transplantation d’organe solide et planning familial
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Transplantation d’Organe Solide et Planning Familial
Dr. Karine HadayaService de NéphrologieService de TransplantationHôpitaux Universitaires de Genève�
6ème
Symposium pour Transplantés
14 mars 2009, Berne
Hôpitaux Universitaires de Genève
Dr. Yvan Vial, PD MERMédecin-chefService d’ObstétriqueCHUV, Lausanne�
Fonction Rénale et Fertilité
Fonction rénale normale ou quasi normale (clearance de la créatinine >60ml/mn):
Même si glomérulonéphrite primaire ou maladies génétiquesfertilité normale p/r population généralegrossesse normale p/r population généralepas de détérioration de la fonction rénale
Pas d’influence du rein sur la grossesse
Insuffisance rénale chronique
Dès que la créatinine est supérieure à
130
μmol/l:
Aménorrhée secondaireAnovulationInfertilitéDiminution de la libido
Fonction rénale
→ Grossesse
Effet négatif de:l’hypertension artériellela protéinurie
Avortement, mort fœtale, préeclampsie…
HTA, Protéinurie → Grossesse
Insuffisance rénale chronique
Effet négatif de la grossesse sur la fonction rénale:
Accélération de la perte de fonction rénale chez >30% des femmes qui ont déjà une insuffisance rénale chronique
Grossesse→ Fonction rénale
Interactions
Grossesse: → fonction rénale → mère→ foetus et nouveau-né
Fonction rénale, HTA, protéinurie:→ grossesse→ foetus et nouveau-né
Grossesse
Fréquente en cas d’insuffisance rénale chroniqueRare en dialyseRoutine en transplantation rénale
Problèmes chez toutes les femmes:HypertensionPrématurité
Dialyse et Fertilité25% des femmes ont leurs menstruations
Cause centrale: pas de pic LH pré-ovulatoire Hyperprolactinémie
Première grossesse en 1971Actuellement:
1/200 femmes ont une grossesse Incidence augmentée de:
retard de croissance intra-utérine prématurité
Dialyse et grossesse
1998: 87 grossesses sous dialyse dont 1/3 en dialyse péritonéaleévolution des grossesses:
au 1er trimestre 30% de fausses-couchesau 2ème trimestre 15% de fausses-couches52% de naissances37% de survie néonatale.
L’évolution de la grossesse est à très haut risque:passage à
des dialyses journalières
augmentation du temps de dialyse (4h00)Grossesse lors d’insuffisance rénale terminale:
Passage en dialyse plus précoceDifficultés d’ajustement des traitements
Transplantation Rénale et Fertilité
85% réversibilité de l’infertilitéRéapparition des règlesCycles ovulatoires entre 1-12 mois post greffeLibido
Transplantation rénale et Grossesse
1/50 femme en âge de procréer va vivre une grossesse post transplantation
2-42% selon les paysAborder le sujet en pré/post transplantation immédiat
Importance de la contraception Minimum pendant 1-2 ans
La contraception
Les plus recommandables:
Les dispositifs intra-utérins (stérilet au cuivre, à
la progestérone)Injections de progestérone dépôt, les implants à
la progestérone
à discuter:
Les
oestro-progestatifs (effet sur le foie!)
Les patchs transdermiques (effet sur le foie!)
La mini pilule
(métabolisme primaire hépatique)
Les
contraceptifs barrière
Plus de la moitié
des grossesses surviennent de façon non planifiée.
Transplantation Rénale et GrossessePremière grossesse chez une patiente transplantée rénale:
1963Donneuse= sœur jumelle identique
Pas d’immunosuppression
Plus de 10’000 grossesses après transplantation rénale ont été rapportées
Transplantation Rénale et GrossesseRegistre américano-canadien depuis 1991Registre anglais depuis 1997Registre européen depuis 1977
Augmentation de la morbidité maternelle et fœtale
Grossesse à risque
European Best Practice Guidelines
Critères d’acceptation:2 ans post transplantation
Moins de risque de rejet aigueMoins d’immunosuppresseurs et d’infectionsPas au-delà de 5 ans post transplantation
Fonction rénale stable et créatinine <130μmol/lTA <140/90mmHgProtéinurie < 500mg/j
Avant la grossesse L’entretien avec l’obstétricien
Reprise de l’argumentaire développé par le néphrologue.Comment bien débuter une grossesse.Quels risques la grossesse fait-elle courir au greffon.Quels risques la greffe fait-elle courir à
la grossesse.
Les risques maternels:Risques de fausse-couche légèrement augmenté
(14%)
risques d’hypertension (60 –
80%)risques de
prééclampsie
(30%)
surveillance des risques infectieux
Avant la grossesse L’entretien avec l’obstétricien
Les risques foetaux:La prématurité
survient dans 45-60%
âge gestationnel moyen à
l’accouchement : 36 sem
prématurité
spontanée ou induiteun petit poids de naissance : poids moyen 2500g.
Les risques génétiques:selon la pathologie de base, un entretien avec des
généticien permet d’obtenir des renseignements sur les possibilités d’un diagnostic prénatal.
Avant la grossesse L’entretien avec l’obstétricien
La prévention des malformations:supplémentation
par acide folique (0.8mg/j)
Timing entre l’arrêt de la pilule et le début d’une grossesse:attendre un cycle pour obtenir un endomètre adéquat.
Dans les conditions décrites, la grossesse est parfaitement possible
Transplantation Rénale et Grossesse
Suivi néphrologique6 semaines avant l’arrêt de la contraception:
Arrêt du Cellcept® ou du Myfortic®
Arrêt de la Rapamune® ou du Certican®
Arrêt des IEC et des sartans (possible tératogénicité, retard de croissance foetale…)
Consultation obstétricale spécialisée
Le suivi de la grossesse
Suivi conjoint entre l’équipe de transplantation et l’obstétricien.
Jusqu’à
32 sem. tous les 15 jours en alternance.Depuis 32 sem. toutes les semaines jusqu’à
terme.
Voir avec l’obstétricien pour éviter les dédoublements de rendez-vous et concentrer les prises de sang lors des contrôles avec le néphrologue
Les modifications physiologiques au cours de la grossesse
Le système cardiovasculaire:↑
volume plasmatique ⇒ une hémodilution,
↑des globules rouges et des globules blancs, ↑
des facteurs de la coagulation
↓
pression artérielle au 1er trimestreLa fonction rénale:
↑
de la filtration glomérulaire↓
de la capacité
vésicale
↑
des infections urinairesLes fonctions respiratoires
↑
de la fréquence respiratoire↓
du volume respiratoire
Echographie précoce
•Le risque de fausse couche précoce étant relativement élevé
(14%).
•Les grossesse extra-utérine étant un risque important pour la santé
maternelle.
On propose une échographie à
environ 7-8 semaines de grossesse.
1er contrôle dès le diagnostic de grossesse.
Bilan physique, pression artérielle, contrôle gynécologiqueFormule sanguine,
ferritine, glucose.
Fonction rénale (créatinine, urée,
ac. urique)Fonction hépatique Groupe sanguin et anticorps irréguliers.Sérologies (toxoplasmose, rubéole, cytomégalovirus, syphilis, HIV).Sédiment urinaire et culture d’urine
Discussion sur le dépistage des anomalies chromosomiques et des non-fermetures du tube neural.
Surveillance de la grossesse
Le dépistage prénatal
1.
Le test du premier trimestre (11 –
14 semaines de grossesse)
La mesure de la clarté
nucalePAPP-Aß
–
HCG libre
Longueur
cranio-caudaleAge maternel
2.
L’alphafoetoprotéine
(15 –
19 semaines de grossesse)
Trois positions possibles des parents quant au dépistage et au diagnostic prénatal
Nous ne voulons pas de diagnostic prénatal ni de dépistageNe rien proposer
Nous n’assumerions pas d’avoir ayant une anomalie chromosomiqueProposer un diagnostic par choriocentèse ou amniocentèse
S’il y a un risque élevé
d’avoir un enfant porteur d’une trisomie nous aimerions le savoir
Proposer un dépistage
Le dépistage prénatal
L’information:
Faux négatif
Vrai positif
Faux positif
Vrai négatif
Les infections en cours de grossesse
Présentes dans 11 % des grossesses.
Bactériurie
: 40% d’infection urinaire.Non traitée 30% de risque de complications sous forme de
pyélonéphrite.Les infections virales:Risque de passage transplacentaire
du cytomégalovirus, de la
toxoplasmose.Les patientes les plus à
risque sont les patientes négatives dont
le donneur est positif. Deux ans après la greffe, les risques deviennent faibles.
Recherche d’un diabète gestationnel
Screening à
organiser entre 24 et 28 sem. de grossesse.
Test de O’Sullivan.50g glucose p.os et glycémie à
60’
Si résultats sont pathologiques ou glycémie à
jeun > 7.5 mmol/l
Test d’hyperglycémie provoquée
Les implications du diabète gestationnelLes risques fœtaux:
Macrosomie 20 – 30% Hydramnios 5%
Accouchement prématuré Augmentation du risque de décès in utero
Les risques maternels
Prééclampsie 10% Augmentation du risque infectieux
Augmentation des accouchements par césarienne
Risque de récidive 40 – 60%
La prématuritéL’âge gestationnel moyen à
la naissance est de 36 sem.
40 –
60% des accouchements surviennent avant 37 sem.
Les causes:Les mêmes risques que pour toutes femmes enceintes.
L’incidence plus élevée d’hypertension liée à
la grossesse.
Les répercussions des traitements sur la quantité
de liquide amniotique.
Les difficultés d’adaptation du traitement immunosuppresseur en fin de grossesse
Le souci médical de répercussions de la grossesse sur le greffon.
Prématurité la maturation pulmonaire
Diminue de 40 –
60% le risque de maladie des membranes hyalines.
Bétaméthasone: 4mg IM/12h pendant 48h.12mg IM à
24h d’intervalle
Indication: Risque d’accouchement prématuré
entre 24 –
34 sem.
Incidence: environ 30 %
Pression sytolique > 140 mm HgPression diastolique > 90 mm Hg
La prééclampsie
Vasospasme artériolaire généralisé, diminution du volume circulant, diminution du flux plasmatique rénal, diminution de la filtration glomérulaire.Déséquilibre entre prostacycline et thromboxane A2
Hypertension survenant après 20 sem., protéinurie > 300 mg/24h
La
prééclampsie
1er trimestre
2ème trimestre
Le retard de croissance intra-utérin
Le poids moyen des nouveau-nés est de 2500g
Environ 50% des bébés pèsent moins de 2500g
Comment le surveiller:Echographies de croissance répétéesSurveillance vasculaire par dopplerSurveillance du bien être fœtal par enregistrement du rythme cardiaque et de l’activité
du fœtus.
La surveillance des retards de croissance in utero
Artère utérine Artère ombilicale Artère cérébrale Ductus venosus
Normal
Pathologique
La surveillance des retards de croissance in utero
Transplantation Rénale et GrossesseSuivi néphrologique:
Oedèmes membres inférieurs, céphalées, nausées, vomissementsTension artérielle→ adaptation du traitement:
Diminution au cours du 1er trimestrePréeclampsie
Créatinine (↓), protéinurieTaux de ciclosporine ou de tacrolimusInfection urinaire: incidence augmentée
traitement même si asymptomatique, risque PNA20-40% des femmes
Transplantation rénale et Grossesse
La grossesse n’a pas d’effet délétère sur le greffon rénal ni sur la survie de la patienteLorsque:
la fonction du greffon rénal est stable et bonnesans protéinurie significativeHTA bien contrôléeÀ > 2 ans de la transplantation
Rejet aigu: 9%
même incidence que sans grossesse
Perte du greffon rénal: 4-14% au cours des 2 ans post-partum
même incidence que sans grossesse
Transplantation rénale et Grossesse
Les indications médicales à
l’accouchement
L’évolution défavorabled’une hypertension artérielle d’un retard de croissance
Développementd’une prééclampsie
Le mode d’accouchement
L’accouchement par voie basse est parfaitement possible.
La césarienne devrait être réservée à
des indications obstétricales.
La contraception
Les plus recommandables:
Les dispositifs intra-utérins (stérilet au cuivre, à
la progestérone)Injections de progestérone dépôt, les implants à
la progestérone
à discuter:
Les
oestro-progestatifs (effet sur le foie!)
Les patchs transdermiques (effet sur le foie!)
La mini pilule
(métabolisme primaire hépatique)
Les
contraceptifs barrière
Foie et Fertilité
Aménorrhée secondaire chez 50%anovulation
Effet direct de l’alcool sur l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarienMalnutrition, ↑oestradiol et testosterone
Ménopause précoceHypofonctionnement ovarien
Greffe hépatique et GrossessePremier cas en 1978Post greffe:
retour des menstruations (chez 95% en 7 mois), de la libidoGrossesse à risque, après 2 ans, si stable Pas d’effet délétère sur le greffon
Plus de 350 grossesses rapportées78% menées avec succès20-40% HTA; 3-7% rejet pendant; 3-15% rejet postpartum
Transplantation hépatique et grossesse
Les risques sont légèrement moindre que lors de greffe rénale.
hypertension 35%,
prééclampsie
23%, infections 10%, rejet 10%
âge gestationnel à
la naissance 37 sem.
poids moyen 2700g
Greffe cardiaque et grossesse
Premier cas en 1986Après 2 ans, fonction stableRisque de récidive de la maladie de base de 8%Pas plus de rejet aigu, pas de perte du greffonHTA, préeclampsie ↑
Greffe pulmonaire et Grossesse15 grossesses en 2007
31% rejet aigu pendant la grossesse23% perte du greffon à 2 ans45% mortalité maternelle, dyspnée (↑progestérone)50-70% HTAPrématurité, petit poids naissance, préeclampsie: augmentés
Grossesse plus à risque:Fœtus, mère, greffon
Transplantation cardio-pulmonaire et grossesse
hypertension 48%,
prééclampsie
17%, infections 20%, rejet 20%
âge gestationnel à
la naissance 37 sem.petit poids de naissance dans 30%, poids moyen 2600g,
Mode d’accouchement préférable: la voie basse
Anesthésie périduraleElectrocardiogramme en continuProphylaxie antibiotique à
la naissance
Les greffes
cardio-pulmonaires restent encore très occasionnelles.Les complications sont élevées
Immunosuppresseurs et Grossesse
Tous passent le placentaRisque d’exposition intra-utérine pour le fœtus:
Développement, anomalies congénitalesRisque de cancerFertilité future de la progénitureInfection fœtale et néonatale
Immunosuppresseurs et Grossesse
Prednisone: Insuffisance surrénalienne et hypoplasie thymique chez le fœtus si > 15mg/jRupture prématurée des membranes foetalesPermis pendant grossesse
Azathioprime (Imurek®):Pas de conversion en substance active par le foie immature du fœtusProtection du fœtusPermis pendant grossesse
Immunosuppresseurs et Grossesse
Cyclosporine (Néoral®) et tacrolimus (Prograf®):
Pas de malformation congénitaleRetard croissance intrautérin, préeclampsiePermis pendant la grossesseAugmentation des doses journalières surtout au cours du 3ème trimestreSuivi régulier pour éviter:
Sous-immunosuppression
rejet aigu
Immunosuppresseurs et Grossesse
Mycophénolate mofétil (Cellcept®):TératogèneÀ stopper 6 semaines avant l’arrêt de la contraceptionRemplacement par l’azathioprime ou la prednisone
Sirolimus (Rapamune®):À stopper 6 semaines avant l’arrêt de la contraception
Immunosuppresseurs et Allaitement
Passage de tous les immunosuppresseurs dans le laitConcentration variable p/r sang maternel
Prednisone®: permisImurek®: permis (pas de métabolisme hépatique fœtal → pas de substance active)Néoral®: pas d’effet indésirable rapporté →interditPrograf®: peu d’informations→ interditCellcept®, Myfortic®, Rapamune®, Certican®→interdit
Conclusions
Fertilité retrouvée avec la transplantation d’organe solide>80% succès des grossessesSélection des patientes
Fonction greffon stableVariation de l’immunosuppression
Suivi multidisciplinaire rigoureux:Femme, foetus, greffon
En conclusion
Un délai de 2 ans après la greffe.Une bonne fonction du greffon.
L’absence d’hypertension et de protéinurie.L’absence de rejet dans l’année précédent la grossesse.
SontLes meilleures garanties pour une grossesse harmonieuse.