trapianto menischi
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Dottor Franco Rossi Specialista in Ortopedia | Chirurgia del ginocchio, della spalla e dell'anca | Policlinico Abano Terme | Istituto Clinico Città di BresciaTRANSCRIPT
Il ruolo del Menisco nella Patologia Degenerativa
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Anatomia • I menischi sono strutture
fibrocartilaginee che servono a rendere più congruenti le superfici articolari della tibia e del femore.
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Anatomia • Collagene 75%
• Quattro tipi di collagene: • Tipo I 90%
• Proteine non collageniche 8-13%
• Glicosaminoglicani e glicoproteine
• Fibroblasti e cellule fibrocartilaginee
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Anatomia • Le fibre collagene sono organizzate in modo circonferenziale, ottimale per assorbire i carichi in compressione.
• Le fibre radiali della superficie e
della zona intermedia
aumentano la rigidità strutturale
e prevengono lo slaminamento
longitudinale
• Le fibre di elastina (0.6% del
peso secco) permettono il recupero della forma dopo una
deformazione. www.casacura.it
Funzioni del menisco • Trasmette i carichi attraverso l’articolazione
• Migliora la congruenza articolare
• Distribuisce il liquido sinoviale su tutta la superficie articolare
• Previene l’impingement dei tessuti molli durante il movimento
• Il menisco mediale assicura una certa stabilità al ginocchio
nella lassità del LCA
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Lesioni meniscali nel ginocchio con rottura del LCA
• Numerosi studi che hanno esaminato l’incidenza di queste
lesioni riportano percentuali variabili tra il 16 e l’82% nelle
rotture legamentose acute e fino al 96% in quelle croniche
Bellabarba C. et al – Am J Orthop 1997
Shoemaker and Markolf – JBJS A 1986
Thomson and FU – Clin Sports Med 1993
Warren and Levy – Clin Orthop 1983
Wickiewicz – Clin Sports Med 1990
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Lesioni acute del LCA Insufficienza cronica del LCA
Lesioni meniscali nel ginocchio con rottura del LCA
• Maggiore mobilità sul piatto tibiale
• Minore funzione stabilizzante
• strettamente aderente alla tibia (soprattutto il corno posteriore)
• agisce come un cuneo contro la traslazione anteriore della tibia
Lesioni meniscali nel ginocchio con rottura del LCA
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Ruolo stabilizzante del menisco mediale
• nella traslazione anteriore
della tibia il corno posteriore
del menisco mediale si
incunea tra femore e tibia
agendo da blocco meccanico
Levy et al.JBJB A 1982
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• Il LPO si inserisce sul corno
posteriore. La tensione della
branca capsulare del tendine
del semimembranoso disloca
posteriormente sia la capsula
che il corno posteriore del
menisco causando, nelle
sollecitazioni abnormi, una
disinserzione capsulo-
meniscale o una lesione
meniscale Hughston JC 1993
Ruolo stabilizzante del menisco mediale
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Ginocchio esteso
50% del carico in compressione
Ginocchio flesso a 90°
85% del carico in compressione
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Area di contatto ridotta
del 50%
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Ginocchio integro
Ginocchio meniscectomizzato
(McDermott et al, Imperial College London)
Biomeccanica
Significativo aumento
pressioni di contatto
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La forma a cuneo
Costante congruità verso le
superfici articolari fem e tib in
tutto l’arco del ROM Aumento Cassetto Anteriore
fino al 58% a 90°
LESIONI CARTILAGINE
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Zone circonferenziali
0 3 5 mm
Il Trapianto Meniscale Del Ginocchio
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Lesioni del menisco • Dopo resezione diminuzione della capacità di
distribuire il carico aumento del picco di stress
sulla cartilagine degenerazione cartilaginea VIENE PERSO ALL’ANNO CIRCA IL 4% DEL VOLUME CARTILAGINEO 1
MAGGIOR PERDITA LATERALE CHE MEDIALE²
1.Cicuttini FM J Rheumatol. 2002 Sep;29(9):1954-6. 2.Chatain F et al Arthroscopy. 2003 Oct;19(8):842-9 HOME
L’obiettivo finale è: 1) Prevenire la degenerazione cartilaginea
2) Favorire la riduzione della sintomatologia dolorosa
3) Migliorare le capacità funzionali
attraverso
il trapianto del menisco
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Possibili allograft meniscali
• Allograft in coltura < 24 h
postmortem
• Medium di coltura: DMEM +
antibiotici + L-Glut + 20 % siero
accettore
• Coltura in vitro per circa 2
settimane
Verbruggen G, Verdonk R, et al. Human meniscal proteoglycan metabolism in long-term tissue culture. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1996;4:57-63. Verdonk R, et al. Viable meniscus transplantation. Orthopäde. 1994;23:153-9. HOME
Indicazioni • Paziente giovane • Pregressa meniscectomia totale
• Dolore postoperatorio moderato-severo • Limitata degenerazione della cartilagine • Degenerazione non tale da dover essere candidata al TKA
• Allineamento ottimale osteotomia correttiva
• Stabilizzazione dell’articolazione riparazione del legamento
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Tecnica chirurgica • Chirurgia in aperto
• MCL or LCL+Pop release attraverso osteotomia dal lato femorale
• Suture completamente interne
• Fissazione del margine e delle corna del menisco
• Suture aggiuntive delle corna Verdonk P et al. Surgical Technique: Viable Meniscal allograft Transplantation. JBJS Am 2006
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Verdonk P et al. Surgical Technique: Viable Meniscal allograft Transplantation. JBJS Am 2006
Illustrations courtesy of JBJS Am and Harderer & Muller
Tecnica chirurgica
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Trapianto degli Allograft Meniscali in vivo ANALISI DI SOPRAVVIVENZA E OUTCOME CLINICI SU UN CENTINAIO DI CASI
JBJS Am. 2005 April
BY PETER C.M. VERDONK, MD, ALEX DEMURIE, MD, KARL FREDRIK ALMQVIST, MD, PHD, ERIC M. VEYS, MD, PHD,
GUST VERBRUGGEN, MD, PHD, AND RENÉ VERDONK, MD, PHD Investigation performed at the Departments of Orthopaedic
Surgery and Rheumatology, Ghent University Hospital, Ghent, Belgium
Periodo medio di osservazione 7.2 anni
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Pazienti
MEDIAL
LATERAL
Età media al trapianto: 35 anni (range 16-47 anni)
61 39
Periodo di osservazione medio: 7.2 anni (range 2-14.5 anni)
Numero totale = 100 allograft HOME
Procedure associate
2
13
0301
20
bilateral
HTO
FVOS
ACL
OPT
M#
isolated
2 2 2 0 42
49
bilateral
HTO
FVOS
ACL
OPT
M#
isolated
Allograft meniscali mediali Allograft meniscali laterali
NUMERO TOTALE = 39 allograft mediali
NUMERO TOTALE = 61 allograft laterali
= Analisi separata HOME
Risultati Clinici & analisi di Sopravvivenza
• Valutazione basata sul Knee Society Score (KSS) modificato
• Il fallimento era definito come
• Dolore da moderato a severo (pain score < 30/50)
• Limitata capacità funzionale (functional score < 80/100)
Inclusa la conversione a TKA (N=9) e risutura capsulare (N=2)
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• L’unica valutazione attendibile di sopravvivenza disponibille in letteratura: • van Arkel ER, de Boer HH. Survival analysis of human
meniscal transplantations. JBJS (B )2002 ;84(2):227-31. CRYOPRESERVED (mean follow-up 5 years) Tempo medio di sopravvivenza /
Percentuale di sopravvivenza 10 aa
Allograft mediali: 5.75 aa / 50.6%
Allograft laterali: 9.25 aa / 76.54%
Percentuale di fallimento: 13/63 (21%)
Articolazione del ginocchio carenti di ACL
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Risultato clinico: DOLORE
PAIN SCORE (MAX. 50) PREOPERATIVE POSTOPERATIVE median P25-P75 mean S.D. median (P25-P75) mean S.D.
P-value
FOLLOW -UP(y)
MMT 10 10-20 11.9 3.9 40 30-45 34.2 17.2 0.000 8.5 MMT+HTO 10 10-20 14.2 10.0 45 30-50 37.7 16.2 0.008 10.1 Isol.MMT 10 10-20 11.6 7.7 40 15-50 33.5 18.6 0.001 8.2 LMT 10 10-20 14.8 9.3 45 40-50 42.7 10.3 0.000 6.2 Isol. LMT 10 10-20 15.3 9.4 45 40-50 42.7 10.1 0.000 6.3 OVERALL 10 10-20 13.7 9.0 45 40-50 39.4 13.9 0.000 7.2
Significativamente migliorato al follow-up finale
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Risultato clinico: FUNZIONALITA’
FUNCTION SCORE (MAX.100) PREOPERATIVE POSTOPERATIVE median P25-P75 mean S.D. median P25-P75 mean S.D.
P-value
FOLLOW -UP(y)
MMT 60 50-75 58.6 23.6 100 80-100 83.7 25.14 0.000 8.5 MMT+HTO 60 50-80 62.5 12.1 100 80-100 86.2 22.3 0.032 10.1 Isol.MMT 65 40-75 58.7 27.0 100 80-100 83.7 26.3 0.014 8.2 LMT 60 50-70 61.1 18.4 100 90-100 91.64 17.4 0.000 6.2 Isol. LMT 60 50-75 61.5 19.5 100 90-100 92.6 15.9 0.000 6.3 OVERALL 60 50-70 60.1 20.5 100 90-100 88.6 21.0 0.000 7.2
Significativamente migliorata al follow-up finale
HOME
Percentuale di fallimento
CASI FALLIMENTI
N % N %
MMT 39 100 11/39 28.2
MMT+HTO 13/39 33 2/13 15.4
Isol.MMT 20/39 51.3 7/20 35.0
LMT 61 100 10/61 16.4
Isol.LMT 49/61 80.3 9/49 18.4 Percentuale complessiva di
fallimento: 21/100 HOME
Follow-up (ANNI)
Sopr
avvi
venz
a cu
mul
ativ
a (%
) Sopravvivenza MMT vs. LMT
Sopravvivenza complessiva
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
16 14 12 10 8 6 4 2 0 p=0.733 (log rank test)
LMT LMT-censored MMT MMT-censored
–
–
A
TASSO CUMULATIVO DI SOPRAVVIVENZA
5 anni 10 anni 14 anni
% S.D. % S.D. % S.D.
MMT 86.2 ±5.7 74.2 ±7.4 52.8 ±14.4
MMT+HTO
100.0 ±0.0 83.3
±10.7 83.3 ±10.7
Isol.MMT 84.1 ±8.4 72.4 ±10.
6 27.2 ±21.1
LMT 90.2 ±4.2 69.8 ±9.7 69.8 ±9.7
Isol.LMT 90.9 ±4.4 66.8 ±11.
3 66.8 ±11.3
74.2% MMT
69.8% LMT
HOME
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
0
Sopravvivenza di isol.MMT vs. isol.LMT
Sopravvivenza dopo trapianto di allograft isolati
p=0.680 (log rank test)
16 14 12 10 8 6 4 2 0 Follow-up (anni)
Sopr
avvi
venz
a cu
mul
ativ
a (
%)
Isol.LMT Isol.LMT-censored Isol.MMT Isol.MMT-censored
–
–
B
TASSO CUMULATIVO DI SOPRAVVIVENZA
5 years 10 years 14 years
% S.D. % S.D. % S.D.
MMT 86.2 ±5.7 74.2 ±7.4 52.8 ±14.4
MMT+HTO 100.0 ±0.0 83.3 ±10.7 83.3 ±10.7
Isol.MMT 84.1 ±8.4 72.4 ±10.6 27.2 ±21.1
LMT 90.2 ±4.2 69.8 ±9.7 69.8 ±9.7
Isol.LMT 90.9 ±4.4 66.8 ±11.3 66.8 ±11.3
72.4% isol.MMT
66.8% isol.LMT
HOME
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Sopravvivenza di MMT+HTO vs. Isol.MMT
Sopravvivenza dopo allograft isolati mediali vs. allograft combinati con HTO
p=0.156 (log rank test)
16 14 12 10 8 6 4 2 0 Follow-up (anni)
Sopr
avvi
venz
a cu
mul
ativ
a (
%)
MMT+HTO MMT+HTO-censored Isol.MMT Isol.MMT-censored
–
–
C
TASSO CUMULATIVO DI SOPRAVVIVENZA
5 years 10 years 14 years
% S.D. % S.D. % S.D.
MMT 86.2 ±5.7 74.2 ±7.4 52.8 ±14.4
MMT+HTO 100.0 ±0.0 83.3 ±10.7 83.3 ±10.7
Isol.MMT 84.1 ±8.4 72.4 ±10.6 27.2 ±21.1
LMT 90.2 ±4.2 69.8 ±9.7 69.8 ±9.7
Isol.LMT 90.9 ±4.4 66.8 ±11.3 66.8 ±11.3
72.4% MMT
83.3% MMT+HTO
HOME
Trapianto di Allograft Meniscale VALUTAZIONE CLINICA A LUNGO TERMINE CON CORRELAZIONI RADIOLOGICHE E MRI
accepted KSSTA 2006 BY PETER C.M. VERDONK, MD, KOEN L VERSTRAETE, MD, PhD, KARL FREDRIK ALMQVIST, MD, PHD, KRISTOF DE CUYPER, MD,
ERIC M. VEYS, MD, PHD, GUST VERBRUGGEN, MD, PHD, AND RENÉ VERDONK, MD, PHD
Investigation performed at the Departments of Orthopaedic Surgery, Radiology and Rheumatology, Ghent University
Hospital, Ghent, Belgium
Tempo medio di osservazione 12.1 anni
HOME
Pazienti Elà media al trapianto: 35.2 anni (range 16-47) Periodo di osservazione medio 12.1 anni (range 10-14.8)
NUMERO TOTALE = 39 allograft
MEDIAL
LATERAL
15 24
11/24 HTO 3/24 ACL
= analizzati separatamente
HOME
Risultati clinici e strumentali
• Knee Society Score (KSS) • Preoperatorio e postoperatorio (N=100%)
• Knee Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) • Postop (N=81%)
• Radiografia stazionaria • Basale e postoperatorio (N=81%)
• MRI • Basale e postoperatorio (N=68%)
Basale= entro 6 mesi (XR) fino a un anno (MRI) dopo il trapianto
HOME
Risultati clinici: KSS
Mean values
Miglioramento significativo alla valutazione finale HOME
Risultati clinici: KOOS
Presenza di sostanziale disabilità e ridotta QoL
Mean values
HOME
Risultati radiologici
Paziente D.L.
preoperatorio
FU > 10y
LMT, nessuna progressione
HOME
Paziente C.F.
preoperatorio
FU > 10y
MMT, progressione di 1 grado
Risultati radiologici
HOME
• GLOBALE JSN,
• 52% NO PROGRESSIONE
• 32% per 1 grado • 12% per 2 gradi • 4% per 3 gradi
• GLOBALE miglioramento
• 36% NO PROGRESSIONE
• 32% per 1 grado
• 32% per 2 gradi • 0% per 3 gradi
Risultati radiologici
HOME
Risultati MRI
preoperatorio FU > 10y
Intensità di segnale del graft: Cartilagine articolare Grado III stabile Nessuna progressione MMTX
HOME
Intensità di segnale del graft: Grado 0 stabile Cartilagine articolare (F+T): Progressione di 1 grado
MMTX
Risultati MRI
HOME
Risultati MRI: cartilagine
• Femorale TOTALE • 47% NESSUNA PROGRESSIONE • 6% per .5 gradi
• 29% per 1 grado
• 12% per 1.5 gradi
• 6% per 2 gradi
• Tibiale TOTALE • 41%NESSUNA PROGRESSIONE • 18% per .5 gradi
• 23% per 1 grado
• 12% per 1.5 gradi
• 6% per 2 gradi TOTALE: 35% nessuna
progressione su ENTRAMBE le cartilagini femorale e tibiale
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Discussione Techiche di preservazione
Liofilizzazione è obsoleta (Wirth et al.) Nessun chiaro beneficio clinico surgelamento/crioconservazione/in vivo
• Differenza biologica??? • Inizio di studi prospettici su surgelamento Vs. In vivo
Fissazione chirurgica • Non è chiara la differenza clinica tra tessuto molle vs. Blocco osseo
• Il nostro gruppo preferisce ancora la chirurgia in aperto
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Discussione Procedure associate
L’ACL deve essere ricostruita! (Van Arkel and de Boer)
Influenza della HTO sulla sopravvivenza del MMTx nel ginocchio varo
MTx in combinazione con la chirurgia cartilaginea?
Sistemi di valutazione Clinici
• Obiettivi E soggettivi Radiologia MRI
NECESSITA’ DI CONSENSO
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Discussione Previene l’ulteriore degenerazione della
cartilagine???? Evidenze non definitive
Wirth et al.: progressione evidenziata
(liofilizzazione+surgelamento)
Verdonk et al.: in alcuni casi assenza di
progressione…
• POTENZIALE CONDROPROTEZIONE…
NECESSITA’ DI ADEGUATI GRUPPI DI CONTROLLO!!!
UTOPIA? HOME
Conclusioni
Riduce la sintomatologia dolorosa
Migliora la funzionalità
Successo in circa il 70% dei casi a 10 anni
…potenziale condroprotettivo?
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