traitement de l!ascite chez les patients...
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Traitement de l!"ascite chez
les patients cirrhotiques
Tursac 27 avril 2007
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1/ Physiopathologie
2/ Traitements
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transsudat
Hypertension
sinusoïdale
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transsudat
canal thoracique
Hypertension
sinusoïdale
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transsudat
canal thoracique
Ascite
Hypertension
sinusoïdale
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transsudat
canal thoracique
Ascite
riche en protéines
Hypertension
sinusoïdale
Hypertension
post-sinusoïdale
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transsudat
canal thoracique
Ascite
pauvre en protéines
Hypertension
sinusoïdale
Cirrhose
Péritoineviscéral
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Hypertension portale
Vasodilatation splanchnique
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Hypertension portale
Vasodilatation splanchnique
Pression sanguine artérielle
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Hypertension portale
Vasodilatation splanchnique
Pression sanguine artérielle
Orthosympathique
RénineAngiotensineAldostérone
Vasopressine
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Hypertension portale
Vasodilatation splanchnique
Pression sanguine artéielle
Orthosympathique
RénineAngiotensineAldostérone
Vasopressine
Rétention hydro-sodée
Débit
cardiaque
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Hypertension portale
Pression sanguine artérielle
Orthosympathique
RénineAngiotensineAldostérone
Vasopressine
Rétention hydro-sodée
Débit
cardiaqueVasodilatation splanchnique
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Hypertension portale
Vasodilatation splanchnique
Pression sanguine artérielle
OrthosympathiqueRénine
AngiotensineAldostérone
Vasopressine
Rétention hydro-sodée
ASCITE
Débit
cardiaque
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Hypertension portale
Hypotension artérielle
Hyperstimulation
SNS SRA ADH
Vasodilatation splanchnique intense
Vasoconstrictionintense
Cutanéo-musculaire
Rein
Angiotensine II
Endothéline
NOProstaglandines
Syndrome hépato-rénal
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M Hernandez-Guerra Hepatology 2006
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1/ Physiopathologie
2/ Traitements
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Cirrhose
Hypertension portale
Pression artérielle
SNS SRAA ADH
Rétention hydro-sodée
Ascite
Diététique
Diurétiques
Ponctions +Expansionvolémique
ShuntsPéritonéo-jugulaires
AnastomosesPorto-systémiques
Transplantation
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Diététique (1):
1- Régime sans sel :
M Bernardi et al. (Liver 1993) !
Arrêt des diurétiques
40 mmol/j
NaCl
120 mmol/j
NaCl
Diurétiques à doses croissantes
93% de réponses
dans les 2 groupes
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Diététique (2):
1- Régime sans sel :
21 mmol/j NaCl vs apports libres
Soulagement plus rapideDoses moindres de diurétiques
A Gauthier et al. (Gut
1986) !Le RSS est
•utile
•surtout chez les malades dont la natriurèse estélevée
•n!"a pas besoin d!"être drastique
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Diététique (3) :
2- Restriction hydrique :
- l!"hyponatrémie de dilution
• témoigne d!"un déséquilibre entre rétention hydrique etrétention sodée
• est la conséquence d!"une sécrétion non-osmotique
d!"ADH
• en réponse à l!"hypovolémie
le traitement par restriction hydrique est :
• peu efficace
• cause d!"insuffisance rénale.
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Cirrhose
Hypertension portale
Pression artérielle
SNS SRAA ADH
Rétention hydro-sodée
Ascite
Diététique
Diurétiques
Ponctions +Expansionvolémique
ShuntsPéritonéo-jugulaires
AnastomosesPorto-systémiques
Transplantation
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Diurétiques (1):
1- Diurétiques distaux :
• spironolactone :
• métabolites actifs (canrénone)!
• liaison aux protéines
• inhibition compétitive du récepteur
- action retardée
- rémanence
- dose efficace variable
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Diurétiques (2):
• pseudo-antialsostérones :
• triamtérène : risque de cytopénies sévères Ph. Denoyel et al. (GCB, 1985) !
amiloride : efficace seulement chez les
malades dont l!"aldostéronémie est normale. P. Angeli et al. (J Clin Gastroenterology 1992) !
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Diurétiques (3):
2- Diurétiques de l!"anse :
• furosémide :
• inhibe l!"absorption du Na+ au niveau de la
branche ascendante de l!"anse de Henlé
• effet médié par les PGs
• moins efficace chez les cirrhotiques
• potentialise l!"effet de la spironolactone
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• bumétanide
• Torasémide
Diurétiques (4):
3 – efficacité :
• perte de poids ~ 1 k / 2 J
Sauf en présence d!"œdèmes
PJ Pockros et al. (Gastroenterology 1986)!
• risque d!"hypovolémie : - insuffisance rénale,
- encéphalopathie hépatique
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Diurétiques (5):
Aquarétiques :
- Inhibiteurs du récepteur V2 de l"ADH
- Classe des –vaptans
- Induisent une diurèse hypotonique
- Augmentent la Cl H2O libre
- Augmentent la natrémie dans le SIAD
- Augmentent l'activité rénine plasmatique
Wong F Hepatology 2003
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Ascite réfractaire (1) :
Ascite :
•qui ne peut être mobilisée
ou dont récidive précoce ne peut être prévenue
•soit parce que le traitement est inefficace
(«!ascite résistante!») !
•soit parce qu!"il occasionne des effets
secondaires («!ascite intraitable!») !
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Ascite réfractaire (2) :
• traitement :
• régime : < 50 mEq de sodium
• 400 mg/j de spironolactone
• 160 mg/j de furosémide
• complications :
• Encéphalopathie sans autre facteur déclenchant
• augmentation créatinine > 100% ou 20 mg/l
• chute natrémie > 10 mEq/l ou < 125 mEq/l
• Kaliémie < 3 mEq/l ou > 6 mEq/l
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Ascite réfractaire (3) :
Pronostic chez 170 cirrhotiques ascitiques :• parmi 38 variable :
• PAM• Hépatomégalie
• état nutritionnel• natrémie• azotémie
• albuminémie
• excrétion sodée urinaireJ Llach et al. (Gastoenterology 1988) !
• Prévalence : 5 à 10 %
• survie : 4% à 37,5 % à 1 an
V Arroyo et al. (Hepatology 1996) !
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Cirrhose
Hypertension portale
Pression artérielle
SNS SRAA ADH
Rétention hydro-sodée
Ascite
Diététique
Diurétiques
Ponctions +Expansionvolémique
ShuntsPéritonéo-jugulaires
AnastomosesPorto-systémiques
Transplantation
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Ponctions + expansion volémique (1) :
Diurétiques Ponctions
+ 6 - 8 g Alb.
Assèchement 73 % 97 %
Durée d!"hospitalisation 31 j 12 j
Complications :
• hyponatrémie 30 % 5 %
• insuffisance rénale 29 % 3 %
• encéphalopathie 27 % 10 %
P. Gines et al. (Gastroenterology 1987) !
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Ponctions + expansion volémique (2) :
• augmentent le débit cardiaque
• diminuent :
• la pression portale et le flux sanguin azygos
• l!"activité rénine plasmatique
• les taux circulants d!"aldostérone et denoradrénaline
• Améliorent la fonction respiratoire
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Ponctions + expansion volémique (3) :
• l!"expansion volémique est nécessaire, sous peine de :
• augmentation de :
• l!"azotémie
• l!"activité rénine plasmatique
• l!"aldostéronémie
• diminution de :
• la natrémie
• la clairance de la créatinine
P Gines et al. (Gastroenterology 1988) !
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Ponctions + expansion volémique (4) :
• sauf en cas de ponction < 5 litres
HW Kao et al.(Hepatology 1985)!
Quel soluté ?
• Albumine à 20 %
• polygéline
( F Salerno et al. Hepatology 1991)!
• dextran 70 000
( R Planas et al. Gastroenterology 1990)!
• Hydroxyéthylamidon
( C Altman et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998) !
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Ponctions + expansion volémique (5) :
Choix du soluté :
• efficacité :
albumine > autres solutés A Gines et al. ( Gastroenterology 1996) ! B Bernard et al. ( Hepatology 1997) !
• coût
• Inocuité
Human albumin administration in critically ill patients :systematic review of randomised controlled trials (BMJ 1998)!
Excess mortality after human albumin administration in critically ill patients M Offringa (BMJ 1998) !
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Cirrhose
Hypertension portale
Pression artérielle
SNS SRAA ADH
Rétention hydro-sodée
Ascite
Diététique
Diurétiques
Ponctions +Expansionvolémique
ShuntsPéritonéo-jugulaires
AnastomosesPorto-systémiques
Transplantation
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Shunts péritonéo-jugulaires :
• aussi efficaces que les ponctions-expansion
• taux d!"obstruction élevés (30% à 44%) :
• dépôts de fibrine dans la valve intra-péritonéale
• thrombose de la veine cave supérieure
• complications :
• infections ==> antibioprophylaxie
• CIVD
• hémorragies digestives évacuation de l!"ascite
• insuffisance cardiaque
P Gines et al. (NEJM 1991)!
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Cirrhose
Hypertension portale
Pression artérielle
SNS SRAA ADH
Rétention hydro-sodée
Ascite
Diététique
Diurétiques
Ponctions +Expansionvolémique
ShuntsPéritonéo-jugulaires
AnastomosesPorto-systémiques
Transplantation
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Anastomoses porto-systémiques (1) :
1- Anastomoses chirurgicales :
• latéro-latérales
• efficacité contre-balancée par la mortalité
et la morbidité post-opératoires
2- TIPS :
• anastomose latéro-latérale calibrée
![Page 40: Traitement de l!ascite chez les patients cirrhotiqueshepatoweb.com/DES/DES_GO/SEMINAIRE_042007/Ascite.pdf · ¥ L!"ascite est le prix du maintien d!"une PAM correcte. Son apparition](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022053006/5f0a01467e708231d4298d0c/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: Traitement de l!ascite chez les patients cirrhotiqueshepatoweb.com/DES/DES_GO/SEMINAIRE_042007/Ascite.pdf · ¥ L!"ascite est le prix du maintien d!"une PAM correcte. Son apparition](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022053006/5f0a01467e708231d4298d0c/html5/thumbnails/41.jpg)
Repérage de la veine Porte
![Page 42: Traitement de l!ascite chez les patients cirrhotiqueshepatoweb.com/DES/DES_GO/SEMINAIRE_042007/Ascite.pdf · ¥ L!"ascite est le prix du maintien d!"une PAM correcte. Son apparition](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022053006/5f0a01467e708231d4298d0c/html5/thumbnails/42.jpg)
Cathétérisme de la veine porte
![Page 43: Traitement de l!ascite chez les patients cirrhotiqueshepatoweb.com/DES/DES_GO/SEMINAIRE_042007/Ascite.pdf · ¥ L!"ascite est le prix du maintien d!"une PAM correcte. Son apparition](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022053006/5f0a01467e708231d4298d0c/html5/thumbnails/43.jpg)
Dilatation du trajet
![Page 44: Traitement de l!ascite chez les patients cirrhotiqueshepatoweb.com/DES/DES_GO/SEMINAIRE_042007/Ascite.pdf · ¥ L!"ascite est le prix du maintien d!"une PAM correcte. Son apparition](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022053006/5f0a01467e708231d4298d0c/html5/thumbnails/44.jpg)
Insertion de la prothèse
![Page 45: Traitement de l!ascite chez les patients cirrhotiqueshepatoweb.com/DES/DES_GO/SEMINAIRE_042007/Ascite.pdf · ¥ L!"ascite est le prix du maintien d!"une PAM correcte. Son apparition](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022053006/5f0a01467e708231d4298d0c/html5/thumbnails/45.jpg)
Albillos A et al J Hepatol 2005
![Page 46: Traitement de l!ascite chez les patients cirrhotiqueshepatoweb.com/DES/DES_GO/SEMINAIRE_042007/Ascite.pdf · ¥ L!"ascite est le prix du maintien d!"une PAM correcte. Son apparition](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022053006/5f0a01467e708231d4298d0c/html5/thumbnails/46.jpg)
D’Amico G et al Gastroenterology 2005
![Page 47: Traitement de l!ascite chez les patients cirrhotiqueshepatoweb.com/DES/DES_GO/SEMINAIRE_042007/Ascite.pdf · ¥ L!"ascite est le prix du maintien d!"une PAM correcte. Son apparition](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022053006/5f0a01467e708231d4298d0c/html5/thumbnails/47.jpg)
0,020,5 ± 0 021,1 ± 0,2Episodes
0,0312 (34) !21 (60) !
Sévère (III-IV)!
N
0,170,6 ± 0,11,1 ± 0,3Episodes
0,4714 (40) !18 (51) !
Modérée (I-II)!
N
0,011,1 ± 0,22,2 ± 0,4Episodes
0,2923 (66) !27 (77) !N
p
Paracentèse +
Albumine
(35) !
TIPS
(35) !
Gines P et al Gastroenterology 2002
Encéphalopathie
Hépatique
![Page 48: Traitement de l!ascite chez les patients cirrhotiqueshepatoweb.com/DES/DES_GO/SEMINAIRE_042007/Ascite.pdf · ¥ L!"ascite est le prix du maintien d!"une PAM correcte. Son apparition](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022053006/5f0a01467e708231d4298d0c/html5/thumbnails/48.jpg)
Taux d’obstruction des TIPS
Gines P et al Gastroenterology 2002
![Page 49: Traitement de l!ascite chez les patients cirrhotiqueshepatoweb.com/DES/DES_GO/SEMINAIRE_042007/Ascite.pdf · ¥ L!"ascite est le prix du maintien d!"une PAM correcte. Son apparition](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022053006/5f0a01467e708231d4298d0c/html5/thumbnails/49.jpg)
![Page 50: Traitement de l!ascite chez les patients cirrhotiqueshepatoweb.com/DES/DES_GO/SEMINAIRE_042007/Ascite.pdf · ¥ L!"ascite est le prix du maintien d!"une PAM correcte. Son apparition](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022053006/5f0a01467e708231d4298d0c/html5/thumbnails/50.jpg)
Probability of remaining free of shunt dysfunction after the TIPS procedure in the 2 groups
Numbers below the graph are patients at risk each time point
24181260
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
19 12 4 0
24 16 10 4
Uncovered
e-PTFE
41
39
Months
0
Uncovered
e-PTFE
p= 0.0005
![Page 51: Traitement de l!ascite chez les patients cirrhotiqueshepatoweb.com/DES/DES_GO/SEMINAIRE_042007/Ascite.pdf · ¥ L!"ascite est le prix du maintien d!"une PAM correcte. Son apparition](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022053006/5f0a01467e708231d4298d0c/html5/thumbnails/51.jpg)
Probability of remaining free of encephalopathy after the TIPS procedure in the 2 groups
Numbers below the graph are patients at risk each time point
24181260
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
19 12 4 0
24 16 10 4
Uncovered
e-PTFE
41
39
Months
Uncovered
e-PTFE
p = 0.0586
0
![Page 52: Traitement de l!ascite chez les patients cirrhotiqueshepatoweb.com/DES/DES_GO/SEMINAIRE_042007/Ascite.pdf · ¥ L!"ascite est le prix du maintien d!"une PAM correcte. Son apparition](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022053006/5f0a01467e708231d4298d0c/html5/thumbnails/52.jpg)
Moreau R et al Liver Int 2004
Cas particuliers :
! Hydrothorax
! Ascite riche en protides
![Page 53: Traitement de l!ascite chez les patients cirrhotiqueshepatoweb.com/DES/DES_GO/SEMINAIRE_042007/Ascite.pdf · ¥ L!"ascite est le prix du maintien d!"une PAM correcte. Son apparition](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022053006/5f0a01467e708231d4298d0c/html5/thumbnails/53.jpg)
35 avec ARP : Prévalence = 19 %
22 Hommes (62 %) !
56 ± 13 ans
77 % Cirrhose alcoolique
187 patients
Ascite « réfractaire » : 22 patients
Sirach E et al AFEF 2004
Ascites riches en protéines :
![Page 54: Traitement de l!ascite chez les patients cirrhotiqueshepatoweb.com/DES/DES_GO/SEMINAIRE_042007/Ascite.pdf · ¥ L!"ascite est le prix du maintien d!"une PAM correcte. Son apparition](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022053006/5f0a01467e708231d4298d0c/html5/thumbnails/54.jpg)
ARP (35)!
Score de Child-Pugh
Albumine (g/l) !
TP (%) !Bilirubine (µmol/l)!
P plasma (g/l) !
P ascite (g/l)!
Rapport
Lymphocytes (/mm3) !
GPSH (mmHg)!
7,5 10,331 26
69 54
22 88
63 60
30 11
2,2 6,8
APP (70) !
108 48
16 20
Sirach E et al AFEF 2004
![Page 55: Traitement de l!ascite chez les patients cirrhotiqueshepatoweb.com/DES/DES_GO/SEMINAIRE_042007/Ascite.pdf · ¥ L!"ascite est le prix du maintien d!"une PAM correcte. Son apparition](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022053006/5f0a01467e708231d4298d0c/html5/thumbnails/55.jpg)
Prévalence proche de 20 %
Insuffisance hépato-cellulaire modérée
Hypertension portale modérée
Ascite réfractaire dans 60 % des cas
TIPS est efficace dans 80 % des cas
Ascites riches en protéines :
Sirach E et al AFEF 2004
![Page 56: Traitement de l!ascite chez les patients cirrhotiqueshepatoweb.com/DES/DES_GO/SEMINAIRE_042007/Ascite.pdf · ¥ L!"ascite est le prix du maintien d!"une PAM correcte. Son apparition](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022053006/5f0a01467e708231d4298d0c/html5/thumbnails/56.jpg)
Indications du TIPS en pratique :
" hydrothorax
" ascite riche en protides
" ascite récidivante ( > 3 ponctions / mois) !
" ascite réfractaire
Pathologie :
Patients :
Technique :
" âge < 70 ans" Child-Pugh < 13
" Pas d'antécédent d'encéphalopathie
" Flux hépatofuge ou bon flux artériel
" prothèses couvertes
" centre expérimenté
![Page 57: Traitement de l!ascite chez les patients cirrhotiqueshepatoweb.com/DES/DES_GO/SEMINAIRE_042007/Ascite.pdf · ¥ L!"ascite est le prix du maintien d!"une PAM correcte. Son apparition](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022053006/5f0a01467e708231d4298d0c/html5/thumbnails/57.jpg)
Infection spontanée du liquide d!"ascite
(ISLA) (1):
Diagnostic :
• à l!"admission
• devant :
• symptômes locaux
• signes d!"infection
• EH, insuffisance rénale
• par ponction exploratrice : PNN > 250 / mm3
![Page 58: Traitement de l!ascite chez les patients cirrhotiqueshepatoweb.com/DES/DES_GO/SEMINAIRE_042007/Ascite.pdf · ¥ L!"ascite est le prix du maintien d!"une PAM correcte. Son apparition](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022053006/5f0a01467e708231d4298d0c/html5/thumbnails/58.jpg)
ISLA (2):
Traitement :
• curatif : céphalosporine ou augmentin®,
• préventif : quinolones
• hémorragie digestive
• antécédent d!"ISLA
• taux de protéines < 10 g/l ?
A Rimola et al. (J Hepatol 2000)!
![Page 59: Traitement de l!ascite chez les patients cirrhotiqueshepatoweb.com/DES/DES_GO/SEMINAIRE_042007/Ascite.pdf · ¥ L!"ascite est le prix du maintien d!"une PAM correcte. Son apparition](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022053006/5f0a01467e708231d4298d0c/html5/thumbnails/59.jpg)
ISLA (3):
Cefotaxime Cefotaxime
+ albumine (1,5 g/k)!
N 63 63
Guérison ISLA 94% 98%
Insuffisance rénale 33% 10%*
Mortalité
hospitalière 29% 10%*
à 3 mois 41% 22%*
P Sort et al. (NEJM 1999)!
![Page 60: Traitement de l!ascite chez les patients cirrhotiqueshepatoweb.com/DES/DES_GO/SEMINAIRE_042007/Ascite.pdf · ¥ L!"ascite est le prix du maintien d!"une PAM correcte. Son apparition](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022053006/5f0a01467e708231d4298d0c/html5/thumbnails/60.jpg)
Conclusions :
• L!"ascite est le prix du maintien d!"une PAMcorrecte. Son apparition témoigne de perturbationshémodynamiques sévères.
• Le seul traitement curatif de l!"ascite est latransplantation hépatique
• Dans les autres circonstances, il est :
• palliatif
• le plus souvent définitif
• menace un équilibre hémodynamiqueprécaire
![Page 61: Traitement de l!ascite chez les patients cirrhotiqueshepatoweb.com/DES/DES_GO/SEMINAIRE_042007/Ascite.pdf · ¥ L!"ascite est le prix du maintien d!"une PAM correcte. Son apparition](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022053006/5f0a01467e708231d4298d0c/html5/thumbnails/61.jpg)
![Page 62: Traitement de l!ascite chez les patients cirrhotiqueshepatoweb.com/DES/DES_GO/SEMINAIRE_042007/Ascite.pdf · ¥ L!"ascite est le prix du maintien d!"une PAM correcte. Son apparition](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022053006/5f0a01467e708231d4298d0c/html5/thumbnails/62.jpg)
Campbell MS et al Hepatology 2005
SF-36PCS : physical component scaleMCS : mental component scale
![Page 63: Traitement de l!ascite chez les patients cirrhotiqueshepatoweb.com/DES/DES_GO/SEMINAIRE_042007/Ascite.pdf · ¥ L!"ascite est le prix du maintien d!"une PAM correcte. Son apparition](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022053006/5f0a01467e708231d4298d0c/html5/thumbnails/63.jpg)
Hydrothorax :
• le plus souvent droit
• accompagne l!"ascite dont la composition estidentique
• parfois isolé :
• ponctions itératives difficiles
• talcage : inefficace
• TIPS