TRAITEMENTS DANS L’ASTHME

(bronchodilatateurs, corticoides inhalés, corticoides oraux,

antileucotriènes antihistaminiques, immunothérapie spécifique)

Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 16/12/2007)

www.respir.com

PRINCIPES

- dans la crise simple : bronchodilatateurs, plutôt par voie inhalée - dans la crise sévère : bronchodilatateurs par la voie la plus appropriée (locale, générale) + corticoïdes systémiques

- dans la phase post-critique : bronchodilatateurs, plutôt par voie inhalée ± corticoïdes plutôt par voie systémique pendant une courte période

- dans l'état stable : bronchodilatateurs longue action et d'action rapide± anti-inflammatoires bronchiques (corticoïdes inhalés ou anti-leucotriènes selon la situation)

MOLECULES

1. BRONCHODILATATEURS

a. Beta 2 adrénergiques

1. mécanisme :

- stabilisation des mastocytes et la relaxation du muscle lisse bronchique.

- pro-inflammatoire (inhibition d'IL-12 et IFN-g favorisant la voie Th2), même à faible dose, provoquant une augmentation du nombre des cellules inflammatoires de l'expectoration induite et une aggravation de l'hyper-réactivité bronchique, surtout vis à vis des allergènes.

La monothérapie devrait être évitée, l'usage des combinaisons avec des corticoïdes pouvant, jusqu'à un certain point, limiter les effets adverses de ces médicaments.Mais il y a un seuil d'exposition totale aux β2-adrénergiques qui peut être franchi même par les malades utilisant des corticoïdes inhalés. Cela peut être particulièrement vrai lorsque ces médicaments sont délivrés à forte dose par nébulisations.

Autres effets systémiques liés à la stimulation des récepteurs bêta-1 et/ou bêta-2 extra-pulmonaires.

• Effets cardiovasculaires : tachycardie sinusale, hypotension par vasodilatation

• Tremblement des extrémités (présence de récepteurs ß2 au niveau des muscles striés).

• Effets métaboliques observés à doses élevées : hypokaliémie, hyperglycémie ...

La voie inhalée permet de limiter l'intensité de ces effets

2. Formes pharmaceutiques :

- aerosols doseurs d’action rapide

- aerosols doseurs action lente

- poudre d’action rapide en

- poudre d’action lente

- Assoc bronchodilatateurs en poudre

- nebulisation

3. Indications � Agonistes ß2 d'action rapide et courte (suspension et poudre pour inhalation) :

• Traitement symptomatique de la crise d'asthme • Traitement symptomatique des exacerbations au cours de la maladie asthmatique ou de la bronchite chronique obstructive lorsqu'il existe une composante réversible

• Prévention de l'asthme d'effort • Test de réversibilité de l'obstruction bronchique lors des explorations fonctionnelles respiratoires

� Les solutions pour inhalation par nébuliseur d'un bêta2-stimulant d'action rapide et de courte durée sont indiquées dans :

• Traitement symptomatique des asthmes aigus graves • Traitement des poussées aiguës des bronchopneumopathies chroniques obstructives de l'adulte

� Agonistes ß2 d'action longue (suspension et poudre pour inhalation) :

• Traitement symptomatique continu de l'asthme et autres bronchopneumopathies obstructives réversibles :

o chez des patients nécessitant des prises quotidiennes de bêta-2 agonistes à action rapide et courte par voie inhalée

o et (ou) en cas de symptômes nocturnes

en association avec un traitement antiinflammatoire continu

comme les corticoïdes inhalés (1 dose matin et soir, dose

maximale 2 doses matin et soir)

• Traitement préventif de l'asthme d'effort (1 dose 1\2 à 1 heure avant l'effort)

Attention si consommation > 1 flacon ou plus par mois (un flacon = 200 bouffées soit en moyenne 6.6 bouffées/j) ne pas dépasser 12 bouffées/j ou > 8 bouffées/j)

4. Effets indésirables

Avec la voie inhalée, certains effets indésirables sont liés au passage systémique. Ils sont observés surtout avec les doses fortes.

• tremblement des extrémités, crampes musculaires • tachycardie sinusale, palpitations • troubles du rythme cardiaque • excitation, nervosité, anxiété • céphalées • sueurs • hyperglycémie, hypokaliémie • toux et parfois bronchospasme à la suite de l'inhalation

Attention : possible aggravation de l'asthme si non associé à CTD inhalée

Précautions d'emploi :

• Hyperthyroïdie • Cardiomyopathie obstructive • Troubles du rythme • Coronaropathies • HTA • Diabète sucré • Infection bronchique et bronchorrhée abondante, un traitement approprié est nécessaire pour obtenir une diffusion correcte du médicament dans les bronches.

Mise en garde : réaction positive lors de contrôles antidopage »

b. ANTICHOLINERGIQUES

1. Mécanisme :

Le système cholinergique participe à la régulation de

tonus du muscle lisse bronchique, sécrétion des glandes bronchiques sous-

muqueuses. L'acétylcholine joue son rôle de médiateur au niveau du ganglion parasympathique et de la synapse neuro-musculaire.

On distingue 3 types de récepteurs cholinergiques

récepteur M1 : au niveau du ganglion parasympathique,

récepteur M2 : transmet un signal de rétro-contrôle négatif sur la libération de l'acétylcholine au niveau de la synapse neuro-musculaire,

récepteur M3 : transmet le signal bronchoconstricteur au muscle lisse et muco-sécrétoire aux glandes bronchiques sous-muqueuses.

2. Formes pharmaceutiques

- Aérosol doseur

- en poudre

Association : bronchodual

- nebulisés :

3. Indications

• Traitement symptomatique de la crise d'asthme, en complément d'un bêta2mimétique d'action rapide et de courte durée par voie inhalée (1 à 2 bouffées dès les premiers symptômes)

• Traitement symptomatique des exacerbations au cours de la maladie asthmatique ou de la bronchite chronique obstructive, en complément d'un bêta2 mimétique d'action rapide et de courte durée par voie inhalée (1 à 2 bouffées dès les premiers symptômes)

• Traitement symptomatique continu du bronchospasme réversible de la bronchopneumopathie chronique obstructive (1 à 2 bouffées 2 à 4 fois/j réparties). Ne pas dépasser 16 bouffées/j.

Il existe des spécialités associant un anticholinergque et un ß2-stimulant d'action rapide et courte (suspension pour inhalation et poudre pour inhalation), également indiquées dans la prévention de l'asthme d'exercise et le traitement de la BPCO.

4. Effets indésirables

Sécheresse de la bouche, irritation pharyngée, toux, bronchospasme paradoxal déclenchée par l'inhalation qui contre-indique la poursuite du traitement.

Les effets systémiques des anticholinergiques inhalés sont peu importants en raison du faible passage et de la fonction amonium quaternaire qui limite le franchissement de la barrière hématoencéphalique (peu ou pas d'effets sur le SNC).

c. inhibiteurs des phosphodiésterases 4 : théophylline

1. mécanisme :

- Effets bronchopulmonaires et respiratoires

L'action relaxante sur le muscle lisse bronchique s'exerce vis à vis

de l'action contracturante de nombreux médiateurs (méthacholine,

histamine, LT4...). Le mécanisme d'action est discuté (inhibition de

la phosphodiestérase et AMPC, action sur le Ca++ intracellulaire...).

La théophylline inhibe la dégranulation des mastocytes (activité

antiinflammatoire), facilite l'épuration muco-ciliaire, augmente la

sensibilité des centres bulbaires au CO2.

- Autres effets

SNC (action psychostimulante, convulsivante à doses toxiques),

cardiovasculaires (effet inotrope + à doses thérapeutiques), rein

(effet diurétique) ...

En raison d'un métabolisme hépatique risque de surdosage ou sous-dosage par interactions avec d'autres médicaments.

Ce médicament a une marge thérapeutique étroite.

2. Indications

En 2e intention

3. Effets indésirables

Digestifs (nausées, vomissements, diarrhées, douleurs épigastriques), SNC (insomnie, nervosité, anxiété, tremblement des extrémités, convulsions), cardiovasculaires (tachycardie, tr. du rythme).

La survenue de ces effets est dose-dépendante.

4. Contre-indications

HTA, trouble du rythme cardiaque, hyperthyroïdie.

2. CORTICOIDES INHALES

1. mécanismes

L'inhalation des corticostéroïdes permet une amélioration du contrôle de l'asthme une réduction du besoin de corticothérapie générale et donc de ses

effets délétères

nette amélioration du rapport effets attendus/effets secondaires grâce à une plus grande concentration sur la cible bronchique une diminution de la pénétration systémique

2. Molécules :

3. Indications :

- traitement de fond de l'asthme - Dans la crise d'asthme, il est possible que les corticoïdes inhalés aient un intérêt pendant la phase initiale du traitement.

- recommandés dans le traitement de fond des BPCO Une relation dose/effet semble exister mais qui ne se voit que pour des doublements de dose ; il n'est pas sûr que des doses élevées donnent un meilleur résultat, dans les asthmes modérés, que des doses de l'ordre de 200µg/j ; par contre les effets secondaires augmentent nettement avec la dose. Ils doivent cependant toujours être utilisés à la dose minimale nécessaire Bien qu'il y ait des différences dans la pharmacocinétique des corticoïdes inhalés, les différences en matière d'efficacité à doses équivalentes restent à démontrer.

C'est l'appareillage utilisé et la technique d'inhalation du malade qui sont les éléments essentiels de la dose délivrée au poumon.

4. effets secondaires

Seule la partie inhalée passe dans la circulation systémique L'absorption systémique dépend de la dose administrée, du mode de délivrance, de la taille des particules, du lieu de dépôt, des propriétés physico-chimiques (solubilité), de la durée, du moment de l'administration, de la sévérité de la maladie bronchique sous-jacente ; cela peut expliquer certaines différences observées entre volontaires sains et sujets malades

On considère que les effets systémiques surviennent surtout après un traitement au long cours (> 1 an) à des doses > 1500µg/j d'équivalent béclométasone

Grandes différences de sensibilité inter-individuelles

a. Locaux : liés à leur dépôt dans l’oro-pharynx - candidose orale et oesophagienne

- dysphonie - sifflements, - toux => chambres, rinçage

Bien que souvent considérés comme secondaires, ces effets locaux peuvent avoir une grande importance clinique. Ils peuvent décourager l'observance et imiter des diagnostics différentiels importants.

b. systémiques

� Insuffisance surrénalienne : Dépression de l'axe hypophyso-surrénallien liée à l'absorption directe par le poumon, non métabolisée. L'augmentation de la pénétration pulmonaire augmente le risque d'effets secondaires systémiques.

- Biologique : dose > 800µg/j ; la fluticasone a une relation dose-effet beaucoup plus forte que les autres corticoïdes inhalés

- Clinique : rare (peu de conséquences en pratique) ; quelques cas décrits d'insuffisance surrénale aiguë (surtout avec la fluticasone)

� Croissance - Ralentissement transitoire pendant les premiers mois de traitement - Retard de croissance pendant la période pré-pubertaire lié à un retard

pubertaire - Pas de différence de taille finale des enfants lorsqu’on les compare à

leur parents

� Os - Relation inverse entre la dose cumulée de corticoïdes inhalés et la

masse minérale mesurée par densitométrie osseuse ; mais l'impact est limité.

- Le risque de fracture est significativement augmenté par rapport à un groupe contrôle sain mais pas par rapport à un groupe d'asthmatiques ne recevant que des bronchodilatateurs.

� Digestif - effets gastro-intestinaux possibles (gastrite, ulcere, saignement) ;

risque réduit par l'usage d'une chambre d'inhalation

� Neuro-psychiatrique : exceptionnels insomnie, dépression, manie, euphorie, cauchemars, somnolence

disparaissant à l’arrêt du TTT

� Infections : rien de décrit

� Intolérance au glucose : rien de décrit jusqu’à 2000µg/j (équivalent béclométasone)

� Autres complications métaboliques - Rien de décrit jusqu’à 2000µg/j (équivalent béclométasone) - Obésité ?

� Muscles : rien de décrit

� Peau - Diminution de l’épaisseur du derme, ecchymoses augmentés >

1000µg/j équivalent béclométasone - Le risque d’ecchymose augmente avec l’âge, la dose et la durée de la

corticothérapie inhalée ; c’est un bon marqueur des effets secondaires des corticoïdes

� Cardio-vasculaire : rien de décrit

� Ophtalmologie Les corticostéroïdes inhalés peuvent atteindre les yeux soit par voie systémique soit directement lors de l'inhalation.

- Risque augmenté pour les cataractes sous-capsulaires postérieures et

nucléaires aux doses habituelles - A forte dose ( 1600µg/j) et à long terme ( 3 mois), augmentation

faible mais significative du risque de glaucome - Pas de lien démontré pour l’hypertension oculaire et le glaucome à

angle ouvert - On conseille cependant (> 1500µg/j équivalent béclométasone) un

contrôle ophtalmologique annuel ou bi-annuel Au total, - Utiliser la dose minimale nécessaire au contrôle de la pathologie - Tous les corticoïdes inhalés peuvent entraîner des effets systémiques dépendant de la dose et de la durée du traitement

- Surveiller les effets secondaires potentiels des corticoïdes inhalés surtout lorsqu'ils sont utilisés à forte dose sur de longues périodes

3. CORTICOIDES ORAUX

1. mécanismes

Les corticoïdes ont 2 modes d'action - génomique : effet suppresseur sur les gènes qui encodent la synthèse de protéines inflammatoires, activateur sur les gènes qui encodent la synthèse des protéines anti-inflammatoires (annexine-1, interleukine-10...) et d'autres protéines (récepteur β2-adrénergiques), avec un délai d'action de 4-12h voire plus ; - non-génomique : spécifique par une interaction avec des récepteurs de membrane ou cytoplasmiques ou non spécifique avec la membrane elle-même, des canaux ioniques (K+, Ca++), enzymes ou transporteurs ; cette réponse est très rapide (minutes), passagère (environ 30 min) et dose-dépendante. Ces sites récepteurs ont été retrouvés sur les membranes des cellules musculaires lisses des vaisseaux bronchiques. Cet effet est à l'origine de la vasoconstriction de la muqueuse des voies aériennes, ce qui peut diminuer la clairance des bronchodilatateurs.

Les corticoïdes ont une triple action - anti-inflammatoire - up-régulation (augmentation de la synthèse et/ou restauration de la fonction) des récepteurs β2 => potentialisent l'effet des ß2-agonistes sur le muscle lisse - vasoconstriction =>réduction de la production de mucus

2. Molécules

Dénomination internationale

Equivalence en mg

Cortisone 25

Prednisone 5

Prednisolone 5

Méthylprednisolone 4

Bétaméthasone 0,75

Déxaméthasone 0,75

3. Indications :

- Crise d’asthme sévère - Traitement de fond : cf chapitre correspondant

4. Effets secondaires :

� Insuffisance surrénallienne

� Croissance

� Os - ostéoporose cortisonique : très fréquente, très grave ;

- tassements vertébraux, - fracture du col du fémur

- ostéonécrose aseptique : 2ème cause la plus fréquente d'ostéonécrose (apres ethylisme chronique)

� Digestif - Résultats discordants selon les études :

- ulcère ; - perforation d'un diverticule colique -

- Risque d’ulcère augmenté si - prise concomitante d’anti-inflammatoires non - antécédents de saignement - prise d’anti-coagulants

� Neuro-psychiatrique Confusion, euphorie, voire psychose aiguë en fonction de la dose

- prednisone (équivalents) : < 10mg/j : RAS: 1% ; 41-80mg/j : 5% ; > 80mg/j : 20%

- disparition à la réduction ou au sevrage

� Infections Risques dose-dépendant :

- < 10mg/j ou 700mg dose totale : RAS ; - au-delà, équivalent d'un immunodépresseur

� Intolérance au glucose

Modifications biologiques ; pas de modifications cliniques

� Autres complications métaboliques - Tissu graisseux : redistribution au tronc, au cou, à la face - Métabolisme hydro-sodé : oedèmes par rétention

� Muscles : Faiblesse musculaire dose dépendante

� Peau - ecchymoses, - diminution de l’épaisseur du derme - vergetures, - faciès lunaire, - acné, - obésité tronculaire, - hirsutisme

� Cardio-vasculaire : Augmentation de la tension artérielle décrite

� Ophtalmologie

- Cataracte dose dépendante

Interactions corticoïdes - bronchodilatateurs

Les corticoïdes améliorent l'effet des bronchodilatateurs en - réduisant l'inflammation bronchique -réduisant la capture du formotérol par la cellulaire musculaire lisse bronchique et vasculaire, augmentant son temps de présence dans les voies aéreinnes

4.ANTI HISTAMINIQUES

1. Mécanismes :

D’un point de vue pharmacologique, on distingue deux classes distinctes : -les antihistaminiques H1 de 1ère génération, anticholinergiques et sédatifs (somnolence) -les antihistaminiques H1 de 2ème génération, généralement dépourvus d’effet anticholinergique et peu ou pas sédatifs.

Diverses propriétés antiallergiques, voire inhibitrices de la libération de médiateurs de l’inflammation sont attribuées aux antihistaminiques, sans que l’on puisse affirmer qu’elles soient indépendantes de l’effet anti H1. Les propriétés des antihistaminiques H1 ne se limitent pas à l’antagonisme des récepteurs à l’histamine ; outre leur effet anticholinergique, la plupart des antihistaminiques H1 de 1ère génération possèdent des propriétés sédatives, anti-sérotoninergiques et anesthésiantes locales.

2. Molécules

3. Indications

Dans le domaine de l’allergologie, les antiH1 sont indiqués pour le traitement symptomatique de -rhinites allergiques saisonnières et perannuelles

-urticaire -conjonctivite allergique

Les autres indications sont liées à l’effet antinaupathique (diphénhydramine, Nautamine), ou à l’effet sédatif : manifestations mineures de l’anxiété (hydroxyzine, Atarax) et insomnies occasionnelles ou transitoires (prométhazine, Phénergan).

4.Effets secondaires et contre indications

Contre indications :

Liées à l’action anticholinergique des antihistaminiques de 1ère génération : hypertrophie prostatique, glaucome, myasthénie.

pas d'antihistaminiques pendant la grossesse ou l’allaitement par

principe et en l’absence de données épidémiologiques fiables sur la question.

Effets indésirables :

-La somnolence, effet indésirable fréquent pour les anciennes molécules, est liée à l’effet antihistaminique par stimulation du récepteur H1 cérébral. -Les effets anticholinergiques, quasiment jamais rapportés avec les nouveaux anti H1, sont observés notamment avec l’hydroxyzine (Atarax) et la méquitazine (Primalan). -Si les propriétés anticholinergiques sont responsables d’effets indésirables (glaucome, rétention aiguë d’urines, palpitations, dyskinésies faciales ou sécheresse buccale), elles constituent néanmoins une arme thérapeutique pour la prise en charge de la rhinite par leur effet antisécrétoire ou dans l’urticaire cholinergique. -Il existe des susceptibilités individuelles pouvant être à l’origine d’un effet sédatif même avec les antihistaminiques de 2ème génération chez 5 à 10% des patients. -Les antihistaminiques dont le métabolisme fait intervenir les enzymes hépatiques du système des cytochromes P450 impliquent certaines précautions d’emploi. Le risque de somnolence implique une prisemédicamenteuse le soir au coucher. - D’autres effets, tels que céphalées, troubles digestifs ou réactions allergiques, ont également été décrits.

5. ANTILEUCOTRIENES

1. Mécanismes :

Les leucotriènes sont des produits du métabolisme de l'acide arachidonique. Les leucotriènes se fixent à des récepteurs de la membrane plasmatique de cellules structurales et de l'inflammation qui interagissent avec la protéine G intra-cytoplasmique conduisant à une augmentation du calcium et à une diminution de l'AMP cyclique intra-cellulaires. CysLT1 (récepteur de cystéinyl leucotriène de type 1) est engagé dans la bronchoconstriction, l'hyper-sécrétion muqueuse et l'oedème des voies aériennes. Son expression peut être influencée par les cytokines issues de s cellules Th2.

2. Molécules

- Singulair : monteluskat

3. Indications - Traitement additif de patients présentant un asthme persistant léger à modéré, insuffisament controlé par corticothérapie inhalée et chez qui les beta 2 agonistes à action immédiate et de courte durée, administrés à la demande, n’apportent pas un contrôle clinique suffisant de l’asthme. Il peut egalement apporter un soulagement de la rhinite saisonniere

- Traitement préventif de l’asthme induit par l’effort

4. Effets secondaires

- tremblements, - dépression, suicidalité, anxiété ?

6.IMMUNOTHERAPIE SPECIFIQUE

Seule méthode pouvant prétendre agir sur le mécanisme physiopathologique de base de l'allergie. Elle doit être utlisée le plus tôt possible dans l'histoire de l'asthme, lorsque l'inflammation est encore TH-2 dépendante. Plus tard, lorsque les lésions épithéliales et le remodelage sont apparus, son efficacité est faible voire nulle. 1. Mécanismes : L'objectif de l'ITS est de réduire la sensibilité aux allergènes par différents mécanismes immunologiques. Elle modifie la réponse à l'allergène des cellules présentatrices d'antigènes, des lymphocytes T et B et des cellules effectrices. Elle induit une réponse IgG spécifique d'allergène ; ces anticorps sont quelquefois appelés "anticorps bloquants" bien qu'il n'y ait pas de preuve qu'ils bloquent la réponse allergique ni même qu'ils aient un rôle psysiologique. Ces anticorps entreraient en compétition avec les IgE pour la liaison avec l'allergène et "bloqueraient" l'activation des cellules effectrices induite par l'allergène. On pense que l'immunothérapie spécifique modifie les réponses des cellules T par l'induction de cellules T régulatrices spécifiques d'allergène, l'augmentation du rapport cytokines Th1/Th2 et/ou la production de cytokines régulatrices telles que l'interleukine-10 et le TGF-β. Cela contribue à réduire l'activation des cellules T et la libération de cytokines pro-inflammatoires.

2. Indications dans l'allergie respiratoire -monosensibilisation -bon état fonctionnel respiratoire stable

3. Méthodes Principes : phases d’induction et phase d’entretien =>injectable (ISC) -solution d'extraits allergèniques purifiés, lyophilisée et standardisée

-injection sous-cutanée stricte -réalisée par un médecin (ou sous contrôle médical) -surveillance 30 min après l'injection +++

-3 à 4 mois de doses croissantes hebdomadaires, puis un traitement de fond mensuel sur 3 à 5 ans Les IgE spécifiques diminuent lentement avec le temps, sans disparaître le plus souvent. Cette immunothérapie induit les cellules T régulatrices.

Dans le cas d'une allergie aux pneumallergènes, une désensibilisation spécifique par voie injectable ne devra être mise en place qu'après l'âge de 5 ans (OMS). => sub-linguale (ISL) (gouttes ou tablettes) Chez les enfants et adolescents, on peut attendre une réduction significative des symptômes et de l’usage des médicaments, comparé à un placebo, dans la rhinite Chez l'adulte, on observe un effet sur les rhinites et rhino-conjonctivites allergiques, comparé à un placebo. Dans l'asthme, il existe peu d'effet démontré sur les paramètres cliniques et fonctionnels. Plusieurs points devraient être envisagés avec cette nouvelle forme d'immunothérapie - croissance de dose - patients polysensibilisés - durée optimale du traitement - observance - formulations et présentation mal définies (gouttes, tablettes) Il serait important de réaliser des essais dans l'asthme comparant les nouvelles formes d'immunothérapie à l'IT conventionnelle injectable. =>méthodes en développement L'objectif est de réduire l'allergénicité et d'augmenter l'immunogénicité des allergènes administrés. -allergènes recombinants : effet thérapeutique encore à démontrer (Purohit, 2008) -mélanges d'allergènes recombinants : allergènes de pollens de graminées) -molécules hybrides : allergènes recombinants pertinents regroupés sous forme d'une seule molécule ; cette présentation augmente l'immunogénicité d'allergènes faiblement immunogéniques par fusion avec d'autres allergènes -molécules hypoallergéniques (allergoïdes) : extraits allergéniques polymérisés (pas d'effets démontrés actuellement) -peptides dérivés d'allergènes (haptènes) couplés à un transporteur : visent à réduire la liaison IgE ; soit petits peptides (15-30 acides aminés) réduits aux épitopes les plus fréquents des cellules T ; soit longs peptides (40-60 acides aminés) visant à couvrir tous les épitopes potentiels des cellules T ; on espère que ces complexes haptènes-transporteurs

n'induisent aucune réponse IgE ni réactivité cellulaire T, faisant disparaître les effets secondaires immunologiques de l'immunothérapie -agonistes des récepteurs Toll : visent à rediriger la réponse immunitaire de Th2 vers Th1 ; cibles : TLR-4, TLR-9 -injection intra-lymphatique au niveau du ganglion inguinal (Senti, 2008) -immunomodificateurs (vaccins thérapeutiques : objectif : induire une immunisation active de longue durée ; Cyt003-QbG10) : association d'allergène d'acariens et de Cyt003-QbG10 (Cyt005-AllQbG10) ; injections sous cutanées hebdomadaires avec amélioration fonctionnelle respiratoire et diminution de la consommation de corticoïdes inhalés Recommandations

Il est recommandé de -ne pas réaliser une ITS avec plus de 2 allergènes appartenant à des familles différentes d'allergènes sans réaction croisée -réaliser une ITS avec des allergènes pour lesquels une efficacité et une sécurité ont été démontrés (acariens, pollens de graminées, de bouleau et d'ambroisie) -ne proposer l'ITS que chez des asthmatiques contrôlés ayant une fonction ventilatoire proche de la normale (VEMS > 70 % de la théorique ; asthme persistant léger à modéré) compte tenu du risque d'effets secondaires, en particulier de bronchospasme notamment pendant la phase de montée des doses (A). Résultats L'efficacité dépend de la précision du diagnostic de sensibilisation allergique. On peut attendre (l'essentiel des résultats a été obtenu avec l'immunothérapie sous-cutanée)

-une réduction du risque d'apparition de l'asthme chez les malades rhinitiques (cf infra) -une diminution du risque d'augmentation du nombre des sensibilisations -une amélioration modérée des symptômes -une diminution modérée du besoin médicamenteux -un effet très modéré sur l'hyper-réactivité bronchique -aucun effet sur la fonction respiratoire L'ITS vise aussi un objectif de prévention -prévention de la "dérive allergénique" -prévention de l'apparition de l'asthme chez le sujet rhinitique allergique

Allergènes utilisés Les allergènes utilisés avec une efficacité démontrée ont été

essentiellement ceux provenant de - pollens de graminées - ambrosia - acariens

Squames d'animaux La désensibilisation spécifique chez les sujets souffrant d'asthme allergique aux squames d'animaux est décevante. La preuve de la diminution des symptômes quand l'animal reste présent au domicile manque actuellement.

Allergènes multiples La désensibilisation à des allergènes multiples n'a pas donné de résultats ; d'autre part, la stabilité de ces mélanges n'est pas démontrée ; ils sont donc, actuellement, à éviter.

Il est possible qu'une immunothérapie pour rhino-conjonctivite saisonnière réduise le risque d'apparition d'un asthme.