tratamiento conservador de la plexopatía braquial. pbo y traumáticas
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tratamiento de plexopatiaTRANSCRIPT
TRATAMIENTO REHABILITADORPLEXOPATÍA BRAQUIAL
Dra. Cristina López FigueresHospital San Francesc de Borja
Gandía
XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana deMedicina Física y Rehabilitación. Alicante 2009
XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana deMedicina Física y Rehabilitación. Alicante 2009
!PARÁLISIS BRAQUIAL TRAUMÁTICA
!PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA
XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Física y Rehabilitación
Andrea BialocerkowskiIn J Evid Based Health 2005; 3:27-44
Controversia con respecto al tratamiento primario más apropiado
Muestras sesgadas
Concepto de recuperación
Tiempo
Escalas de valoración
Conflicto de resultados
Necesidad de nuevas investigaciones que determinenla eficacia del tratamiento conservador
“Effectiveness of primary conservative management for infants with obstetrical brachial plexus palsy”
XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Física y Rehabilitación
”Natural history of obstetrical plexus palsy: asistematic review”
Pondaag wDev Med Child Neurol 2004.
46:138-44
TRATAMIENTO ACTIVO MEJOR QUE NADA
XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Física y Rehabilitación
”Long term follow-up of children with obstetricbrachial plexus palsy I: Functional aspects”
Strömbeck CDev Med Child Neurol 2007.
49:198-203
”Long term results of primary repair of braquialplexus lesions in children”
Gilbert AMicrosurgery 2006. 26:334-342
”Improving shoulder and elbow function inchildren with Erb’s palsy”
Price ASem in Pediatric Neurology
2000. 7:44-51
IMPORTANCIA DE REHABILITACIÓN (2 años)
XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Física y Rehabilitación
!Mantener movilidad articular completa
OBJETIVOS
!Mantener la potencia de la musculatura sana
!Estimular la contracción de los músculos paréticos
!Mejorar la circulación
!Evitar alteraciones posturales y deformidades articulares
!Mantener modelos motores corticales adecuados
!Funcionalidad según capacidad muscular
XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Física y Rehabilitación
INICIO TRATAMIENTO
Inicio de TTº
7 días
Alfonso I
Van OuwerkerkW.J.R
21 días 1º día
Price AGilbert A
Dimitrios I
MOVILIZACIÓN PASIVA
Serán suaves, evitando la flexión de hombro > 90º
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ObjetivosMantener el arco articular
Mantener el desarrollo de una congruencia articular correcta
FLEXIÓN CODO
EXTENSIÓN DEDOS Y MANO
FLEXIÓN DE METACARPOFALÁNGICAS
ABDUCCIÓNFijando bien escápula
ROTACIÓN EXTERNABrazo aduccido
RETROPULSIÓN
HOMBRO SIGNO DE LA CORNETA
Estiramiento pectoral mayor
ENSEÑANZA A PADRESRealizar durante tiempo de aseo
Agnes F Hoeksma
TRATAMIENTO POSTURAL
Mediante vendajes, ir modificando a lo largo del día
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Aducción-rotación internaCodo flexión
Antebrazo indiferente
Objetivo Evitar retracciones posturales
Abducción-rotación externa Codo flexión
Antebrazo indeferente
Abducción-rotación internaCodo flexión
Antebrazo pronación
Abducción-rotación externaCodo extensión
Antebrazo indeferente
ORTESIS
XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Física y Rehabilitación
Retraso de recuperaciónSever JW
Obstetric paralysis:
report of eleven hundred cases
Jama 1925: 1862-5
FÉRULA EN AVIÓNFÉRULA EN ESTATUA DE LIBERTAD
Adler JBErb´s palsy. Long term results of
treatment in eighty eight cases.
J Bone Joint Surg (Am) 1967, 49A: 1052-64
Contractura en abducción
Secuelas tardías
Milgram JEDiscussion of Lépiscopo.
New York J Med 1939: 39
ORTESIS
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FÉRULAS DE MANO Y MUÑECA
•Muñeca en extensión y pulgar en abducción
Lorna E. Ramos Rehabilitation program for children with
brachial plexus and peripheral nerve injury.
Seminars in Pediatric Neurology 2000, 7: 52-57
•Sólo indicadas en afectación radial (C6-C8)
•Mal toleradas
•Estáticas o dinámicas
A PARTIR DE 4ª SEMANA A 3er MES
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!MASAJE SUPERFICIAL CENTRÍPETO
•Produce aceleración del proceso reparador neuronal•Evita retracción muscular
!ENTRENAMIENTOMOTOR
!ESTIMULACIÓN DE MUSCULATURA SANA Y PARÉTICA
!ESTIMULACIÓNSENSITIVA
•Estimulando apoyo en antebrazo•Coordinación mano-boca/mano-mano
•Mejora el rendimiento motor•Podrá ser táctil, visual, propioceptiva
•Empleando diferentes texturas,temperatura, formas
•Normaliza tono y contracturas•Previene atrofia y retracción
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Galvanización longitudinal (proximal a distal)
OBJETIVO
PRÁCTICA CLÍNICA
!GALVANIZACIÓN
Acción analgésicaAcción antiespasmódicaAtrofia muscular
!EXPONENCIALES
Riesgo de quemadura
OBJETIVO Estimulación
músculo denervado
E-200E-100
A PARTIR DE 4ª SEMANA A 3er MES
CONTROLES
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Cada 15 días(primeros 3 a 6 meses)
3º MES
Cada 30 días(primeros 3 meses)
Alfonso I Clinical presentations, differential diagnosis
and management of obstetric brachial palsy.
Rev Neurol 1998 ,27: 258-63
W.J.R. Van Ouwerkerk Management of obstetric brachial plexus lesions:
State of the art and future developments.
Child´s Nerv Syst 2000 ,16: 638-644
¿ Qué hacer?
RECUPERACIÓNCOMPLETA
RECUPERACIÓNMODERADA
RECUPERACIÓNNULA
3% 70-92% 5%
FACTORES PRONÓSTICOS
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TIPO DE LESIÓN ANATÓMICA
SEVERIDAD DE LA LESIÓN Dodds and Wolfe
RECUPERACIÓNMODERADA
RECUPERACIÓNNULA
Nº DE AVULSIONES Strömbeck
SD. HORNER
ASOCIACIÓN A FRACTURAS
PESO ELEVADO AL NACER
ClarkeGilbert
Strömbeck
Nehme
Al-Quattan
INDICACIÓN QUIRÚRGICA
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FALLORECUPERACIÓN BÍCEPS
StrömbeckO´Brien D.F.Smith N.C.
A LOS 3 MESES Gilbert an TassinWaters
Nehme
Al-QuattanA LOS 4 MESES
A LOS 6 MESES
No extensiónCodo, mano, dedos, Michelow B.J
A LOS 6-9 MESES Lesión C7
Elevado peso al nacer
INDICACIÓN QUIRÚRGICA
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LESIÓN DE HORNER
Gilbert
INDICACIÓN QUIRÚRGICA Al-Quattan
Yi-GangChuang
FACTOR PRONÓSTICO
EVIDENCIA DE AVULSIÓN DE RAÍCES MIELOTAC/RMN
A PARTIR DEL 4º MES
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Mediante uso de juegosHincapié músculos más débiles
Lorna E. Ramos
HOMBRO
!EJERCICIOS “ CARGA DE PESO”
CODO
ROTACIÓN EXTERNA
FLEXIÓN
ANTEBRAZO SUPINACIÓN
MANO EXTENSIÓN
!MOVILIZACIÓN ACTIVA
Estimulación del crecimiento óseo
A PARTIR DEL 4º MES
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Corriente pulsátil alternante (musculatura inervada)
Lorna E. RamosGilbert A
OBJETIVO
CONTROVERSIA !ELECTROESTIMULACIÓN
Mantener rango de movimientoFacilitar contracción muscularAliviar necesidades de ortesis
Atrofia muscular Price A
!TERMOTERAPIA
Aumenta tasa metabólicaDisminuye dolorAumenta extensibilidad de tejidosAumenta movilidad pasiva
Lorna E. Ramos
Cuidado en alteraciones sensitivas
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Insistiendo en la manipulación y el alcance de objetos
!ENTRENAMIENTO MOTOR
!ESTIMULAR SEDESTACIÓN SIN MANOS
!INTEGRACIÓN DEL MIEMBRO AFECTADO EN EL ESQUEMA CORPORAL
DEL 4º MES A 12º/18º MES
DEL 4º MES A 12º/18º MES
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!ESTIMULAR MARCHA AUTÓNOMA
!HIGIENE POSTURAL
!TERAPIA OCUPACIONAL
Evitando maniobrascompensatorias y posturas aberrantes
Movimiento correcto y coordinado con objetivofuncional en el desarrollo de las AVDCortar, modelar, armar…
PROGRAMA DOMICILIARIO
PERIODO DE SECUELAS
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Los niños que han recuperado la función del bíceps posterior a los 3 mesestienen una peor funcionalidad en la escala de Mallet
!LIMITACIÓN AMPLITUD MOVIMIENTO( DEFORMIDADES RESIDUALES)
Fijación en actitud viciosa
Siempre tiene lugar un disbalance muscular, si no se produce recuperación de lamusculatura, antes de los 6 meses
GilbertTassinWaters
Strömbeck
Disbalance muscular
Deformidad residual
Dolor en edad avanzada
PERIODO DE SECUELAS
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!LIMITACIÓN AMPLITUD MOVIMIENTO( DEFORMIDADES RESIDUALES)
CONTRACTURA ROTACIÓN INTERNA
Se produce en 1/3 niños con retraso de recuperación y en 2/3 con recuperación incompleta
Smith N.C
HOMBRO
Déficit rot ext y abd
Cambios patológicos enla articulación glenohumeral
Luxación posterior
Si existe contractura enrotación interna significativa
antes de los 4-5 meses de edadPrice A
Alta probabilid
ad
QX
Factor independiente al pronóstico neurológico
PERIODO DE SECUELAS
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!LIMITACIÓN AMPLITUD MOVIMIENTO( DEFORMIDADES RESIDUALES)
CONTRACTURA ROTACIÓN INTERNA
100 U en Pectoral Mayor
HOMBRO
Cinesiterapia
Ejercicios domiciliarios
Rot ext <20º
QX
Toxina botulínica
+
MEJOR TTº RHB POSTQX
Price A
PERIODO DE SECUELAS
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!LIMITACIÓN AMPLITUD MOVIMIENTO( DEFORMIDADES RESIDUALES)
CONTRACTURA ROTACIÓN EXTERNAHOMBRO
Mucho menos frecuente
CAUSAS
Iatrogénica: uso de férula en avión
Secundaria a cirugía
Luxación inferiorglenohumeral
CLÍNICA Escápula alada
Imposibilidad para llevar mano a boca
osteotomía en rot extcapsulotomía art. glenohumeral
Tachjan
PERIODO DE SECUELAS
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!LIMITACIÓN AMPLITUD MOVIMIENTO( DEFORMIDADES RESIDUALES)
CONTRACTURA EN FLEXIÓNCODO
"Discapacidad funcional y cosmética (dismetría)
Aitken
-Subluxación posterior cabeza radial
Déficit ext pasiva
"Es la más frecuente, evolucionando a deformidad fija sin corrección pasiva Gilbert
-codo en posición hiperflexionadapara compensación limitación hombro
"Producida Tachjan
PERIODO DE SECUELAS
XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Física y Rehabilitación
!LIMITACIÓN AMPLITUD MOVIMIENTO( DEFORMIDADES RESIDUALES)
CONTRACTURA EN FLEXIÓNCODO
" Se asocia a rotación interna de húmero
" Si bíceps incapaz de flexionar contra gravedad 90º-100º
QX
Déficit ext pasiva
"Férula con muelle de extensión, (tardes/noches)Price ASi flexo> 30º (Normal 10º-15º)
Price A
Al-Quattan
PERIODO DE SECUELAS
XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Física y Rehabilitación
!LIMITACIÓN AMPLITUD MOVIMIENTO( DEFORMIDADES RESIDUALES)
CONTRACTURA EN PRONACIÓNCODO
Discapacidad funcional (Higiene y deporte)
Luxación posterior cabeza radial
Price A
Se asocia a rotación interna de húmero
Ocurre principalmente en parálisis C5-C7
Price A
QX
PERIODO DE SECUELAS
XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Física y Rehabilitación
!LIMITACIÓN AMPLITUD MOVIMIENTO( DEFORMIDADES RESIDUALES)
CONTRACTURA EN SUPINACIÓNCODO
"Discapacidad funcional (escribir) y estética peortolerada
Luxación anterior cabeza radial
"Lesión completa del plexo
Price A
Retracción Mb interósea
"Rapidamente irreductible Gilbert
QX
PERIODO DE SECUELAS
XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Física y Rehabilitación
!LIMITACIÓN AMPLITUD MOVIMIENTO( DEFORMIDADES RESIDUALES)
DÉFICIT DE EXTENSIÓNMANO
"Cinesiterapia
"Lesión completa del plexo
"Son muy discapacitantes
"Difíciles de tratar
"Ortesis si dedos<3
QX
PERIODO DE SECUELAS
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!LIMITACIÓN AMPLITUD MOVIMIENTO( DEFORMIDADES RESIDUALES)
DESPUÉS DE CIRUGÍA PALIATIVA
Completo desarrollo del brazoFomentar actividades bimanuales
"Incrementar ejercicios paramejorar músculos
transferidos
"Ejercicios de integracióncortical de los nuevos
movimientos
¿Hasta cuándo?
Gilbert
Mejor resultado, si existe rehabilitación pre y posquirúrgica
Price A
PERIODO DE SECUELAS
XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Física y Rehabilitación
!COCONTRACCIONES
"Menos frecuente, si cirugía nerviosa precoz
"Contracción simultánea de músculos antagonistas
"Producidas por reinervación aberrante
"Suelen encontrarse en recuperación tradía
"Producen articulaciones congeladas
PERIODO DE SECUELAS
XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Física y Rehabilitación
!COCONTRACCIONES
TOXINA BOTULÍNICA
HOMBRO
"Inicio de respuesta 8´5 días"Mejoría EMG"No recurrencia de cocontracción tras 1 año
Johnstone B.R.
4-10 U/Kg
Mejora en la fisoterapia, reduciendo displasiaglenohumeral y subluxación posterior
REDONDO MAYORDORSAL ANCHO
CODO2-3U/Kg BOTOX
TRÍCEPS
40 U/Kg DYSPORT Rollnik J.D.
Heise C.O.
2-3 veces/año
PERIODO DE SECUELAS
XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Física y Rehabilitación
!DISCAPACIDAD
Dolor y discapacidad aumentan con la edad
Desiato T
Parálisis
¿Justificada por la pobreregeneración?
Partridge C
DeMateo CReclutamiento subóptimo unidades motoras
Momento críticodesarrollo del niño
Lesión área motora(construcción programas)
Lesiónapráxica
PERIODO DE SECUELAS
XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Física y Rehabilitación
!DISCAPACIDADTOXINA BOTULÍNICA
Músculos antagonistas
Mejorando laintegración en el
esquema corporal
Facilita movilidad del hombro y codo
Desiato T
DeMateo C
PERIODO DE SECUELAS
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Guarda relación con amplitud y gravedad de la lesiónNo se modifica con cirugía precoz
DERECHA
!CAMBIO DE DOMINANCIA
!ACORTAMIENTO MIEMBRO AFECTADO
!ACTITUD ESCOLIÓTICA
!DOLOR
IZQUIERDA
90% población general
17% PBO
No diferencias significativas Yang
Raimondi
Secundario a contracturas y deformidades
¿HASTA CUÁNDO SUPERVISAR?
XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Física y Rehabilitación
Disminución de la función del codo, rotación externa hombro
Strömbeck.
Seguimiento permanente más allá de la edad preescolar
PROTOCOLO
XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Física y Rehabilitación
Revisión cada mes
Inmediato
2-3 primeras semanas
INICIO
" Movilización pasiva suave y tratamiento postural Enseñanza padres
" Estimular movilidad activa musculatura sana, parética
" Estimulación sensitiva
" Galvanización y/o exponenciales
PROTOCOLO
XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Física y Rehabilitación
3º MES
" Exploración clínica
Recuperación nula Valoración QX
Recuperación correcta Supervisión
Recuperación moderadaValoración
factores pronósticosPruebas complementarias
Valoración QX Supervisión mensual
Mal PxBuen Px
PROTOCOLO
XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Física y Rehabilitación
6º MES
" Entrenamiento motor
A PARTIR 4º MES
" Exploración clínica
Valoración QXRecuperación
moderada
Supervisión
" Electroestimulación
Simejoría
Nomejoría
" Ortesis
" Cocontracciones Toxina
" Control de deformidades Valoración QX
" Terapia ocupacionalEvolución hasta 5 años
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"Escasos artículos que hagan referencia a tratamiento rehabilitador
TRATAMIENTO REHABILITADOR EN PARÁLISIS TRAUMÁTICA DEL ADULTO
"No existe evidencia científica
"OBJETIVOS
Mantener movilidad articular completa
Mantener potencia musculatura sana
Evitar deformidades
Mejorar la circulación
Control del dolor
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TRATAMIENTO REHABILITADOR EN PARÁLISIS TRAUMÁTICA DEL ADULTO
FÉRULA
"CODO
1º a 3º semana
"HOMBRO
Abducción 80º
Anteversión 40º
Rotaciones neutras
90º
"DEDOS Semiflexión
"PULGAR Abducción-oposición6-8 HORAS/ DÍA
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TRATAMIENTO REHABILITADOR EN PARÁLISIS TRAUMÁTICA DEL ADULTO
CINESITERAPIA
1º a 3º semana
Evitando traumatismos/ frío/ calor
Todos los arcos
MOVILIZACIÓN ACTIVA
Analítica de musculatura indemne
PROTECCIÓN ZONA DENERVADA
MOVILIZACIÓN PASIVA
ELECTROTERAPIA
EXPONENCIALES EXCITOMOTORAS
E-200
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TRATAMIENTO ANALGÉSICO
PARÁLISIS TRAUMÁTICA DEL ADULTO
1º ESCALÓNGABAPENTINA
/PREGABALINA
AMITRIPTILINACLOMIPRAMIA
IMIPRAMINA
2º ESCALÓN
ANTIEPILÉPTICO+
ANTIDEPRESIVO TRICÍCLICOO
VENLAFAXINA O DULOXETINA
TRAMADOL
OPIOIDES
3º ESCALÓNCENTRO ESPECIALIDADES
OTROSANTIDEPRESIVOS/ANTIEPILÉPTICOS
BACLOFENO
KETAMINA
MELIXETINE
Vannier J.-L
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TRATAMIENTO REHABILITADOR EN PARÁLISIS TRAUMÁTICA DEL ADULTO
3º semana
NeurológicaEMGEMG
TT
º R
HB
6º semana
No mejoría
Sí mejoría
Neurológica: Tinel (+)EMG/ MieloTAC/RMN
Neurológica: Tinel (+)
TT
º R
HB
10º-12º semana
Sí mejoría
No mejoría
QX
ALTA
Palazzi S.
XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Física y Rehabilitación
TRATAMIENTO REHABILITADOR EN PARÁLISIS TRAUMÁTICA DEL ADULTO
QX
QX
SÍ
6º-18º meses
No mejoría Sí mejoría
QXTTº RHB
TTº RHB
DUDOSA
TTº RHB
TTº RHBControl postQxEMG
2 años Secuelas funcionalesReparación QX
10º-12ºsemana
No Reparación
SecuelasDefinitivas
4 años
Palazzi S.
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FRACASO DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PARÁLISIS TRAUMÁTICA DEL ADULTO
ORTESIS MIOELÉCTRICA
"Permite movilidad activa de codo, rango (60º-140º)
Ögce F
"Estabiliza el hombro en posición neutral
Aprendizaje uso
1º- 3º mes
Rehabilitación
Extensión muñeca
Flexióncodo
Flexión muñeca
Extensión codo
3º- 6º mes PotenciaciónMayores
Pequeños
1kg
0.5kg
MUCHAS GRACIAS
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