medio
de una válvula de derivación desvía al dializado
hacia el drenaje, el sistema entra en derivación, la
diálisis se detiene hasta resolver el problema.
Causas: contenedor de concentrado vacío,conector del
concentrado no conectado,baja presión de entrada
de agua, filtración de la cámara de mezclado.
Control de ultrafiltración
Control de UF en forma volumétrica permite el uso de
dializadores de alto flujo Kuf > 10ml/h/mmHg en
forma segura.
Tienen métodos de rastreo del flujo de entrada y
salida de la solución de diálisis, hay una línea
separada del flujo de salida que atraviesa una
bomba de Uf, que es controlada por un
microprocesador central que rastrea la Uf deseada y
la total y establece la velocidad de la bomba. La
línea de Uf se une luego a la de salida y continúan
hacia el drenaje.
Otras opciones de control
Bicarbonato ajustable: el rango oscila entre 20-
40mM, los ajustes variables son útiles en pacientes
con acidosis o alcalosis metabolicas.
La concentración de bicarbonato que se muestra en
la pantalla se calcula a partir de la conductividad
(no cuenta la base adicional proveniente del acetato,
citrato-8mM).
Siempre que se altere la velocidad de entrega de
bicarbonato hay un cambio recíproco del
concentrado ácido.
Sodio variable
Se puede cambiar la concentración de sodio
cambiando las proporciones de concentrado ácido y
agua, también modifica ligeramente las
concentraciones del resto de los solutos del
concentrado ácido.
Sodio variable permite personalizar la concentración
de sodio y modificar la misma a lo largo de la sesión
con un perfil preestablecido.
El exceso de Sodio→ sed, hipertensión,> ganancia
de peso interdiálisis.
Uf programable: La Uf se realiza a una misma velocidad
durante toda la sesión de diálisis.
Se pueden lograr velocidades mayores de Uf al pricipio de la
diálisis. Algunas máquinas permiten al operador crear el perfil
de Uf deseado.
Monitorización de la absorbancia UV del dializado KT/V en
línea: La concentración de sustancias de bajo PM en el dializado
puede monitorizarse durante la sesión siguiendo la absorbancia
de luz UV del dializado conforme sale del dializador, la curva
resultante refleja el cambio en la concentración de urea en
sangre.
Monitores de aclaramiento de sodio en línea: el aclaramiento
de urea puede evaluarce mediante mediciones de conductividad,
la máquina cambia al ingreso al dializador el concentrado por
agua, momentáneamente cambia la concentración de Na, un
sensor de conductividad a este nivel registra la variación.
Otro sensor en la línea del flujo de salida del dializado, así
se puede calcular el clearence de Na por el dializador in
vivo, este dato se compara con V(derivados de los datos
antropométricos) y T(tiempo de diálisis).
Módulo de control de temperatura corporal para lograr una diálisis
isotérmica y así mayor estabilidad hemodinámica.
Módulo para medir recirculación del acceso: funcionan en base a
la dilución, alterando la sangre que sale del dializador (inyectándo
5 ml de solución salina iso o hipertónica, alterando la velocidad de Uf
dando hemoconcentración, cambiando la temperatura de la solución
de diálisis para enfriar la sangre que retorna) un sensor en la línea
de flujo sanguíneo de entrada sensa este cambio si hay recirculado.
Monitores de volumen sanguíneo: Un sensor ultrasónico u óptico
en línea de flujo sanguíneo de entrada para detectar cambio de Ht
y proteínas plasmáticas, si estos valores aumentan, reflejan
la eliminación de líquido, permitiría predecir y prevenir los episodios
de hipotensión(↓uf).
MUCHAS GRACIAS
Por su atención