ARTICLE IN PRESS

www.elsevier.es/otorrino

Acta Otorrinolaringol Esp. 2010;61(3):180–183

0001-6519/$ - seedoi:10.1016/j.oto

�Autor para cor

Correo electro

ARTICULO ORIGINAL

Tratamiento de la mastoiditis aguda en ninos con implante coclear

Veronica Rodrıguez�, Laura Cavalle, Carlos De Paula y Constantino Morera

Hospital Universitario La Fe de Valencia, Universidad de Valencia, Valencia, Espana

Recibido el 29 de octubre de 2009; aceptado el 19 de diciembre de 2009Disponible en Internet el 10 de marzo de 2010

PALABRAS CLAVEMastoiditis aguda;Implante coclear;Absceso subperiostico

front matter & 2009rri.2009.12.007

respondencia.

nico: pecasve@hotm

ResumenIntroduccion: La mastoiditis aguda es una complicacion infecciosa otıtica que plantea unaproblematica especıfica en el caso de pacientes implantados.Objetivo: Revisar los casos de mastoiditis aguda en el programa de implantes coclearespara valorar su incidencia y los problemas asociados.Materiales y metodos: Se realizo un estudio retrospectivo en 248 ninos implantados conedades entre los 8 meses y 14 anos desde 1994 hasta 2009 en nuestro programa deimplantes cocleares. Se analizan los datos demograficos, clınicos y su tratamiento.Resultados: Cinco pacientes desarrollaron mastoiditis aguda (incidencia de 2,01%), 3 deellos con absceso subperiostico (incidencia de 1,21%), La edad media de implantacion deestos ninos fue de 2 anos y 4 meses, y la complicacion se presento entre 1 – 33 mesespostimplante (media 11,6 meses). Cuatro pacientes habıan presentado episodios de otitismedia secretora previos al implante. La edad media de presentacion de la mastoiditis fuede 3 anos y 4 meses. Todos eran portadores de implante coclear tipo Nucleus, que es elimplante mas frecuentemente utilizado en ninos, en nuestro programa.Conclusiones: Tendemos a ser mas conservadores en el manejo de la mastoiditis aguda ydel absceso subperiostico en la poblacion infantil con implante coclear. Consideramos quese debe prescindir del tratamiento quirurgico mientras sea posible, para evitar lacontaminacion del implante, extremando el tratamiento intravenoso y utilizando eldrenaje simple mediante puncion, ya que este procedimiento ha mostrado buenosresultados. En el caso de drenaje quirurgico, debe realizarse un estudio radiologico paradelimitar la situacion de los electrodos.& 2009 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSAcute mastoiditis;Cochlear implant;Subperiosteal abscess

Treatment of acute mastoiditis in children with cochlear implants

AbstractIntroduction: Acute mastoiditis (AM) is a paediatric infectious complication that raises aspecific problem in case of implanted patients.

Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

ail.com (V. Rodrıguez).

ARTICLE IN PRESS

Tratamiento de la mastoiditis aguda en ninos con implante coclear 181

Objective: To review the cases of AM in a paediatric cochlear implant (CI) programme tostudy its incidence and associated problems.Materials and methods: A retrospective study was conducted on 248 children agedbetween 8 months and 14 years who underwent CI from 1994 to 2009. The demographics,clinical data and their treatment were analyzed.Results: Five patients developed acute mastoiditis (2.01%), three of them withsubperiosteal abscess (1.21%). The mean age of implantation was 2 years and 4 months,and the complication presented between 1 and 33 months post-implantation(mean, 11.6 months). Four patients had episodes of serous otitis preimplantation. Themean age of AM patients was of 3 years and 4 months. The CI type was nucleus in all cases.Conclusions: Conservative management is suggested for AM and subperiosteal abscess inchildren with cochlear implants. Surgical treatment should be avoided to prevent CIcontamination. The first option is intravenous antibiotics and simple puncture of theabscess. If surgical drainage is needed, radiological study should be performed to locatethe CI electrodes.& 2009 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

Introduccion

La mastoiditis aguda (MA) es la inflamacion/infeccion de lasceldillas mastoideas con edema de mucosa y lesionesdestructivas del hueso u osteıtis. En la otitis media aguda(OMA) se afecta la mucosa mastoidea, debido a lacontinuidad anatomica y funcional existente entre el oıdomedio y la mastoides, pero solo cuando hay osteıtis esconsiderado como mastoiditis aguda1,2.

Predomina en sexo masculino (55%), en edades entre 6meses y 3 anos, siendo mas frecuente en los meses deinvierno y otono3,4. Como factores de riesgo se encuentranlas variaciones anatomicas propias de la infancia (menortamano de la mastoides y poca permeabilidad), episodiosprevios de OMA, otitis media secretora (OMS), inmunode-presion y malformaciones congenitas craneofaciales1–3. Laetiologıa suele ser monomicrobiana, siendo mas frecuente elStaphilococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae,aunque se han encontrado cultivos esteriles en un 35% delos casos4. Previo al advenimiento de los antibioticos, lamastoiditis era una complicacion frecuente de la OMA conuna incidencia de un 5–10% de los casos y una mortalidad de2 por 100.000 ninos. Actualmente es un proceso pocofrecuente y con una mortalidad inferior a 0,01 por 100.000ninos gracias al uso de antibioticos5. Segun Rodrıguez et al4,la incidencia se ha incrementado en los ultimos anos,probablemente debido al aumento de resistencias a losantibioticos y a la prescripcion incorrecta de tratamientos.

De acuerdo con el consenso nacional de OMA en Espana, elmanejo de la mastoiditis debe realizarse en el hospital. Serecomienda iniciar con antibioterapia intravenosa con o sinmiringotomıa. En los casos refractarios al tratamiento, seaconseja realizar una tomografıa computarizada (TC) paradescartar complicaciones Si existe un absceso subperiostico,se realiza un drenaje simple. La mastoidectomıa serecomienda si, despues de un drenaje simple, el pacienteno evoluciona de forma favorable, presentando complica-ciones intracraneales o paralisis facial6.

El implante coclear (IC) es el tratamiento de eleccion paralas hipoacusias neurosensoriales severo-profundas bilateralesy se trata de un procedimiento seguro, con escasascomplicaciones7,8. La mastoiditis es una complicacion

potencialmente grave en pacientes portadores de un ICpuesto que puede facilitar la difusion de la infeccion,favorecer la colonizacion de germenes en el propio implantey porque las maniobras quirurgicas para su tratamientopueden danar la guıa de electrodos2,9.

Se trata de una complicacion frecuente en este grupo depacientes, con una incidencia que varıa entre 0,9–1,7%segun algunos autores9–11. Los microorganismos que masfrecuentemente ocasionan mastoiditis en ninos implantados(Streptococcus sp. y Haemophilus sp.), provienen de vıasrespiratorias altas y son poco agresivos para el implante. Sinembargo, existen otros, del grupo de los Stafilococcus sp yPseudomonas sp, que pueden afectar la silicona delimplante, especialmente aquellos germenes productoresde )slime*, exopolımero que les permite la fijacion al IC, asıcomo eludir la accion de los antibioticos9.

El tratamiento de la mastoiditis en pacientes implantadoses un tema controvertido. Su base es la antibioticoterapiaaislada o asociada a miringotomıa o drenaje transtimpanico(DTT). En caso de complicaciones como abscesos subperios-ticos puede ser necesario el drenaje quirurgico10,11.

Dados los potenciales problemas suscitados por lamastoiditis en pacientes implantados, y la especial rele-vancia de las posibles complicaciones, en este trabajorevisamos los casos de mastoiditis en nuestro programa deimplantes cocleares pediatricos, estudiando los datosdemograficos, clınicos, tratamiento, entre otros.

Material y metodos

El diseno es el de un estudio clınico retrospectivo de loscasos de mastoiditis en ninos implantados incluidos ennuestro programa de implantes cocleares en el servicio deORL, en el periodo comprendido entre 1994–2009.

El estudio se ha realizado con un total de 248 ninosimplantados cocleares, con edades comprendidas entre 8meses y 14 anos en el momento de la implantacion. Todos losninos fueron vacunados contra el S. pneumoniae yH. influenzae para prevenir la otitis media aguda. La tecnicaquirurgica utilizada consistio en una incision mınima(utilizada desde 2004), con abordaje coclear a traves de

ARTICLE IN PRESS

V. Rodrıguez et al182

mastoidectomıa, timpanotomıa posterior y cocleostomıa.Se realizo profilaxis perioperatoria y postoperatoria conceftriaxona intravenosa.

Resultados

De un total de 248 ninos implantados, 5 pacientes desarrollaronMA (incidencia de 2,01%), 3 de ellos con absceso subperiostico(incidencia de 1,21%), La edad media de implantacion de estosninos fue de 2 anos y 4 meses, y la complicacion se presentoentre 1–33 meses postimplante (media 11,6 meses). Cuatropacientes habıan presentado episodios de otitis media secre-tora previos al implante. La edad media de mastoiditis fuede 3 anos y 4 meses. Todos eran portadores de implantecoclear tipo Nucleus, que es el implante mas frecuentementeutilizado en ninos, en nuestro programa (tabla 1 y 2).

Caso1: Nina con hipoacusia neurosensorial bilateralprofunda hereditaria, implantada a los 2 anos y 2 mesesde edad en el oıdo izquierdo, 4 meses mas tarde desarrollaOMS bilateral. Nueve meses postimplante, acude a urgenciaspor tumoracion retroauricular, otalgia izquierda y fiebre,siendo diagnosticada de MA complicada con abscesosubperiostico, el cual se confirma con TC. Se tratoinicialmente con antibioterapia i.v., drenaje quirurgico ycolocacion de DTT. Recibio metilprednisolona y ceftriaxonai.v. en altas dosis durante 10 dıas, seguido de ceftazidimav.o. durante 21 dıas mas. En el cultivo se aislo Streptococcuspyogenes. No presento nuevos episodios de OMA ni OMS.

Caso 2: Nino con antecedente de OMS bilateral, implan-tado a los de 3 anos y 6 meses en el oıdo derecho

Tabla 1 Casos clınicos y sintomatologıa

Casos 1 2 3 4 5

Edad de IC (anos). Media 2,3 2,6 3,25 1,25 2,6 2,15Edad (anos) de mastoiditis.Media 3,3 anos

3,2 3,3 2 3,2 4,9

Tiempo en meses de MApostimplante

9 1 8 7 33

Historia previa de OMS – þ þ þ þ

Adenoidectomıa y DTT pre IC þ

Fiebre þ þ þ þ þ

Edema retroauricular þ þ þ þ þ

Fluctuacion retroauricular þ þ þ

DTT: drenajes transtimpanicos; IC: implante coclear;MA: mastoiditis aguda; OMS: otitis media serosa.

Tabla 2 Tratamiento y resultados de cultivo microbiologico

Casos 1 2

Absceso Subperiostico þ þ

Ceftriaxona IV (7–10 d) þ þ

Cefuroxima oral (15–30 d) þ þ

Drenaje retroauricular þ þ

Miringotomıa þ þ

DTT þ þ

Microorganismo Streptococcus pyogenes Staphilo

por hipoacusia neurosensorial bilateral profunda. Un mesposterior al implante acude a la consulta por tumoracionretroauricular, fluctuante a la palpacion, otalgia derecha yfiebre. La TC confirma la existencia de absceso subperios-tico. Se trato inicialmente con antibioterapia i.v, drenajequirurgico del absceso con mechado y colocacion de DTT.Recibio metilprednisolona y ceftriaxona i.v en altas dosisdurante 10 dıas, seguido de ceftazidima oral durante 21 dıasmas. En el cultivo se aislo S. pneumoniae. No presentonuevos episodios de OMA ni OMS.

Caso 3: Nina implantada a1 ano y 6 meses en el oıdoderecho por hipoacusia neurosensorial bilateral profundahereditaria, con antecedentes de OMS bilateral. Ocho mesespostimplante acude a urgencias por tumoracion fluctuante enregion retroauricular derecha, asociada a fiebre y otalgiaderecha. Se trato inicialmente con antibioterapia i.v., drenajequirurgico y miringotomıa. Recibio metilprednisolona yceftriaxona i.v. en altas dosis durante 10 dıas, seguido deceftazidima oral durante 21 dıas mas. En el cultivo se aislo H.influenzae. Al mes del primer episodio de MA, presentonuevamente un absceso subperiostico en el oıdo implantado.Se trato con puncion/aspiracion y ceftriaxona i.v. durante 10dıas y ceftazidima v.o. durante tres meses, evolucionandosatisfactoriamente. En el cultivo se aislo H. influenzae.La paciente a los 3 meses presenta OMS a la exploracion.

Caso 4: Nino con hipoacusia neurosensorial bilateralimplantado a los 2 anos y 2 meses en el oıdo derecho, conantecedentes OMS. Siete meses postimplante acude aurgencias por reaccion mastoidea derecha sin fluctuacion,confirmandose MA con TC (fig. 1). Se administro tratamientocon metilprednisolona y ceftriaxona i.v. a altas dosis durante6 dıas y ceftazidima oral durante 21 dıas mas. El pacienteevoluciono satisfactoriamente sin presentar nuevosepisodios de OMS ni OMA.

Caso 5: Nino con antecedentes de OMS bilateral,implantado a los 2 anos y 6 meses en oıdo izquierdo porhipoacusia neurosensorial bilateral. A los 4 anos y 2 mesespostimplante acudio a urgencias por otalgia y edemaretroauricular sin fluctuacion en oıdo implantado. Fuetratado por MA con metilprednisolona y ceftriaxona i.v. aalta dosis durante 5 dıas, seguido de ceftazidima durante 21dıas mas. El paciente evoluciono satisfactoriamente y sinpresentar nuevos episodios de OMA ni OMS.

Discusion

La MA es una complicacion infecciosa que comporta riesgosde complicacion graves intra y extracraneales5. En el caso

3 4 5

þ

þ þ þ

þ þ þ

þ

þ

coccus pneumoniae Haemophilus influenzae

ARTICLE IN PRESS

Figura 1 TC craneal corte coronal. Se observa abscesosubperiostico derecho.

Tratamiento de la mastoiditis aguda en ninos con implante coclear 183

de ninos implantados cocleares, adquiere una especialrelevancia y puede plantear mas problemas clınicos; por lamayor facilidad de extension laberıntica e intracraneal atraves de la cocleostomıa, porque puede alcanzar el espaciosubperiostico mastoideo por las vıas quirurgicas preformadasy porque el IC que puede ser colonizado por germenes y/odanado por las maniobras quirurgicas realizadas para eltratamiento7,8. En consecuencia, nuestra postura inicial esconservadora e intentamos evitar la deprivacion auditiva, yaque la infancia es un periodo crucial para el desarrollo dellenguaje10.

En nuestra serie, la mastoiditis es una complicacionfrecuente postimplante, con una incidencia de 2,01%,ligeramente superior a otras series publicadas(1,25% Kempf, 1,7% Migirov, 0,9% Ramos). Los antecedentesde otitis media preimplantacion y la etiologıa, son similaresa los de la mastoiditis de la poblacion pediatrica noimplantada4 Sin embargo la edad media de presentacionfue superior con una media de 3 anos y 4 meses.

Todos los casos de mastoiditis han aparecido en el perıodocomprendido entre 2005 y 2009, con edades entre 1 y 33meses postimplante, (media de 11,6 meses). Dado que laedad media de implantacion ha disminuido de formaprogresiva, consideramos que la mayor incidencia puedeatribuirse a la implantacion precoz, ya que la mastoiditisaparece con mayor frecuencia en ninos pequenos6. Noobstante, 3 de nuestros casos habıan sido implantadosalrededor de los 2 anos y 3 meses.

En nuestro estudio, la MA en ninos portadores de IC,evoluciono absceso subperiostico con mayor rapidez que enninos no implantados. Consideramos que esto es debido a lacirugıa para la implantacion coclear, ya que el abordaje dela coclea se realiza a traves de mastoidectomıa, timpanoto-mıa posterior y cocleostomıa lo que podrıa facilitar laprogresion de la infeccion a traves de una vıa preformadapor el acto quirurgico.

La TC debe realizarse para descartar un abscesosubperiostico o valorar las complicaciones. La radiologıa

convencional en diversas, proyecciones es de utilidad en elestudio preoperatorio para la localizacion del receptor y delos electrodos, con el fin de evitar su lesion durante laintervencion.

En general, el manejo de la MA y del absceso subperios-tico en la poblacion infantil, tiende a ser mas conservador6.En ninos implantados, consideramos que debe evitarse eltratamiento quirurgico mientras sea posible, extremando eltratamiento i.v. y utilizando el drenaje simple mediantepuncion, ya que el resultado puede ser igual de satisfacto-rio. Ası, en uno de nuestros casos, tratado inicialmente condrenaje quirurgico, la MA recidivo al mes; en esta segundaocasion se trato de forma conservadora, utilizando anti-bioticos intravenosos, asociado a puncion y aspiracion delabsceso, observando una evolucion satisfactoria.

Se ha recomendado el uso de DTT asociado a antibioticosi.v., para el tratamiento de la MA. No obstante, conside-ramos que tambien podrıa facilitarse la infeccion porgermenes mas agresivos para el IC, al comunicar el oıdoexterno con el oıdo medio10 En el caso de drenajequirurgico, debe realizarse un estudio radiologico previopara delimitar la situacion de los electrodos y evitar sudano. Recomendamos el drenaje simple, evitando mechadoso drenajes que pudieran facilitar la contaminacion externa.

Bibliografıa

1. Franc-oisM, Cougniot-Lescure. Mastoiditis del lactante y delnino. En: Encycl Med Chir. Oto-RhinoLaryngologie 2000; 20-090-A-10, p. 1–7.

2. Arıstegui Ruiz M, Denia Lafuente A. Estado actual deldiagnostico y tratamiento de la mastoiditis en la infancia. En:Tratado de Otorrinolaringologıa Pediatrica; 2000. p.141–150.

3. Garcıa Ruiz, J. Complicaciones de las otitis. Mastoiditis. Tema11.2 %

a 02. 2001. Consultado 6 de Octubre de 2009. Disponible enhttp://www.otorrinoweb.com/.

4. Rodrıguez Paramas A, Mancheno Losa M, Garcıa de Pedro F,Encinas A, Gutierrez Triguero M. Mastoiditis aguda infantile.Estudio retrospectivo y revision de la literatura. Acta Oto-rrinolaringol Esp. 2006;57:165–70.

5. Bluestone CD. Methods of examination: clinical examination.En: Bluestone DC, Stool SE, editores. Pediatric otolaringology,4th ed. Philadelphia: Saunders; 2003. p. 172–86.

6. Cervera J, Villafruela MA, Del Castillo F, Delgado Rubio A,Rodrigo C, de Liria G, et al. Consenso Nacional sobre OtitisMedia Aguda. Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58:225–31.

7. Cohen NL, Hoffman RA, Stroschein M. Medical or surgicalcomplications related to the Nucleus multichannel cochlearimplant. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl. 1998;135:8–13.

8. Tambyraja R, Gutman MA, Megerian CA. Cochlear implantcomplications. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg.2005;31:245–50.

9. Migirov L, Yakirevitch A, Henkin Y, Kaplan-Neeman R,Kronenberg J. Acute Otitis media and mastoiditis followingcochlear implantation. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006;70:899–903.

10. Ramos A, Charlone R, de Miguel I, Valdivielso A, Cuyas JM,Perez D, et al. Complicaciones en la implantacion coclear. ActaORL Esp. 2006;57:122–5.

11. Kempf HG, Stover T, Lenarz T. Mastoiditis and acute otitis mediain children with cochlear implants: Recommendations formedical management. Annals of Otology, Rhinology andLaryngology. 2000;185:25–7.