TRAKEAL BASISI OLAN PLONJAN GUATRLI

AKROMEGALİK HASTANIN ANESTEZİ YÖNETİMİ

DR. BÜLENT ATİK

GATF ANEST. ve REAN. A.D.

GİRİŞ

• 58 yaşında, 98 kg, 177 cm

boyunda, nefes darlığışikayeti ve

akromegalisi olan plonjan guatr

nedeniyle elektif opere edilmesi

planlanan ASA III erkek hasta.

ANAMNEZ VE FİZİK MUAYENE

• Hastanın anamnezinde 8 yıldır Akromegalisi olduğu, 2 yıldır hipertansiyon nedeniyle

telmisartan+hidroklortiazid (Pritor plus) 80 mg 1x1 po kullandığı, 2 hafta önce

diabetes mellitus tanısı aldığı, 5 yıldır glokom nedeniyle takip edildiği öğrenildi.

• 40 yıl 1 paket/gün sigara kullanmış ve 1 yıl önce bırakmış.

• Fizik muayenesinde akromegalik yüz yapısı gözlendi, mallampati skorlaması II¹

olarak değerlendirildi. Her iki tiroid lobunun büyük olduğu ve trakeanın orta hatta

olmadığı, sağdan bası sonucu sola deviye olduğu izlendi.

1. Kaya K, Gökağaçlı R, Öztürk E. Entübasyonda güçlük ve laringoskop gerektirmeyen teknikler. Anestezi Dergisi 1996; 4: 57-68.

RADYOLOJİ

Toraks tomografisinde sağ tiroid lobunun

retrosternal alana ve trakeanın sağına uzanıp

trakea hava sütununu daralttığı gözlendi.

(Transvers çapı en dar yeri 3,5 mm).

Üç boyutlu trakea ve larinksin görünümü.Üç boyutlu trakea ve larinksin görünümü.

Toraks tomografisiToraks tomografisi

LABORATUAR VE RADYOLOJİ

• Laboratuar incelemesinde; tam kan, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, tiroid

ve büyüme hormonu düzeyleri normal olarak bulundu.

• Radyolojik incelemede; PA akciğer grafisi, tiroid USG, boyun ve toraks tomografisi,

üç boyutlu trakea ve larinksin tomografik görüntülenmesi ve ekokardiografi çekildi.

• Ekokardiografisinde; ejeksiyon fraksiyonu %40, sol ventrikülde global hipokinezi,

birinci derece mitral ve triküspit yetmezliği tespit edildi.

RADYOLOJİ

• İndirekt laringoskopi muayenesinde

sağ vokal kord paralitik gözlendi. Kitle

görüntüsüne rastlanmadı.

• Hastanın preoperatif hazırlıkları

tamamlandıktan sonra genel cerrahi,

göğüs cerrahisi ve kalp damar

cerrahisinin birlikte gireceği elektif

operasyon planlandı.

Operasyon öncesi bronkoskopiOperasyon öncesi bronkoskopi

ENTÜBASYON HAZIRLIĞI

• Hasta operasyon odasına alınmadan önce zor entübasyon hazırlığı yapıldı;

• Farklı boyutlarda maskeler

• Farklı boyut ve tipte bleytler

• Farklı boyutlarda endotrakeal tüpler

• Farklı boyutlarda orofaringeal ve nazofaringeal havayolları

• Forseps ve stileler

• Farklı boyutlarda laringeal maske, Fastrach, Q-trach

• Fiberoptik bronkoskop

• Krikotirotomi seti

• End-tidal karbon dioksit monitörü : kapnograf

MONİTORİZASYON VE PREMEDİKASYON

Monitorizasyon:

• 5 derivasyonlu EKG, pulsoksimetre,

• İnvaziv arter basıncı,

• Cavafix ile basilik ven kateterizasyonu ve

• İdrar outputu monitorizasyonu

• 0.05 mg/kg midazolam i.v ile premedikasyon yapıldı.

• İndüksiyon öncesi 8 L/dk’ dan % 100 oksijen ile 3 dk preoksijenizasyon yapıldı.

İNDÜKSİYON VE ENTÜBASYON

• 2 mg/kg propofol hastanın spontan solunumu kaybolmayacak

şekilde titre edilerek uygulandı.

• Kas gevşetici uygulanmadan önce hasta maske ile ventile edilerek

ventilasyonunda problemi olmadığı görüldükten sonra 0.1 mg/kg

vekuronyum ve 1 mcg/kg fentanyl yapıldı.

• Hastanın direkt laringoskopisinde Cormak ve Lahane skoru II² olarak

değerlendirildi ve hasta 8.5 numara ETT ile başarı ile entübe edildi.

2. Kayhan Z.: Entübasyon güçlüğü,tanımı, nedenleri, sınıflandırılması, önceden belirlenmesi, Anestezi Dergisi 6(3):91-96, 1998.

İNTRAOPERATİF TÖNETİM

• Fiberoptik bronkoskopi ile tüpün yeri doğrulandı. Trakeal bası gözlendi.

İdamesi % 50 oksijen + % 50 hava + Sevofloran % 2, ile yapılan hastada,

• Sol total tiroidektomi sonrası göğüs cerrahisi tarafından sternotomi

yapıldı.

• Sağ tiroid lobunun ileri derecede hipertrofiye olarak intratorasik ve

mediastende aşağıya doğru ilerlemiş olduğu tespit edildi.

İNTRAOPERATİF YÖNETİM

• Özellikle sternum altındaki tiroid lobu serbestleştirilirken hava yolu basıncı arttı ve

hastanın ventilasyonu sağlanamadı.

• Cerrahi ekip zaman zaman uyarılarak trakeal bası önlendi. Hasta hiç desatüre olmadı.

Artan CO2 ise solunum dakika frekansı arttırılarak hastanın hiperventilasyonunun

sağlanması ile düşürüldü.

POSTOPERATİF BAKIM

• Operasyon sonrası trakeal basıyı

değerlendirmek amacıyla

bronkoskopi yapıldı ve trakeal

basının ortadan kalktığı gözlendi.

Operasyon sonrası bronkoskopi Operasyon sonrası bronkoskopi

Operasyon öncesi bronkoskopiOperasyon öncesi bronkoskopi

POSTOPERATİF BAKIM

• Entübe olarak yoğun bakıma alınan hasta mekanik ventilatöre bağlandı.

• Midazolam ve fentanyl ile sedasyonu sağlandı.

• Ekstübasyon kriterleri tamamlanınca bronkoskopi yapılarak trakea ve

larenks izlendi³, basının ortadan kalktığının tekrar doğrulanması ve

trakeomalaziye rastlanılmaması üzerine sedasyonları sonlandırılarak post

op 2. günde hasta ekstübe edildi.

3. Dr. Tunç LAÇİN, Dr. Mustafa YÜKSEL, Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(29):119-124

SONUÇ

• Zor hava yolu yönetiminde önceden mutlaka bir strateji belirlenmelidir.

• En kötü strateji dahi plansızlıktan iyidir.