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Tratamiento de reposición hormonal en mujeres posmenopáusicas en APS.
Presentación parcial y resumida del curso de capacitación para manejo de la mujer en edad del climaterio basado en las Orientaciones Técnicas
del MINSAL de Chile.
Dr. Arnaldo Porcile Jiménez Gineco-Obstetra y Gineco-Endocrinólogo.
Prof. Asoc. Universidad de Chile. Ex Presidente SOCHEG.
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Esquemas de TRH para mujeres en la posmenopausia.
• Tipos de TRH • Indicaciones y contraindicaciones • Esquemas secuenciales y contínuos • Progestágenos • Riesgos venosos y arteriales
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La TRH se hace con:
Para mujeres
sin útero.
Para mujeres
con útero.
Estrógenos o tibolona
Estrógenos + progestágenos o tibolona
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Paso hepático en administración de estrógenos.
Oral Transdérmico o parenteral
SHBG y otras proteínas: Angiotensinógeno
PCR Protrombina
SANGRE
RECEPTORES ESTROGÉNICOS CEREBRO ENDOTELIO MUCOSAS HUESO MAMAS MÚSCULOS PIEL EXOCRINAS INMUNE UTERO
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La tibolona y sus tres metabolitos.
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La mayoría de las TRH se hace con:
Para mujeres
sin útero.
Para mujeres
con útero.
• Estradiol valerato oral. • Estradiol micronizado oral. • Estradiol en gel transdérmico. • Estrógenos conjugados. • Tibolona.
• Estrógenos orales o transdérmicos + progesterona micronizada o didrogesterona o nomegestrol orales, u otras progestinas vía oral, o bien, en anillo intravaginal.
• Combinados orales de estradiol + progestina. • Tibolona.
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DosisdeestrógenooralenTRH.
SOCHEG
International Menopause Society (IMS) y European Menopause & Andropause
Society (EMAS)
The Endocrine Society (EEUU)
NAMS* North American
Menopause Society
Estándar=2mgE2Baja=1mgE2
Muybaja=0,5mgE2)Objetivo: Reducir riesgos al mínimo con
efecto metabólico suficiente.
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Edades para iniciar TRH
SOCHEG
International Menopause Society (IMS) y European Menopause & Andropause
Society (EMAS)
The Endocrine Society (EEUU)
NAMS* North American
Menopause Society
Menoresde60añoso
<de10añosdemenopausia.Objetivo: Reducir riesgos al mínimo
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Contraindicaciones de TRH
Contraindicación absoluta:
Sangrado inexplicado. Cáncer de endometrio activo. Cáncer de mama presente o pasado. Tromboembolismo pulmonar. Hepatopatía aguda.
Contraindicaciones relativas, derivar al nivel de mayor complejidad para definir una terapia:
Antecedente de tromboembolismo. Lupus eritematoso. Porfiria.
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Una TRH en posmenoáusica será suspendida en APS si se presenta:
• Aparición de efectos secundarios: mastodinia, cefalea, mucorrea, etc, generalmente basta ajustar dosis.
• Flujo rojo no esperado o anómalo.
• Aparición de un cáncer hormono sensible.
• Aparición de una trombosis venosa profunda en cualquier localización o indicios de sospecha.
• Aparición de un evento vascular arterial o indicios sospechosos.
• Si los riesgos en el caso individual superan a los beneficios.
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Estradiol transdérmico - Estradiol transdérmico se puede usar en todos los casos.
- Preferirlo a la vía oral en:
- Obesas (IMC≥30)
- Hipertensas (en tratamiento)
- Diabéticas
- Hipertrigliceridémicas
- Preferir dosis de 0,5 a 0,75 mg estradiol/día.
Extractado de OT Climaterio MINSAL, página 66
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Esquemas de administración de TH.
• Secuenciales:Fasedeestrógenoyluegoestrógenos+progesterona.
– DisconInuos:elciclosesuspendeporalgunosdías,habitualmente1semana,periodoenelcualseproduceelflujorojoporprivacióndeestrógenosyprogesterona.
– ConInuos:estrógenopermanente+progestágenopor12–14días
• Combinadocon6nuo:Estrógenos+progestágenospermanente
Secuencial Discontinuo
Secuencial Continuo
Combinado continuo
= ESTRÓGENO = PROGESTINA
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Indicación de progestágeno como protección endometrial.
– Uso de estrógenos sin oposición aumenta riesgo de hiperplasia de endometrio y de carcinoma endometrial: RR 2.1 a 5.7 de ca.
– Este efecto se previene agregando un progestágeno por 10 a 14 días al mes.
De Lignières B. Oral micronized progesterone. Clin Ther. 1999 Jan;21(1):41-60
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Dosis recomendada de progesterona micronizada.
– Dosis al acostarse a dormir (somnolencia transitoria) • 200 mg/d X 10 a 14 días x ciclo • 100 mg x noche si es continua
OT Climaterio MINSAL, página 66
Cuando se usa cíclicamente cada 30 a 90 días se logra similar protección de cáncer endometrial comparado con
uso continuado.
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“Like premenstrual syndrome” • En algunas mujeres posmenopáusicas se observa un efecto
similar al síndrome premenstrual, especialmente si lo presentaban en sus ciclos menstruales.
• Efecto provocado por metabolitos de progesterona, la alopregnenolona en ciertas mujeres con polimorfismos de receptor GABA
• Interfiere funciones del receptor del ácido gama amino butírico cerebral, causando efectos que pueden llegar a agresividad y cambios de conducta.
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RETRO PROGES TERONAS
DERIVADOS PROGESTERONA DERIVADOS TESTOSTERONA
DERIVADO ESPIRO LACTONA
Pregnanos Norpregnanos Estranos Gonanos
Derivado de Progesterona
Derivados de 17α-Hidroxi
progesterona
Derivados de 17α-Hidroxi
progesterona
Derivados de 19-Nor
progesterona
Derivados de 19-Nor
testosterona
Derivados de 19-Nor
testosterona
Dihidrogesterona
Medrogestona
Medroxi-progesterona acetato Megestrol acetato
Clormadinona acetato
Ciproterona acetato
Gesto norona caproato No megestrol acetato
De megestona Pro megestona Nestorona Tri megestona
Nor etisterona Nor etisterona acetato Linestrenol Etinodiol acetato Noretinodrel
Norgestrel Levo norgestrel Desogestrel Etonogestrel Gestodeno Norgestimato Dienogest.
Dros pirenona
Adaptado de A.E. Schindler et al. Maturitas 46S1 (2003) S7–S16
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Potencia y selectividad de progestágenos
Agonista Progesterona
Agonista Andrógeno
Antagonista andrógeno
Agonista Gluco-
corticoide
Antagonista Mineralo-corticoide
Agonista Estrégeno
Progesterona + - + - + -
NETA ++ + - - - +/-LNG +++ ++ - - +/- -MPA +++ + - + - -TMG ++++ - + - ++ -CMA +++ - + - + -DRSP +++ - + - ++ -
Winneker RC, et al. Steroids
NETA = noretindrona acetato LNG = levonorgestrel MPA = medroxiprogesterona acetato TMG = trimegestona DRSP = drospirenona
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OT Climaterio página 66
Dosis recomendadas de progestinas para protección endometrial.
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Tipo de terapia hormonal en la posmenopausia Orales Parenterales
Estrógeno Estradiol EC-Equinos EC
Estradiol Gel Parches
Progestágeno
Progesterona Micronizada Dropirenona Norestisterona Trimegestona Didrogesterona Nomegestrol Medroxiprogesterona acetato
NETA Levonorgestrel Progestrona micronizada
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Elección de vía optimiza efectos favorables y reduce efectos adversos y potencia los beneficios
Deseo de la paciente
TRANS DÉRMICO
ORAL
Diabetes Mellitus
Tabaquismo Trombosis Venosa
Hipertensión Arterial
Litiasis Biliar
Triglicéridos ↑
Lipoproteina a ↑ HDL Colesterol ↓ Colesterol ↑
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Riesgo Framingham
Años desde la menopausia ≤5años 6 a 10 >10
Muy bajo <5%
TH OK TH OK
Bajo 5-10%
TH OK TH Transdérmico
Moderado 10-20%
TH Transdérmico
Alto >20%
Rie
sgo
CV
a 1
0 añ
os
(Fra
min
gham
CH
D R
isk
Sco
re)
Síntomas significativos: Bochornos moderados/severos, sudoración nocturna
Sin contraindicaciones, sin Enf. coronaria, AVE o TIA Riesgo de AVE <10% (Framingham Stroke Score)
Manson JE and Bassuk S et al. Harrison´s Principles of Internal Medicine 2007
Recomendación en Harrison Textbook of Medicine para TRH según riesgo CV
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Tipos, dosis y vías de TRH: estrógeno y tibolona.
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DosisdiariarecomendadacuandolaTRHestransdérmica.
Estrógeno TD Progestágeno oral
Unaccionamientodebombadegelpordía
0,5a0,75mg/do1parche50ug
x4-7días
Progesteronamicronizada200mgxnochepor10-14díaso100
mgxnoche,conInuaElegibles:
didrogesterona,clormadinona,dienogest,trimegestona,
drospirenona,nomegestrol.MPA5mgpordíapor10díasconlímitemáximode5añosdeuso
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DosisdiariarecomendadacuandolaTRHesoral
Estrógeno oral Progestágeno oral Estrógenosconjugados
preferir0,3a0,4mgaldíaWHIsehizocon0,625mg
ValeratodeestradiolPreferir1mgpordía
EstradiolmicronizadoPreferir1mgpordía
Progesteronamicronizada200mgxnochepor10-14díaso100
mgxnoche,conInuaElegibles:
didrogesterona,clormadinona,dienogest,trimegestona,
drospirenona,nomegestrol.MPA5mgpordíapor10díasconlímitemáximode5añosdeuso
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Mujerconhipertensiónarterial
Hipertensióntratadalogrando≥130/85mmHg
Preferirestradioltransdérmico,puedeusarECEoE2oral,preferiroposiciónconprogesteronamicronizadaodrospirenona.
TratamientoinsaIsfactoriodelahipertensiónarterial
Nivelsecundario:Determinarcausadefracaso.OptarporE2Transdérmico+progesterona.
MujerobesasanaIMC30a40TriglicéridosnormalesAusenciadediabetesmellitus
PreferirE2transdérmico.E2oraloECEdosisbajas.Tibolona
MujerdiabéIcaMujerdiabéIcaconlípidosnormales
PreferirE2transdérmico.E2oraloECEdosisbajas.Tibolona.
MujerdiabéIcaconhipertrigliceridemia
E2transdérmico.Tibolona.
Antecedentecardiovasculararterial
AntecedentedeIAM Noiniciartratamientoconestrógenos.AntecedentedeAVE Notratarconestrógenos.
Recomendaciones de TRH en casos específicos.
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Recomendaciones de TRH en casos específicos Recomendaciones de TRH en casos específicos
Antecedentedetrombosisvenosa
Dadadealtadeepisodioúnicodetromboembolismovenoso
E2transdérmico,progesteronamicronizada10días.
Trombofiliao2episodiosdeTEV
ReferiranivelsecundariodondeposiblementeseinstaleanIcoagulantesyTRHtransdérmicasiestaesindispensable
SPMySDPMAntecedentedesíndromedisfóricopremenstrual
Evitaroposiciónconprogesteronamicronizadaoconmedroxiprogesteronaacetato.Preferirdidrogesterona,trimegestona,drospirenonaonomegestrol,paralaprotecciónendometrial
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Recomendaciones de TRH en casos específicos Recomendaciones de TRH en casos específicos
Síndromeatróficourogenital
SinoIenecontraindicación
deterapiahormonalsistémica.
Estradioloralotransdérmico.Estrógenosconjugadosequinos,Ibolonaoenantatodeprasteronaintramuscular.TambiénIenenefectotróficolatestosteronatransdérmicayladehidroepiandrosteronasistémica.
Cuandosepresentauna
contraindicacióndeTHsistémica
Succinatodeestriolvaginal,promestrienoenóvulos,cremasuóvulosvaginalesconestrógenosydehidroepiandrosteronalocal(nodisponibleaún).
DisfunciónsexualhipoacIva
Libidodisminuida
E2+P+testosteronatransdérmica.Tibolona.
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La terapia local con estrógeno intravaginal (bajas dosis) o promestrieno, permite tratar síntomas
urogenitales si hay contraindicación de terapias sistémicas:
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Terapias locales para atrofia genital página 59
Estrógenos locales si la única finalidad es tratar la atrofia vaginal
• Estradiol tabletas vaginales 25 ug.
• Estriol crema u óvulos.
• Promestrieno: (no aparece en las OT, lanzamiento el 1 de agosto 2014)
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Síntomasvasomotores• LaTHeslaterapiamásefecIvaparalossíntomasvasomotores• RevisionessistemáIcasnohanencontradoalgunaterapiaalternaIva
coneficaciademostradaeneltratamientodesíntomasmenopáusicos– ComparacióndirectadeTHconpreparadosherbales:sóloTHconefecto>a
placebo
Newton. Ann Intern Med 2006;145:869–79
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FITOESTRÓGENOSAliviodesíntomasclimatéricos DISCRETOTratamientodelaatrofiavaginal NOAcciónanI-resorIvaósea BAJARiesgocardiovascular DESCONOCIDORiesgomamario DESCONOCIDO
EnlasOrientacionesTécnicasdelMINSALnoserecomiendaelusodefitoestrógenosparaeltratamientodelsíndromeclimatérico