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Tratamento Antiretroviral e Infecções Oportunistas do Adulto, Adolescente,
Grávida e Criança
2016
República de MoçambiqueMinistério da Saúde
Direcção Nacional de Saúde Pública
v
Em Moçambique, a pandemia do HIV/SIDA é assumida como um dos desafios de âmbito multissectorial. No que concerne ao Serviço Nacional de Saúde, múltiplas acções integradas têm sido implementadas nos últimos anos pelo Ministério da Saúde (MISAU) com vista a alargar as medidas de prevenção, diagnóstico e o início atempado dos cuidados e tratamento, sendo que em 2013 foi implementado o Plano de Aceleração de Resposta ao HIV e SIDA, que contempla nos seus objectivos a expansão dos Serviços TARV e a melhoria da qualidade assistencial.
A complexidade do tratamento antiretroviral e das infecções oportunistas, associada aos desafios que a expansão do TARV levanta, sugere que os profissionais da saúde envolvidos no tratamento dos pacientes com o HIV/SIDA tenham cada vez mais competências para lidar com esta patologia e proporcionar aos doentes uma terapêutica racional.
No contexto do parágrafo anterior, foi elaborado o presente Guião de Bolso referente ao Tratamento antiretroviral e infecções oportunistas do adulto, adolescente e criança, que é um instrumento de grande utilidade para os provedores saúde, em especial aos envolvidos no tratamento dos pacientes infectados pelo HIV.
Assim, espera-se que este Guião de Bolso contribua para uma abordagem correcta, atempada e padronizada no atendimento aos pacientes com HIV/SIDA, garantindo o uso racional e cientificamente fundamentado dos escassos recursos existentes.
Maputo, 30 de Dezembro de 2015
A Ministra da Saúde
Dra. Nazira Karimo Vali Abdula
vi
Índice
PArTe I: TrATAmenTO AnTIreTrOvIrAl nO AdulTO, AdOlesCenTe, GrAvIdA e CrIAnçA
1.0 TrATAmenTO AnTIrreTrOvIrAl nO PACIenTe AdulTO ....................... 31.1 Diagnóstico da infecção por HIV no Paciente Adulto ............................................. 31.2 Estadiamento da OMS para adultos ........................................................................ 41.3 Classes dos fármacos antiretrovirais segundo os mecanismos de acção ............................................................................................. 51.4 Critérios para Início de TARV e Esquemas Terapêuticos .......................................... 141.5 Profilaxia de Infecções Oportunistas no Paciente Adulto HIV+ ............................. 181.6 Manejo de pacientes adultos com co-infecção TB-HIV .......................................... 221.7 Avaliação nutricional do paciente adulto com HIV ................................................. 241.8 Seguimento Clínico e laboratorial do Paciente HIV+ ............................................. 261.9 Monitoria dos efeitos adversos dos fármacos antiretrovirais e outros fármacos usados em pacientes com HIV .................................................. 281.10 Falência Terapêutica: Monitoria e Avaliação da Adesão ........................................ 46
1.10.1 Avaliação da Adesão: aconselhamento para reforço de adesão em pacientes com carga viral elevada .......................................................... 49
2.0 TrATAmenTO AnTIrreTrOvIrAl nA CrIAnçA ..................................... 512.1 Diagnóstico da infecção por HIV em Crianças ........................................................ 532.2 Estadiamento da OMS para Crianças ...................................................................... 552.3 Critérios para Inicio de TARV em Crianças e Esquemas Terapêuticos ..................... 572.4 Profilaxia de Infecções Oportunistas na Criança HIV+ ........................................... 602.5 Manejo de crianças com co-infecção TB-HIV ......................................................... 622.6 Avaliação nutricional da criança com HIV ............................................................... 642.7 Classificação da Criança com Malnutrição .............................................................. 65
Indice
vii
2.8 Tratamento das crianças HIV+ com Malnutrição .................................................... 812.9 Seguimento clínico e laboratorial da criança HIV+ ................................................ 842.10 Falência Terapêutica na Criança HIV+ ................................................................... 86
3.0 AbOrdAGem InTeGrAl dA mulher GrávIdA e dA CrIAnçA exPOsTA AO hIv ..................................................................... 89
3.1 Seguimento da Mulher Grávida/Lactante HIV+ ..................................................... 893.2 Seguimento da Criança Exposta (filho de mãe seropostiva) .................................. 91
4.0 PrevençãO APós vIOlênCIA sexuAl .................................................. 97
4.1 Prevenção após violência sexual em Adultos ......................................................... 974.2 Prevenção após violência sexual em Crianças ........................................................ 994.3 Profilaxia pos-exposição ocupacional ao HIV (PPE) ................................................ 103
5.0 AbOrdAGem em APOIO PsICOssOCIAl e PrevençãO POsITIvA .......... 103
PArTe II: InFeCçÕes OPOrTunIsTAs
6.0 InFeCçÕes OPOrTunIsTAs .................................................................. 109
6.1 Infecções Oportunistas Respiratórias no Paciente HIV+ ........................................ 1096.2 Manifestações Neurológicas no Paciente HIV+ ..................................................... 1166.3 Manifestações Mucocutâneas associadas ao HIV ................................................... 1256.4 Manifestações Gastrointestinais no paciente HIV+ ............................................... 135
6.4.1 Diarreia no paciente HIV+ ............................................................................ 135 6.4.2 Outras Manifestações Gastrointestinais no Paciente HIV+ ......................... 137
6.5 Alterações Hepáticas em Paiciente HIV+ ............................................................... 1396.6 Alterações Renais em Paciente HIV+: Nefropatia por HIV (HIVAN) ....................... 1416.7 Alterações Cardiacas em Paciente HIV+ ................................................................. 1426.8 Tratamento da Malária no Paciente HIV+ .............................................................. 1446.9 Tuberculose em Paciente HIV+ ............................................................................... 1486.10 Abordagem Sindrómica das ITS ............................................................................. 151
Tabelas
viii
TAbelAs
1. Classificação do Estadiamento da OMS para os Adultos e Adolescentes ................... 42. Inibidores Nucleosídeos da Transcriptase Reversa (INTR) .......................................... 63. Inibidor Nucleotídeo da Transcriptase Reversa ............................................................ 74. Inibidores Não Nucleosídeos da Transcriptase Reversa (INNTR) ................................. 85. Inibidores da Protease (IP) ........................................................................................... 96. Inibidores da Integrase ................................................................................................. 137. Critérios para o início de TARV em pacientes adultos .................................................. 148. Indicações de profilaxia primária em adultos em Moçambique e Critérios para a Suspensão ........................................................................................ 189. Esquemas de TARV para pacientes adultos recebendo Tratamento para TB com Rifampicina...................................................................................................... 2210. Estado nutricional em adultos usando o Indice de massa corporal (IMC)................. 2411. Estado nutricional da mulher grávida/lactante a partir do perímetro braquial ......... 2412. Manejo da desnutrição aguda em pacientes adultos.................................................. 2413. Avaliação Nutricional no Paciente Adulto HIV+ (Cálculo do Indice de Massa Corporal)......................................................................... 2514. Pacote de Cuidados do Paciente Adulto HIV+ ............................................................ 2615. Seguimento Clínico e Laboratorial Pré-TARV em Pacientes Adultos ........................... 2616. Seguimento Clínico e Laboratorial após o Início de TARV em Pacientes Adultos ....... 2717. Efeitos Adversos aos ARVs e Manejo dos mesmos ...................................................... 2918. Depuração de Creatinina segundo a fórmula MDRD para mulheres .......................... 4419. Depuração de Creatinina segundo a fórmula MDRD para homen .............................. 4520. Roteiro para o Seguimento de Pacientes em TARV e
que têm Carga Viral ≥ 1,000 cópias/ml ...................................................................... 4921. Diagnóstico Presuntivo em Crianças Menores de 18 meses ....................................... 5422. Classificação do Estadiamento da OMS Pediátrico ..................................................... 5423. Critérios para o Início de TARV em Crianças ................................................................. 5724. Regimes Terapêuticos Seguidos em Moçambique em Crianças ................................. 5725. Posologia dos Esquemas Terapêuticos com Base no Peso ........................................... 5826. Tratamento Profilactico com CTZ na Criança ............................................................... 6027. Tratamento profiláctico com INH na Criança HIV+ ..................................................... 6028. Posologia do Tratamento de TB (caso novo) em Crianças ........................................... 62
Tabelas
ix
29. Esquemas de TARV em Crianças com TB activa ........................................................... 6230. Peso para Comprimento para Raparigas dos 0-23 meses de Idade .......................... 65 31. Peso para Comprimento para Rapazes dos 0-23 meses de Idade ............................. 6732. Peso para Altura para Raparigas dos 24-60 meses de Idade ...................................... 6933. Peso para Altura para Rapazes dos 24-60 meses de Idade ......................................... 71 34. Cálculo de Indice de MC para Crianças entre 5 e 18 anos (75-99cm) ........................ 7335. Cálculo de Indice de MC para Crianças entre 5 e 18 anos (100-124cm) .................... 7436. Cálculo de Indice de MC para Crianças entre 5 e 18 anos (125-149cm) .................... 7537. Cálculo de Indice de MC para Crianças entre 5 e 18 anos (150-175cm) .................... 7638. Índice de Massa Corporal para Idade para Raparigas dos 5-18 anos de Idade ......... 77 39. Índice de Massa Corporal para Idade para Rapazes dos 5-18 anos de Idade ............. 79 40. Manejo da Desnutricção em Crianças .......................................................................... 8141. Quantidade de ATPU (saquetas) durante a Fase de Reabilitação Nutricional para
Crianças (6 meses a 15 anos) ....................................................................................... 8342. Seguimento Clínico e Laboratorial após o Início de TARV (Crianças) .......................... 8443. Regimes de 2ª linha, consoante ao regime usado na 1ª linha .................................... 8744. Opções com Fármacos ARVs para Prevenir a Transmissão Vertical em Moçambique . 8945. Esquemas de TARV para a Mulher Grávida e Lactante HIV+ ...................................... 9046. Calendário de Seguimento da Mulher Grávida/Lactante HIV+ ................................. 9047. Profilaxia com ARVs para a Criança Exposta ................................................................ 9248. Posologia para a Dosagem de Nevirapina Profiláctica (Xarope) em Crianças Expostas ................................................................................................... 9249. Tomada de Decisão Sobre o Tratamento Profilático 1 ................................................. 9950. Tomada de Decisão Sobre o Tratamento Profilático 2 ................................................. 9951. Profilaxia Para as ITS ..................................................................................................... 10052. Contracepção de emergência para todas raparigas ..................................................... 10153. Profilaxia Pos-Exposição para HIV ................................................................................ 10154. Infecção de Vias Respiratória Superiores (Crianças) ..................................................... 11255. Infecções das Vias Respiratórias Inferiores. .................................................................. 11356. Pneumonia por Pneumocistis Jirovecii (PCP) .............................................................. 11457. Pneumonias Fúngicas .................................................................................................. 11558. Pneumonia Intersticial Linfoide (PIL) .......................................................................... 11558. Toxoplasmose do SNC .................................................................................................. 117
Tabelas
x
59. Criptococose Meníngea ................................................................................................ 11860. Meningites Bacterianas ................................................................................................ 12161. Meningite Tuberculosa ................................................................................................. 12262. Meningites/Encefalites ................................................................................................. 12363. Neurossífilis................................................................................................................... 12464. Infecções Bacterianas da Pele ...................................................................................... 12565. Infecções Cutãneas por Fungos .................................................................................... 12666. Infecções Cutâneas por Vírus ........................................................................................ 12767. Escabiose ...................................................................................................................... 13168. Dermatoses Inflamatórias Associadas à Infecção por HIV ........................................... 13269. Sarcoma de Kaposi ....................................................................................................... 13470. Manifestações Orais e Oroesofágicas no Paciente HIV+ ............................................. 13771. Patologias que envolvem o fígado em paciente HIV+ ............................................... 13972. Nefropatia por HIV ........................................................................................................ 14173. Patologia Cardiaca Comum no Paciente HIV+ ............................................................ 14274. Posologia do Tratamento de Malária com Artemeter-Lumefantrina (AL) .................. 14675. Posoloiga do Tratamento da Malária com Artesunato-Amodiaquina (AS+AQ) ........ 14676. Posoloiga do Tratamento de Malária com Quinino VO ................................................ 14677. Critérios para uso de GeneXpert para diagnóstico de TB em Moçambique................ 14878. Esquema de Tratamento de TB em Crianças e Duração do Mesmo (segundo a localização da tuberculose) ...................................................................... 14979. Posologia do Tratamento de TB (caso novo) em Crianças ........................................... 14980. Tratamento da TB no Adulto (caso novo)..................................................................... 149
Algoritmos/ Quadros
xi
AlGOrITmOs
QuAdrOs
1. Testagem do HIV com Testes Rápidos .......................................................................... 32. Tratamento profilactico com INH para adultos infectados com HIV ........................... 203. Seguimento de pacientes recebendo TPI ..................................................................... 214. Carga Viral para adultos e crianças maiores de 5 anos ................................................ 475. Carga Viral para mulheres grávidas e Lactantes........................................................... 486. Diagnóstico precoce em crianças expostas ao HIV ...................................................... 537. Tratamento Profiláctico com INH para Crianças Infectadas pelo HIV .......................... 618. Carga Viral de Rotina para Crianças de 2-5 anos de idade .......................................... 879. Algoritmo da Abordagem da Violencia Sexual ............................................................ 9710. Apoio psicossocial e Prevenção Positiva ...................................................................... 10311. Manifestações Respiratórias Agudas nos Adultos e Adolescentes .............................. 10912. Manifestações respiratórias crónicas no paciente adulto HIV+ (1) ............................ 11013. Manifestações respiratórias crónicas no paciente adulto HIV+ (2) ............................ 11114. Abordagem do Paciente Adulto HIV+ com Cefaleis e Imunodepressão Avançada ... 11615. Abordagem da Diarreia Aguda no Paciente Adulto HIV+ .......................................... 13516. Abordagem da Diarreia Crónica no Paciente Adulto HIV+ ......................................... 13617. Diagnóstico e Tratamento da Malária em adultos e crianças (acima de 5 Kg) ........... 14418. Diagnóstico e Tratamento da Malária na mulher grávida ........................................... 14519. Diagnóstico de TB em Crianças menores de 14 ........................................................... 14820. Corrimento Uretral ........................................................................................................ 15121. Úlcera Genital no Homem e na Mulher ....................................................................... 15222. Corrimento Vaginal ....................................................................................................... 15323. Dor no Baixo Ventre ...................................................................................................... 155
1. Esquemas Terapêuticos Seguidos em Moçambique em Adultos ................................... 16 2. Escolha da 2ª Linha em Adultos ...................................................................................... 173. Escolha da 3ª Linha .......................................................................................................... 174. Posologia do Tratamento de Malária com Artesunato Injectável ................................... 1475. Posologia do Tratamento de Malária com Quinino EV .................................................... 147
2
1.0 TraTamenTo anTirreTroviral no PacienTe adulTo
1.1 Diagnóstico da infecção por HIV no Paciente Adulto ............................................. 31.2 Estadiamento da OMS para adultos ........................................................................ 41.3 Classes dos fármacos antiretrovirais segundo os mecanismos de acção ............................................................................................. 51.4 Critérios para Início de TARV e Esquemas Terapêuticos .......................................... 141.5 Profilaxia de Infecções Oportunistas no Paciente Adulto HIV+ ............................. 181.6 Manejo de pacientes adultos com co-infecção TB-HIV .......................................... 221.7 Avaliação nutricional do paciente adulto com HIV ................................................. 241.8 Seguimento Clínico e laboratorial do Paciente HIV+ ............................................. 261.9 Monitoria dos efeitos adversos dos fármacos antiretrovirais e outros fármacos usados em pacientes com HIV .................................................. 281.10 Falência Terapêutica: Monitoria e Avaliação da Adesão ......................................... 46
1.10.1 Avaliação da Adesão: aconselhamento para reforço de adesão em pacientes com carga viral elevada .................................................................... 49
3
1.0 Tratamento Antirretroviral no Paciente Adulto
1.1 Diagnóstico da Infecção por HIV no Paciente Adulto
Algoritmo 1. Testagem do HIV com Testes Rápidos
SEROPOSITIVO
SEROPOSITIVO
SERONEGATIVO INDETERMINADO
INDETERMINADO
ACONSELHAMENTO
Nota: Na imposibilidade de referir amostras de sangue fresco para o INS (Maputo) poderá ser feito teste PCR e/ou Carga Viral para diagnóstico definitivo de pacientes com teste indeterminado persistente.
(acima de 18 meses de idade)
3
4
Tratamento
Antirretroviral no Paciente Adulto
1.2 Estadiamento da OMS para Adultos
Definição de SIDA em África segundo a OMS: A infecção pelo HIVpara adultos e crianças com idade acima de 18 meses pode ser reconhecida por 2 testes rápidos positivos (Determine e Unigold) para o HIV, associado a qualquer um dos critérios clínicos abaixo mencionados.
1.2
Tabela 1: Classificação do Estadiamento da OMS para os Adultos e Adolescentes (2006) – Resumida
Estadio I:
Assintomático
Linfadenopatia generalizada persistente (LGP)
Estadio II:
Perda de peso inexplicada e moderada (< 10% do peso corporal total)
Dermatite seborreica
Infecções recorrentes das vias respiratórias superiores
Infecções fúngicas do leito ungueal
Herpes zóster Ulcerações orais recorrentes (≥2 episódios em 6 meses)
Queilite angular Erupção papular prurítica (Prúrigo)
Estadio III:
Perda de peso inexplicada e severa (> 10% do peso corporal total)
Infecções bacterianas severas (por exemplo: pneumonia, meningite, empiema, piomiosite, infecções dos ossos ou articulações, bacte-riemia e doença inflamatória pélvica severa)
Diarréia persistente inexplicada (>1 mês) Gengivite ou estomatite ulcerativa necrotizante aguda, ou periodontite ulcerativa necrotizante aguda
Febre persistente inexplicada, intermitente ou constante ( > 1 mês)
Gengivite/estomatite ulcerative necrotizante aguda ou periodontite necrotizante aguda
Candidíase oral TB Pulmonar
Leucoplasia oral pilosa Anemia (<8g/dL) ou neutropenia (< 500/mm3) ou trombocitopenia crônica (<50.000/mm3) inexplicadas
5
Classes dos Fárm
acos Antiretrovirais
1.3
Estadio IV:
Síndrome de caquexia Toxoplasmose do SNC
Pneumonia por Pneumocistis Jiroveci (PCP) Encefalopatia pelo HIV (complexo demência-SIDA)
Pneumonia bacteriana severa e recorrente (≥2 episodios nos ultimos 6 meses)
Infecção crónica por Herpes simples (oral ou cutânea ≥ 1 mês de duração) ou visceral em qualquer sítio
Candidíase esofágica Linfoma não-Hodgkin
Infecção por micobactéria não tuberculosa disseminada
Criptococcose extrapulmonar (incluida meningite)
TB extrapulmonar ou disseminada Criptosporidiose crónica (com diarreia)
Sarcoma de Kaposi Carcinoma invasivo do colo uterino (mulheres)
Infecção por CMV Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP)
Nefropatia sintomática associada ao HIV Cardiomiopatia sintomática associada ao HIV
1.3 Classes dos Fármacos Antiretrovirais Segundo os Mecanismos de Acção
Associações de Fármacos para adultos em Dose Fixa Combinada (DFC) disponíveis em Moçambique:
• TDF300/3TC300/EFV600• TDF300/3TC300• AZT150/3TC150/NVP200• AZT150/3TC150• ABC600/3TC300• LPV/r200/50• ATV/r300/100
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14
1.4 Critérios para Início de TARV em Adultos e Esquemas Terapêuticos
Tabela 7: Critérios para o início de TARV em pacientes adultos
CRITÉRIOS PARA O INÍCIO DE TARV
Estadio Clínico da OMS
CD4 disponível CD4 não disponível
I Tratar se CD4 ≤500 cel/mm3 Não tratar
II
III Tratar independentemente da contagem de CD4
Tratar
IV
Grupos Especiais
Todas as mulheres grávidas e lactantes HIV+ devem iniciar TARV independentemente do estadio clínico e da contagem de CD4
Todos os pacientes com co-infecção VHB-HIV e HTLV-HIV devem iniciar TARV com independência do estadio clínico e da contagem de CD4
Todos os pacientes com diagnóstico de HIV e TB em qualquer localização devem iniciar TARV com independência da contagem de CD4
Todos os pacientes com cancro invasivo (qualquer) e HIV devem iniciar TARV com independência de qualquer outra condição
Todos os parceiros HIV+ das mulheres grávidas e/ou lactantes seronegativas devem receber TARV com independência do estadio clínico e da contagem de CD4
E
Após preparação do doente para garantir adesão adequada ao TARV
Critérios para Início de TARV em
Adultos
1.4
15
IMPORTANTE:1. Na impossibilidade de acesso à contagem de Linfócitos T – CD4+, a terapia antiretroviral e asprofilaxias primárias devem ser consideradas para pacientes adultos com menos de 1.200 linfócitos totais/mm3 (ou queda anual maior que 33%), especialmente se Hemoglobina <10g/dl, pela grande probabilidade da contagemdeLinfócitosT–CD4+ser<200cel/mm3(J Acquir Immune Defic Syndr. 2005. 99: 620-625). Pode-se aindaestimaracontagemdelinfócitosTCD4+comaseguinte fórmula:
LinfócitosT=80%doslinfócitostotais;Linfócitos T CD4+: 25 a 30% dos linfócitos T(confiabilidadede80%);
2.Semprequepossível,oTARVeaprofilaxiacomCTZnão devem ser iniciados em simultâneo. Em adultos, iniciarCTZomaisprecocementepossívelenomínimo2 semanas antes do início do TARV, para que, caso ocorra alguma reacção medicamentosa, seja possível melhordefinirofármacoresponsável;
3. Boa adesão e prevenção com o uso de preservativo é a associação ideal para o sucesso terapêutico!
Critérios para Início de TARV em
Adultos1.4
16
Critérios para Início de TARV em
Adultos
1.4
Quadro 1: Esquemas Terapêuticos Seguidos em Moçambique em Adultos
1as LINHAS: TDF1 + 3TC + EFVAZT + 3TC + NVP
ALTERNATIVA ÀS 1asLINHAS:Alternativa à 1ª linha com TDF+3TC+EFV- Se Insuficiência Renal ou Diabetes Mellitus ou HTA1: ABC+3TC+EFV ou AZT+3TC +EFV- Se antecedentes psiquiátricos graves2:
- AZT + 3TC + NVP: no caso de pacientes que iniciam TARV com CD4 ≤350 cels/mm3- TDF + 3TC + LPVr: para pacientes que iniciam TARV com CD4 ainda elevados e
que por tanto têm elevado risco de hepatotoxicidade com o uso de NVP
Alternativa à 1ª linha com AZT+3TC+NVP - Se anemia com Hgb ≤ 8g/dl: TDF + 3TC + EFV ou ABC + 3TC + EFV - Se intolerância a NVP Grau 1 ou 2: monitorar a evolução do quadro. Se persistir
ao final de 2 semanas, trocar NVP por EFV- Se intolerância a NVP Grau 3 ou 4, trocar para AZT + 3TC + LPVr- Se gravidez: ver capítulo específico
1 Insuficiência renal: Depuração de creatinina˂60 ml/min (vide tabela para cálculo de Depuração de Creatinina na unidade sobre Efetitos Adversos, nas páginas 44 e 45)
2 HTA: PA ˃ 145/95 mmHg comprovada no mínimo em 3 medições2 DM: Glicémia em jejum ≥ 7.7 mmol/l ou ≥ 140 mg/dl3 Antecedentes psiquiátricos: Mudanças severas do humor, psicose, alucinações
17
Critérios para Início de TARV em
Adultos1.4
Quadro 2: Escolha da 2ª Linha em Adultos
Quadro 3: Escolha da 3ª Linha
Se o esquema em falência é TDF + 3TC + EFV, muda para:
- 1ª opção: AZT + 3TC+ LPVr
- 2ª opcção: ABC + 3TC + LPVr para situações de intolerância a AZT
Se o esquema em falência é AZT + 3TC + NVP (ou EFV), muda para:
- 1ª opção: TDF + 3TC + LPV/r
- 2ª opção: ABC + 3TC + LPV/r: para situações de contra-indicação de TDF
Para pacientes com falência da 2ª linha, muda para:
TDF300+3TC300 1 comp/dia ou AZT300+3TC150 1 comp 12/12 horas ou ABC600+3TC300 1 comp/dia + Raltegravir 400 mg 12/12 horas + Darunavir 600 mg 12/12 horas + Ritonavir 100 mg 12/12 horas
18
Profilaxia de Infecções Oportunistas
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20
Profilaxia de Infecções Oportunistas
1.5
Algoritmo 2: Tratamento profilactico com INH para adultos infectados com HIV
De forma geral não se aconselha o início de TPI na primeira/as consultas de seguimento, pelo risco de existência de TB activa não detectada. Os seguintes são grupos de pacientes nos quais é seguro introduzir TPI:1 Pacientes nos primeiros estadios da doença e com contagens de CD4 elevadas (neles é mais fácil detectar TB) com ou sem TARV2. Pacientes que podem ter estadio OMS avançado mas que recebem TARV há algum tempo e apresentam recuperação clínica (actualmente estão assintomáticos).
22
Pacientes adultos com
co-infecção TB-HIV
1.6
1.6 Manejo de pacientes adultos com co-infecção TB-HIVO TARV deve ser prescrito para todos os doentes adultos co-infectados TB/HIV. Os regimes que podem ser utilizados em pacientes adultos que recebem tratamento para Tuberculose são os seguintes:
Tabela 9: Esquemas de TARV para pacientes adultos recebendo Tratamento para TB com Rifampicina
Situação particular Esquema Dose
esquema de 1ª escolha TdF+3TC+eFv (dFC) 1 comp/noite
Contra-indicação para uso de TDF
ABC 600 mg+3TC 300 mg (DFC) + 1 comp/noite
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Intolerância a EFV ou resistência a 1ª linha
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Ritonavir cápsula 100 mg 1 caps 12/12 horas
23
Pacientes adultos com
co-infecção TB-HIV
1.6
O tratamento da TB é prioritário em relação ao início doTARV;
Os pacientes que desenvolvem TB e já recebem TARV com NVP devem ser trocados para um regime que não contenha NVP (substituição de NVP por EFV ou por LPV/rhiperpotenciado,dependendodocaso).
• Se houver insuficiência renal deve ser escolhido ABCouAZTnolugardoTDF.
• Se insuficiência renal e hemoglobina< 8 g/dl deve ser escolhido ABC no lugar do TDF ou AZT.
Associar sempre piridoxina 50mg/dia em todos os pacientes em tratamento para TB para prevenir o risco de neuropatia periférica associado ao uso de isoniazida;
Dever-se-á utilizar o esquema com LPVr em dosesmaiores durante o período de uso da Rifampicina, nos casos em que o EFV esteja contra-indicado (doente com intolerância ao EFV) ou nos casos de resistência ao EFV (pacientes em segunda linha de TARV). No fimdotratamentodaTBoLPVrdeveráserajustadoàdosenormal.);
Indicação do uso de corticosteróide no tratamento da Tuberculose:
• TB pericárdica• TB SNC
IMPORTANTE:
24
1.7 Avaliação Nutricional do Paciente Adulto com HIVOspacientesadultosHIV+devemseravaliadosdopontodevistanutricional a cada consulta clínica. O cálculo do IMC permite o diagnóstico dos casos de desnutrição e a tomada de conduta mais adequada consoante a cada caso.
Este indicador não é recomendado para mulheres grávidas nem naquelas nos 6 meses pós-parto
Avaliação Nutricional do Paciente Adulto
1.7
Tabela 10: Estado nutricional em adultos usando o Indice de massa corporal (IMC)
IMC Classificação
< 16,0 Desnutrição grave
≥ 16,0 a < 18,5 Desnutrição moderada
≥ 18,5 a < 25,0 Normal
Tabela 11: Estado nutricional da mulher grávida/lactante a partir do perímetro braquial
PB Classificação
< 21 cm Desnutrição grave
≥ 21 cm a < 23 cm Desnutrição moderada
≥ 23 cm Normal
Mulheres grávidas e aquelas nos 6 meses pós-parto
Tabela 12: Manejo da desnutrição aguda em pacientes adultos
Estado nutricional Categoria clínica Conduta Alta
Pacientes com IMC ≤ 16 Kg/m2 ou PB≤ 21 cm
Desnutrição aguda grave + complicações médicas
Internar, iniciar reabilitação nutricional, seguimento diário
Após resolução das complicações médicas, iniciando ATPU
Pacientes com IMC ≤ 16 Kg/m2 ou PB ≤ 21 cm
Desnutrição aguda grave sem complicações médicas
Tratamento ambulatório com ATPU (Plumpy nut ou outros), seguimento a cada 7 dias
Após IMC ≥ 16 Kg/m2 ou PB ≥ 21 cm
Pacientes com IMC ≥ 16 e < 18.5 Kg/m2 ou PB ≥ 21 e < 23 cm
Desnutrição aguda moderada
Tratamento ambulatório com ATPU (Plumpy nut ou outros) ou CBS, seguimento a cada 15 dias
Após IMC ≥ 18.5 Kg/m2 ou PB ≥ 23 cm
25
Avaliação Nutricional do Paciente Adulto
1.7
Tabela 13: Avaliação Nutricional no Paciente Adulto HIV+ (Cálculo do Indice de Massa Corporal)
26
Seguimento clínico
e laboratorial do paciente HIV+
1.8
1.8 Seguimento clínico e laboratorial do paciente HIV+
Tabela 14: Pacote de Cuidados do Paciente Adulto HIV+
Em todas as consultas clínicas de seguimento de pacientes HIV+ é importante a abordagem dos seguintes pontos:
Anamnese e exame físico
Rastreio de infecções oportunistas e outras (TB, ITS)
Avaliação do estado nutricional
IMC nos adultosPerímetro braquial nas grávidas e lactantes até 6 meses após o parto
estadiamento clínico da Oms
Avaliação de critérios para início de profilaxias (INH, CTZ, Fluconazol)
Avaliação de critérios para início de TARV
Aconselhamento Prevenção positiva e revelação do seroestado
Adesão aos cuidados
Vida saudável
Referência para planeamento familiar e rastreio CACUM em mulheres
Para pacientes em TArv também:
Avaliação da toxicidade a MARVs
Avaliação da adesão ao TARV
MESES DE SEGUIMENTO 1 ANO DE SEGUIMENTO
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 6/6m
Atendimento Clínico x x x x x xx
Aconselhamento x x x x x x
Hemograma x x x x
Contagem de Linfócitos T CD4+
x x x x
ALT x x x x
Urina II x x x x
Tabela 15: Seguimento Clínico e Laboratorial Pré-TARV em Pacientes Adultos
27
Tabela 16: Seguimento Clínico e Laboratorial após o Início de TARV em Pacientes Adultos
Meses de tratamento 1º ano de TARV
0 1/211 ou
1 1/21
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 6/6m 12/12m
Atendimento clinico
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Aconselhamentox x x x x x
Sempre que necessário
Farmácia x x x x x x x x x x trimestralmente
Hemograma x x x x x
Contagem de Linfócitos T CD4+2
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Carga viral (se for possivel)
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ALT x x x x
Glicemia3 x x x x
Creatinina4 x x x x
Colesterol total e triglicéridos3 x x x
Urina II x x x x
Amilase5 x x x x
1 Os pacientes que iniciam TARV com a linha TDF+3TC+EFV são reavaliados 1 mês após o início de tratamento. Os pacientes que iniciam TARV com AZT+3TC+NVP são reavaliados aos 15 dias e aos 45 dias2 A carga viral irá ser introduzida de forma faseada e passará a ser o teste de referência para monitorar a resposta ao TARV. Até a introdução da CV rotineira o CD4 continua a ser o exame de referência para monitorar a resposta ao TARV.3 Nos esquemas contendo IPs4 Nos esquemas contendo TDF
Seguimento clínico
e laboratorial do paciente HIV+
1.8
28
1.9 Monitoria dos Efeitos Adversos dos Fármacos Antiretrovirais e Outros Fármacos Usados em Pacientes com HIV
Princípios gerais que devem ser observados em caso de aparecimento de um efeito adverso:
1. Assegurar-se que o efeito adverso é devido a um ARV ou a outramedicação;
2. Se houver necessidade de interromper o TARV, todos os medicamentos ARV devem ser interrompidos em simultâneo, exceptoosesquemascontendoNevirapina;
3. Nas reacções adversas a NVP, deve-se interromper primeiro este ARV e manter por mais 7 dias os outros 2 ARVs, devido a meia-vida longa da Nevirapina; evitar-se-á assim umamonoterapiacomaNevirapina;
4. OTARVdevesermantidoseoefeitoadversoforGrau1ou2,exceptuando a neuropatia por estavudina, a toxicidade renal por TDF e a acidose láctica por INTR.
5. Em caso de efeito adverso Grau 3, dever-se-á considerar a interrupção do TARV, e este será obrigatoriamente interrompidoseareacçãofordeGrau4;
6. Osefeitosadversosdevemser registadosedecomunicaçãoobrigatória regular usando a Ficha de Notificação de Reacções Adversas aos Medicamentos para:
Centro de Informação sobre Medicamentos (CIMed)Sector de Farmacovigilância. Departamento Farmacêutico
Av. Salvador Allende/ Agostinho Neto, Maputo, MoçambiqueE-mail: [email protected]
Efeitos Adversos aos ARVs e outros fárm
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29
Efeitos Adversos aos ARVs e outros fárm
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45
Efeitos Adversos aos ARVs e outros fárm
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46
1.10 Falência Terapêutica: Monitoria e Avaliação da AdesãoExistem três elementos que podem ser utilizados para caracterizar uma falência terapêutica no paciente adulto, segundo a definição da OMS: a) Falência virológica: Carga viral detectável >1000 cópias/ml,
confirmado por 2 medidas repetidas (com intervalo de 90 dias),napresençadeboaadesão;
b) Falência imunológica: - QuedanacontagemdelinfócitosTCD4+alimites
inferiores à sua contagem pré-tratamento, ou - ContagemdelinfócitosTCD4+persistentementeabaixo
de 100 células/mm3 após 12 meses de terapia anti-retroviral.
b) Falência clínica: Recorrência ou aparecimento de condição que indica imunodepressão severa (condições definidoras de estadio4daOMS)após6mesesdetratamentoeficaz
O teste de carga viral permite:1. A curtoprazo (6-12meses após iníciodeTARV)avaliar a
adesão ao tratamento. 2. Ao longo prazo, monitorar a resposta ao TARV.
Cargas virais muito elevadas nos meses que seguem à introdução do TARV sugerem a não-toma do tratamento. A existência de cargas virais persistentemente elevadas (≥ 1,000 cópias/ml) num paciente com boa adesão ao TARV, permite concluir que existe resistência ao tratamento.
Carga viral de rotina em mulheres grávidas e lactantes • As grávidas e lactantes já emTARVnomínimo 3meses à
sua entrada no sector de SMI devem colher a carga viral na primeira consulta Pré-natal.
• AsgrávidaselactantesqueiniciamTARVnosectordeSMIdevem colher 1ª carga viral 3 meses após o início do TARV
Falência Terapêutica: M
&A da Adesão
1.10
47
Algoritmo 4: Carga Viral para adultos e crianças maiores de 5 anos
Caso a carga viral seja indetectável, deve-se encorajar a adesão, continuar TARV e seguir o algoritmo dos adultos e crianças maiores de 5 anos. Caso a carga viral seja detectável, deve-se trabalhar a adesão e colhernovacargaviralapós3-6meses.Seasegundacargaviralfor também detectável, e com um valor superior às 1.000 cópias/ml, e após garantir a adesão da paciente, deve ser solicitada a troca para segunda linha terapêutica.
Falência Terapêutica: M
&A da Adesão
1.10
48
Algoritmo 5. Carga Viral para mulheres grávidas e Lactantes
Falência Terapêutica: M
&A da Adesão
1.10
49
1.10.1 Avaliação da Adesão: Aconselhamento para reforço de Adesão em Pacientes com Carga viral elevada
Tabela 20: Roteiro para o Seguimento de Pacientes em TARV e que têm Carga Viral ≥ 1,000 cópias/ml
O paciente recebe TArv por um período mínimo de 6 meses na data da colheita de carga viral? Se sim, reveja com ele todos os seguintes aspectos:
Informação Chave para o/a Paciente (todos os seguintes conceitos devem ser abordados durante a sessão/consulta)
Como funciona o TARV? O TARV não permite ao vírus replicar. Não acaba com ele mas não lhe deixa reproduzir. Os pacientes em TARV bem-sucedido têm poucas chances de adoecer de SIDA
O que é o teste de carga viral? O teste de carga viral mede a quantidade de vírus que se encontra no sangue de cada paciente
O que significa carga viral detectável? Para um paciente que recebe TARV, significa que o vírus consegue replicar apesar do tratamento.
Avaliação de Adesão na consulta clínica
Revisão do documento FILA/FRIDA na procura de atrasos/abandonos
Pergunte: Na última semana, quantos comprimidos pode ter esquecido?
Pergunte: No último mês, quantos comprimidos pode ter esquecido?
Identificação de barreiras para a adesão: se o/a paciente reconhece fraca adesão, procure 1 ou vários dos seguintes motivos:
Consumo de álcool ou outras substâncias em grandes quantidades?
Queixas de toxicidade (reais ou percebidas)?
Depressão, falta de motivação para fazer tratamento/viver?
Problema social (pobreza, falta de apoio familiar, dinheiro de transporte...)?
Próximos passos
Reforçar a adesão (na consulta clínica e no sector de apoio psicossocial)
Medir a carga viral de novo após 3-6 meses e expicar ao paciente que consoante ao novo resultado serão tomadas decissões sobre o esquema de tratamento mais adequado para ele/ela.
Falência Terapêutica: M
&A da Adesão
1.10
50
2.0 TraTamenTo anTirreTroviral na Criança
2.1 Diagnóstico da infecção por HIV em Crianças ........................................................ 532.2 Estadiamento da OMS para Crianças ...................................................................... 552.3 Critérios para Inicio de TARV em Crianças e Esquemas Terapêuticos ..................... 572.4 Profilaxia de Infecções Oportunistas na Criança HIV+ ........................................... 602.5 Manejo de crianças com co-infecção TB-HIV ......................................................... 622.6 Avaliação nutricional da criança com HIV ............................................................... 642.7 Classificação da Criança com Malnutrição .............................................................. 652.8 Tratamento das crianças HIV+ com Malnutrição .................................................... 832.9 Seguimento clínico e laboratorial da criança HIV+ ................................................ 832.10 Falência Terapêutica na Criança HIV+ ................................................................... 86
51
2.0 Tratamento Antirretroviral na Criança
diagnóstico de hIv nas Crianças menores de 18 meses (Interpretação do Algoritmo de diagnóstico Precoce):
1) Todos os lactentes com o estado de exposição para o HIV desconhecido têm que fazer o teste rápido de HIV no primeiro contacto com a unidade sanitária, na altura em que a mãe recebe o cartão da saúde da criança na maternidade ou na primeira consulta pós parto nos casos de partos fora da maternidade.
2) Todas as crianças expostas (CE) ao HIV devem fazer o teste virológico (PCR ADN HIV) entre o 1º e o 9º mês de vida. Recomenda-se fazer este teste ao 1º mês de vida ou na primeira oportunidade que se apresenta na Unidade Sanitária.
3) Todas as CE com teste PCR ADN HIV positivo devem fazer um 2º teste PCR ADN HIV para confirmar o diagnóstico, que deve ser feito na altura da entrega do resultado do 1º teste.
4) TodasasCEaoHIVcomidade≥9meses,quenãofizeramoPCR ADN HIV antes ou que tiveram o teste PCR ADN HIV negativo, devem fazer o teste rápido aos 9 meses ou logo que aparecerem à consulta. a. Se o resultado for positivo devem fazer o teste PCR ADN
HIV para confirmar o diagnóstico
NotaA gestão dos casos de suspeita de falência no sector de SMI, devem ser geridos de forma conjunta com o clínico da unidade sanitária, com vista a uma melhor avaliação e conduta dos casos antes das trocas para a segunda linha.
52
i. Se a criança é assintomática deve continuar seguimento na CCR até a recepção do resultado da PCR.
ii. Se a criança é sintomática, deve.b. Se o resultado for negativo e a criança estiver ainda a ser
amamentada, deve-se repetir o teste rapido 2 meses após o desmame.
c. Se o resultado for negativo e a criança já não esta a ser amamentada há mais de 2 meses e nao tem nenhum sintoma sugestivo de HIV, exclue-se a infecção por HIV e, recomenda-se:i. Parar a profilaxia com Cotrimoxazol ii. Dar alta da CCR
d. Se o resultado for indeterminado deve-se fazer o teste de PCR DNA HIV
Crianças com resultados de Testes discordantes No caso de criança em TARV apresentar teste PCR DNA HIV confirmatório negativo, deve continuar o TARV, manter o seguimento no Serviço de Doenças Crônicas, e colher nova amostra de PCR DNA HIV.
a. No caso de a terceira amostra de PCR DNA HIV confirmar-se positiva, a criança deve continuar TARV para toda a vida.
b. No caso de a terceira amostra de PCR DNA HIV confirmar-se negativa, a criança deve ser avaliada individualmente, levando em consideração sua evolução clínica e imunológica:i. Caso a criança tenha se apresentado incialmente
sintomática, com melhora clínica e imunológica após o início doTARV; deve-se avaliar o caso com clínico commais experiência em TARV.
ii. Caso a criança tenha se apresentado inicialmente assintomática, sem evidência de imunodeficiência e evoluidodamesmamaneira;oTARVdevesersuspensoeacriançadeveserseguidapormais6mesespeloclínicoparaseguimento clínico e avaliação do surgimento de sinais e sintomas sugestivos de HIV.
Tratamento
Antirretroviral na Criança
2.0
53
2.1 Diagnóstico da Infecção por HIV em Crianças
Algoritmo 6: Diagnóstico precoce em crianças expostas ao HIV
Diagnóstico da Infecção por HIV em
Crianças
2.1
54
Tabela 21: Diagnóstico Presuntivo em Crianças Menores de 18 meses
Diagnóstico presuntivo da Infecção por HIV em Crianças com idade menor de 18 meses (que não tem acesso a teste PCR ADN HIV)
Criança com suspeita de Infecção por hIv
A criança tem teste rápido ao HIV positivo Criança apresenta um ou mais dos seguintes quadros:Pneumonia graveCandidiase oro-esofágicaMalnutrição graveSarcoma de KaposiPCP (Pneumonia por Pneumocistis jirovecii)
Outros indicativos que apoiam o diagnóstico de infecção severa por HIV são:Morte materna recenteMãe com infecção avançada por HIVCD4(%) da criança ≤ 25%
nota: Sempre confirmar o seroestado mais cedo possível (teste PCR ADN HIV em crianças menores de 18 meses ou teste rápido a patir dos 18 meses)
Criança com diagnóstico presuntivo
InICIAr TArv
sempre confirmar o seroestado o mais cedo possível (teste PCr-Adn hIv em crianças menores de 18 meses ou teste
rápido aos 18 meses)Diagnóstico da Infecção por HIV em
Crianças
2.1
55
2.2 Estadiamento da OMS para Crianças
Tabela 22: Classificação do Estadiamento da OMS Pediátrico (2006) Resumida
Estadio I:
Assintomático
Linfadenopatia generalizada persistente (LGP)
Estadio II:
Hepatoesplenomegalia persistente inexplicada Molusco contagioso extenso
Prurigo Ulcerações orais recorrentes (≥2 episódios em 6 meses)
Infecções fúngicas do leito ungueal Aumento das parótidas sem outra causa aparente
Queilite angular Herpes Zoster
Eritema gengival linear Infecções recorrentes das vias respiratórias superiores
Infecção viral verrucosa extensa da pele
Estádio III:
Malnutrição moderada inexplicada Pneumonia bacteriana grave de repetição (≥2 episodios nos ultimos 6 meses)
Diarréia persistente inexplicada (>14 dias) Gengivite ou estomatite ulcerativa necrotizante aguda, ou periodontite ulcerativa necrotizante aguda
Febre persistente inexplicada ( > 1 mês) LIP sintomática
Candidíase oral (após os 1os 6 meses de idade) Doença pulmonar crônica associada ao HIV (inclui bronquiectasia)
Leucoplasia oral pilosa Anemia (<8g/dL) ou neutropenia (< 500/mm3) ou trombocitopenia crônica (<50000/mm3) inexplicadas
TB ganglionar e TB Pulmonar
Estadiamento
da OMS para
Crianças
2.2
56
Estádio IV:
Malnutrição grave, ou perda de peso severa inexplicada
Toxoplasmose do SNC
Pneumonia por Pneumocistis Jiroveci (PCP) Encefalopatia por HIV
Infecçoes bacterianas graves recorrente - empiema, piomiosite, infecção óssea ou articular, meningite (≥2 episodios nos ultimos 6 meses)
Infecção crónica por Herpes simples (oral ou cutânea ≥ 1 mês de duração ou visceral em qualquer sítio)
Candidíase esofágica (ou da traquéia, brônquios ou pulmões)
Linfoma não-Hodgkin
Infecção por micobactéria não tuberculosa disseminada
Criptococcose extrapulmonar
TB extrapulmonar disseminada Criptosporidiose crónica (com diarreia)
Sarcoma de Kaposi Isosporiose crónica
Infecção por CMV Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP)
Nefropatia sintomática associada ao HIV Micose disseminada (coccidiomicose, histoplasmose, peniciliose)
Cardiomiopatia sintomática associada ao HIV
Estadiamento
da OMS para
Crianças
2.2
57
2.3 Critérios para Início de TARV em Crianças e Esquemas Terapêuticos
Tabela 23: Critérios para o Início de TARV em Crianças
Tabela 24: Regimes Terapêuticos Seguidos em Moçambique em Crianças
Criterios para o início do TARV
Idade <5 anos: TARV Universal
Idade 5-14anos CD4 <500 cel/mm3 independentemente do estadio e/ouEstadio III ou IV da OMS independentemente do CD4
Idade Regime 1ª Linha
0-4 anos
Regimes de 1ª Escolha AZT+3TC+NVPAZT+ 3TC + LPV/r*
Se Hgb ≤8g/dl:
ABC+3TC+NVPABC+3TC+LPV/r*
*se antecedente de exposição ao PTV
5-14 anos
Regimes de 1ª Escolha AZT+3TC+NVP/EFVTDF+3TC+EFV**
** se peso ≥ 35Kg
Se Hgb ≤8g/dl: ABC+3TC+NVP/EFV
Se Insuficiência Renal, Diabetes, HTA: não usar TDF
AZT+3TC+EFV/NVP
Se Transtornos psiquiátricos: não usar EFV
AZT+3TC+NVPTDF+ 3TC + LPVr
Todas as idadesSe intolerância a NVP: não usar NVP nem EFV
AZT+3TC+LPVr
Critérios para Início de TARV em
Crianças
2.3
58
Tabela 25: Posologia dos Esquemas Terapêuticos com Base no Peso
Medicamento e Dosagem
comprimidos (mg) e formulações
liquidas (mg/ml)
Crianças com idade ≥ 6 semanas
números de comprimidos ou quantidade de ml por faixa de peso: manhã (m) e noite (n)
3-5.9 Kg 6-9.9Kg 10-13.9Kg 14-19.9Kg 20-24.9Kg 25-34.9Kg
m n m n m n m n m n m n
AZT
60mg 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3
300mg - - - - - - 0,5 0,5 1 0,5 1 1
10mg/ml 6 6 9 9 12 12 - - - -
AbC
60mg 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3
300mg - - - - - - 0,5 0,5 1 0,5 1 1
20mg/ml 3 3 4 4 6 6 - - - -
nvP
50mg 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3
200mg - - - - - - 1 0,5 1 0,5 1 1
10mg/ml 5 5 8 8 10 10 - - - -
eFv*
200 mg NR NR NR NR - 1 - 1,5 - 1,5 - 2
AZT/3TC
60/30mg 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3
300-150mg - - - - - - 1 0.5 1 0.5 1 1
AZT/3TC/nvP
60/30/50mg 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3 - -
300/150/200mg - - - - - - 1 0.5 1 0.5 1 1
AbC/AZT/3TC
60/60/30mg 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3 - -
300/300/150mg - - - - - - - - - - 1 1
AbC/3TC
60/30mg 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3 - -
600/300mg - - - - - - - - - - - 1
Critérios para Início de TARV em
Crianças
2.3
59
Medicamento e Dosagem
comprimidos (mg) e formulações
liquidas (mg/ml)
Crianças com idade ≥ 6 semanas
números de comprimidos ou quantidade de ml por faixa de peso: manhã (m) e noite (n)
3-5.9 Kg 6-9.9Kg 10-13.9Kg 14-19.9Kg 20-24.9Kg 25-34.9Kg
m n m n m n m n m n m n
lPv/rTv
100/25mg NR NR NR NR 2 1 2 2 2 2 3 3
200/50mg - - - - - - 1 1 1 1 2 1 (2 se ≥30Kg)
80/20mg/ml 1 ou 1.5**
1 ou1,5
1,5 1,5 2 2 - - - - - -
40 /10mg 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7/8 7/8
rITOnAvIr
100 mg *** 1 1 2 1 2 1 2 (3 se ≥30Kg)
2 (3 se ≥30Kg)
NR= Não recomendado.
*EFV não é recomendado para as crianças <3 anos e peso <10Kg.
NVP: durante os 14 dias da fase de indução, só dar a dose da Manhã. No caso que a dose da manhã e da noite forem diferentes, dar a dose maior de manhã e não dar a dose da noite. Se aparecer uma erupção leve durante os primeiros 14 dias, continuar com a dosagem de 1 vês por dia e aumentar somente depois da erupção ter desaparecido e o medicamento ser bem tolerado. Se aparecer uma erupção grave (bolhas, úlceras nas mucosas, +/- febre) suspender e não usar mais, nem o EFV.
Toda as formulações liquidas podem ser conservadas a temperatura ambiente entre 15 e 30°C máximo, o LPV/RTV xarope na geleira ou a uma temperatura máxima de 25°C durante 1 mês.
**LPV/r xarope: entre 3 –3.9Kg dar 1ml +1ml; entre 4-5.9 Kg dar 1.5ml+1.5ml
***rITOnAvIr: Usar só como booster de LPV/r no uso concomitante de Rifampicina
Critérios para Início de TARV em
Crianças
2.3
60
2.4 Profilaxia de Infecções Oportunistas na Criança HIV+
Tabela 26: Tratamento Profilactico com CTZ na Criança
Iniciar o CTZ em: Crianças < 5anos independentemente do estadio clinico ou CD4 crianças ≥5 anos se CD4 ≤ 500 ou estadio II, III ou IV suspender se: Em TARV, com idade ≥ 5 anos e CD4 > 500 cel/mm3 em 2 medições consecutivas
< 7 Kg 7-10Kg 10-15 Kg 15-20 Kg
Xarope (40/200/5ml) 2,5 ml 5 ml 7.5 ml 10 ml
Comprimido (80/400mg
¼ cp ½ cp 1cp 1cp
Criterios para iniciar Inh (duração 6 meses)Depois de ter excluido a TB activa, iniciar INH em• todas as crianças < 1 ano, só em caso de contacto com TB pulmonar• Todas as crianças ≥ 1 ano
<5 Kg 5.1-9.9 Kg 10-13.9 Kg 14-19.9 Kg 20-24.9 Kg >25 Kg
INH cp 100mg
½ cp 1cp 1 e ½ cp 2cp 2 e ½ cp 3 cp (ou 1 comp de 300mg)
sempre que a criança tiver novo contacto com Tb Pulmonar, deve se inciar a INH independentemente se a criança já fez a profilaxia no passado
Tabela 27: Tratamento profiláctico com INH na Criança HIV+
2.4
Profilaxia de Infecções Oportunistas
61
Algoritmo 7: Tratamento Profiláctico com INH para Crianças Infectadas pelo HIV
Profilaxia de Infecções Oportunistas
2.4
62
2.5 Manejo de Crianças com Co-infecção TB-HIV
Tabela 28: Posologia do Tratamento de TB (caso novo) em Crianças
Peso Fase Intensiva Fase de Manutenção
Kg rhZ (60/30/150) e 100 rh (60/30)
4- 6,9 1 1 1
7-10,9 2 2 2
11-14,9 3 2 3
15-19,9 4 3 4
20-24,9 5 1 comp de E400mg 5
Crianças com peso ≥ 25 kg: dosagem dos medicamentos igual à dos adultos
TArv em Crianças com Tuberculose ActivaTodas as crianças co-infectadas com TB/HIV, devem iniciar o TARV nas primeiras oito (8) semanas de tratamento da TB, logoquesejatolerado,independentementedacontagemdeCD4e do estádio clínico. Aquelas que já vimham recebendo TARV poderão precisar de um ajuste do tratamento.
Tabela 29: Esquemas de TARV em Crianças com TB activa
Idade e peso Criança já em TArvregime TArv durante o
tratamento de Tb
<3 anos ou < 10Kg AZT+3TC+NPV AZT+3TC+ABC
≥3 anos e ≥10Kg AZT+3TC+NVP AZT+3TC+EFV
≥5 anos e ≥35Kg TDF+3TC+EFV TDF+3TC+EFV
Qualquer idade e peso AZT+3TC+LPV/r* AZT+3TC+ABC
*As crianças que recebem LPV/r em segunda linha não podem trocar para um esquema com 3 INTR. Elas deverão aumentar a dose de ritonavir na proporção 1:1 em relação a LPV durante o tempo que dura o tratamento para TB contendo rifampicina.
2.5
Manejo de
Crianças com Co-
infecção TB-HIV
63
Uso de Corticosteróides nos casos de Tuberculose• Tuberculose meníngea • Tuberculose pericárdica• Tuberculose pulmonar ou ganglionar complicada
(obstrução das vías aéreas)
Dose de prednisolona:2-4mg/Kg/dia (dosemáximade 60 mg/dia) durante 4 semanas com reduçãoprograssiva ao longo de 2 semanas
Piridoxina: Recomenda-se a administração de 5-10 mg/dia de Piridoxina (vitamina B6) às crianças emtratamento para Tuberculose
IMPORTANTE:
Manejo de
Crianças com Co-
infecção TB-HIV
2.5
64
2.6 Avaliação Nutricional da Criança com HIV
Nas crianças até os 5 anos de idade, a malnutrição aguda é avaliada a partir dos dados de comprimento/altura e peso. Até os 2 anos de idade ou os 87 cm, a criança deve ser medida em posição de decúbito (comprimento). A partir dos 2 anos ou 87 cm ela deve ser medida em posição vertical.Nas crianças até os 5 anos de idade (60 meses) a avaliaçãonutricional é feita comparando o peso para a altura ou comprimento. Um peso baixo para uma certa altura, define malnutrição aguda (criança magra). A partir dos 5 anos de idade, a avaliação nutricional é feita com recurso ao IMC (Indice de massa corporal) para a idade. Um IMC baixo para uma certa idade determina malnutrição aguda.
2.6
Avaliação Nutricional da Criança com
HIV
65
2.7 Classificação da Criança com Malnutrição
Tabela 30: Peso para Comprimento para Raparigas dos 0-23 meses de Idade (Organização Mundial da Saúde, 2006)
Comprimento(cm)
Normal P/C ≥ -1 DP (kg)
Desnutrição LIGEIRA P/C ≥ –2 e < –1
DP (kg)
Desnutrição MODERADA P/C
≥ –3 e < –2 DP (kg)
Desnutrição GRAVE
P/C <-3 DP (kg)
45 ≥ 2,3 2,1 - 2,2 1,9 - 2 < 1,9
46 ≥ 2,4 2,2 - 2,3 2 - 2,1 < 2
47 ≥ 2,6 2,4 - 2,5 2,2 - 2,3 < 2,2
48 ≥ 2,7 2,5 - 2,6 2,3 - 2,4 < 2,3
49 ≥ 2,9 2,6 - 2,8 2,4 - 2,5 < 2,4
50 ≥ 3,1 2,8 - 3 2,6 - 2,7 < 2,6
51 ≥ 3,3 3 - 3,2 2,8 - 2,9 < 2,8
52 ≥ 3,5 3,2 - 3,4 2,9 - 3,1 < 2,9
53 ≥ 3,7 3,4 - 3,6 3,1 - 3,3 < 3,1
54 ≥ 3,9 3,6 - 3,8 3,3 - 3,5 < 3,3
55 ≥ 4,2 3,8 - 4,1 3,5 - 3,7 < 3,5
56 ≥ 4,4 4 - 4,3 3,7 - 3,9 < 3,7
57 ≥ 4,6 4,3 - 4,5 3,9 - 4,2 < 3,9
58 ≥ 4,9 4,5 - 4,8 4,1 - 4,4 < 4,1
59 ≥ 5,1 4,7 - 5 4,3 - 4,6 < 4,3
60 ≥ 5,4 4,9 - 5,3 4,5 - 4,8 < 4,5
61 ≥ 5,6 5,1 - 5,5 4,7 - 5 < 4,7
62 ≥ 5,8 5,3 - 5,7 4,9 - 5,2 < 4,9
63 ≥ 6 5,5 - 5,9 5,1 - 5,4 < 5,1
64 ≥ 6,3 5,7 - 6,2 5,3 - 5,6 < 5,3
65 ≥ 6,5 5,9 - 6,4 5,5 - 5,8 < 5,5
66 ≥ 6,7 6,1 - 6,6 5,6 - 6 < 5,6
67 ≥ 6,9 6,3 - 6,8 5,8 - 6,2 < 5,8
68 ≥ 7,1 6,5 - 7 6 - 6,4 < 6
69 ≥ 7,3 6,7 - 7,2 6,1 - 6,6 < 6,1
Classificação da Criança com
M
alnutrição
2.7
66
70 ≥ 7,5 6,9 - 7,4 6,3 - 6,8 < 6,3
71 ≥ 7,7 7 - 7,6 6,5 - 6,9 < 6,5
72 ≥ 7,8 7,2 - 7,7 6,6 - 7,1 < 6,6
73 ≥ 8 7,4 - 7,9 6,8 - 7,3 < 6,8
74 ≥ 8,2 7,5 - 8,1 6,9 - 7,4 < 6,9
75 ≥ 8,4 7,7 - 8,3 7,1 - 7,6 < 7,1
76 ≥ 8,5 7,8 - 8,4 7,2 - 7,7 < 7,2
77 ≥ 8,7 8 - 8,6 7,4 - 7,9 < 7,4
78 ≥ 8,9 8,2 - 8,8 7,5 - 8,1 < 7,5
79 ≥ 9,1 8,3 - 9 7,7 - 8,2 < 7,7
80 ≥ 9,2 8,5 - 9,1 7,8 - 8,4 < 7,8
81 ≥ 9,4 8,7 - 9,3 8 - 8,6 < 8
82 ≥ 9,6 8,8 - 9,5 8,2 - 8,7 < 8,2
83 ≥ 9,8 9 - 9,7 8,3 - 8,9 < 8,3
84 ≥ 10,1 9,2 - 10 8,5 - 9,1 < 8,5
85 ≥ 10,3 9,4 - 10,2 8,7 - 9,3 < 8,7
86 ≥ 10,5 9,7 - 10,4 8,9 - 9,6 < 8,9
87 ≥ 10,7 9,9 - 10,6 9,1 - 9,8 < 9,1
88 ≥ 11 10,1 - 10,9 9,3 - 10 < 9,3
89 ≥ 11,2 10,3 - 11,1 9,5 - 10,2 < 9,5
90 ≥ 11,4 10,5 - 11,3 9,7 - 10,4 < 9,7
Como usar a Tabela de P/C - Exemplo: A Maria tem 2 meses e tem um comprimento igual a 55 cm e pesa3,6kg.1. Procure na tabela das raparigas o comprimento de 55 cm. 2. Em seguida, procure com o dedo na linha horizontal e da
esquerda para direita, o peso da Maria. 3. Vaiverificarque3,6kgestáentre3,5e3,7oquedetermina
desnutrição aguda moderada.
Comprimento(cm)
Normal P/C ≥ -1 DP (kg)
Desnutrição LIGEIRA P/C ≥ –2 e < –1
DP (kg)
Desnutrição MODERADA P/C
≥ –3 e < –2 DP (kg)
Desnutrição GRAVE
P/C <-3 DP (kg)
2.7
Classificação da Criança com
M
alnutrição
67
Tabela 31: Peso para Comprimento para Rapazes dos 0-23 meses de Idade (Organização Mundial da Saúde, 2006)
Comprimento(cm)
Normal P/C ≥ -1 DP (kg)
Desnutrição LIGEIRA P/C ≥ –2 e < –1
DP (kg)
Desnutrição MODERADA P/C
≥ –3 e < –2 DP (kg)
Desnutrição GRAVE
P/C <-3 DP (kg)
45 ≥ 2,2 2 - 2,1 1,9 < 1,9
46 ≥ 2,4 2,2 - 2,3 2 - 2,1 < 2
47 ≥ 2,5 2,3 - 2,4 2,1 - 2,2 < 2,1
48 ≥ 2,7 2,5 - 2,6 2,3 - 2,4 < 2,3
49 ≥ 2,9 2,6 - 2,8 2,4 - 2,5 < 2,4
50 ≥ 3 2,8 - 2,9 2,6 - 2,7 < 2,6
51 ≥ 3,2 3 - 3,1 2,7 - 2,9 < 2,7
52 ≥ 3,5 3,2 - 3,4 2,9 - 3,1 < 2,9
53 ≥ 3,7 3,4 - 3,6 3,1 - 3,3 < 3,1
54 ≥ 3,9 3,6 - 3,8 3,3 - 3,5 < 3,3
55 ≥ 4,2 3,8 - 4,1 3,6 - 3,7 < 3,6
56 ≥ 4,4 4,1 - 4,3 3,8 - 4 < 3,8
57 ≥ 4,7 4,3 - 4,6 4 - 4,2 < 4
58 ≥ 5 4,6 - 4,9 4,3 - 4,5 < 4,3
59 ≥ 5,3 4,8 - 5,2 4,5 - 4,7 < 4,5
60 ≥ 5,5 5,1 - 5,4 4,7 - 5 < 4,7
61 ≥ 5,8 5,3 - 5,7 4,9 - 5,2 < 4,9
62 ≥ 6 5,6 - 5,9 5,1 - 5,5 < 5,1
63 ≥ 6,2 5,8 - 6,1 5,3 - 5,7 < 5,3
64 ≥ 6,5 6 - 6,4 5,5 - 5,9 < 5,5
65 ≥ 6,7 6,2 - 6,6 5,7 - 6,1 < 5,7
66 ≥ 6,9 6,4 - 6,8 5,9 - 6,3 < 5,9
67 ≥ 7,1 6,6 - 7 6,1 - 6,5 < 6,1
68 ≥ 7,3 6,8 - 7,2 6,3 - 6,7 < 6,3
69 ≥ 7,6 7 - 7,5 6,5 - 6,9 < 6,5
Classificação da Criança com
M
alnutrição
2.7
68
70 ≥ 7,8 7,2 - 7,7 6,6 - 7,1 < 6,6
71 ≥ 8 7,4 - 7,9 6,8 - 7,3 < 6,8
72 ≥ 8,2 7,6 - 8,1 7 - 7,5 < 7
73 ≥ 8,4 7,7 - 8,3 7,2 - 7,6 < 7,2
74 ≥ 8,6 7,9 - 8,5 7,3 - 7,8 < 7,3
75 ≥ 8,8 8,1 - 8,7 7,5 - 8 < 7,5
76 ≥ 8,9 8,3 - 8,8 7,6 - 8,2 < 7,6
77 ≥ 9,1 8,4 - 9 7,8 - 8,3 < 7,8
78 ≥ 9,3 8,6 - 9,2 7,9 - 8,5 < 7,9
79 ≥ 9,5 8,7 - 9,4 8,1 - 8,6 < 8,1
80 ≥ 9,6 8,9 - 9,5 8,2 - 8,8 < 8,2
81 ≥ 9,8 9,1 - 9,7 8,4 - 9 < 8,4
82 ≥ 10 9,2 - 9,9 8,5 - 9,1 < 8,5
83 ≥ 10,2 9,4 - 10,1 8,7 - 9,3 < 8,7
84 ≥ 10,4 9,6 - 10,3 8,9 - 9,5 < 8,9
85 ≥ 10,6 9,8 - 10,5 9,1 - 9,7 < 9,1
86 ≥ 10,8 10 - 10,7 9,3 - 9,9 < 9,3
87 ≥ 11,1 10,2 - 11 9,5 - 10,1 < 9,5
88 ≥ 11,3 10,5 - 11,2 9,7 - 10,4 < 9,7
89 ≥ 11,5 10,7 - 11,4 9,9 - 10,6 < 9,9
90 ≥ 11,8 10,9 - 11,7 10,1 - 10,8 < 10,1
Comprimento(cm)
Normal P/C ≥ -1 DP (kg)
Desnutrição LIGEIRA P/C ≥ –2 e < –1
DP (kg)
Desnutrição MODERADA P/C
≥ –3 e < –2 DP (kg)
Desnutrição GRAVE
P/C <-3 DP (kg)
Como usar a Tabela de P/C - Exemplo: OJosétem16meses,temumcomprimentoiguala75cmepesa8,2 kg. 1. Procure na tabela dos rapazes a altura de 75 cm. 2. Em seguida, procure com o dedo na linha horizontal e da
esquerda para direita, o peso do José. 3. Vai verificar que 8,2 kg está entre 8,1 e 8, o que determina
desnutrição aguda ligeira
2.7
Classificação da Criança com
M
alnutrição
69
Tabela 32: Peso para Altura para Raparigas dos 24-60 meses de Idade (Organização Mundial da Saúde, 2006)
Comprimento(cm)
Normal P/C ≥ -1 DP (kg)
Desnutrição LIGEIRA P/C ≥ –2 e < –1
DP (kg)
Desnutrição MODERADA P/C
≥ –3 e < –2 DP (kg)
Desnutrição GRAVE
P/C <-3 DP (kg)
65 ≥ 6,6 6,1 - 6,5 5,6 - 6 < 5,6
66 ≥ 6,8 6,3 - 6,7 5,8 - 6,2 < 5,8
67 ≥ 7 6,4 - 6,9 5,9 - 6,3 < 5,9
68 ≥ 7,2 6,6 - 7,1 6,1 - 6,5 < 6,1
69 ≥ 7,4 6,8 - 7,3 6,3 - 6,7 < 6,3
70 ≥ 7,6 7 - 7,5 6,4 - 6,9 < 6,4
71 ≥ 7,8 7,1 - 7,7 6,6 - 7 < 6,6
72 ≥ 8 7,3 - 7,9 6,7 - 7,2 < 6,7
73 ≥ 8,1 7,5 - 8 6,9 - 7,4 < 6,9
74 ≥ 8,3 7,6 - 8,2 7 - 7,5 < 7
75 ≥ 8,5 7,8 - 8,4 7,2 - 7,7 < 7,2
76 ≥ 8,7 8 - 8,6 7,3 - 7,9 < 7,3
77 ≥ 8,8 8,1 - 8,7 7,5 - 8 < 7,5
78 ≥ 9 8,3 - 8,9 7,6 - 8,2 < 7,6
79 ≥ 9,2 8,4 - 9,1 7,8 - 8,3 < 7,8
80 ≥ 9,4 8,6 - 9,3 7,9 - 8,5 < 7,9
81 ≥ 9,6 8,8 - 9,5 8,1 - 8,7 < 8,1
82 ≥ 9,8 9 - 9,7 8,3 - 8,9 < 8,3
83 ≥ 10 9,2 - 9,9 8,5 - 9,1 < 8,5
84 ≥ 10,2 9,4 - 10,1 8,6 - 9,3 < 8,6
85 ≥ 10,4 9,6 - 10,3 8,8 - 9,5 < 8,8
86 ≥ 10,7 9,8 - 10,6 9 - 9,7 < 9
87 ≥ 10,9 10 - 10,8 9,2 - 9,9 < 9,2
88 ≥ 11,1 10,2 - 11 9,4 - 10,1 < 9,4
89 ≥ 11,4 10,4 - 11,3 9,6 - 10,3 < 9,6
90 ≥ 11,6 10,6 - 11,5 9,8 - 10,5 < 9,8
91 ≥ 11,8 10,9 - 11,7 10 - 10,8 < 10
Classificação da Criança com
M
alnutrição
2.7
70
92 ≥ 12 11,1 - 11,9 10,2 - 11 < 10,2
93 ≥ 12,3 11,3 - 12,2 10,4 - 11,2 < 10,4
94 ≥ 12,5 11,5 - 12,4 10,6 - 11,4 < 10,6
95 ≥ 12,7 11,7 - 12,6 10,8 - 11,6 < 10,8
96 ≥ 12,9 11,9 - 12,8 10,9 - 11,8 < 10,9
97 ≥ 13,2 12,1 - 13,1 11,1 - 12 < 11,1
98 ≥ 13,4 12,3 - 13,3 11,3 - 12,2 < 11,3
99 ≥ 13,7 12,5 - 13,6 11,5 - 12,4 < 11,5
100 ≥ 13,9 12,8 - 13,8 11,7 - 12,7 < 11,7
101 ≥ 14,2 13 - 14,1 12 - 12,9 < 12
102 ≥ 14,5 13,3 - 14,4 12,2 - 13,2 < 12,2
103 ≥ 14,7 13,5 - 14,6 12,4 - 13,4 < 12,4
104 ≥ 15 13,8 - 14,9 12,7 - 13,7 < 12,7
105 ≥ 15,3 14 - 15,2 12,9 - 13,9 < 12,9
106 ≥ 15,6 14,3 - 15,5 13,1 - 14,2 < 13,1
107 ≥ 15,9 14,6 - 15,8 13,4 - 14,5 < 13,4
108 ≥ 16,3 14,9 - 16,2 13,7 - 14,8 < 13,7
109 ≥ 16,6 15,2 - 16,5 13,9 - 15,1 < 13,9
110 ≥ 17 15,5 - 16,9 14,2 - 15,4 < 14,2
111 ≥ 17,3 15,8 - 17,2 14,5 - 15,7 < 14,5
112 ≥ 17,7 16,2 - 17,6 14,8 - 16,1 < 14,8
113 ≥ 18 16,5 - 17,9 15,1 - 16,4 < 15,1
114 ≥ 18,4 16,8 - 18,3 15,4 - 16,7 < 15,4
115 ≥ 18,8 17,2 - 18,7 15,7 - 17,1 < 15,7
116 ≥ 19,2 17,5 - 19,1 16 - 17,4 < 16
117 ≥ 19,6 17,8 - 19,5 16,3 - 17,7 < 16,3
118 ≥ 20 18,2 - 19,9 16,6 - 18,1 < 16,6
119 ≥ 20,3 18,5 - 20,2 16,9 - 18,4 < 16,9
Comprimento(cm)
Normal P/C ≥ -1 DP (kg)
Desnutrição LIGEIRA P/C ≥ –2 e < –1
DP (kg)
Desnutrição MODERADA P/C
≥ –3 e < –2 DP (kg)
Desnutrição GRAVE
P/C <-3 DP (kg)
2.7
Classificação da Criança com
M
alnutrição
71
Tabela 33: Peso para Altura para Rapazes dos 24-60 meses de Idade (Organização Mundial da Saúde, 2006)
Comprimento(cm)
Normal P/C ≥ -1 DP (kg)
Desnutrição LIGEIRA P/C ≥ –2 e < –1
DP (kg)
Desnutrição MODERADA P/C
≥ –3 e < –2 DP (kg)
Desnutrição GRAVE
P/C <-3 DP (kg)
65 ≥ 6,9 6,3 - 6,8 5,9 - 6,2 < 5,9
66 ≥ 7,1 6,5 - 7 6,1 - 6,4 < 6,1
67 ≥ 7,3 6,7 - 7,2 6,2 - 6,6 < 6,2
68 ≥ 7,5 6,9 - 7,4 6,4 - 6,8 < 6,4
69 ≥ 7,7 7,1 - 7,6 6,6 - 7 < 6,6
70 ≥ 7,9 7,3 - 7,8 6,8 - 7,2 < 6,8
71 ≥ 8,1 7,5 - 8 6,9 - 7,4 < 6,9
72 ≥ 8,3 7,7 - 8,2 7,1 - 7,6 < 7,1
73 ≥ 8,5 7,9 - 8,4 7,3 - 7,8 < 7,3
74 ≥ 8,7 8 - 8,6 7,4 - 7,9 < 7,4
75 ≥ 8,9 8,2 - 8,8 7,6 - 8,1 < 7,6
76 ≥ 9,1 8,4 - 9 7,7 - 8,3 < 7,7
77 ≥ 9,2 8,5 - 9,1 7,9 - 8,4 < 7,9
78 ≥ 9,4 8,7 - 9,3 8 - 8,6 < 8
79 ≥ 9,6 8,8 - 9,5 8,2 - 8,7 < 8,2
80 ≥ 9,7 9 - 9,6 8,3 - 8,9 < 8,3
81 ≥ 9,9 9,2 - 9,8 8,5 - 9,1 < 8,5
82 ≥ 10,1 9,4 - 10 8,7 - 9,3 < 8,7
83 ≥ 10,3 9,5 - 10,2 8,8 - 9,4 < 8,8
84 ≥ 10,5 9,7 - 10,4 9 - 9,6 < 9
85 ≥ 10,8 10 - 10,7 9,2 - 9,9 < 9,2
86 ≥ 11 10,2 - 10,9 9,4 - 10,1 < 9,4
87 ≥ 11,2 10,4 - 11,1 9,6 - 10,3 < 9,6
88 ≥ 11,5 10,6 - 11,4 9,8 - 10,5 < 9,8
89 ≥ 11,7 10,8 - 11,6 10 - 10,7 < 10
90 ≥ 11,9 11 - 11,8 10,2 - 10,9 < 10,2
91 ≥ 12,1 11,2 - 12 10,4 - 11,1 < 10,4
Classificação da Criança com
M
alnutrição
2.7
72
92 ≥ 12,3 11,4 - 12,2 10,6 - 11,3 < 10,6
93 ≥ 12,6 11,6 - 12,5 10,8 - 11,5 < 10,8
94 ≥ 12,8 11,8 - 12,7 11 - 11,7 < 11
95 ≥ 13 12 - 12,9 11,1 - 11,9 < 11,1
96 ≥ 13,2 12,2 - 13,1 11,3 - 12,1 < 11,3
97 ≥ 13,4 12,4 - 13,3 11,5 - 12,3 < 11,5
98 ≥ 13,7 12,6 - 13,6 11,7 - 12,5 < 11,7
99 ≥ 13,9 12,9 - 13,8 11,9 - 12,8 < 11,9
100 ≥ 14,2 13,1 - 14,1 12,1 - 13 < 12,1
101 ≥ 14,4 13,3 - 14,3 12,3 - 13,2 < 12,3
102 ≥ 14,7 13,6 - 14,6 12,5 - 13,5 < 12,5
103 ≥ 14,9 13,8 - 14,8 12,8 - 13,7 < 12,8
104 ≥ 15,2 14 - 15,1 13 - 13,9 < 13
105 ≥ 15,5 14,3 - 15,4 13,2 - 14,2 < 13,2
106 ≥ 15,8 14,5 - 15,7 13,4 - 14,4 < 13,4
107 ≥ 16,1 14,8 - 16 13,7 - 14,7 < 13,7
108 ≥ 16,4 15,1 - 16,3 13,9 - 15 < 13,9
109 ≥ 16,7 15,3 - 16,6 14,1 - 15,2 < 14,1
110 ≥ 17 15,6 - 16,9 14,4 - 15,5 < 14,4
111 ≥ 17,3 15,9 - 17,2 14,6 - 15,8 < 14,6
112 ≥ 17,6 16,2 - 17,5 14,9 - 16,1 < 14,9
113 ≥ 18 16,5 - 17,9 15,2 - 16,4 < 15,2
114 ≥ 18,3 16,8 - 18,2 15,4 - 16,7 < 15,4
115 ≥ 18,6 17,1 - 18,5 15,7 - 17 < 15,7
116 ≥ 19 17,4 - 18,9 16 - 17,3 < 16
117 ≥ 19,3 17,7 - 19,2 16,2 - 17,6 < 16,2
118 ≥ 19,7 18 - 19,6 16,5 - 17,9 < 16,5
119 ≥ 20 18,3 - 19,9 16,8 - 18,2 < 16,8
120 ≥ 20,4 18,6 - 20,3 17,1 - 18,5 < 17,1
Comprimento(cm)
Normal P/C ≥ -1 DP (kg)
Desnutrição LIGEIRA P/C ≥ –2 e < –1
DP (kg)
Desnutrição MODERADA P/C
≥ –3 e < –2 DP (kg)
Desnutrição GRAVE
P/C <-3 DP (kg)
2.7
Classificação da Criança com
M
alnutrição
73
Tabe
la 34
: Cálc
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oral
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.933
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7.48.5
9.610
.611
.712
.813
.814
.915
.917
.018
.119
.120
.221
.322
.323
.424
.425
.526
.627
.628
.729
.830
.831
.932
.934
.096
7.68.7
9.810
.911
.913
.014
.115
.216
.317
.418
.419
.520
.621
.722
.823
.925
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.027
.128
.229
.330
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.532
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7.88.9
10.0
11.1
12.2
13.3
14.4
15.5
16.6
17.7
18.8
19.9
21.1
22.2
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17.3
17.7
18.1
18.5
18.9
19.3
19.7
20.1
20.5
21.0
21.4
155
11.2
11.7
12.1
12.5
12.9
13.3
13.7
14.2
14.6
15.0
15.4
15.8
16.2
16.6
17.1
17.5
17.9
18.3
18.7
19.1
19.6
20.0
20.4
20.8
21.2
21.6
154
11.4
11.8
12.2
12.6
13.1
13.5
13.9
14.3
14.8
15.2
15.6
16.0
16.4
16.9
17.3
17.7
18.1
18.6
19.0
19.4
19.8
20.2
20.7
21.1
21.5
21.9
153
11.5
12.0
12.4
12.8
13.2
13.7
14.1
14.5
15.0
15.4
15.8
16.2
16.7
17.1
17.5
17.9
18.4
18.8
19.2
19.7
20.1
20.5
20.9
21.4
21.8
22.2
152
11.7
12.1
12.6
13.0
13.4
13.9
14.3
14.7
15.1
15.6
16.0
16.4
16.9
17.3
17.7
18.2
18.6
19.0
19.5
19.9
20.3
20.8
21.2
21.6
22.1
22.5
151
11.8
12.3
12.7
13.2
13.6
14.0
14.5
14.9
15.4
15.8
16.2
16.7
17.1
17.5
18.0
18.4
18.9
19.3
19.7
20.2
20.6
21.1
21.5
21.9
22.4
22.8
150
12.0
12.4
12.9
13.3
13.8
14.2
14.7
15.1
15.6
16.0
16.4
16.9
17.3
17.8
18.2
18.7
19.1
19.6
20.0
20.4
20.9
21.3
21.8
22.2
22.7
23.1
Peso
2728
2930
3132
3334
3536
3738
3940
4142
4344
4546
4748
4950
5152
2.7
Classificação da Criança com
M
alnutrição
77
Tabela 38: Índice de Massa Corporal para Idade para Raparigas dos 5-18 anos de Idade (Organização Mundial da Saúde, 2006)
Comprimento(cm)
Normal P/C ≥ -1 DP (kg)
Desnutrição LIGEIRA P/C ≥ –2 e < –1
DP (kg)
Desnutrição MODERADA P/C
≥ –3 e < –2 DP (kg)
Desnutrição GRAVE
P/C <-3 DP (kg)
5:1 ≥ 13,9 12,7 - 13,8 11,8 - 12,6 < 11,8
5:6 ≥ 13,9 12,7 - 13,8 11,7 - 12,6 < 11,7
6:0 ≥ 13,9 12,7 - 13,8 11,7 - 12,6 < 11,7
6:6 ≥ 13,9 12,7 - 13,8 11,7 - 12,6 < 11,7
7:0 ≥ 13,9 12,7 - 13,8 11,8 - 12,6 < 11,8
7:6 ≥ 14 12,8 - 13,9 11,8 - 12,7 < 11,8
8:0 ≥ 14,1 12,9 - 14 11,9 - 12,8 < 11,9
8:6 ≥ 14,3 13 - 14,2 12 - 12,9 < 12
9:0 ≥ 14,4 13,1 - 14,3 12,1 - 13 < 12,1
9:6 ≥ 14,6 13,3 - 14,5 12,2 - 13,2 < 12,2
10:0 ≥ 14,8 13,5 - 14,7 12,4 - 13,4 < 12,4
10:6 ≥ 15,1 13,7 - 15 12,5 - 13,6 < 12,5
11:0 ≥ 15,3 13,9 - 15,2 12,7 - 13,8 < 12,7
11:6 ≥ 15,6 14,1 - 15,5 12,9 - 14 < 12,9
12:0 ≥ 16 14,4 - 15,9 13,2 - 14,3 < 13,2
12:6 ≥ 16,3 14,7 - 16,2 13,4 - 14,6 < 13,4
13:0 ≥ 16,6 14,9 - 16,5 13,6 - 14,8 < 13,6
13:6 ≥ 16,9 15,2 - 16,8 13,8 - 15,1 < 13,8
14:0 ≥ 17,2 15,4 - 17,1 14 - 15,3 < 14
14:6 ≥ 17,5 15,7 - 17,4 14,2 - 15,6 < 14,2
15:0 ≥ 17,8 15,9 - 17,7 14,4 - 15,8 < 14,4
15:6 ≥ 18 16 - 17,9 14,5 - 15,9 < 14,5
16:0 ≥ 18,2 16,2 - 18,1 14,6 - 16,1 < 14,6
16:6 ≥ 18,3 16,3 - 18,2 14,7 - 16,2 < 14,7
17:0 ≥ 18,4 16,4 - 18,3 14,7 - 16,3 < 14,7
17:6 ≥ 18,5 16,4 - 18,4 14,7 - 16,3 < 14,7
18:0 ≥ 18,6 16,4 - 18,5 14,7 - 16,3 < 14,7
Classificação da Criança com
M
alnutrição
2.7
78
Como usar a Tabela de IMC/Idade - Exemplo: A Maria tem 8 anos e 8 meses e tem uma altura igual a 1,1 m e pesa 16,5 kg. 1. Calcule o IMC da doente com recurso à tabelas de IMC (tabela
27) ou com a seguinte fórmula: IMC=Pesoemkg/(Alturaemm)2IMC=16,5/(1,1x1,1)=16,5/1,21IMC=13,6kg/m²
2. Arredonde a idade de 8 anos e 8 meses para 9 anos e 0 meses (9:0)
3. Procure na tabela das raparigas a linha referente aos 9:0 anos de idade
4. Em seguida, procure com o dedo na linha horizontal e daesquerdaparadireita,oIMCcalculado(13,6)
5.Vaiverificarque13,6estáentre13,1-14,3sendoclassificadoocasocomodeDesnutriçãoLigeira
2.7
Classificação da Criança com
M
alnutrição
79
Tabela 39: Índice de Massa Corporal para Idade para Rapazes dos 5-18 anos de Idade (Organização Mundial da Saúde, 2006)
Comprimento(cm)
Normal P/C ≥ -1 DP (kg)
Desnutrição LIGEIRA P/C ≥ –2 e < –1
DP (kg)
Desnutrição MODERADA P/C
≥ –3 e < –2 DP (kg)
Desnutrição GRAVE
P/C <-3 DP (kg)
5:1 ≥ 14,1 13,0 - 14,0 12,1 - 12,9 < 12,1
5:6 ≥ 14,1 13 - 14 12,1 - 12,9 < 12,1
6:0 ≥ 14,1 13 - 14 12,1 - 12,9 < 12,1
6:6 ≥ 14,1 13,1 - 14 12,2 - 13 < 12,2
7:0 ≥ 14,2 13,1 - 14,1 12,3 - 13 < 12,3
7:6 ≥ 14,3 13,2 - 14,2 12,3 - 13,1 < 12,3
8:0 ≥ 14,4 13,3 - 14,3 12,4 - 13,2 < 12,4
8:6 ≥ 14,5 13,4 - 14,4 12,5 - 13,3 < 12,5
9:0 ≥ 14,6 13,5 - 14,5 12,6 - 13,4 < 12,6
9:6 ≥ 14,8 13,6 - 14,7 12,7 - 13,5 < 12,7
10:0 ≥ 14,9 13,7 - 14,8 12,8 - 13,6 < 12,8
10:6 ≥ 15,1 13,9 - 15 12,9 - 13,8 < 12,9
11:0 ≥ 15,3 14,1 - 15,2 13,1 - 14 < 13,1
11:6 ≥ 15,5 14,2 - 15,4 13,2 - 14,1 < 13,2
12:0 ≥ 15,8 14,5 - 15,7 13,4 - 14,4 < 13,4
12:6 ≥ 16,1 14,7 - 16 13,6 - 14,6 < 13,6
13:0 ≥ 16,4 14,9 - 16,3 13,8 - 14,8 < 13,8
13:6 ≥ 16,7 15,2 - 16,6 14 - 15,1 < 14
14:0 ≥ 17 15,5 - 16,9 14,3 - 15,4 < 14,3
14:6 ≥ 17,3 15,7 - 17,2 14,5 - 15,6 < 14,5
15:0 ≥ 17,6 16 - 17,5 14,7 - 15,9 < 14,7
15:6 ≥ 18 16,3 - 17,9 14,9 - 16,2 < 14,9
16:0 ≥ 18,2 16,5 - 18,1 15,1 - 16,4 < 15,1
16:6 ≥ 18,5 16,7 - 18,4 15,3 - 16,6 < 15,3
17:0 ≥ 18,8 16,9 - 18,7 15,4 - 16,8 < 15,4
17:6 ≥ 19 17,1 - 18,9 15,6 - 17 < 15,6
18:0 ≥ 19,2 17,3 - 19,1 15,7 - 17,2 < 15,7
Classificação da Criança com
M
alnutrição
2.7
80
Como usar a Tabela de IMC/Idade - Exemplo: OJosétem14anose3meses,temumaalturaiguala1.5mepesa 39.0 kg. 1. Calcule o IMC da doente com recurso à tabelas de IMC
(tabela 27) ou com a seguinte fórmula: IMC=Pesoemkg/(Alturaemm)2IMC=39,0/(1,5x1,5)=39,0/2,25IMC=17,3kg/m²
2.Arredondeaidadede14anose3mesespara14anose6meses(14:6)
3.Procurenatabeladosrapazesalinhareferenteaos14:64.Emseguida,procurecomodedonalinhahorizontaleda
esquerda para direita, o IMC calculado (17,3) 5. Vai verificar que 17,3 está na classificação de Normal
2.7
Classificação da Criança com
M
alnutrição
81
Classificação da Criança com
M
alnutrição
2.8
Após a avaliação nutricional e classificação do caso, use a seguinte tabela para a tomada de conduta
Tabela 40: Manejo da Desnutricção em Crianças
Aval
iaçã
o ACs ou brigada móvel: Observar e referir – edema e Pb
Consulta da Consulta Criança saida, Consulta Criança de risco ou Consulta de doenças Crónicas: Avaliar e Confirmar - Pb, P/e, grau de edema bilateral, complicações médicas, teste do apetite
Crité
rios d
e ref
erên
cia
desnutrição Aguda GrAve com complicações médicas
desnutrição Aguda GrAve sem complicações médicas
desnutrição Aguda mOderAdA
1 Edema bilateral (+) ou (++) ou (+++)
P/E6-59 meses: < -3 DP ou IMC/Idade 5–18 anos: < -3 DPouPB6-59 meses: <11,5 cm5–10 anos:< 13,0 cm11-14 anos:< 16,0 cm15-18 anos: < 19,0 cm
ESem edemaTem apetiteAlertaClinicamente bem
P/E 6-59 meses: ≥ –3 e < –2 DPouIMC/Idade 5–18 anos: ≥ –3 e < –2 DP ouPB
6-59 meses: ≥ 11,5 e < 12,5 cm
5–10 anos: ≥ 13,0 e < 14,5 cm
11-14 anos: ≥ 16,0 e < 18,5 cm
15-18 anos: ≥ 19,0 e < 22,0 cm ESem edema, Tem apetiteAlerta, Clinicamente bem
2 P/E6-59 meses: < -3 DP ou IMC/Idade 5–18 anos: < -3 DP ouPB6-59 meses: < 11,5 cm5–10 anos: < 13,0 cm11-14 anos: < 16,0 cm15-18 anos: < 19,0 cmE Um dos seguintes sinais e sintomas: Convulsões, Inconsciência, Letargia, não alerta Hipoglicémia, HipotermiaDesidratação severa, Infecção respiratória baixa, Febre elevada, Anemia severa, Sinais de deficiência de Vitamina A , Vómito intratáve, Anorexia ou sem apetite, Descamação da pele
2.8 Tratamento das Crianças HIV+ com Malnutrição
82
Plan
o de T
rata
men
to
Tratamento no InternamentoDar leite terapêuticoSeguimento diario
Tratamento em Ambulatorio Dar ATPUSeguimento cada 7 dias Dar educação nutricional com demonstração culinária
suplementação AlimentarDar CSB ou ATPUSeguimento cada 15 dias Dar educação nutricional com demonstração culinária
Crité
rios d
e Alta
Crianças > 6 meses: Passar para o Tratamento em Ambulatorío quando a criança: Tem apetite: Consome pelo menos 80% da ração diária de ATPUNão tem edema durante 7 diasEstá alertaEstá clinicamente bemPara crianças que não passam a TDA, alta com F100 ou ATPU, econtinuar seguimento por 3 meses na CCR , quando a criança: Tem P/A ≥ – 1 DP em 2 pesagens sucessivas Não tem edema bilateral durante 7 dias Pode comer a comida da família
Crianças <6 meses:Crianças com aleitamento materno: mínimo de 20 g de ganho de peso/dia com o leite materno durante 5 dias • Crianças sem aleitamento materno: aumento de peso em 15% e pode consumir outros alimentos adequados para idade • Não tem edema durante 2 semanas • Está alerta • Está clinicamente bem
Alta com ATPU quando a criança: Tem P/E ou IMC/Idade ≥ – 1 DP em 2 pesagens sucessivas
E
Tem apetite Pode comer a comida da família
Continuar seguimento, se a criança manter P/E ou IMC/ idade ≥ – 1 DP por 3 meses
Alta com CSB quando a criança: Tem P/E ou IMC/Idade ≥ – 1 DP em 2 pesagens sucessivas
Continuar seguimento, se a criança manter P/E ou IMC/ idade ≥ – 1 DP por 3 meses
Crité
rios d
e ref
erên
ciadesnutrição Aguda GrAve com complicações médicas
desnutrição Aguda GrAve sem complicações médicas
desnutrição Aguda mOderAdA
3 Crianças < 6 meses e crianças ≥ 6 meses com peso < 4 kg:Edema bilateral ou Emagrecimento acentuado ou Crianças que correm maior risco de DAG devido à ingestão de alimentação inadequada
2.8
Classificação da Criança com
M
alnutrição
83
Tabela 41: Quantidade de ATPU (saquetas) durante a Fase de Reabilitação Nutricional para Crianças (6 meses a 15 anos)
Peso (kg) Total saquetas de ATPU para 24
horas
Total saquetas de ATPU para 7 dias
Total saquetas de ATPU para 14 dias
4,0 – 4,9 2 14 285,0 – 6,4 2,5 17,5 356,5 – 8,0 3 21 428,1 – 9,0 3,5 24,5 49
9,1 – 10,0 4 28 5610,1 – 11,4 4,5 31,5 63
≥11,5 5 35 70
Classificação da Criança com
M
alnutrição
2.8
84
MESES DE TRATAMENTO
0 1/2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2/2m* 6/6m
Atendimento clínico x x x x x x x x x x x x x x x1
Aconselhamento x x x x x x x x x x x x x x Sempre que necessário
Levantamento ARVs e outros x x x x x x x x x x x x x x x1
Hemograma x x x x x
Contagem de Linfócitos T CD4+ x x x x
Carga viral (se for possível) x x (mes 18 e
12/12)
ALT x x x x x
Glicemia2 x x x x
Colesterol total e triglicéridos2 x x x
Creatinia3 x x x x
Urina II x x x x
2.9 Seguimento Clínico e Laboratorial da Criança HIV+
Tabela 42: Seguimento Clínico e Laboratorial após o Início de TARV (Crianças)
* As crianças ≥ 5 anos que iniciam TARV podem ser submetidas a avaliação clínica de 3/3 meses1 Para crianças com boa adesão ao TARV e as consultas e com boa resposta clínica e imunológica2 Nos esquemas com IPs3 Nos esquemas com TDF
2.9
Seguimento Clínico
e Laboratorial da Criança HIV+
85
Periodicidade do seguimento Clínico e laboratorial em Crianças hIv+ em TArv
Crianças < 5 anos:• Noprimeiromêsterconsultaacada15dias;• Apartirdosegundomêsaté12mesesapósoiníciodoTARV,
deve ter consulta mensal.• Paracriançaterconsultaclínicacomintervalode2/2meses
deverá se encaixar em todos os seguintes critérios:o Criança > 12 meses de vida, o Há mais de 12 meses em TARV,o Boa adesão ao TARV e às consultas, o Boa resposta clínica e imunológica/ virologica.
Crianças ≥ 5 anos, estáveis em TARV, consulta de 3/3 meses depois de 1 ano de tratamento se apresentar os seguintes critérios• Boaadesãoàconsultaeàsprofilaxias• Estávelclínicaeimunologicamente/virologicamente
Seguimento Clínico
e Laboratorial da Criança HIV+
2.9
86
2.10 Falência Terapêutica na Criança HIV+
Existem três elementos que podem ser utilizados para caracterizar uma falência terapêutica na criança em TARV:
c) Falência virológica: Carga viral detectável >1000 cópias/ml, em 2 medidas repetidas, na presença de boa adesão
d) Falência imunológica: • <5anos:CD4persistentementeabaixode200cels/mm3
ou abaixo de 10%• ≥5anos:CD4persistenteabaixode100cels/mm3
e) Falência clínica: Recorrência ou aparecimento de condições deestadio3ou4daOMS,comexcepçãodatuberculose
Critérios para solicitar a Carga viral em crianças
nota: Contactar o comité nacional/provincial de TARV para receber orientações sobre a interpretação dos resultados de CV e conduta a seguir.
Crianças com idade entre 2-5 anos• PedirCV6mesesapósoiníciodoTARV
Crianças >5 anos• PedirCVemcasodesuspeitadefalênciaterapêutica
(veja algorítmo específico na secção de adultos, página47)
2.10
Falência Terapêutica na Criança HIV+
87
Algoritmo 8: Carga Viral de Rotina para Crianças de 2-5 anos de idade
Tabela 43: Regimes de 2ª linha, consoante ao regime usado na 1ª linha
Idade 1ª Linha em falência 2ª Linha
< 5 anos AZT/d4T+3TC+NVP/EFV ABC+3TC+LPV/r
AZT/d4T+3TC+LPV/r < 3 anos: ABC + 3TC+NVP≥3 anos (e ≥10 Kg): ABC+3TC+EFV
ABC+3TC+NVP AZT+3TC+LPV/r
5 anos AZT/d4T+3TC+LPV/r TDF+3TC+EFV
AZT/d4T+3TC+NVP TDF+3TC+LPVr
Falência Terapêutica na Criança HIV+
2.10
88
3.0 AbOrdAGem InTeGrAl dA mulher GrávIdA e dA CrIAnçA exPOsTA AO hIv
3.1 Seguimento da Mulher Grávida/Lactante HIV+ ..................................................... 893.2 Seguimento da Criança Exposta (filho de mãe seropostiva) .................................. 91
89
3.0 Abordagem Integral da mulher Grávida e da Criança exposta ao hIv
3.1 Seguimento da Mulher Grávida/Lactante HIV+ A mulher grávida e lactante HIV positiva deverá ser seguida nos serviços de SMI durante a gravidez (CPN) e após parto (CPP no 1º mês e CCR após do 1º mês) até ter o seroestado definitivo para o HIV de seu bebé.
EmUSqueimplementamaopcaoB+,oTARVparaasmulheresgravidas e lactantes é oferecido pelas ESMI, sendo o TARV integrado no sector de SMI (paragem única). Portanto todas as etapas desde o aconselhamento e testagem até a colheita de análises e prescrição e dispensa dos ARVs são providenciadas pela ESMI no sector de SMI.
Tabela 44: Opções com Fármacos ARVs para Prevenir a Transmissão Vertical em Moçambique
Opção A Opção B+
Mãe CD4 ≥500 cel/mm3AZT – 14 sem. IG.NVP du – entregue as 14 sem IG para tomar no início do trabalho de parto.AZT +3TC- trabalho de parto, até 7 dias após o parto.
TARV início assim que diagnosticada HIV + durante a gravidez, continuar para toda a vida.
Independentemente do Cd4, estadio clínico ou idade gestacional“TArv para eTv ou TArv universal”
CD4 <500 cel/mm3TARV assim que diagnosticada HIV+, continuar para toda a vida.
Criança mãe em profilaxia ArvCriança amamentada – NVP diária até 1 semana após o fim da amamentação.Criança não amamentada - NVP diária desde o nascimento e durante 6 semanas.
Independente do tipo de aleitamento– NVP 1x/dia do nascimento até 6 semanas de vida.
90
Situação particular Esquema Dose
Nenhuma TDF+3TC+EFV (DFC) 1 comp/noite
Contra-indicação para TDF AZT+3TC (DFC) 1 comp 12/12 horas
EFV 600 mg 1 comp/noite
Contra-indicação para EFV- Antecedentes psiquiátricos- Desenvolvimento de quadro psiquiátrico com EFV- Toxicidade grave por EFV
Pacientes em segunda linha de TARV
TDF+3TC (DFC) 1 comp/dia
LPV/r 2 comp 12/12 horas
Tabela 45: Esquemas de TARV para a Mulher Grávida e Lactante HIV+
Tabela 46: Calendário de Seguimento da Mulher Grávida/Lactante HIV+
MESES DE TRATAMENTO – 1º ano de TARV
GESTAÇÃO LACTÂNCIA
0 7 dias 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 6/6m 12/12m
Atendimento clínico x x x x x x x x x x x x
Aconselhamento x x x x x x x x x x x x x x Sempre que necessário
Levantamento ARVs e outros x x x x x x x x x x x x x mensalmente
Hemograma x x x x x
Contagem de Linfócitos T CD4+ x x x x
Carga viral x x x
ALT x x x x
Glicemia x1 x1 x1 x1
Creatinina x2 x2 x2 x2
Colesterol total e triglicéridos x1 x1 x1
Urina II x x x x
1 Nos esquemas contendo IPs2 Nos esquemas contendo TDF
3.1
Seguimento da
Mulher Grávida/
Lactante HIV+
91
3.2 Seguimento da Criança Exposta (Filha de Mãe Seropostiva)O seguimento das crianças expostas ao HIV na CCR inicia a partir do primeiro mês de idade. As crianças expostas ao HIV na CCR recebem os devidos cuidados até o diagnóstico definitivo para o HIV:
• Controledocrescimentoponderal• Avaliaçãododesenvolvimentopsicomotor• ProfilaxiacomCTZeARVs(Nevirapina)• Testes diagnósticos para a confirmação ou exclusão da
infecção pelo HIV (teste virológico - PCR DBS ADN de HIV e teste rápido para o HIV - Determine e Unigold), segundo o calendário previsto
Avaliação e Conduta: • Históriaclínicadamãe,incluidaahistóriapré-natal:profilaxia
para PTV ou TARV, estadiamento OMS da mãe, tipo de parto, prematuridade, complicações ao nascimento.
• História clínica recente da criança, incluindo informaçõessobre alimentação infantil, cumprimento do calendário de vacinas, contactos com TB e internamentos recentes.
• Aconselhamentoàmãe/cuidadorsobrealimentaçãoinfantil.• Examefísicocompletocomavaliaçãodopeso,estatura,peso
para estatura, perímetro craniano, edemas, desenvolvimento psicomotor e reconhecimento de patologias que constituem sinais de alarme (Pneumonia grave, Desnutrição, Candidiase oro-esofágica, Dermatite crónica, Otite crónica, Diarreia persistente,Linfadenopatiapersistenteegeneralizada).
• EsquemadeProfilaxiacomARVssegundoocasoespecífico• ProfilaxiacomCTZapartirde1mêsdevida(videtabela60,
profilaxiacomCTZ)• Testagemparaaconfirmaçãodoestadoserológicodacriança
(Algoritmodediagnósticoprecocedacriançaexposta);• Outrasrotinas(VitaminaAde6/6mesesdesdeosextomês,
Mebendazolde6/6mesesdesdeo1ºanodevida)
Seguimento da
Criança Exposta
3.2
92
Tabela 47: Profilaxia com ARVs para a Criança Exposta
Opção da Mãe Fármaco Duração
Mãe em TARV na altura do parto (inicio na maternidade ou antes)
Nevirapina 1 vez/dia (posologia ajustada segundo a tabela 94)
Iniciar até 72 horas do nascimento e continuar por 6 semanas
Mulher lactante que inicia o TARV
Nevirapina 1 vez/dia (posologia ajustada segundo a tabela 94)
Inicia ao mesmo tempo que a mãe e continua por 6 semanas
mãe a receber profilaxia com Arvs
Criança amamentada Nevirapina 1 vez/dia (posologia ajustada segundo a tabela 94)
Desde o nascimento e até 1 semana após o fim do aleitamento
Criança em aleitamento artificial
Nevirapina 1 vez/dia (posologia ajustada segundo a tabela 94)
Iniciar até 72 horas do nascimento e continuar por 6 semanas
Dosagem de Nevirapina: DOSE ÚNICA por dia
Idade dosagem em mg xarope 10mg / ml
Peso à nascença 2000-2499g 10 mg 1ml
Peso à nascença > 2500g 15 mg 1,5 ml
1-6 meses 20 mg 2 ml
6-9 meses 30 mg 3 ml
>9 meses 40 mg 4 ml
Tabela 48: Posologia para a Dosagem de Nevirapina Profiláctica (Xarope) em Crianças Expostas
3.2
Seguimento da
Criança Exposta
93
CASOS PARTICULARES1. No caso da mãe iniciar o TARV durante o aleitamento,
a criança deve manter a toma da NVP dose única diária por6semanasapósadatadeiníciodoTARVdamãe.
2. No caso de parto fora da maternidade:• MãeemTARV,bebéemaleitamentomaterno:iniciar
profilaxia até 72h de vida do bebé, caso o bebé chegue após este período a profilaxia não deve ser iniciada.
• MãeemTARV,bebéemaleitamentoartificial:iniciarprofilaxia até 72h de vida do bebé, caso o bebé chegue após este período a profilaxia não deve ser iniciada.
• Mãe fez profilaxia ARV, bebé em aleitamentoartificial: iniciar profilaxia até 72h de vida do bebé, caso o bebé chegue após este período a profilaxia não deve ser iniciada.
• Mãe fez profilaxia ARV, bebé em aleitamentomaterno: iniciar profilaxia em qualquer idade no primeiro contacto com a US.
• MaenãofeznenhumtipodeprofilaxiaARV,bebéemaleitamento materno: iniciar profilaxia em qualquer idade no primeiro contacto com a US. Manter a profilaxia até que a mãe complete 6 semanas deTARV ou até 1 semana apos o desmame se a mae não aceitar o TARV.
3. No caso de interrupção do TARV na mãe por problemas de toxicidade, o xarope de NVP deverá ser reintroduzido na criança, e mantido até a cessação de toda exposição ao leite materno e mais uma semana, ou até6semanasapósareintroduçãodeTARVnamãe.
Seguimento da
Criança Exposta
3.2
94
Periodicidade da ConsultaMensal até 12 meses de idade e depois bimensal (2 em 2 meses) até ter alta
Critérios de Alta• Alta para o Serviço TARV/ doença crónica
- PCR positivo em qualquer idade- Teste rápido para HIV positivo em crianças com idade >18
meses de idade
• Alta para o seguimento na CCS- Teste rápido negativo aos 9 meses em crianças que não
estejam em aleitamento materno há mais de 2 meses e não tenha nenhum sintoma sugestivo de infecção por HIV
- Teste rápido para HIV negativo em crianças com idade >18 meses e/ou 2 meses depois do desmame
Importante: Antes de dar alta a uma criança, deve perguntar-se sempre à mãe quando parou de amamentar.
3.2
Seguimento da
Criança Exposta
96
4.0 PrevençãO APós vIOlênCIA sexuAl e PrOFIlAxIA Pós-exPOsIçãO OCuPACIOnAl AO hIv
4.1 Prevenção após violência sexual em Adultos ......................................................... 974.2 Prevenção após violência sexual em Crianças ........................................................ 994.3 Profilaxia pos-exposição ocupacional ao HIV ........................................................... 102
97
4.0 Prevencão após violência sexual e Profilaxia pós-exposição ocupacional ao hIv
4.1 Prevenção após violência sexual em Adultos
Algo
ritm
o 9: A
lgorit
mo d
a Abo
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em da
Viole
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Sexu
al
99
Prevenção após violência sexual em
Crianças
4.2
Tabela 49: Tomada de Decisão Sobre o Tratamento Profilático 2
4.2 Prevenção após violência sexual em Crianças
Tabela 49: Tomada de Decisão Sobre o Tratamento Profilático 1
101
Prevenção após violência sexual em
Crianças
4.2
Tabe
la 52
: Con
trace
pção
de em
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ncia
para
toda
s rap
ariga
s
Tabe
la 53
: Pro
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s-Exp
osiçã
o par
a HIV
102
Capítulo 4.3: Profilaxia Pós-Exposição Ocupacional ao HIV (PPE)Tratamento de curta duração com medicamentos antiretrovirais (ARVs) com o objectivo de reduzir o risco de infecção pelo HIV após uma exposição ocupacional.
Se for uma exposição percutânea
Limpar a ferida imediatamente após o acidente com água e sabão
Se for uma projecção mucosa Realizar lavagem prolongada da mucosa envolvida com soro fisiológico ou água
Tipo e severidade da exposição: definido através da avaliação da ferida
Condição do doente-fonte: definido através da história clínica, sintomas e/ou testagem
recomendações
exposição massiva: picada profunda, dispositivo intravascular, agulha perfurada de grande calibre, produto de laboratório concentrado
Seropositivo com ou sem SIDA, ou status serológico desconhecido
Iniciar PPE com regime triplo
exposição Intermediária: corte com bisturi através das luvas, picada superficial com agulha em bisel
Seropositivo com SIDA Iniciar PPE regime triplo
Seropositivo sem SIDA, ou status serológico desconhecido
Iniciar PPE com regime duplo
exposição mínima: simples erosão epidérmica com agulha de sutura ou de pequeno calibre
Seropositivo com ou sem SIDA, ou status serológico desconhecido
Não se recomenda o início da PPE
Passo 2: Avaliação do Risco de Infecção para a Tomada de Decisão sobre a Necessidade de PPE
Passo 1: Tratamento da ferida ou local de exposição
4.3
Profilaxia pos- exposição ocupac-ional ao HIV (PPE)
103
AZT + 3TC (DFC): 1cp 12/12h
AZT + 3TC (DFC): 1cp 12/12h +Lopinavir/r* (200mg/50mg): 2cp 12/12h
Passo 3: Início da Profilaxia
Após indicada a PPE, seja ela com um regime duplo ou triplo, esta deve ser iniciada o mais rápido possível após o acidente, preferivelmentedentrodasprimeiras4horas,maspodendoseriniciado até 72 horas após o ocorrido.
• Regime duplo: indicada principalmente nos casos onde a exposição é intermediária. É um esquema bem tolerado e com poucatoxicidade.Deveráserutilizadodurante4semanas.
• Regime triplo: recomendado para os casos onde o risco de transmissão do HIV é elevado. Deverá ser utilizado por 4semanas.
Passo 4: Seguimento do Trabalhador de Saúde (TS)
Os Trabalhadores de Saúde que iniciam a PPE deverão ser acompanhados da seguinte forma:
• Depois da serologia inicial para oHIV, repetir a serologiaparaoHIVna6ªsemanaeno3ºe6ºmêsapósoacidente;
• Hemograma completo e transaminases no Dia 0, 2ª e 4ªsemanadetratamento;
• Serologia inicial das hepatites (Hepatite B eHepatite C) econformeoriscodoacidente,ao1º,3º,6ºe9ºmês;
*Quando o Lopinavir/r não estiver disponível, utilizar o Efavirenz.
Profilaxia pos- exposição ocupac-ional ao HIV (PPE)
4.3
104
• Aconselhamentoadicional,deacordocomanecessidade;• OstrabalhadoresdesaúdequenãoreceberamaPPEsegundo
as recomendações do quadro acima, ou por opção pessoal, deverão ser acompanhados da seguinte forma:- ApósaserologiainicialparaoHIV,repetirna6ªsemanae
no3ºe6ºmês;- Transaminases e serologia inicial das hepatites e conforme
orisco,ao1º,3º,6ºe9ºmês;- Aconselhamento adicional, de acordo com a necessidade.
4.3
Profilaxia pos- exposição ocupac-ional ao HIV (PPE)
107
5.0 Abordagem em Apoio Psicossocial e Prevenção Positiva
Algoritmo 10: Apoio psicossocial e Prevenção Positiva
108
As 7 Mensagens de Prevenção Positiva devem ser Passadas em todas as Consultas Clínicas e Sessões de Aconselhamento, consoante a Necessidade de cada paciente:
PP1. Comportamento sexual e oferta de preservativosPP2. Revelação do seu seroestado e conhecimento/convite para
testagem ao (à) parceiro/aPP3. Adesão aos Cuidados e TratamentoPP4.InfecçõesdeTransmissãoSexual(ITS)PP5. Planeamento Familiar (PF) /Prevenção da Transmissão
Vertical (PTV)PP6.ConsumodeálcooleoutrasdrogasPP7. Necessidade de apoio comunitário
Revelação de Diagnóstico (RD) para Crianças e Adolescentes
5.0
Abordagem em
Apoio Psicossocial e Prevenção Positiva
Quem deve estar envolvido no Processo de Revelação Diagnóstica?
109
Abordagem em
Apoio Psicossocial e Prevenção Positiva
5.0
• Oprovedordesaúdedeveestardevidamentepreparadopararevelar ou preparar os pais/cuidadores para o processo de RD
• Nãoexisteumaidadeidealparaafazerarevelação• ARDdeve iniciaromaisprecocementepossíveldeacordo
com a capacidade de compreensão da criança• Paraascriançasmenoresde15anosdevesetero
consentimento dos pais e cuidadores
Casos especiais:Pais e cuidadores que recusam a RDO provedor de saúde deve continuar a sensibilizar os pais/cuidadores para aceitar a RD
Crianças/Adolescentes sem Cuidadores • OprovedordeSaúdedeveproporumcuidadorouconfidente
(madrinha/padrinho) que pode ser um provedor de Saúde ou membro de uma OCB disponível para acompanhar a Criança/Adolescente
• Prepararacriança/adolescenteparaaRD
Situação Ideal
Pai/ Cuidador Criança/ Adolescente
6.0 InFeCçÕes OPOrTunIsTAs
6.1 Infecções Oportunistas Respiratórias no Paciente HIV+ ........................................ 1096.2 Manifestações Neurológicas no Paciente HIV+ ..................................................... 1166.3 Manifestações Mucocutâneas associadas ao HIV ................................................... 1256.4 Manifestações Gastrointestinais no paciente HIV+ ............................................... 135
6.4.1 Diarreia no paciente HIV+ ............................................................................ 135 6.4.2 Outras Manifestações Gastrointestinais no Paciente HIV+ ......................... 137
6.5 Alterações Hepáticas em Paiciente HIV+ ............................................................... 1396.6 Alterações Renais em Paciente HIV+: Nefropatia por HIV (HIVAN) ....................... 1416.7 Alterações Cardiacas em Paciente HIV+ ................................................................. 1426.8 Tratamento da Malária no Paciente HIV+ .............................................................. 1446.9 Tuberculose em Paciente HIV+ ............................................................................... 1486.10 Abordagem Sindrómica das ITS ............................................................................. 151
113
6.1 Infecções Oportunistas Respiratórias no Paciente HIV+
Algoritmo 11: Manifestações Respiratórias Agudas nos Adultos e Adolescentes
6.0 Infecções Oportunistas
6.0 InFeCçÕes OPOrTunIsTAs
6.1 Infecções Oportunistas Respiratórias no Paciente HIV+ ........................................ 1096.2 Manifestações Neurológicas no Paciente HIV+ ..................................................... 1166.3 Manifestações Mucocutâneas associadas ao HIV ................................................... 1256.4 Manifestações Gastrointestinais no paciente HIV+ ............................................... 135
6.4.1 Diarreia no paciente HIV+ ............................................................................ 135 6.4.2 Outras Manifestações Gastrointestinais no Paciente HIV+ ......................... 137
6.5 Alterações Hepáticas em Paiciente HIV+ ............................................................... 1396.6 Alterações Renais em Paciente HIV+: Nefropatia por HIV (HIVAN) ....................... 1416.7 Alterações Cardiacas em Paciente HIV+ ................................................................. 1426.8 Tratamento da Malária no Paciente HIV+ .............................................................. 1446.9 Tuberculose em Paciente HIV+ ............................................................................... 1486.10 Abordagem Sindrómica das ITS ............................................................................. 151
114
Algoritmo 12: Manifestações respiratórias crónicas no paciente adulto HIV+ (1)
6.1
Infecções Oportunistas Respiratórias
115
Algoritmo 13: Manifestações respiratórias crónicas no paciente adulto HIV+ (2)
*Define-se insucesso como a ausência de resposta ao tratamento para PCP após 7-10 dias
Infecções Oportunistas Respiratórias
6.1
116
Tabela 54: Infecção de Vias Respiratória Superiores (Crianças)
Otite média aguda (OMA)
Otite média crónica Sinusitedi
agnó
stico
A. C
línico
Otalgia, febre ou irritabilidade,Otoscopia: membrana timpânica hiperemiada, opaca, abaulada, otorreia purulenta.
Otorreia serosa, mucóide ou purulenta no ouvido, por mais de 3 meses.
Otalgia leve
diminuição da acuidade auditiva
Otoscopia: membrana timpânica opaca, otorreia purulenta.
Cefaleia e dor nos pontos de projecção dos seios paranasais,tosse seca ou produtiva,rinorreia com secrecções purulentas,febre +/-halitose,gotejamento pós-nasal.
Trat
amen
to
10 dias com um dos seguintes:
• Amoxicilina, 40-50 mg/kg/dia, 8/8h
• Amoxicilina+ácclavulânico, 50mg/kg/dia de 8/8 h
• Cefaclor, 40mg/kg/dia de 8/8h,
• Azitromicina 10mg/kg/dia
Tratar como OMA durante 14 dias, usando de preferência Amoxicilina+ác clavulânico ou Azitromicina. Se não melhora: aspiração do pús, associada a :Ciprofloxacina, 30mg/kg/dia de 12/12h, ou Claritromicina, 15mg/kg/dia de 12/12h
Casos graves, tratar durante 14-21 dias com:Oxacilina, 150-200mg/kg/dia IV, 6/6h, ouCeftriaxona, 80 -100mg/kg/dia IV, 12/12h
Tratar como a OMA durante 4-8 semanas e manter o tratamento por mais 1 semana após a resolução dos sintomas.
Se há suspeita de etiologia fúngica: Fluconazol : 3-6 mg/kg ou Anfotericina B (0,7-1 mg/kg/dia.
NB: para sinusite crónica, pesquisar alterações anatómicas
6.1
Infecções Oportunistas Respiratórias
117
Tabela 55: Infecções das Vias Respiratórias Inferiores: Pneumonia Bacteriana
Pneumonias bacterianas
Crianças Adultosdi
agnó
stico
Clín
ico
• Início agudo com febre e tosse
• Ao Exame físico:
• FR ↑ respeito ao normal por idade
• Dispneia com ou sem tiragem,
• Macicez, murmúrio vesicular diminuído, fervores crepitantes, sopro tubárico.
• Início agudo com febre e tosse
• Dor torácica
• Ao Exame físico:
• FR ↑ respeito ao normal
• dispneia com ou sem tiragem,
• macicez, murmúrio vesicular diminuído, fervores crepitantes, sopro tubárico
Trat
amen
to: n
a cria
nça v
aria
com
idad
e
0 - 2 meses: Duração 10-14 diasPenicilina Cristalina 100 000 UI kg/dia, EV,6/6 houAmpicilina 100 mg kg/dia, EV, 6/6 h, 10 días + Gentamicina 5mg/kg/dia, 12/12h7 dias
sem sinais de gravidade
• Amoxicilina 500mg: 2+2+2 –10 dias ou Amoxi (500mg) + Ác Clavul (125mg) – 8/8h: 10d
• Alergias: macrólidos (Eritromicina 500mg 6/6h)
>2 meses: Duração 10-14 dias com um dos seguintes:• Pen Procaina 50 000 UI kg/dia , IM 12/12h • Amoxicilina 40 mg kg/dia , VO , 8/8 h • Amoxi/ác clavulânico, 50mg/kg/dia
VO, 8/8 h• Cloranfenicol 100 mg kg/dia, EV, 4/4 h • Oxacilina150 mg kg/dia, EV, 6/6 h • Eritromicina50 mg kg/dia, VO, 6/6 h • Ceftriaxona100 mg, EV kg/dia, IM, 12/12 • Cefalexina50 mg kg/dia, VO, 6/6 h,
Com sinais de gravidade
1ª opção: Amoxi (500mg) + Ác Clavul. (125mg) – 8/8h + Macrólido (Azitro 500mg 1xdia ou Claritro 500mg 12/12h ou Eritro 500mg 6/6h): 10 dias
2ª opção: Amoxi/Ác. Clavulánico. – 1cp 8/8h + Doxiciclina (100mg 12/12h): 10 dias
3ª opção: Amoxi/Ác Clavulánico – 1cp 8/8h + Ciprofloxacina: 500mg 12/12h 10 dias
Infecções Oportunistas Respiratórias
6.1
118
Tabela 56: Pneumonia por Pneumocistis Jirovecii (PCP)
Pneumonia por Pneumocystis jiroveci
Infecção oportunista comum, de curso rápido, geralmente fatal sem tratamento. Nas crianças a faixa etária de maior risco é entre o 3º a 6º mês de vida. Nelas, pode acontecer com qualquer contagem de CD4. Nos adultos acontece geralmente com contagens de CD4 menores de 200 cels/mm3. O cotrimoxazol profiláctico protege contra a PCP
Criança Adulto
diag
n. Cl
ínico
Início agudo com: febre moderada < 38ºc , tosse seca ou produtiva, taquipneia e/ou dispneia moderada a grave, apneia nos lactentes cianose. Auscultaçãopulmonar pouco reveladora.
Geralmente início insidioso, com tosse seca, dispneia progressiva, febre, perda de peso.Auscultação pulmonar pouco reveladora.
diag
n. r
adio
lógi
co Inicialmente infiltrado intersticial peri-hilar, que evolui para infiltrado bilateral difuso e, pode progredir para processo alveolar ou padrão alveolar com broncograma áereo.Com o evoluir da doença: opacificação completa do pulmão, por derrame pleural ou por condensações lobares ou nódulos parenquimatosos. Pode haver: Pneumotórax, Pneumomediastino. Adenopatias hilares ou mediastínicas
Trat
amen
to
Tratamento de escolha:• Cotrimoxazol, oral ou EV, 20 mg/kg/
dia, do componente TMP, dividido em 4 doses, 14 a 21 dias
• Oxigénio, se disponível• Associar Prednisolona nos casos
graves: • 1mg/kg/dia 12/12h nos
primeiros 5 dias, • 0,5mg/kg/dia 12/12h do 6º
ao 10º dia, • 0,25mg/kg/dia 1 vez dia até
21º dia
Tratamento Alternativo:Dapsona, 1mg/kg/dia + TMP 20 mg/kg/dia, VO, 4xdia, 21 diasou Pentamidina, 4mg/kg/dia, 1 x dia, EV, por 3 semanas
Tratamento de escolha: • Cotrimoxazol (Sulfametoxazol 400mg + Trimetropim
80mg): 15mg do componente TMP/kg/dia, dividido em 3 ou 4 doses diárias, duração de 21 dias:
Peso Comp/dia (deve ser dividido)
30 a 45 kg 8cp/dia45 a 60 kg 12cp/dia
>60 kg 16/dia
• Oxigénio se necessário (paO2 < 60 mmHg ou se SO2 for < 92%)
• O tratamento adjuvante com corticoides: Prednisolona 40mg “per os” 12/12h por 5 dias, seguidos de 40mg 1xdia por 5 dias e após, 20mg 1xdia por 10 dias.
Tratamento Alternativo: duração de 21 diasPara doença severa: Primaquina 15-30 mg por dia + Clindamicina 600-900 mg cada 8 horasPara doença moderada: Dapsona 100mg “per os” 1xdia + Trimetropim 15mg/kg/dia, dividido em 3 a 4 doses
6.1
Infecções Oportunistas Respiratórias
119
Tabela 57: Pneumonias Fúngicas
Tabela 58: Pneumonia Intersticial Linfoide (PIL)
Pneumonias Fúngicasdi
agnó
stico (Cryptococcus, Histoplasma capsulatum, Cândida, Aspergillus) Em Moçambique o diagnóstico é de
exclusão (ausência de resposta a outros tratamentos empíricos)
A. Cl
ínico Febre, Tosse produtiva e dispneia de inicio insidioso, dor torácica, hemoptise, sintomas de infecção
disseminada (hepato-esplenomegalia, adenopatias, lesões cutâneo-mucosas)
b. r
adio
lógi
co Padrão radiológico variável dependendo do fungo:Criptococo, Histoplasma e outras: Infiltrado difuso e/ou nodular com padrão em flocos de algodão.Aspergilose pulmonar: cavitações pulmonares no Rx
Crianças Adultos
Trat
amen
to Fluconazol, 3 - 6 mg/kg/dia, 6-10 semanas OUAnfotericina B, 0,7- 1mg/kg/dia, EV, 1xdia, 4 - 8 semanas
Fluconazol 400-800 mg/dia 8-10 semanasAnfotericina B, 0.7-1 mg/kg/dia, 8-10 semanas
Pneumonia intersticial linfoide
Doença pulmonar intersticial de progressão lenta, crónica, com períodos de agudização, que é frequente em crianças com infecção pelo HIV com idade superior a 1 ano. Menos frequente no adulto mas também pode acontecer. Suspeitar sempre de PIL na presença de sintomas sugestivos e de um Rx com infiltrado reticulonodular intersticial e bilateral. Deve ser feito o diagnóstico diferencial com TB pulmonar e PCP.
diag
n. A
. Clín
ico Tosse crónica seca com ou sem sibilos, dispneia de grau variável, frequente sobreposição de infecção bacterianaSintomas associados: linfadenopatia generalizada e persistente associada, parotidite geralmente bilateral, hipocratismo digital (dedos em baqueta de tambor), hepatoesplenomegalia,
b. ra
diol
ógico RX do tórax: infiltrado intersticial difuso e/ou micronodular de predomínio nas bases com aumento
do mediastino
Trat
amen
to Se assintomática: nenhum tratamentoTratar a sobreinfecção bacteriana (ver tabela relativa a pneumonia)
Infecções Oportunistas Respiratórias
6.1
120
6.2 Manifestações Neurológicas no Paciente HIV+
Algoritmo 14: Abordagem do Paciente Adulto HIV+ com Cefaleis e Imunodepressão Avançada
ImportanteEstealgoritmodeveseraplicadoempacientesHIV+com imunodepressão avançada e que apresentem cefaleia persistente ou que não responde ao tratamento habitual, uma vez excluídas as causas comuns de cefaleia.
6.2
Manifestações
Neurológicas no Paciente HIV+
121
Tabe
la 58
: Tox
oplas
mos
e do S
NC
manifestações clínicas
Quad
ro de
insta
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Cria
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Adul
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Tratamento (6 semanas)
1ª op
ção:
Sulfa
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kg/d
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ção:
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Ácido
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2ª op
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3ª op
ção:
Para
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600 m
g 6/6
horas
+ Pi
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mina
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g/dia
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rimeir
o tri
mes
tre da
gesta
ção,
cons
iderar
a int
errup
ção d
a ges
tação
Profilaxia secundária:
Sulfa
diazin
a 75m
g/kg
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Neurológicas no Paciente HIV+
6.2
122
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6.2
Manifestações
Neurológicas no Paciente HIV+
123
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Neurológicas no Paciente HIV+
6.2
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Manifestações
Neurológicas no Paciente HIV+
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Manifestações
Neurológicas no Paciente HIV+
6.2
126
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Fase
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anut
ençã
o: 1
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2DFC
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C: Iso
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a (30
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, rifam
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g), p
irazin
amida
(150
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e eta
mbu
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g)**
2DFC
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iazida
(30m
g), ri
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mg/
kg/d
ia du
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nsão
intra
crania
na
6.2
Manifestações
Neurológicas no Paciente HIV+
127
Tabe
la 62
: Men
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a.
Manifestações
Neurológicas no Paciente HIV+
6.2
128
Tabe
la 63
: Neu
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6.2
Manifestações
Neurológicas no Paciente HIV+
129
Tabe
la 64
: Infec
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6.3
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V
Manifestações
Mucocutâneas
associadas ao HIV
6.3
130
Tabe
la 65
: Infec
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Cutã
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6 se
man
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6.3
Manifestações
Mucocutâneas
associadas ao HIV
131
Tabe
la 66
: Infec
ções
Cutâ
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Manifestações
Mucocutâneas
associadas ao HIV
6.3
132
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, 10h
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, 18h
, 22h
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6.3
Manifestações
Mucocutâneas
associadas ao HIV
133
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7-10
dias
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Acicl
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g VO,
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4 hora
s (5 v
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, 18h
, 22h
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7 a 10
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Trat
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.
Manifestações
Mucocutâneas
associadas ao HIV
6.3
134
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so
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ifest
açõe
s clí
nica
sLe
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o 1-2
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6.3
Manifestações
Mucocutâneas
associadas ao HIV
135
Tabe
la 67
: Esc
abios
e
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s clí
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Trat
amen
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nzilo
em to
do o
corp
o aind
a húm
ido, c
om ex
cepç
ão
da fa
ce, n
ão us
ar toa
lha pa
ra se
cado
. 2 a
3 dias
de tra
tamen
to. Re
petir
a ap
licaç
ão 1
sem
ana d
epois
.
- sar
na n
orue
gues
a: As
socia
r Iverm
ectin
a, do
se ún
ica de
12 a
16 m
g (co
mpr
imido
s de 3
ou de
6mg)
, repe
tindo
1 se
man
a dep
ois. N
a falt
a de
ste fá
rmac
o, rec
omen
da-se
a ap
licaç
ão ge
neral
izada
de Be
nzoa
to de
be
nzilo
e du
rante
5 a 7
dias s
eguid
os. U
sar a
gente
s que
ratolí
ticos
(ácid
o sa
licílic
o 5-1
0%) n
as zo
nas h
iperqu
eratós
icas
Benz
oato
de be
nzilo
20%
a 30
%: d
iluir 1
/10 n
o 1º a
no de
vida
e 1/
5 dep
ois de
1 an
o e
aplic
ar ap
ós o
banh
o dura
nte 3
noite
s.
OU Hexa
cloret
o de b
enze
no: a
plica
r 3 no
ites d
epois
do ba
nho (
repeti
r dep
ois de
1 se
man
a)
Manifestações
Mucocutâneas
associadas ao HIV
6.3
136
Tabe
la 68
: Der
mat
oses
Infla
mat
órias
Asso
ciada
s à In
fecçã
o por
HIV
Derm
atite
sebo
rrei
ca
man
ifest
açõe
s clí
nica
sEru
pção
erite
mato
sa de
scam
ativa
, com
prur
ido lig
eiro n
o cou
ro ca
belud
o, reg
ião re
troau
ricula
r, can
al au
ditivo
, regiã
o inte
resca
pular
, pré-
ester
nal, a
xilas
e vir
ilhas
Frequ
entem
ente
recidi
vante
.
Trat
amen
to
Vase
lina s
alicil
ada a
5% -
para
remoç
ão da
s cros
tas, 2
x dia
, 5 di
as, o
uCh
ampô
com
enxo
fre no
caso
de le
são d
o cou
ro ca
belud
o, ou
Clotri
maz
ol, M
icona
zol o
u Keto
cona
zol tó
pico 2
xdia
10 –
14 di
asSe
não h
ouve
r resp
osta:
Asso
ciar e
sterói
des t
ópico
s de b
aixa p
otênc
ia (H
idroc
ortis
ona 1
%) d
urante
5 dia
s. Co
nside
rar us
o de F
lucon
azol
no ad
ulto,
200m
g/dia
por 1
4 a 20
dias
.Co
nside
rar TA
RV se
aind
a não
estiv
er em
tratam
ento.
Prur
igo
ou Er
upçã
o Pa
pula
r Pru
rític
a (EP
P)
man
ifest
açõe
s clí
nica
sEru
pção
muit
o pru
rigino
sa d
e páp
ulas, c
entra
das p
or ve
sícula
, ou n
ódulo
s, eros
ão ou
cros
ta, qu
e se l
ocali
zam
simetr
icam
ente
nos m
embro
s, dors
o e, p
or ve
zes,
face.
Carác
ter cr
ónico
e rec
idiva
nte.
Trat
amen
toAd
ulto
Cria
nça
- Ant
i-hist
amíni
cos o
rais:
Clorfe
niram
ina 4m
g VO
8/8h
,- C
ortic
óide t
ópico
(Beta
meta
sona
0,1%
), ape
nas s
obre
as le
sões
, até
o seu
de
sapa
recim
ento
- Loç
ão de
Calam
ina pa
ra ap
licaç
ão na
pele.
- Se s
obrei
nfecçã
o bac
terian
a asso
ciar a
ntibi
oteráp
ia.
- Ant
i-hist
amíni
cos o
rais. C
lorfen
iram
ina: 0
,4 m
g/kg
/dia
dividi
dos e
m 3-
4 tom
as;
1 a 2
anos
: 1 m
g (2,5
mL)
4-6 x
/dia
(máx
imo 6
mg/
dia);
6 a 12
anos
: 2 m
g (5 m
L) 4-
6 x/d
ia (m
áxim
o 12m
g/dia
);- T
ratam
ento
tópico
: Cor
ticóid
e tóp
ico (B
etam
etaso
na 0,
1%), a
pena
s sob
re as
les
ões, d
urante
1 se
man
a. Lo
ção d
e cân
fora e
men
tol, o
u loç
ão de
calam
ina:
3 vez
es po
r dia
6.3
Manifestações
Mucocutâneas
associadas ao HIV
137
Psor
iase
man
ifest
açõe
s clí
nica
sPla
cas e
ritem
atode
scam
ativa
s, mais
ou m
enos
circu
lares
, bem
delim
itada
s e sim
étrica
s; es
cam
as sã
o esb
ranqu
içada
s e es
pessa
s, pref
erenc
ialm
ente
nas s
uperf
ícies
de
exten
são d
os m
embro
s, arti
culaç
ões (
cotov
elos, j
oelho
s), co
uro ca
belud
o, reg
ião lo
mbo
-sacra
e un
has. É
muit
as ve
zes a
com
panh
ada d
e pru
rido.
Evolu
i na m
aior
parte
dos c
asos
com
perío
dos d
e exa
cerb
ação
e ép
ocas
de re
miss
ão.
Nos d
oente
s com
imun
odep
ressã
o, a p
soría
se ap
resen
ta-se
frequ
entem
ente
nas s
uas f
ormas
mais
exten
sas e
seve
ras, in
cluind
o a er
itrode
rmia
(form
a gen
eraliz
ada
com
afec
ção d
e mais
90%
do te
gum
ento
cutân
eo)
Trat
amen
to- A
ssocia
ção d
e Ácid
o Sali
cílico
a 5%
+ Di
propio
nato
de Be
tameta
sona
0,05
%, p
omad
a: ap
licar
na ár
ea af
ectad
a 1-2
veze
s ao d
ia; ou
,- A
ssocia
ção d
e Ácid
o Sali
cílico
a 5%
pom
ada,
2 apli
caçõ
es di
árias
; ou,
- Óleo
de Ca
de -
aplic
ar á n
oite;
- Heli
oterap
ia: ex
posiç
ão da
s les
ões a
o sol
duran
te 30
-45 m
inutos
diári
os, e
m pe
ríodo
de so
l não
muit
o inte
nso,
pelo
men
os 3
x/ se
man
a;- O
TARV
melh
ora o
quad
ro.
ImPO
rTAn
Te:
evita
r a ap
licaç
ão do
s med
icam
ento
s tóp
icos s
obre
a pe
le co
m er
osõe
s ou
infla
mad
a.
As fo
rmas
mai
s sev
eras
da Ps
oríse
, com
o a fo
rma e
ritro
dérm
ica, d
evem
ser r
efer
idas
a es
pecia
lista
em h
ospi
tal C
entra
l ou
prov
incia
l.
Manifestações
Mucocutâneas
associadas ao HIV
6.3
138
Tabe
la 69
: Sar
com
a de K
apos
i
Sarc
oma d
e Kap
osi a
ssoc
iado
à In
fecç
ão p
or H
IV
man
ifest
açõe
s clí
nica
sLe
sões
única
s ou m
últipl
as, m
anch
as, p
ápula
s, nód
ulos d
e cor
violác
ea a
negr
a e qu
e com
eçam
, norm
almen
te, na
s extr
emida
des d
os m
embro
s infer
iores
. Pod
em te
r loc
aliza
ção v
ariáv
el. As
socia
m-se
com
frequ
encia
a ed
ema i
nfiltr
ativo
Pode
m ev
oluir c
om ul
ceraç
ão, n
ecros
e e in
fecçã
o sec
undá
ria.
Form
as vi
sceral
es: a
com
entem
pulm
ões, p
leura,
intes
tino,
peric
ardio,
fígad
o...
esta
diam
ento
T (ex
tensã
o do t
umor)
S (Sin
tomas
asso
ciado
s)
T0 (le
sões
redu
zidas
) – co
nfina
das à
pele,
e/ou
gâng
lios
linfát
icos e
/ou d
oenç
a oral
limita
da.
S 0 (s
em sin
tomas
) – Se
m hi
stória
de I.O
., sem
histó
ria
de ca
ndidí
ase o
ral, b
om es
tado g
eral, s
em sin
tomas
“B”.
T1 (le
sões
exten
sas)
– Co
m ed
ema o
u ulce
ração
, SK o
ral
exten
sivo,
SK ga
stroin
testin
al, SK
de ou
tras v
íscera
sS1
(com
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as “B
”) –
Com
histó
ria de
I.O., c
om
histór
ia de
cand
idías
e oral
, Mau
estad
o gera
l, out
ras
cond
ições
opor
tunis
tas re
lacion
adas
com
HIV
prese
ntes.
Trat
amen
to
- TAr
v: To
do pa
ciente
com
dian
gósti
co de
sarco
ma d
e Kap
osi d
eve i
niciar
TARV
sem
dem
ora (s
e o pa
ciente
está
em TA
RV há
mais
de 1
ano d
eve s
er ex
cluída
falên
cia
ao tra
tamen
to)- Q
uim
iote
rapi
a adj
uvan
te: d
esde
o pr
imeir
o mom
ento
para
todos
os pa
ciente
s com
estad
io T1
e/ou
S1. Ta
mbé
m pa
ra pa
ciente
s com
estad
io inf
erior
e que
não
apres
entam
melh
oria d
as le
sões
após
6 m
eses
em TA
RV.
- Tra
tam
ento
palia
tivo d
os si
ntom
as:
- Ana
lgésic
os pa
ra co
ntrol
o da d
or- A
ntisé
ptico
s tóp
icos e
antib
iotera
pia or
al em
lesõ
es so
breinf
ectad
as- C
reme d
e metr
onida
zol 0
,75%
para
cont
rolo d
o mau
cheir
o das
lesõ
es so
breinf
ectad
as
6.3
Manifestações
Mucocutâneas
associadas ao HIV
139
6.4 Manifestações Gastrointestinais no Paciente HIV+
6.4.1 diarreia no paciente hIv+
Algoritmo 15: Abordagem da Diarreia Aguda no Paciente Adulto HIV+
Manifestações
Gastrointestinais no Paciente HIV+
6.4
140
Algoritmo 16: Abordagem da Diarreia Crónica no Paciente Adulto HIV+
6.4
Manifestações
Gastrointestinais no Paciente HIV+
141
6.4.
2 O
utra
s man
ifest
açõe
s Gas
troi
ntes
tinai
s no
Pacie
nte h
Iv+
Tabe
la 70
: Man
ifesta
ções
Ora
is e O
roes
ofág
icas n
o Pac
iente
HIV
+Ca
ndid
iase
Oro
farín
gea
man
ifest
açõe
s clí
nica
sPla
cas e
sbran
quiça
das c
obrin
do a
muc
osa o
rofarí
ngea
, muc
osa s
ubjac
ente
eritem
atosa
, húm
ida, b
rilhan
te e h
emorr
ágica
, dific
uldad
e na a
limen
tação
(dor,
de
sconfo
rto, a
lteraç
ão do
sabo
r dos
alim
entos
); muc
osa o
ral m
uito h
iperem
iada,
Perda
de pa
pilas
da lín
gua
Trat
amen
toAd
ulto
Cria
nça
nist
atin
a 5m
l VO
4 vez
es /d
ia, x
10 –
14 di
as;
mico
nazo
l gel
2% 1
aplic
ação
12/1
2 hora
s x 10
dias
mico
nazo
l muc
oade
sivo 1
0 mg 1
vez/d
ia x 7
dias
Se pe
rsiste
ou re
corre
: asso
ciar F
lucon
azol
200 m
g/dia
duran
te 14
dias
nist
atin
a 1 m
l VO
4 vez
es/d
ia x 1
0-14
dias
Se pe
rsiste
ou re
corre
: Asso
ciar F
lucon
azol
3-6 m
g/Kg
/dia
x 14-
21 di
as
Cand
idía
se e
sofá
gica
man
ifest
açõe
s clí
nica
sDi
ficuld
ade p
ara en
golir
(disf
agia)
e do
r retro
ester
nal a
o eng
olir, a
norex
ia, pe
rda de
peso
, Pod
e esta
r asso
ciada
ou nã
o a ca
ndidí
ase o
ral
Trat
amen
toAd
ulto
Cria
nça
Fluco
nazo
l 200
mg:
1cp x
14 di
asAn
foteri
cina B
0.5 m
g/kg
/dia,
IV 1x
/dia,
infus
ão de
4 a 6
horas
, – só
para
caso
s res
isten
tes de
cand
idias
e eso
fágica
Fluco
nazo
l, 6-1
2 mg/
kg/d
ia, VO
1x/d
ia, 14
-28 d
ias.
Anfo
teric
ina b
: 1m
g/kg
/dia,
IV 1x
/dia,
infus
ão de
4 a 6
horas
, – só
para
caso
s gr
aves
ou re
sisten
tes ao
s fárm
acos
anter
iores
.
Manifestações
Gastrointestinais no Paciente HIV+
6.4
142
Afto
se o
ral
man
ifest
açõe
s Cl
ínica
sPro
cesso
infla
mató
rio de
caus
a idio
pátic
a e co
m te
ndên
cia à
recorr
ência
. As l
esõe
s são
geral
men
te do
loros
as, e
pode
m di
ficult
ar a c
orrec
ta ali
men
tação
do pa
ciente
.
Trat
amen
toEm
caso
s sev
eros, P
rednis
olona
40-6
0 mg/
dia/V
O x 4
dias
e rea
valia
ção.
Se há
melh
oria,
pode
-se co
ntinu
ar co
m tra
tamen
to tóp
icoGe
l em
orab
ase -
5 ve
zes/d
ia.
Elixir
– 5
veze
s/dia
em bo
chec
hos.
Tetra
ciclin
a - bo
chec
hos -
5 ve
zes/d
ia.
O uso
de Co
lchici
na 0,
5 mg/
dia de
form
a prol
onga
da te
m-se
mos
trado
efica
z em
algu
ns ca
sos.
Geng
ivite
/est
omat
ite u
lcera
tiva n
ecro
tizan
te a
guda
man
ifest
açõe
s Cl
ínica
sSe
vero
edem
a, eri
tema,
sang
ramen
to es
pont
âneo
, com
pseu
dom
embr
ana e
necro
se. O
dor fé
tido,
dor, a
usên
cia de
fator
es lo
cais e
evolu
ção r
ápida
.
Trat
amen
toIrr
igaçã
o com
povid
one-
iodine
a 10
%, a
ntiss
éptic
o na f
ase a
guda
para
cont
inuar
com
gluc
onato
de cl
orexid
ina a
0,12%
(refo
rçar h
igien
e oral
)An
tibiot
erapia
sistêm
ica co
mM
etron
idazo
l (250
mg.,
de 8/
8 hs.)
ouAm
oxici
lina +
Clav
ulânic
o (50
0mg,
de 6/
6 hs.)
ou
Clind
amici
na (3
00 m
g., de
8/8 h
s.)
6.4
Manifestações
Gastrointestinais no Paciente HIV+
143
6.5
Alte
raçõ
es H
epát
icas e
m P
acie
nte
HIV+
Tabe
la 71
: Pat
ologia
s que
envo
lvem
o fíg
ado e
m pa
cient
e HIV
+Co
-infe
cção
HIV
/VHB
man
ifest
açõe
s clí
nica
sM
uitas
veze
s assi
ntom
ática
Episó
dios d
e hep
atite
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a (rec
rude
scênc
ia) co
m ic
teríci
a, an
orexia
, aste
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or ab
dom
inal
Sintom
as de
hepa
topati
a ava
nçad
a (de
scom
pens
ação
ascít
ica, ic
teríci
a man
tida,
ence
falop
atia h
epáti
ca, s
angr
amen
tos di
gesti
vos)
diag
nóst
icoHb
sAg p
ositiv
o por
mais
de 6
mes
es
Trat
amen
to
- TAR
V com
inde
pend
ência
do es
tadio
clínic
o/co
ntag
em de
CD4,
usan
do o
esqu
ema T
DF+
3TC+
EFV
- Dup
lo ref
orço d
e ade
são (
risco
de re
crude
scênc
ia em
caso
s de a
band
ono o
u frac
a ade
são)
- Mon
itoria
rigoro
sa da
funç
ão he
pátic
a e re
nal (A
LT,AS
T, Bilir
rubin
a, Al
bum
ina, te
mpo
s de c
oagu
lação
)- E
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Tube
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epát
ica/
hepa
to-a
bdom
inal
man
ifest
açõe
s clí
nica
s/di
agnó
stico
- Sint
omas
gerai
s de T
uberc
ulose
(febre
, em
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imen
to, an
orexia
, sudo
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+ Si
ntom
as de
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tite (
icterí
cia, d
or ab
dom
inal d
e pred
omíni
o no h
ipoco
ndrio
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eito)
- H
epato
meg
alia c
línica
e ec
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ca, s
em sin
ais ec
ográfi
cos d
e fibro
se he
pátic
a ou d
e hipe
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ão po
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- Elev
ação
mod
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T/AS
T com
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ão de
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as GG
T/FA
. Freq
uente
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ento
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lirrub
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tal e
conju
gada
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ros ac
hado
s sug
estiv
os (a
scite,
aden
opati
as in
traad
omina
is)
Trat
amen
to- T
AT se
gund
o o ca
so (c
aso n
ovo,
retrat
amen
to)- I
ntrod
ução
de TA
RV 2-
8 sem
anas
após
o iní
cio de
TAT
- Mon
itoria
rigoro
sa da
funç
ão he
pátic
a
Alterações Hepáticas em
Paciente HIV+
6.5
144
Schi
stos
omia
se h
epat
o-es
plén
ica
man
ifest
açõe
s Cl
ínica
sGe
ralm
ente
há he
patom
egali
a com
ou se
m es
pleno
meg
alia
Teste
s de f
unçã
o hep
ática
míni
mam
ente
altera
dos o
u até
norm
ais (A
LT/A
ST/B
ilirru
bina,
album
ina, te
mpo
s de c
oagu
lação
)Qu
ando
pres
entes
, os s
intom
as sã
o deri
vado
s da h
iperte
nsão
porta
l (asci
te,es
pleno
meg
alia g
igante
, hipe
resple
nism
o com
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Alterações Hepáticas em
Paciente HIV+
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Alterações Renais em
Paciente HIV+
Nefropatia por HIV
6.6
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Alterações Cardiacas em
Paciente HIV+
147
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Alterações Cardiacas em
Paciente HIV+
6.7
148
6.8 Tratamento da Malária no Paciente HIV+
Algoritmo 17: Diagnóstico e Tratamento da Malária em adultos e crianças (acima de 5 Kg)
6.8
Tratamento
da Malária no
Paciente HIV+
149
Algoritmo 18: Diagnóstico e Tratamento da Malária na mulher grávida
Tratamento
da Malária no
Paciente HIV+
6.8
150
Tabela 74: Posologia do Tratamento de Malária com Artemeter-Lumefantrina (AL)
Tabela 75: Posoloiga do Tratamento da Malária com Artesunato-Amodiaquina (AS+AQ)
Tabela 76: Posoloiga do Tratamento de Malária com Quinino VO
PESO(Kg)
IDADE(anos)
Número de Comprimidos
dIA 1 dIA 2 dIA 3
0 horas 12 horas 24 horas 36 horas 48 horas 60 horas
<5 NãO RECOMENDADO
5 - 15 < 3 1 1 1 1 1 1
16 - 25 ≥ 3 - < 9 2 2 2 2 2 2
26 - <35 ≥ 9 - < 15 3 3 3 3 3 3
≥35 ≥ 15 4 4 4 4 4 4
PESO(Kg)
IDADE(anos)
Formulação AS+AQ (mg)
Número de Comprimidos
dIA 1 dIA 2 dIA 3
<5 NãO RECOMENDADO
5 - <9 < 1 25 /67.5 mg 1 1 1
9 - <18 1 - <6 50mg/135mg 1 1 1
18 - <36 6 - <14 100mg/270mg 1 1 1
≥36 ≥14 100mg/270mg 2 2 2
Peso Idade(anos) Comprimidos*
< 10 kg < 1 ¼
11-15 kg 1-5 ½
16-25 kg 6-8 ¾
26-35 kg 9-12 1
> 35 kg >12 2
*Dose de 10 mg/kg de 8 em 8 horas, durante 7 dias, comprimidos de 300 mg sulfato de quinino.
6.8
Tratamento
da Malária no
Paciente HIV+
151
Quadro 4: Posologia do Tratamento de Malária com Artesunato Injectável
Quadro 5: Posologia do Tratamento de Malária com Quinino EV
Quinino ev; 10 mg/kg (máximo de 600 mg) diluídos em 10 ml/kg de dextrose a 5% durante 4 horas, e repetida de 8 em 8 horas até o doente poder tomar o medicamento por via oral
exemplo: para 50 Kg o paciente deve receber Diclornidrato de Quinino 500 mg (1.7 ml) diluidos em 500 ml de dextrose 5% endovenoso lento (em 4 horas), de 8/8 horas
Se o tratamento intravenoso continuar por mais de 48 horas, reduza a dose de quinino para 5-7 mg/kg, para evitar toxicidade.
Artesunato Injectável: Ampola 60 mg de pó + Ampola de bicarbonato de sódio 1ml
Diluir o pó em 1 ml de bicarbonato de sódio. Assim temos 60 mg/ml
Para administração EV Diluir o ml de solução de artesunato em 5 ml de soro dextrose 5%. Desta forma obtemos uma solução com 10 mg/ml de artesunato injectável
Para administração IM Diluir o ml de solução de artesunato em 2 ml de soro dextrose 5%. Desta forma obtemos uma solução com 20 mg/ml de artesunato injectável
Administrar 2.4 mg/Kg de peso (EV ou IM). Para calcular a dose final devemos multiplicar o peso do paciente por 2.4.
Exemplo: criança com 8 Kg deve receber 8 x 2.4 = 19.2 mg.
» Para administração EV (a partir da solução de 10 mg/ml) deve-se administrar 2 ml » Para administação IM (a partir da solução de 20 mg/ml) deve-se administrar 1 ml Tratam
ento da M
alária no Paciente HIV+
6.8
152
6.9 Tuberculose em Paciente HIV+
Tabela 77: Critérios para uso de GeneXpert para diagnóstico de TB em Moçambique
Algoritmo 19: Diagnóstico de TB em Crianças menores de 14 anos
Grupo SituaçãoPacientes suspeito de Tb resistente
RetratamentosCaso novos BK+ sem conversão da baciloscopia após o segundo mês de tratamentoContacto com caso TB-MDRTrabalhadores da saúde, mineiros, prisioneiros
Paciente com Imunodepressão
HIV+Outros (diabetes mellitus, pacientes com cancro)
Crianças (a partir de amostras de escarro induzido ou aspirado gástrico)
6.9
Tuberculose em
Paciente HIV+
153
Tabela 78: Esquema de Tratamento de TB em Crianças e Duração do Mesmo (segundo a localização da tuberculose)
DefiniçãoTratamento
Fase intensiva Fase de manutenção
I Crianças com suspeita ou confirmação de TB pulmonar ou ganglionar,Todas formas EPTB com excepção meníngea e osteoarticular
2HRZE 4HR
II Tuberculose meníngea, osteoarticular 2HRZE 10HR
Tabela 79:Posologia do Tratamento de TB (caso novo) em Crianças
Tabela 80: Tratamento da TB no Adulto (caso novo)
Peso Fase Intensiva Fase de Manutenção
Kg rhZ (60/30/150) e 100 rh (60/30)
4- 6,9 1 1 1
7-10,9 2 2 2
11-14,9 3 2 3
15-19,9 4 3 4
20-24,9 5 1 comp de E400mg 5
A partir de 25 Kg as crianças devem usar os comprimidos dos adultos
Fase Inicial de tratamento diário durante 2 meses com 4dFC*
PESOPRÉ-TRATAMENTO EM KG
30-39 40-54 55-70 ≥ 71
2 3 4 5
2dFC** 2 3 4 5
*4DFC: Isoniazida (75mg), Rifampicina (150mg), Pirazinamida (400mg), Etambutol (275mg)**2DFC: : Isoniazida (75mg), Rifampicina (150mg)
Tuberculose em
Paciente HIV+
6.9
154
IMPORTANTE:
• Uso de Corticosteróides nos casos de Tuberculoseo Tuberculose meníngea o Tuberculose pericárdicao Tuberculose pulmonar ou ganglionar complicada (obstrução das vías aéreas por grandes ganglios intratorácicos, característico das crianças)
• Dose de prednisolona: oAdultos:0.5-1mg/Kg/diadurante4semanas,comreduçãoprogressivaaolongodemais4semanasoCrianças:2-4mg/Kg/dia(dosemáximade60mg/dia)durante4semanascomreduçãoprograssivaaolongo de 2 semanas
• PiridoxinaRecomenda-se a administração de 5-10 mg/dia de Piridoxina(vitaminaB6)àscriançasemtratamentoparaTuberculose. Para os adultos a dose é fixa (50 mg/dia)
6.9
Tuberculose em
Paciente HIV+
155
6.10 Abordagem Sindrómica das ITS
Algoritmo 20: Corrimento Uretral
* O metronidazol deve ser tomado ao deitar-se a noite. Não ingerir bebidas alcoólicas nas próximas 24 horas.
No retorno, em caso de persistência das queixas ou recidiva, investigar:• Seodiagnósticofoicorrecto;• Seusoucorrectamenteamedicação;• Seosparceiros/asforamtratados/as;• Nãotevenovoparceirosexual;
Abordagem
Sindrómica das ITS
6.10
156
Se alguma das respostas for NÃO, repetir o tratamento. Se todas as respostas forem SIM, é possível que o paciente esteja infectado com gonorreia resistente ao medicamento usado. Sendo assim, trataropacientecomCefixime400mgviaoralemdoseÚnica
*As gestantes com história comprovada de alergia à Penicilina, devem ser dessensibilizadas. Na impossibilidade, deve ser administrado Eritromicina 500mg VO 4 x dia por 4 semanas
Algoritmo 21: Úlcera Genital no Homem e na Mulher
6.10
Abordagem
Sindrómica das ITS
158
O primeiro passo é excluir a presença de um quadro mais grave (Doença inflamatória pélvica, a través da avaliação da existência de dor no baixo ventre)
A realização de exame com espéculo pode vir a reduzir os tratamentos administrados, já que permite excluir ou confirmar a presença de cervicite.
Na ausência de exame especular deve ser feito o exame externo dos genitais.
• Aprimeiracausadecorrimentovaginalnamulheré a vaginose bacteriana VB (72% dos casos).
• AVBnãoéumainfecçãodetransmissãosexual.• É frequente aocorrência em simultâneodevárias
infecções, e com base na abordagem sindrómica devemos tratar todas as possíveis causas em simultâneo.
• Aavaliaçãocomespéculopermitereduzironúmerode tratamentos desnecessários ao permitir avaliar a presença de cervicitee (infecção do colo, mais frequentemente associada a infecção por gonorreia e/ou clamídia).
• Apráticade duches vaginais (lavagens com ou sem produtos diversos do interior da vagina) é muito comum e predispõe ao desenvolvimento da VB. Deve ser avaliada e desaconselhada esta prática entre as pacientes.
• A VB na mulher seropositiva é mais difícil detratar (mais recorrente e persistente). Nestes casos pode-se considerar a terapia mais prolongada com Metronidazol (500 mg 2 vezes por dia durante 7 dias)
6.10
Abordagem
Sindrómica das ITS
159
Algoritmo 23: Dor no Baixo Ventre
A porta de entrada no algoritmo é a dor no baixo ventre.
O primeiro passo é excluir uma potencial emergência médica. A doença inflamatória pélvica pode ser um quadro grave, com morbilidade e mortalidade importantes.
Abordagem
Sindrómica das ITS
6.10
160
Perante suspeita de doença inflamatória pélvica (dor no baixo ventre ou na região lombar, febre que quando presente pode ser intermitente e secreção vaginal anormal, sem outras possíveis causas como a infecção urinária ou a cólica menstrual), deve ser realizada uma avaliação que inclua o toque vaginal, e se possível um exame com espéculo.No caso de dor no baixo ventre com corrimento amarelo, ou corrimento com cheiro anormal, ou dor à mobilização no toque vaginal:
• TratamentoparaGonorréia,ClamídiaeAgentesAnaeróbiosa. Kanamicina2gIMDoseÚnicab. Doxiciclina100mgVO2xdia/14diasc. Metronidazol500mgVO2xdia/14dias
• Naausênciadosanteriores,apacientedeveráseraconselhadapara a redução do risco e para a realização de testes como HIV
No retorno, em caso de persistência das queixas ou recidiva, investigar:
• Seodiagnósticofoicorrecto;• Seusoucorrectamenteamedicação;• Seoparceiro/afoitratado;• Nãotevenovoparceirosexual;
Se alguma das respostas for NÃO, repetir o tratamentoSe todas as respostas forem SIM, referir a paciente
6.10
Abordagem
Sindrómica das ITS
161
IMPORTANTE
O que fazer perante o diagnóstico de ITS?• InformaropacientedodiagnósticodeITS• Aconselhamentoparareduçãodorisco• AconselhamentoHIV/ITSetestarparaHIVesífilis• Tratarsindromicamentesegundoocaso• Ofertadepreservativo• Convocar, avaliar e tratar os parceiros sexuais dos
últimos 90 dias• Notificarocaso• Abstinência até que o paciente/os parceiros
completam o tratamento, e os sintomas desapareçam• Avaliardenovosenãohámelhoria
Abordagem
Sindrómica das ITS
6.10
162
FICHA TÉCNICA
Título: Tratamento Antiretroviral e Infecções Oportunistas do Adulto, Adolescente, Grávida e Criança. Guião e Bolso 2016
Ministério da SaúdeDirecção Nacional de Saúde PúbicaPrograma Nacional de Controlo de ITS, HIV e SIDA
Layout: Daniela CristoforiImpressão: MinutemanTiragem: 5000 cópias