tratamiento de la pustulosis palmoplantar
TRANSCRIPT
ARTICLE IN PRESS
www.elsevier.es/piel
PIELFORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA
P i e l ( B a r c . , E d . i m p r. ) 2 0 1 0 ; 2 5 ( 5 ) : 2 7 5 – 2 8 0
0213-9251/$ - see frdoi:10.1016/j.piel.2
�Autor para corresCorreo electroni
Terapeutica dermatologica
Tratamiento de la pustulosis palmoplantar
Treatment of palmoplantar pustulosis
Miquel Casals Andreu�, Miquel Ribera Pibernat y Jesus Luelmo AguilarServicio de Dermatologıa, Hospital Universitari de Sabadell, Corporacio Parc Taulı, Universitat Aut�onoma de Barcelona,
Sabadell, Barcelona, Espana
Definicion
La pustulosis palmoplantar (PPP) es una enfermedad infla-
matoria cronica cutanea caracterizada por brotes recurrentes
de pustulas esteriles localizadas en las palmas y las plantas
sobre una base eritematosa, que con frecuencia evoluciona a
la formacion de grietas y fisuras1.
Etiologıa
La etiologıa es desconocida y no se sabe por que las lesiones
se localizan en las palmas (fig. 1) y las plantas (fig. 2). Algunos
autores creen que el acrosiringio podrıa ser la diana de la
inflamacion y que la entidad estarıa relacionada con la
presencia de enfermedad tiroidea, con el consumo de
tabaco y con la alergia a metales2. Durante anos se la ha
considerado una variedad de psoriasis3 y se la ha denominado
como psoriasis pustulosa palmoplantar o psoriasis pustulosa
de las extremidades4, mientras que para otros autores serıa
una entidad clınica independiente5. La alta prevalencia en
mujeres, la edad tardıa de aparicion entre los 30 y 40 anos, la
mayor afectacion ungueal, la escasa respuesta terapeutica, la
asociacion a HLA B8 y la pobre asociacion con lesiones de
psoriasis vulgar en otras zonas son diferencias
epidemiologicas importantes entre las 2 entidades6. De
hecho, la mayorıa de las personas que tienen la enfermedad
no presentan lesiones de psoriasis en otra localizacion7.
Ademas, los estudios geneticos mas recientes no han logrado
demostrar una conexion entre la PPP y el locus principal de
susceptibilidad genetica para la psoriasis vulgar PSORS18. Por
ont matter & 2009 Elsevier Espana, S.L. Todos l009.12.003
pondencia.co: [email protected] (M. Casals Andreu).
otro lado, se cree que la subfamilia de genes de la interleucina
IL–19 localizada en el cromosoma 1q31–32 esta
estrechamente relacionada con la PPP9.
Fisiopatologıa
Los hallazgos histopatologicos caracterısticos de la PPP
exhiben un infiltrado intraepidermico de polimorfonucleares
neutrofilos que forman pustulas. Aunque los mecanismos de
la quimiotaxis de neutrofilos hacia la epidermis son descono-
cidos, se cree que es causada por la generacion local de
sustancias quimiotacticas especıficas (IL-8, C5a, factor activa-
dor de las plaquetas y leucotrieno B4) y tambien por los
propios queratinocitos lesionados que desempenarıan un
papel importante en la puesta en marcha de los mecanismos
de respuesta inflamatoria mediada por neutrofilos. La IL-8 es
un potente quimiotactico y activador de los neutrofilos, y
aparece de forma notable en las tinciones inmunohistoquı-
micas de los queratinocitos lesionados de la piel en la PPP. Otro
de los candidatos para la activacion de los neutrofilos es el
oncogen a relacionado con el crecimiento. Ademas, las celulas
CD4þ aparecen en un numero variable e infiltran la periferia
de las pustulas, y se cree que desempenarıan un importante
papel al secretar numerosas citoquinas proinflamatorias10.
Evolucion
La evolucion de la enfermedad es cronica, con sucesivos
ciclos de reagudizacion y remision. En la mayorıa de los
os derechos reservados.
ARTICLE IN PRESS
Figura 2 – Afectacion plantar con numerosas pustulas en un
caso de pustulosis palmoplantar.
Figura 3 – Las formas graves de pustulosis palmoplantar
interfieren con la actividad diaria normal.
Figura 1 – Pustulas agrupadas en la palma de la mano en un
caso de pustulosis palmoplantar moderada.
Figura 4 – Fisuras como resultado de la evolucion de una
pustulosis plantar.
P i e l ( B a r c . , E d . i m p r. ) 2 0 1 0 ; 2 5 ( 5 ) : 2 7 5 – 2 8 0276
pacientes, la afectacion palmar precede en algunos meses a la
afectacion plantar. Por otro lado, la afectacion palmar aislada
puede verse de forma ocasional mientras que la afectacion
plantar aislada es mas rara. Aunque la sintomatologıa puede
ser escasa, a menudo interfiere con el trabajo y la vida diaria
(fig. 3). En algunos casos llega a producir un prurito intolerable
y la posterior aparicion de grietas y fisuras (fig. 4) aumenta
aun mas el malestar.
Tratamiento
Es caracterıstica de esta entidad su notable resistencia al
tratamiento2. Se han utilizado muchos tratamientos diferen-
tes, pero ninguno se acepta de manera uniforme como
verdaderamente eficaz (tabla 1).
Medidas generales y preventivas
Antes de plantearnos el tratamiento propiamente dicho,
debemos considerar la posibilidad de modificar algunos
habitos o solucionar alguna enfermedad de base.
TabacoEl consumo de tabaco es perjudicial para la salud, se asocia a
numerosas enfermedades vasculares e incrementa la inci-
dencia de diversas neoplasias. Los efectos adversos en la piel
son menos conocidos y con frecuencia ignorados, pero
igualmente destacables11,12. El tabaquismo puede inducir
vasoconstriccion ası como alteraciones morfologicas y fun-
cionales en los leucocitos polimorfonucleares. Los efectos
inmunologicos, tales como la induccion de la reaccion
inflamatoria, desempenan un papel en la PPP, la psoriasis,
la dermatitis atopica, el acne vulgar, el acne inverso, la
tromboangeıtis obliterante y el lupus eritematoso13. En la PPP,
el 95% de los pacientes son fumadores, frente a un 25% de los
pacientes psoriasicos14. La nicotina se secreta de forma activa
por las glandulas sudorıparas, que resultan afectadas por las
pustulas neutrofılicas de la PPP; de hecho, existen receptores
nicotınicos en los queratinocitos que regulan la adherencia y
motilidad de las celulas inflamatorias. La nicotina actua como
ARTICLE IN PRESS
Tabla 1 – Tratamiento de la pustulosis palmoplantar
Medidas generales y preventivasDejar de fumar
Descartar enfermedad tiroidea
Amigdalectomıa
Evitar piezas de joyerıa y metales
Topicos
Emolientes
Queratolıticos (acido salicılico)
Alquitranes
Antralina
Corticoides topicos
Formulas magistrales
Fototerapia
PUVA topico
PUVA oral
UVB de banda estrecha
Re-PUVA
Sistemicos
Retinoides orales
Ciclosporina
Metotrexato
Tetraciclinas
Colchicina
Tratamientos biologicos
Otros
Radioterapia
Tratamiento fotodinamico
Itraconazol
PUVA: 8-methoxipsoraleno topico mas radiacion ultravioleta de
longitud de onda A; Re-PUVA: combinacion de retinoides mas 8-
methoxipsoraleno topico mas radiacion ultravioleta de longitud de
onda A; UVA: radiacion ultravioleta de longitud de onda A; UVB:
radiacion ultravioleta de longitud de onda B.
Figura 5 – Es aconsejable evitar el uso de piezas metalicas o
de joyerıa en pacientes con pustulosis palmoplantar.
P i e l ( B a rc . , E d . i m p r. ) 2 0 1 0 ; 2 5 ( 5 ) : 2 7 5 – 2 8 0 277
agonista de los receptores acetilcolina-nicotina, y puede
afectar a las funciones celulares. Estos receptores se expresan
en las glandulas ecrinas, ductos y endotelio de la piel, cuyo
patron se altera al fumar. Un 42% de los pacientes con PPP
tiene anticuerpos sericos contra estos receptores10. Todos
estos datos indican la hipotesis de que el consumo de tabaco
tiene un papel etiopatogenico en la aparicion y desarrollo de
la PPP15. Parece, pues, razonable, recomendar a estos pacien-
tes dejar de fumar16, aunque el impacto exacto de la
suspension del tabaco sobre el curso clınico de la enfermedad
no esta establecido6.
Enfermedad tiroideaSe ha comunicado una prevalencia de enfermedad tiroidea en
mujeres con PPP superior a la de la poblacion general, y, por
tanto, serıa aconsejable realizar un estudio de la funcion
hormonal tiroidea en estos pacientes16,17.
AmigdalectomıaEs bien conocido que la infeccion focal (amigdalitis, sinusitis
cronica, infeccion dental) precipita o empeora la PPP. De la
misma manera, se sabe que las celulas T tonsilares expresan
el antıgeno asociado a los linfocitos cutaneos en pacientes
con PPP, y estas pueden migrar hacia la piel. En experimentos
in vitro se ha comprobado como la infeccion bacteriana activa
las celulas T tonsilares y estimula la expresion del antıgeno
asociado a los linfocitos cutaneos y la produccion de
citoquinas, como IL–6, TNF-a e interferon-g Ademas, las
celulas epiteliales de las criptas tonsilares de los pacientes
con PPP secretan cantidades elevadas de IL–610. Todos estos
datos indican que estas celulas T activadas por la infeccion
migran a la piel, y forman las lesiones cutaneas tıpicas de la
PPP, mediante la actuacion de diversas citoquinas inflamato-
rias18. Todo esto justifica que la amigdalectomıa mejore o
incluso solucione completamente las manifestaciones cuta-
neas ası como esqueleticas asociadas a la PPP19.
Alergia a metalesEl papel exacto de la alergia a metales en la PPP es todavıa
desconocido. Se han comunicado hallazgos positivos en las
pruebas epicutaneas para metales como nıquel, cromo o
cobalto. Tambien se ha constatado la exacerbacion de las
lesiones de PPP tras la realizacion de estas pruebas, e incluso
una notable mejorıa tras su eliminacion. Por todo esto,
algunos autores recomiendan evitar el uso de piezas de
joyerıa y metal en manos y pies (fig. 5)5,10.
Tratamientos topicos
Las formas leves (fig. 6) suelen controlarse con tratamientos
topicos, como el alquitran de ulla, la urea, el acido salicılico y
los corticoides de muy alta potencia, por citar solo los mas
usados. Estos compuestos pueden asociarse o combinarse y
su eficacia puede aumentar si se usan en oclusion, sobre todo
con apositos hidrocoloides. De hecho, el uso de un corticoide
de mediana potencia, como el acetonido de triamcinolona al
0,1% en oclusion mediante aposito hidrocoloide, aplicado
cada 3 dıas durante 4 semanas proporciona unos resultados
superiores a los obtenidos mediante la aplicacion de un
corticoide de muy alta potencia como el propionato de
clobetasol al 0,05%, aplicado 2 veces al dıa, y todo esto sin
producir efectos secundarios significativos20.
ARTICLE IN PRESS
Figura 7 – Afectacion palmar bilateral en una forma grave de
pustulosis palmoplantar.Figura 6 – Pustulas agrupadas en la palma de la mano en un
caso de pustulosis palmoplantar leve o moderada.
P i e l ( B a r c . , E d . i m p r. ) 2 0 1 0 ; 2 5 ( 5 ) : 2 7 5 – 2 8 0278
Tambien se usan habitualmente preparados topicos
magistrales, que asocian diversas sustancias queratolıticas,
reductoras y antiinflamatorias. Uno de los mas eficaces,
especialmente en las formas leves y moderadas, asocia un
corticoide topico de muy alta potencia como el propionato de
clobetasol al 0,05% con metotrexato topico (50 mg) en una
base O/W de 60 g en aplicacion nocturna en oclusion durante
un mınimo de 4 semanas.
Fototerapia
La combinacion de 8-methoxipsoraleno topico y UVA (PUVA) es
una forma efectiva de tratamiento para la PPP y, ademas, posee la
ventaja anadida de que evita los efectos secundarios de los
psoralenos sistemicos, aunque para conseguir una respuesta
significativa es necesario un elevado numero de sesiones y su
eficacia es menor al tratamiento oral con PUVA21,22. Los efectos
secundarios son leves y transitorios e incluyen quemaduras
superficiales de primer grado e hiperpigmentacion, aunque se
resuelven tras pocas semanas. La fototerapia con radiacion
ultravioleta de longitud de onda B de banda estrecha tiene una
eficacia menor23. El PUVA oral consigue unos resultados
apreciables y es claramente superior al placebo24,25. La combina-
cion de ambos (Re-PUVA) demuestra una eficacia superior a
cualquier modalidad de tratamiento utilizada sola26.
Tratamientos sistemicos
Las formas mas graves y resistentes (fig. 7) precisan
tratamiento sistemico; destacan los retinoides orales como
el acitretino, que se utilizan en una dosis de 0,5 mg/kg/dıa y
consiguen una mejorıa objetiva en alrededor de dos tercios de
las personas afectadas, mientras que una respuesta buena o
excelente se observa en alrededor de dos quintos. De todas
formas, muchos de los pacientes que mejoran no logran un
control satisfactorio de la enfermedad debido a una respuesta
insuficiente o a la intolerancia de los efectos secundarios. En
caso de buena respuesta, es aconsejable mantener el
retinoide en la mınima dosis eficaz despues de inducir la
remision, para reducir la incidencia de recaıda1.
Los tratamientos sistemicos clasicos para la psoriasis como
el metotrexato y la ciclosporina logran resultados muy
aceptables en la mayorıa de los casos. La ciclosporina en
dosis bajas (1 mg/kg/dıa a 2,5 mg/kg/dıa) produce mejorıa
objetiva moderada en alrededor de dos tercios de los
pacientes durante un mes. Es posible que dosis superiores
consigan tasas de respuesta mas elevadas27.
La tetraciclina, en dosis de 250 mg 2 veces al dıa, produce
una mejorıa objetiva en alrededor de la mitad de los
pacientes, aunque rara vez se observa la desaparicion de las
lesiones. Existen algunas pruebas que indican un posible
beneficio moderado de la colchicina, en dosis de 1,5–2 g/dıa, a
expensas de una tasa alta de efectos secundarios1.
Los nuevos tratamientos biologicos tambien se han ensa-
yado pero, ası como existen algunas evidencias que apoyan el
uso de alefacept, parece que otros como infliximab podrıan
tener un efecto paradojico negativo. En un estudio piloto de 16
semanas de duracion mediante inyecciones intramusculares
semanales de 15 mg de alefacept en pacientes con PPP, se
observo una mejorıa de todos los pacientes tratados e incluso
la remision de las lesiones en uno de ellos; todo esto con un
excelente perfil de seguridad28. Por el contrario, en un estudio
de pacientes con sındrome SAPHO tratados con infliximab y
sin lesiones cutaneas activas al inicio del tratamiento, se
comunico un rebrote de las lesiones de PPP en 2 pacientes
despues de 3 y 6 infusiones, respectivamente, aunque las
pustulas mejoraron tras la suspension del farmaco29.
Otros tratamientos
La radioterapia, en la actualidad poco utilizada, tambien
puede resultar util. Se han comunicado buenas respuestas
mediante tratamiento con rayos Grenz (rayos X de bajo
voltaje), que aunque consigue mejorıa no logra la desapari-
cion de las lesiones. El efecto del tratamiento con rayos Grenz
en la PPP se estudio en 15 pacientes mediante distribucion
aleatorizada del tratamiento en un lado del cuerpo, y se
usaron las lesiones del otro lado como control. Se aplicaron
4 Gy de rayos Grenz, 10 kV en 6 sesiones, a intervalos de una
semana. Las lesiones tratadas mejoraron respecto a las
ARTICLE IN PRESS
P i e l ( B a rc . , E d . i m p r. ) 2 0 1 0 ; 2 5 ( 5 ) : 2 7 5 – 2 8 0 279
lesiones no tratadas, aunque la respuesta fue moderada. Este
tratamiento puede resultar util en la PPP, sobre todo si se usa
de forma conjunta con otros tratamientos30.
De forma aislada, tambien se han comunicado buenas
respuestas con la terapia fotodinamica31.
En una reciente publicacion se comunica el tratamiento
satisfactorio de la PPP con itraconazol en 6 pacientes,
mediante una dosis de 100 mg al dıa durante un mes, seguidos
de 100 mg a dıas alternos durante otro mes. Tres de los 6
pacientes presentaron desaparicion completa de las pustulas,
una reduccion significativa del eritema y de la descamacion,
mientras los otros 3 pacientes no desarrollaron nuevas
pustulas y mostraron una discreta reduccion del eritema y
la descamacion. Todos los pacientes experimentaron recidi-
vas durante el mes siguiente al cese del tratamiento32.
Conclusion
La PPP es una enfermedad de evolucion cronica con perıodos
de reagudizacion y remision sucesivos, de difıcil tratamiento.
Dados los recientes avances sobre la fisiopatologıa de esta
entidad, parece razonable recomendar a estos pacientes la
abstencion de fumar, evitar el uso de metales y piezas de
joyerıa, descartar la existencia de una posible enfermedad
tiroidea asociada e incluso recomendar la amigdalectomıa en
algunos casos. De la larga lista de tratamientos utilizados de
forma clasica, y segun una reciente revision de la Cochrane
Library, los retinoides orales, el PUVA oral, el Re-PUVA, los
corticoides topicos en oclusion, la ciclosporina, las tetraci-
clinas y la radioterapia con rayos Grenz destacarıan como los
mas eficaces para el tratamiento de este complicado cuadro
clınico1.
B I B L I O G R A F I A
1. Chalmers R, Hollis S, Leonardi-Bee J, Griffiths CEM, MarslandBsc MRCP A. Interventions for chronic palmoplantar pustulo-sis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1.Art. No.: CD001433. doi:10.1002/14651858.CD001433.pub2.
2. Eriksson MO, Hagforsen E, Lundin IP, Michae�lsson G.Palmoplantar pustulosis: A clinical and immunohistologicalstudy. Br J Dermatol. 1998;138:390–8.
3. Farley E, Masrour S, McKey J, Menter A. Palmoplantarpsoriasis: A phenotypical and clinical review with introduc-tion of a new quality-of-life assessment tool. J Am AcadDermatol. 2009;60:1024–31.
4. Adıs-en E, Tekin O, Gulekon A, Gurer MA. A retrospectiveanalysis of treatment responses of palmoplantar psoriasis in114 patients. J Eur Acad Dermatol. 2009;23:814–9.
5. Ammoury A, El Sayed F, Dhaybi R, Bazex J. Palmoplantarpustulosis should not be considered as a variant of psoriasis.J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008;22:392–3.
6. Miot HA, Miot LDB, Lopes PS, Haddad GR, Marques SA.Association between palmoplantar pustulosis and cigarettesmoking in Brazil: A case-control study. J Eur Acad DermatolVenereol. 2009;23:1173–7.
7. Enfors W, Molin L. Pustulosis palmaris et plantaris: A follow-up study of a ten-year material. Acta Derm Venereol.1971;51:289–94.
8. Asumalahti K, Ahmeen M, Evans T, Burden D, Griffiths CEM,Barker JN. Analysis of PSORS1 single nucleotide polymorph-isms in guttate psoriasis and palmoplantar pustular psoriasis.Br J Dermatol. 2002;147:1053.
9. Kingo K, Mossner R, Koks S. Association analysis of IL19, IL20and IL-24 genes in palmoplantar pustulosis. Br J Dermatol.2007;156:646–52.
10. Yamamoto T. Extra-palmoplantar lesions associated withpalmoplantar pustulosis. J Eur Acad Dermatol. 2009;23:1227–32.
11. Just-Sarobe M. Habito de fumar y piel. Actas Dermosifiliogr.2008;99:173–84.
12. Just M, Ribera M. Efectos del consumo de tabaco sobre la piel.Piel. 2000;15:176–81.
13. Krug M, Wunsche A, Blum A. Tabakabhangigkeit und diefolgen auf die haut. Hautarzt. 2004;55:301–16.
14. Michae�lsson G, Gustafsson K, Hagforsen E. The psoriasisvariant palmoplantar pustulosis can be improved aftercessation of smoking. J Am Acad Dermatol. 2006;54:737–8.
15. Hagforsen E, Edvinsson M, Nordlind K, Michae�lsson G.Expression of nicotinic receptors in the skin of patientswith palmoplantar pustulosis. Br J Dermatol. 2002;146:383–91.
16. Gimenez-Garcıa R, Sanchez-Ramon S, Cuellar-Olmedo LA.Palmoplantar pustulosis: A clinicoepidemiological study. Therelationship between tobacco use and thyroid function. J EurAcad Dermatol Venereol. 2003;17:276–9.
17. Rosen K, Lindstedt G, Mobacken H, Nystrom E. Thyroidfunction in patients with pustulosis palmoplantaris. J AmAcad Dermatol. 1988;19:1009–16.
18. Nozawa H, Kishibe K, Takahara M, Harabuchi Y. Expression ofcutaneous lymphocyte-associated antigen (CLA) in tonsillarT-cells and its induction by in vitro stimulation with alpha-streptococci in patients with pustulosis palmaris et plantaris(PPP). Clin Immunol. 2005;116:42–53.
19. Sakiyama H, Kobayashi S, Dianzani U. Possible involvement ofT cell co-stimulation in pustulosis palmaris et plantaris viathe induction of inducible co-stimulator in chronic focalinfections. J Dermatol Sci. 2008;50:197–207.
20. Kragballe K, Larsen FG. A hydrocolloid occlusive dressing plustriamcinolone acetonide cream is superior to clobetasolcream in palmo-plantar pustulosis. Acta Derm Venereol.1991;71:540–2.
21. Layton AM, Sheehan-Dare R, Cunliffe WJ. A double-blind,placebo-controlled trial of topical PUVA in persistent palmo-plantar pustulosis. Br J Dermatol. 1991;124:581–4.
22. Engin B, Oguz O. Evaluation of time-dependent response topsoralen plus UVA (PUVA) treatment with topical 8-methox-ypsoralen (8-MOP) gel in palmoplantar dermatoses. Int JDermatol. 2005;44:337–9.
23. Riad K, Felix P, Dorit S, Gregory K, Nadim K, Henri T. The use oftopical PUVA for palmoplantar dermatoses. J DermatologTreat. 2006;17:304–7.
24. Paul R, Jansen CT. Suppression of palmoplantar pustulosissymptoms with oral 8-methoxypsoralen and high-intensityUVA irradiation. Dermatologica. 1983;167:283–5.
25. Agren-Jonsson S, Tegner E. PUVA therapy for palmoplantarpustulosis. Acta Derm Venereol. 1985;65:531–5.
26. Ettler K, Richards B. Acitretin therapy for palmoplantarpustulosis combined with UVA and topical 8-MOP. Int JDermatol. 2001;40:541–2.
27. De Silva BD, Benton EC, Tidman MJ. Generalized pustularpsoriasis following withdrawal of oral cyclosporin treatmentfor palmo-plantar pustulosis. Clin Exp Dermatol. 1999;24:10–3.
28. Guenther LC. Alefacept is safe and efficacious in the treat-ment of palmar plantar pustulosis. J Cutan Med Surg.2007;11:202–5.
ARTICLE IN PRESS
P i e l ( B a r c . , E d . i m p r. ) 2 0 1 0 ; 2 5 ( 5 ) : 2 7 5 – 2 8 0280
29. Massara A, Cavazzini PL, Trotta F. In SAPHO syndrome anti-TNF-alpha therapy may induce persistent amelioration ofosteoarticular complaints, but may exacerbate cutaneousmanifestations. Rheumatology (Oxford). 2006;45:730–3.
30. Lindelof B, Beitner H. The effect of grenz ray therapy onpustulosis palmoplantaris. A double-blind bilateral trial. ActaDerm Venereol. 1990;70:529–31.
31. Jiraskova M, Jirasek L, Stork J, Vosmık F, Jirsa M. Fotodynamickadiagnostika a terapie v dermatologii. Zkusenosti s aplikacıTPPS4 u nekterych koznıch afekcı. Cas Lek Cesk. 2003;142:493–9.
32. V’lckova-Laskoska MT, Caca-Biljanovska NG, Laskoski DS,Kamberova SJ. Palmoplantar pustulosis treated with itraco-nazole: A single, active-arm pilot study. Dermatol Ther.2009;22:85–9.