transfusiones masivas
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Transfusión masivanuevas perspectivas
Federico Failach NavarroResidente de Medicina Interna
Unidad de Cuidados Intensivos CUSJD
Definiciones
Transfusión masiva (MT)
La sustitución de la volemia de sangre entera dentro de 24 Horas
La transfusión de 10 UGRE en 24 Horas
La transfusión de 20 UGRE en 24 Horas
Transfusión masiva (MT) Dinámica
La transfusión de 4 UGRE en 1 h cuando la necesidad es continua es previsible
La sustitución de 50% del volemia total de la sangre en menos de 3 -7 Horas
CHEST 2009; 136:1654–1667; Surg Clin N Am 92 (2012) 221–234
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Epidemiologia La primera causa de TM es choque
hemorrágico:TraumatismoHemorragias gastrointestinalesQuirúrgicos (electivos o emergentes)Otras causas Ginecológicas, Cx
Cardiovascular) 10% traumatismo militar; 3-5%
traumatismo civil
Epidemiologia Mortalidad asociada a TM:
39% TM vs 1% T P<0.001 29% TM vs 7% T
Factores de riesgo asociados:Hb < 11GrINR > 1.5 Traumatismo penetranteFC >105 LPM; HTO < 32%; PAS < 110 mmHg; PH
< 7,25 Escala de severidad : ABC
Mecanismo penetrante; hipotensión; taquicardia; hemoperitoneo por Ultrasonido (S: 75% E: 86% )
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Objetivo del tratamiento
HEMORRAGIA AGUDA Y CHOQUE HEMORRAGICO
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DETENER LA HEMORRAGIA
TRANSFUSION SANGUINEA
RESTAURACION RAPIDA Y EFICAZ DE LA VOLEMIAPARA GARANTIZAR UNA ADECUADA OXIGENACION TISULAR
COAGULOPATIA Y TROMBOCITOPENIADILUCIONAL
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Resultados de TM“La hemorragia sigue siendo una de las principales
causas de muerte temprana”
TX.SGI
AA
19.7
9.03
6.02
CAUSAS DE HEMORRAG...
GRE PFC PLT
824
457370
Pro. sanguineos
supervivencia coagulopatia grave
25.8
18.9
desenlaces
60%
44%
Mortalidad 74%(14)
Tasas de mortalidad 19% - 84%
n: 43 Pts.(>10UGR)
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Resultados de TM
¿Cuando la transfusión masiva es inútil?
(51-70 UGR)
Baja (1:8) Media (1:2,5) Alta (1:1,4)
65%
34%19%
Ratas de Mortalidad PFC/UGR
Estudio retrospectivo. Borgamn: 246 edad media: 18 años
Relación PFC/UGR : MortalidadP: 0.001
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EL CIRCULO VICIOSO DEL SANGRADO
Hemorragia
Activa
Factores Iatrogénicos
Shockcelular
InjuriaTisular
TransfusiónMasiva
Enfermedades Preexistentes
TRAUMA MAYOR
Deficiencia de factores de la coagulación
Activacióncontacto
Acidosis Metabólic
a
Coagulopatia
Progresiva
HipotermiaCentral
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Resucitación hemostática
“la optima practica de la transfusión masiva TM”
Plama fresco congeladoPlaquetas
CrioprecipitadosCOAGULOPATIAHOMOEOSTASIS
EVITAR QUE LOS FACTORES DE COAGULACION CAIGAN <50% DE LOS NIVELES
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Evidencia TM
Estudio retrospectivo. Duchense1 centro; 4 años; Cx emergenten: 135 PFC/UGR 1:1 vs 1:4
PFC/UGR 1:1 PFC/UGR 1:4
6.7
101
MORTALIDAD
87%(117)
26%(26)
RR: 18.8 P: 0.001
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Protocolo de TM
• Relación 1:1:1 (UGR:PFC:Plaquetas)• Paquetes predefinidos:• Mortalidad 74% – 10:4:2– 6:4:2
• Menos infecciones, mas días libres de ventilador, no síndrome compartimental.
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Reducción de la resucitación con cristaloides
• La reanimación con cristaloides es una prioridad secundaria
• Líquidos excesivos: +sangrado+muerte• Recomendaciones L. prehospitalarios:
1. LEV deben ser retenidos en pacientes con trauma penetrante en torso
2. LEV debe ser retenidos hasta resolver el sangrado/ hemorragia activa
3. LEV ajustarlo al pulso con bolos 250ml
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Factor VIIa recombinante
• Activación extrínseca de la cascada de la coagulación (unión al factor tisular)
• Reduce el numero de productos sanguíneos aportados (con P no significativa)
• Scores de TM TASH vs ABC*
Guías de transfusión de paciente con traumatismo
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1. Htc < 21%2. puede ser deseable en selectos, paciente asintomático
para evitar. transfusión incluso si la hemoglobina es inferior a este umbral3. Un nivel de la transfusión de más alta puede ser
apropiado para los pts. con Enf. cardiovascular4. Evidencia de daño en la entrega de oxigeno (baja SvO2, lactato, déficit de base)
HB <7?
Pthipovolemia
Daño O2
Entrega
Monitoreo de Hb o según criterio clínico
NO
NO
NO
TrasfundaGRE
Dar LEV hasta normalizar la volemia
Considerar colocación catéterCO/CO, trasfundir hasta optima DO2
PAS: 90 mmHgFC: 130 LPM
AUTORETRATOArnold Böcklin (1827-1901)