trasplante cardiaco enf. silvia martÍnez camargo coord. clínica de falla cardiaca y trasplante...

TRASPLANTE CARDIACOTRASPLANTE CARDIACO

ENF. SILVIA MARTÍNEZ CAMARGOENF. SILVIA MARTÍNEZ CAMARGOCoord. Clínica de Falla Cardiaca y

Trasplante Cardiaco - Renal

Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

TRASPLANTE CARDIACO TRASPLANTE CARDIACO - Guías Colombianas -- Guías Colombianas -


Trasplante cardiaco – Guías ColombianasTrasplante cardiaco – Guías Colombianas

Christiaan Barnard, diciembre de 1967. El primer trasplante en Colombia se llevó a cabo en 1985 en la

CLÍNICA CARDIOVASCULAR SANTA MARÍA de Medellín.



El trasplante cardíaco (TC) es una opción terapéutica válida para el manejo del Síndrome de Falla Cardíaca avanzada refractaria al tratamiento médico.

Se deben agotar todos los recursos disponibles en el momento: Optimización del tratamiento farmacológico Uso de terapia de resincronización, CDF y/o MCP Tratamiento quirúrgico Implante de dispositivos de asistencia circulatoria

En (TC) se estima que existe una sobrevida media del 50% de los pacientes durante los primeros 10-13 años



INDICACIONESINDICACIONES

Pacientes con edad << 65 años* y una o más de las siguientes condiciones :

• Falla cardíaca según la NYHA III – IV estadío D en manejo farmacológico óptimo o máximo tolerado.

• Consumo pico O2 < 14 mL/kg/min y/o consumo pico CO2 < 35 mL/kg/min.

• Angina persistente/refractaria: sin posibilidad de revascularización (quirúrgica o percutánea).

• Arritmia ventricular sintomática, recurrente o refractaria, aun sin signos o síntomas de falla cardíaca.

• Riesgo cardiovascular elevado según score de sobrevida HFSS**.

*Los pacientes entre 65-70 años serán evaluados en cada institución y se considerarán para transplante *Los pacientes entre 65-70 años serán evaluados en cada institución y se considerarán para transplante según concepto institucional.según concepto institucional.**Heart Failure Survival Score (Puntuación de Supervivencia en Insuficiencia Cardíaca )**Heart Failure Survival Score (Puntuación de Supervivencia en Insuficiencia Cardíaca )



CONTRAINDICACIONES ABSOLUTASCONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

• Hipertensión pulmonar no reactiva con: GTP > 15 mm Hg y/o RVP > 5 Unidades Wood.

• Neoplasia activa o con posibilidad de recidiva (Oncología).

• Infección activa no controlada (Infectología).

• Edad mayor a 70 años.

• ACV isquémico/hemorrágico (un mes) (Neurología).

• TEP agudo (hasta un mes).



CONTRAINDICACIONES RELATIVASCONTRAINDICACIONES RELATIVAS

• Enfermedad sistémica: (Especialistas). • Enfermedad renal crónica o irreversible: Depur. < 30 mL/min

(Nefrología). Diabetes mellitus: con compromiso multiorgánico (Endocrinología). Soporte psicosocial inadecuado: (T. Social). Consumo de sustancias tóxicas: (T. Social y Psiquiatría).

Un período mínimo de seis meses sin consumo de alcohol* Un período mínimo de seis meses sin consumo de sustancias

psicoactiva* El consumo de cigarrillo se debe evaluar por especialista o

institución especializada y en programa de apoyo a fumadores. Obesidad mórbida: IMC > 35 (peso seco).

** DDocumentado por especialista o institución especializada y pertenecer a un programa de rehabilitación.ocumentado por especialista o institución especializada y pertenecer a un programa de rehabilitación.



PROTOCOLO PRE-TRASPLANTEPROTOCOLO PRE-TRASPLANTE

Fase I Fase II

RequerimientoRequerimientode terapias de terapias

adicionalesadicionales

CLÍNICA DE FALLA CLÍNICA DE FALLA CARDÍACACARDÍACA- Historia clínica completaHistoria clínica completa- Exámenes previos- Exámenes previos

Definición de Definición de trasplante como trasplante como

terapia únicaterapia única

ParaclínicosParaclínicos

Exámenes complementariosExámenes complementarios

VacunaciónVacunación

InterconsultasInterconsultas




PARACLÍNICOSPARACLÍNICOS

IgG CMV, herpes 1 y 2, varicela Zoster, toxoplasma, rubéola, sarampión, paperas, Chagas.

Elisa VIH. Elisa VHC. Anticuerpos totales VHA. Core total VHB, HBsAg, HBsAc. Serología Epstein-Barr virus. Serología HTLV-1. Serología VDRL. Hemograma, hemoclasificación,

PT, PTT. Ácido úrico, creatinina, BUN, Na,

K, Cl, Ca, Mg, Fósforo

AST, ALT, bilirrubina total, directa e indirecta, LDH.

Proteínas totales, albúmina, perfil lipídico, glicemia.

Hemoglobina glicosilada (diabéticos) TSH. PSA (hombres) / Citología (mujeres) Prueba de embarazo (casos

especiales). Panel Reactivo Anticuerpos (PRA) BK esputo, BK orina. Parcial de orina. Depuración de creatinina en orina de

24 horas. Coprológico. PPD.




Exámenes complementariosExámenes complementarios

Rx Tórax (PA y lateral). Rx columna dorsal y lumbar. Densitometría ósea. EVDA (> 40 a). Colonoscopia total (> 50 a). Ecografía abdominal total. Ecocardiograma TT. EKG (12 derivaciones)

Eco-Dúplex carotídeo-vertebral (> 40 a, coronarios y/o diabéticos)

Eco-Dúplex MsIs (> 40 a, coronarios y/o diabéticos).

Cateterismo cardíaco derecho. Cateterismo cardíaco izquierdo

(casos seleccionados). Espirometría.




InterconsultasInterconsultas

Infectología (Vacunación) Urología (hombres). Gineco-Obstetricia (mujeres). Oftalmología (diabéticos). Psiquiatría. Nutrición. Odontología. Trabajo Social. Cirugía Cardiovascular. Anestesia Cardiovascular.

HIPERTENSIÓN PULMONARHIPERTENSIÓN PULMONARAumento de presión en arteria pulmonar (PPM > 20-30 mmHg)

Etiología:Etiología: IdiopáticaIdiopática FamiliarFamiliar Asociada a:Asociada a:



• Enf. Autoinmunes (LES)Enf. Autoinmunes (LES)• HT PortalHT Portal• VIH 1-2%VIH 1-2%• TEPTEP

• EPOCEPOC• Fibrosis PulmonarFibrosis Pulmonar• Síndrome de ApneaSíndrome de Apnea• Anomalías congénitas Anomalías congénitas

•Tumores o adenopatías Tumores o adenopatías (Compresión)(Compresión)



PROTOCOLO PRE-TRASPLANTE – HTP - PROTOCOLO PRE-TRASPLANTE – HTP -

Disfunción Ventricular Izquierda Crónica:Disfunción Ventricular Izquierda Crónica:

Lleva al aumento de la presión intraventricular se refleja en forma retrógrada, lo que lleva al aumento de las resistencias vasculares pulmonares (RVP) y del gradiente transpulmonar (GTP).



PROTOCOLO PRE-TRASPLANTE – HTP -PROTOCOLO PRE-TRASPLANTE – HTP -

Secundario a:Secundario a:

• Óxido nítricoÓxido nítrico Pérdida de la vasodilatación.

• [ ] de EndotelinaEndotelina llevando a la contracción de arterias y venas pulmonares a través del receptor de endotelina ETA.

1. Pérdida de regulación del tono

del músculo liso2. Remodelación

estructural

A nivel de la A nivel de la Arteria pulmonarArteria pulmonar se establecen 2 procesos: se establecen 2 procesos:




• El remodelamiento estructural de la pared de la arteria pulmonar lleva a rigidez vascular y disminución de la respuesta a vasodilatadores (HTP irreversible).


Para mantener el funcionamiento del Corazón al estar aumentada la PAPPAP el VD aumenta el grosor de sus paredes (hipertrofia), por lo tanto el Corazón aumenta de tamaño.

El aumento progresivo de tamaño del VD dificulta que el VI se llene de sangre produciendo una leve elevación de las pequeñas arterias y venas de los pulmones.




La falla cardíaca derecha es la causa común de morbimortalidad después del transplante cardíaco, siendo responsable del 42% de las muertes de los pacientes en los primeros treinta días pos -trasplante.






ESTUDIO REACTIVIDAD PULMONARESTUDIO REACTIVIDAD PULMONARSe efectúa bajo monitorización invasiva

mediante un catéter central tipo Swan-Ganz.

Uso de oxígeno complementario con FiO2 al 100%, con determinación de GA.

Se realiza con vasodilatadores pulmonares de acción rápida.




FÁRMACOFÁRMACO VIA DE VIA DE ADMINISTRACIÓNADMINISTRACIÓN DOSISDOSIS

Nitroprusiato Intravenoso 0,5 - 4,0 μg/kg/min

Nitroglicerina Intravenoso 10 - 200 μg/min.

Nesiritide IntravenosoBolo de 2 μg/Kg.

Continuar infusión de 0,01 μg/Kg. (30 min.)

VASODILATADORESVASODILATADORES





Dobutamina Intravenoso 5 - 20 μg/Kg/min.

Milrinone Intravenoso 0,25 – 0.75 μg/Kg/min.

INOTRÓPICOSINOTRÓPICOS


Óxido Nítrico Máscara facial 10 – 20 ppm

Máx: 80 ppm





Epoprostenol Intravenoso

1 ng/kg/min.

1-2 μg/kg/min (5-15 min.)

Máx: 20 μg/kg/min.

Ó

2,5 ng/kg/min.

2,5 μg/kg/min (10 min.)


Ó

2 ng/kg/min.

2 μg/kg/min. (10 min.)






Sildenafil Oral 50 – 300 mg / día

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASAINHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA



PROTOCOLO PRE-TRASPLANTE –HTP -PROTOCOLO PRE-TRASPLANTE –HTP -

INTERPRETACIÓN - TEST CON VASODILATADORES PARA MEDICIÓN DE HTP -

RVP > 5 Unid. Wood o índice de RVP (IRVP) > 6 Unid. Wood o si el GTP excede 16 a 20 mm Hg.

Si la PSP excede 60 mmHg asociado a cualquiera de las tres variables anteriores

Si la RVP se reduce a < 2,5 Unid. Wood con vasodilatador, pero la PSS cae por debajo de 85 mmHg

Cuando se evidencia elevación de la RVP, se debe intentar disminuir la pos-carga del VI y mejorar el trabajo sistólico para evaluar si hay reversibilidad de la HTP.


Antecedentes personales: haciendo énfasis en Factores de riesgo cardiovascular.

Causa de muerte encefálica. Hábitos tóxicos Parámetros hemodinámicos y metabólicos Parada cardiorrespiratoria.

SELECCIÓN DEL DONANTESELECCIÓN DEL DONANTE


LISTA DE ESPERALISTA DE ESPERAEstadio Definición (Al menos uno de los siguientes)

Estadio 0A

1.1. Soporte circulatorio mecánico:Soporte circulatorio mecánico: por descompensación con una de las siguientes características:

a. Disfunción del injerto en el pos trasplante inmediato b.b. Dispositivo de asistencia ventricular derecha y/o izquierda.(30 días) c. Corazón artificial total. d. Oxigenador extracorpóreo con membrana (ECMO) e. Balón de contrapulsación intra-aórtico. 2.2. Ventilación mecánica no invasivaVentilación mecánica no invasiva3.3. Infusión de inotrópico a dosis altas Infusión de inotrópico a dosis altas (>72h) Dobutamina > 7,5 mcg/kg/m Milrinone 0,5mcg/kg/m 4. Arritmia ventricular refractaria

Estadio 0B

1. Dispositivo de asistencia ventricular izquierda y/o derecha >30 días2. Infusión continua de inotrópicos por más de 7 días

Estadio 1 No cumple criterios para los anteriores

Estadio 2 Paciente inactivo temporalmente



TÉCNICA QUIRÚRGICA: IMPLANTACIÓN BICAVATÉCNICA QUIRÚRGICA: IMPLANTACIÓN BICAVA

Inicio de las anastomosis en la aurícula izquierda. Inicio de las anastomosis en la aurícula izquierda. AD: AD: aurícula derechaaurícula derecha AI:AI: aurícula izquierda aurícula izquierdaAo:Ao: aorta aorta SC:SC: seno coronario seno coronarioP:P: arteria pulmonar arteria pulmonar VCI:VCI: vena cava inferior vena cava inferiorVCS:VCS: vena cava superior izquierda. vena cava superior izquierda. C:C: cánulas de circulación cánulas de circulación

extracorpóreaextracorpórea


INDICACIONES DE RE-TRASPLANTEINDICACIONES DE RE-TRASPLANTE

Enfermedad vascular del injertoEnfermedad vascular del injerto

Rechazo inicial agudo y grave Rechazo inicial agudo y grave

Rechazo grave que no responde Rechazo grave que no responde

a tratamiento médicoa tratamiento médico



MANEJO INMUNOSUPRESORMANEJO INMUNOSUPRESOR

INHIBIDORES DE CALCINEURINA (IC)INHIBIDORES DE CALCINEURINA (IC)

CICLOSPORINA TACROLIMUS

ANTAGONISTAS m –TORANTAGONISTAS m –TOR

EVEROLIMUS SIROLIMUS

ANTIMETABOLITOS O INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE PURINASANTIMETABOLITOS O INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE PURINAS

MMF AZATIOPRINA




ESTEROIDES

IntraoperatorioIntraoperatorio Metilprednisolona 500 mg IV antes de entrar en bomba Metilprednisolona 500 mg IV despues de liberar el clamp

aórtico PostoperatorioPostoperatorio

Metilprednisolona cada 12 horas. Según protocolo institucional

Pasar a Prednisolona oral. Según protocolo SuspensiónSuspensión

6to – 12mo mes post-trasplante Según Ecocardiograma TT y Biopsia. Se titularán las dosis.




ANTICUERPOS MONOCLONALES ANTICUERPOS MONOCLONALES

MUROMONAB CD-3 (OKT3)

ANTICUERPOS CONTRA EL RECEPTOR DE ANTICUERPOS CONTRA EL RECEPTOR DE INTERLEUQUINA 2INTERLEUQUINA 2

BASILIXIMAB ó SIMULECT DACLIXUMAB ó ZENAPAX




ANTICUERPOS POLICLONALES - GLOBULINAS ANTICUERPOS POLICLONALES - GLOBULINAS

TIMOGLOBULINA ATGAM (Inmunoglobulina Antilinfocitos T)

*Requieren premedicación, monitoria estricta de signos vitales, leucograma y plaquetas diario, dosificación a criterio médico al igual que inicio y/o modificación de dosis de otros inmunosupresores.



MANEJO DEL RECHAZOMANEJO DEL RECHAZO

SINTOMAS ASOCIADOS A RECHAZOSINTOMAS ASOCIADOS A RECHAZO

Fatiga/debilidad Aumento de la temperatura Disnea Taquicardia (ritmo irregular) Edema de manos o pies Aumento repentino de peso Hipotensión No sentirse “bien” o tener dolores similares a los de la gripe Sensación de malestar estomacal



BIOPSIA ENDOMIOCARDICABIOPSIA ENDOMIOCARDICA

ComplicacionesComplicaciones• Perforación ventricular• Taponamiento cardiaco• Arritmias supra/ventriculares• Neumotórax• Bloqueo AV transitorio• Punción arterial / hematoma



MANEJO DEL RECHAZOMANEJO DEL RECHAZO

TIPOS DE RECHAZOTIPOS DE RECHAZO

HIPERAGUDO (Minutos u horas ) HUMORAL (Días ó semanas)

Formación de anticuerpos citotóxicos, dirigidos contra antígenos HLA o endoteliales del donante

CELULAR (Primeros 3 – 6m)Infiltración linfocitaria y grados variables de necrosis celular. Dx: Biopsia

CRÓNICO ( 9% al 1 a – 48% a los 8a) Enfermedad Vascular del injerto



BIOPSIA ENDOMIOCARDICABIOPSIA ENDOMIOCARDICA

Grado de rechazo celularGrado 0RNo hay rechazo

Grado 1R: leveLeve infiltrado intersticial o perivascular + único foco de daño miocítico

Grado 2R: moderadoDos o mas focos de infiltrado con daño miocítico

Grado 3R: severoInfiltrado difuso , multifocal con edema , hemorragia, vasculitis



MANEJO DEL RECHAZO HUMORALMANEJO DEL RECHAZO HUMORAL

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

CICLOFOSFAMIDADexametasona Ondansetrón

PLASMAFERESIS (Recambio plasmático)


MANEJO DEL RECHAZO CELULARMANEJO DEL RECHAZO CELULAR

*Aumentar la dosis de IC basándose en niveles sanguíneos y/o aumentar MMF ** Metil-prednisolona 500 - 1.000 mg IV c/día por 3 días y después continuar con prednisona oral 100 mg/día y disminuir 10 mg/día hasta control con biopsia.*** Prednisona 100 mg/día por tres días y disminuir 10 mg/día hasta control con biopsia.

BIOPSIA ISHLTBIOPSIA ISHLT COMPROMISO COMPROMISO HEMODINAMICOHEMODINAMICO TRATAMIENTOTRATAMIENTO

GRADO 1RGRADO 1R

SI

NO

Metil-prednisolona IV**

Control biopsia en 7-30 días

Optimizar inmunosupresión*

Prednisolona oral ***

GRADO 2RGRADO 2R

SI

NO


Control biopsia en 7-30 días

Optimizar inmunosupresión*

Prednisolona oral ***

GRADO 3RGRADO 3R

Prednisolona oral***


Timoglobulina

Plasmaferesis



INFECCIONES EN EL POST-TRASPLANTEINFECCIONES EN EL POST-TRASPLANTE


COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

TIEMPO DEL TIEMPO DEL TRASPLANTETRASPLANTE COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Primeros treinta días Falla primaria del órgano (40%)

Falla orgánica múltiple (14%)

Infección no relacionada a CMV (13%)

Primer mes al primer año Infección no relacionada a CMV (33%)

Falla del órgano (18%)

Rechazo agudo (12%)

Luego de cinco años Vasculopatía del injerto asociada a falla tardía del órgano (30%)

Neoplasias (22%)

Infecciones no relacionadas a CMV (10%)

Otras HTA, IRC, DLP, DM, Osteoporosis, Necrosis avascular, Neoplasias, Trastornos GI y/u oculares, hiperuricemia y gota.

Trasplante cardiacoTrasplante cardiaco

SIEMPRE HABRA ALGO NUEVO QUE OFRECER…SIEMPRE HABRA ALGO NUEVO QUE OFRECER…

GRACIAS!!GRACIAS!!

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