traitements systémiques dans le cancer du sein : actualités? · 2 ème, 3ème, 4 ligne...
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Traitements systémiques
dans le cancer du sein :
actualités?
Lionel Duck et Renaud Poncin,
Oncologues, Clinique Saint-Pierre Ottignies
26 mai 2016
Plan
1) Introduction
2) Biologie du cancer du sein
3) Traitements néo-adjuvants
4) Traitements adjuvants
5) Cancer du sein métastatique
6) Conclusions
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1) Introduction
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1) Introduction
Principal cancer chez la femme
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Place capitale du dépistage
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1) Introduction
2) Biologie du cancer du sein
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TROIS récepteurs majeurs dans la caractérisation des cancers du sein:
ESTROGENES, PROGESTERONE, HER2-NEU (CERBB2, NEU,…)
2) Biologie tumorale
Maladie très hétérogène
+/-60%+/-20%
+/-40%
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3) Traitements néo-adjuvants
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Chimiothérapie néo-adjuvante
But initial : rendre possible un traitement conservateur
Intérêt d’un contrôle systémique en cas de maladie
agressive : Ki67 élevé, Her-2+, triple négatif
Théoriquement : plus une maladie est agressive, plus
elle est chimio-sensible (sélection en fonction de la
biologie tumorale)
Objectif : réponse complète ou bonne réponse partielle
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Quels schémas pour quelles patientes?
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En pratique on donne des anthracyclines et des
taxanes
Plusieurs schémas possibles
Amélioration du confort et de la sécurité
d’administration: facteurs de croissance, antiémétiques
L’hormonothérapie néo-adjuvante est théoriquement
possible bien que peu utilisée
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4) Traitements adjuvants
Chimio adjuvantes : chez quelles patientes?
Indication absolue:
Her-2+, TNBC,
Luminal B N+
>70 ans, pT1a (TN ou Her-
2+), Luminal A/B N0
Pas d’indication :
Petit Luminal A
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Cas clinique Jeune femme de 43 ans
Bilan sénologique de dépistage : lésion dans le QSE gauche de 25mm. CCI de
grade 1, ER 7/8, PR 8/8, Her-2 nég (2+ ; FISH nég), Ki67 à 10%
VRAI LUMINAL A
QGS : tumeur de 24mm, 1 SN+/2 (avec EC)
Curage complémentaire : 2 autres ganglions infiltrés, 2 nodules tumoraux dans la
graisse axillaire
Donc pT2N1aMx
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Attitude numéro 1 : chimio (3FEC-3Tax), rxthérapie, hormonothérapie
Attitude numéro 2 : chimio (4TC), rxthérapie, hormono intensifié (Zol-
Aromasin pendant 2 ans puis Tamoxifène)
Attitude numéro 3 : Rxthérapie, hormonothérapie prolongée (10 ans de
Tamoxifène)
5) Cancer du sein métastatique
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5) Cancer du sein métastatique
Reste une maladie incurable en 2016
Importance de la biologie tumorale dans le choix du traitement
Multiples lignes de traitements (à quel moment les introduire)
Importance de la localisation des métastases (os versus foie, poumon)
Intérêt d’un traitement radical au niveau de la tumeur primaire?
Intérêt d’un traitement radical au niveau de la métastase en cas de maladie oligo-métastatique?
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Cancer du sein métastatique hormonosensible
(Her-2 nég)
Hormonothérapie reste le premier choix (le plus longtemps possible)
But : retarder le plus possible la chimiothérapie
Facteurs influençant la première ligne de traitement
- Âge de la patiente
- Localisation des métastases (os vs viscérales)
- Nécessité d’une réponse rapide (insuffisance hépatique, lymphangite
pulmonaire, etc…)
- Désir de la patiente (balance durée de vie/qualité de vie)
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Quelle hormonothérapie?
Indication Effets secondaires
principaux
Tamoxifène 1ère ligne Bouffées de chaleur,
hyperplasie de
l’endomètre, risque TE
AI (létrozole,
anastrazole,
exemestane)
2ème ligne (MNP) Ostéoporose,
arthromyalgie,
dyslipidémie
Fulvestrant 3ème ligne
Zoladex Pré-MNP MNP, réaction locale
Everolimus +
Exemestane
2ème, 3ème, 4ème ligne Hématotoxicité,
pneumopathie
interstitielle, mucite…
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Chez quelle patiente?
Pré-MNP MNP
Castration (Zoladex ou annexectomie)
+ Tamoxifène
Tamoxifène
Inhibiteur de l’aromatase + Castration Inhibiteur de l’aromatase
Fulvestrant + Castration Fulvestrant
Everolimus + Exemestane + Castration Everolimus + Exemestane
Palbociclib …. Palbociclib …
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Cancer du sein Her-2 positif métastatique
Maladie intrinsèquement plus
agressive, et moins
hormonosensible
Indication de chimiothérapie
en première intention (+
traitement anti Her-2)
Haut potentiel métastatique
hépatique, pulmonaire et
cérébral
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Algorithme de traitement dans le mBC Her-2 +
1ère ligne : Taxotère-Herceptine-Perjeta (bénéfice de 6
mois en terme de PFS, étude Cleopatra)
2ème ligne : TDM-1 (étude Emilia)
Tyverb, …
Baselga et al, NEJM, 2011
Verna et al, NEJM, 2012 21
TDM-1 (Kadcyla)
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Etude Emilia
Verna et al, NEJM 2012
19/01/2016Renaud PONCIN, Oncologue CSPO 23
Cancer du sein triple négatif métastatique
Anthracycline Taxane Capecitabine Eribuline
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6) Conclusions
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Conclusion
Intérêt majeur de la biologie tumorale dans la
décision thérapeutique (la biologie devient plus
importante que le TNM)
1. Récepteurs à la progestérone
2. Nouvelle définition de la maladie Her-2+
3. Evaluation du Ki67%
4. Status BRCA1/2
5. Récepteurs aux androgènes (si TNBC)
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Conclusion (néo-adjuvant)
Permet un traitement conservateur plus souvent
Permet de tester la chimiosensibilité du cancer
L’hormonothérapie aussi peut parfois être utilisée!
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Conclusion (adjuvant)
Difficulté de faire le bon choix: traiter ou non?
Meilleure stratification actuelle (luminal A et B, TN,
Her2) et à venir (signatures génomiques)
Toxicités aiguës et futures/chroniques non négligeables
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Maladies métastatiques
Maladies toujours incurables en 2016 (importance de
l’équilibre durée de vie/qualité de vie)
Maladies hormonosensibles
1. Hormonothérapie (1er choix si possible), le plus longtemps
possible
2. Everolimus+Exemestane (étude Bolero-2)
3. Inhibiteur CDK4/6 très prometteurs (Palbociclib)(études Paloma
1-2-3): Le Dr Poncin en parlera
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Merci pour votre attention
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