Transfusion de globules rouges en réanimation

Frédéric Pène

Réanimation Médicale, Hôpital Cochin, AP-HP, Paris Université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité Institut Cochin, Inserm U1016, CNRS UMR-8104

Groupe de Recherche Respiratoire sur la Réanimation en Onco-Hématologie (Grrr-OH)

Mécanismes de l’anémie en réanimation

•  Hémodilution •  Perte de globules rouges

–  Vampirisme médical (41.1 ± 39.7 ml/24h) –  Hémorragie –  Procédures invasives (CEC, RRT) –  Hémolyse (valves cardiaques, MAT)

•  Dysérythropoïèse médullaire –  Carentielle –  Production inadéquate d’Epo –  Rôle des cytokines inflammatoires ?

The CRIT Study: Anemia and blood transfusion in the critically ill--current clinical practice in the United States

Corwin, Crit Care Med 2004

Les transfusions de culots globulaires en réanimation sont-elles anodines?

•  TRALI

•  ↑ incidence des infections nosocomiales

•  ↑ mortalité en réanimation

•  Impact de l’âge des GR

TRALI

•  Rare : incidence 1/1323

•  CPS > CPA > CG > PFC

•  Facteurs prédisposants –  Chirurgie cardiaque (CEC) –  Hémopathie maligne –  Age des plaquettes transfusées

Silliman, Blood 2003

Khan, Blood 2006

Physiopathologie du TRALI

Ac anti-granulocyte

ou anti HLA

Silliman, Blood 2003

Cytokines

Lipides (lyso-PC)

Chest 2005

Impact de la durée de conservation ?

•  Modifications corpusculaires

•  Présence de substances bioactives (IL-1, IL-8, TNF, lipides) Ho, Crit Care Med 2003

•  Oxygénation tissulaire ? –  Walsh, Crit Care Med 2004

•  ↑ mortalité par le "vieux" sang ? –  Corwin, Crit Care Med 2004, Spinella Crit Care 2009

Increased affinity

Crit Care 2009

↑ Complications respiratoires

↑  sepsis

↑  MOF

↑  mortalité hospitalière

Koch, NEJM 2008

> 2 wks

< 2 wks

CCM 2004

Impact de la transfusion de globules rouges sur la mortalité en réanimation

Corwin, Crit Care Med 2004

log-rank, p < .001

Vincent, JAMA 2002

Hebert, NEJM 1999

CG transfusés

2.6 ± 4.1

p<0.01

5.6 ± 5.3

Hb>7 g/dL

Hb>10 gdL

Hebert, NEJM 1999

NEJM 2013

Conférence de consensus SRLF 2003

Valeur seuil d’Hb (g/dL)

Situations cliniques

10 Syndrome coronarien aigu

9 Cardiopathie ischémique et insuffisance cardiaque grave

8 Patient âgé; post-op de chirurgie cardiaque ou vasculaire

7 Tous les autres

⇒ Transfusions

⇒ Dobutamine

⇒ Mech. ventilation + sedatives

⇒ O2 / mechanical ventilation

Rivers, NEJM 2001

Transfusions de GR: conclusions

•  Une stratégie restrictive basée sur l’étude d’Hébert et coll. en 1999

•  Des données plus récentes suggérant l’effet bénéfique des transfusions

•  De nouvelles études sont nécessaires