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TRABAJO FINAL DE LOS ESTUDIOS DE GRADO
CURSO 2017-2018
EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA CON ESPEJOS EN LA RECUPERACIÓN MOTRIZ Y SENSITIVA DEL MIEMBRO SUPERIOR DEL PACIENTE HEMIPLÉJICO TRAS
UN ICTUS: REVISIÓN SISTEMÁTICA
Autor: Elisa Sánchez Moreno
Tutor: Enrique Sanchís Sánchez
Fecha: 11/05/2018
ÍNDICE DE CONTENIDOS
1. Introducción página 1
2. Material y métodos página 10
2.1. Fuentes de datos y búsquedas página 10
2.2. Selección de los estudios página 11
3. Resultados página 12
4. Discusión página 24
5. Conclusiones página 27
6. Referencias bibliográficas página 29
ÍNDICE DE FIGURAS Y TABLAS
Figura 1.1: Incidencia y prevalencia del ictus página 2
Figura 1.2: Coste medio del ictus durante el primer año página 3
Imagen 1.1: Esquema del ictus isquémico y hemorrágico página 4
Imagen 1.2: Terapia con espejos en el miembro superior página 7
Imagen 1.3: Esquema corteza premotora, somatosensorial
primaria y parietal inferior página 8
Cuadro 2.1.1: Ecuación de búsqueda para la base de datos PubMed página 11
Figura 3.1: Diagrama de flujo página 13
Cuadro 3.1: Resumen de los artículos incluidos en la revisión página 14
RESUMEN
La terapia con espejos se empezó a usar en 1996 para el tratamiento del dolor del
miembro fantasma y, posteriormente, se siguió utilizando también para lesiones del
sistema nervioso periférico (como el síndrome de dolor regional complejo) y para el
tratamiento del lado hemiplégico tras un ictus. La terapia con espejos usa el feedback
visual del lado no afecto del cuerpo reflejado en un espejo para así estimular el sistema
de neuronas espejo, el cual facilita la corteza motora primaria que es la encargada de
controlar una acción cuando se realiza una tarea. Esto se ha demostrado con estudios
funcionales de imágenes cerebrales realizados en individuos sanos en los cuales se veía
excitada la corteza primaria ipsilateral al observar la imagen de la mano reflejada en un
espejo durante movimientos unilaterales de la misma. Debido a que la ilusión visual
puede modular la corteza somatosensorial primaria, la terapia con espejos puede
facilitar también la recuperación sensitiva. A pesar de que hay estudios que han
demostrado la efectividad en la recuperación motriz de intervenciones como el
entrenamiento asistido por robots y la terapia de movimiento inducida por restricción,
este tipo de intervenciones resultan caras y laboriosas. Por ello, la terapia con espejos
es una buena alternativa ya que tiene un coste bajo y resulta simple. El objetivo de esta
revisión bibliográfica es conocer la efectividad de la terapia con espejos en la
recuperación tanto motriz como sensitiva del lado hemipléjico tras un ictus.
Introducción
Trabajo Final de los Estudios de Grado 1
1. INTRODUCCIÓN
La enfermedad cerebrovascular (ECV) o ictus es una aparición repentina de un
déficit neurológico encefálico focal no convulsivo causado por una enfermedad vascular,
que puede ser isquémica o hemorrágica, sin que se haya producido un traumatismo
previo1. Es un trastorno de la circulación cerebral que causa una alteración de la función
de una o varias partes del cerebro, que puede ser transitoria o definitiva2.
Este término reemplaza al tradicional de accidente cerebrovascular (ACV), pero
ambos se refieren a un suceso brusco1.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el ictus como “signos clínicos
de trastornos focales de la función cerebral que se desarrolla rápidamente, con síntomas
que duran 24 horas o más, o que llevan a la muerte, sin otra causa aparente que un
origen vascular”. Esta definición deja fuera a la mayoría de hemorragias subaracnoideas
y a todos los accidentes isquémicos transitorios (AIT), con lo que es controvertida1.
El ictus causa una pérdida parcial de la función cerebral que puede provocar
alteraciones motrices, sensitivas, en la percepción y en el lenguaje3.
Según la OMS, la ECV es la segunda causa de muerte y la primera de
discapacidad. Por otro lado, en España es la primera causa de mortalidad específica en
la mujer2.
Aproximadamente el 85% de los supervivientes del ictus sufren hemiparesia,
mientras que el 55%-75% continúan teniendo limitaciones en la función del miembro
superior afecto8.
Aunque no existe un estudio epidemiológico nacional, se estima que en nuestro
país la incidencia de ictus oscila entre 150-350 casos por cada 100.000 habitantes,
siendo la prevalencia calculada de 500 casos por cada 100.000 habitantes1.
Introducción
Trabajo Final de los Estudios de Grado 2
Figura 1.1: Incidencia y prevalencia del ictus.
La incidencia es el número de casos nuevos de una enfermedad (en este caso el
ictus) que aparecen en un periodo de tiempo previamente determinado.
La prevalencia describe la proporción de la población que padece la enfermedad
(en nuestro caso, el ictus) en un momento determinado.
La ECV es uno de los motivos más frecuentes de asistencia neurológica urgente
y constituye un grave problema de salud pública2.
Según el estudio “CONOCES”, el coste medio de un ictus durante el primer año
es de 27.711€. Dos terceras partes de estos costes (más de 18.000€) corresponden a
cuidados informales tales como los servicios prestados por no profesionales
(principalmente familiares). Los costes hospitalarios ascienden a 5.850€. Sin embargo,
aún no hay datos que hablen de los costes del ictus tras el primer año.
Incidencia del ictus
Habitantes Casos nuevos
Prevalencia del ictus
Habitantes Población con ictus
Introducción
Trabajo Final de los Estudios de Grado 3
Figura 1.2: Coste medio del ictus durante el primer año.
Frecuentemente, el ictus tiene más de una causa etiológica y, en muchos casos,
se debe a múltiples factores de riesgo cardiovascular. Existen factores no modificables,
sobre los cuales no podemos intervenir, como la edad, el sexo, la historia familiar o la
raza, y otros modificables, susceptibles de intervención terapéutica, como la
hipertensión arterial (HTA), la diabetes, el tabaquismo, la fibrilación auricular, la
dislipemia, la obesidad o el sedentarismo, de ahí la importancia de detectarlos y
tratarlos precoz y correctamente4.
En cuanto a la naturaleza de la lesión podemos diferenciar dos tipos de ictus2:
• Ictus isquémico: causado por una llegada de sangre insuficiente a una zona del
parénquima encefálico.
• Ictus hemorrágico: causado por una ruptura de un vaso sanguíneo del encéfalo
con extravasación se sangre.
€27.711
€18.000
€5.850
Coste medio del ictus durante el primer año (en €)
Coste medio Cuidados informales Costes hospitalarios
Introducción
Trabajo Final de los Estudios de Grado 4
Imagen 1.1: Esquema del ictus isquémico y hemorrágico. Fuente: Unidad de Investigación
Neurovascular de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid.
La mayoría de los ictus (un 85%) son isquémicos, mientras que el resto (un 15%)
son hemorrágicos2.
Para diferenciar si estamos ante un ictus isquémico o hemorrágico se debe
realizar un TAC1.
También se puede hacer una clasificación según la evolución en las primeras horas,
distinguiendo dos grandes grupos2:
• Ataque isquémico transitorio (AIT): déficit neurológico recuperable antes de las
primeras 24h.
• Infarto cerebral: lesión definitiva del parénquima cerebral.
Dentro del AIT existen otras clasificaciones como, por ejemplo2:
• Según el territorio vascular afectado:
o Carotídeo.
o Vertebrobasilar.
o Indeterminado.
• En función de las manifestaciones clínicas:
o Retiniano.
Introducción
Trabajo Final de los Estudios de Grado 5
o Hemisférico cortical.
o Lacunar.
o Atípico
En el infarto cerebral (en el que nos vamos a centrar), la causa final es la falta de
llegada de sangre a cualquier parte del cerebro, produciendo así isquemia e infarto (esto
es, muerte de células cerebrales)2.
El diagnóstico diferencial de la ECV debe hacerse con la migraña, la parálisis
postictal (parálisis de Todd), infecciones (meningoencefalitis, abscesos, neurosífilis,
toxoplasmosis, etc.), enfermedades vestibulares, alteraciones metabólicas (hipo o
hiperglucemia, trastornos tiroideos, disturbios hidroelectrolíticos), enfermedad
desmielinizante (síntomas paroxísticos en la esclerosis múltiple), hematomas subdurales
o epidurales, traumatismo, contusión cerebral o vasculitis (arteritis de la arteria
temporal)1.
La presentación clínica del paciente con ECV es heterogénea y depende del
territorio neurovascular afectado y del tipo de ictus1.
Los signos clínicos más frecuentes del ictus son1,12:
• Hemiparesia.
• Afasia: trastorno del lenguaje que se caracteriza por la incapacidad o la dificultad
de comunicarse mediante el habla, la escritura o la mímica debido a lesiones
cerebrales.
• Amaurosis ipsilateral: ceguera transitoria causada por una afectación del nervio
óptico o los centros nerviosos
• Tono muscular anormal.
• Disminución en la habilidad del control motor.
• Ataxia: dificultad de coordinación de los movimientos.
• Disartria: dificultad para articular sonidos y palabras causada por una parálisis o
una ataxia de los centros nerviosos que rigen los órganos fonatorios.
• Disfagia: dificultad o imposibilidad de tragar.
• Cefaleas.
• Vómitos.
Introducción
Trabajo Final de los Estudios de Grado 6
• Reacciones asociadas.
• Dolor en los sistemas musculoesqueléticos.
• Debilidad muscular del miembro superior afecto.
• Alteraciones sensoriales.
Debemos tener en cuenta que todo esto depende del área afectada y la
extensión de la lesión, por lo que no se van a dar todos estos signos a la vez. También
deberíamos diferenciar los signos clínicos de los distintos síndromes neuro-vasculares
isquémicos y las hemorragias, pero lo vamos a ver más global1,12.
El miembro superior paralizado, acompañado por la debilidad de los músculos,
el aumento de la espasticidad, la pérdida de la sensibilidad y la rigidez muscular son la
principal causa de discapacidad8.
Estudios han demostrado que aquellos pacientes que muestran alguna función
motriz residual en los abductores de hombro y en los extensores de muñeca y dedos
pasadas 4 semanas tras la lesión cerebral tienen mayor probabilidad de recuperar la
función en el miembro superior13.
El objetivo de la rehabilitación tras el ictus debería ser mejorar la calidad de vida
del paciente físicamente, cognitivamente, emocionalmente y socialmente9.
La recuperación funcional del miembro superior implica, de forma indispensable,
el agarre, sostén y manipulación de objetos, lo que requiere un buen reclutamiento de
los músculos y la correcta integración de la actividad de estos desde el hombro hasta los
dedos. Por el contrario, una pequeña cantidad de recuperación del miembro inferior
puede ser suficiente para obtener una deambulación funcional8.
A pesar de que el grado y la extensión de la recuperación varía según la zona
afectada y la gravedad de la discapacidad, la mayoría de los pacientes de ictus
experimentan una recuperación espontánea de la función motriz alrededor de los 3
primeros meses y la recuperación de la función motriz mediante el aprendizaje dentro
de los 6 primeros meses1.
Debido a que la conectividad sináptica es altamente dependiente del uso, la
ausencia de estimulación en el brazo parético crónico produce una reducción de la
representación sensoriomotora en los circuitos neuronales disponibles a lo largo del
Introducción
Trabajo Final de los Estudios de Grado 7
tiempo, por lo que disminuyen las posibilidades de progreso clínico sensoriomotor. En
consecuencia, una reducción en las capacidades sensoriomotoras podría ser, en parte,
un efecto del no uso de la extremidad afectada10.
Los métodos de tratamiento que han estado emergiendo recientemente
incluyen la terapia del movimiento inducido por restricción, el entrenamiento con brazo
robótico, el entrenamiento con realidad virtual, y la terapia con espejos9.
La mayoría de los protocolos de tratamiento del miembro superior parético son
laboriosos y requieren interacción directa y constante con el terapeuta durante varias
semanas, lo que hace que sea difícil proporcionar un tratamiento intensivo a todos los
pacientes. Por esto, son necesarias estrategias y terapias alternativas para reducir la
discapacidad a largo plazo y el deterioro funcional en la hemiparesis del miembro
superior. La terapia con espejos puede ser una alternativa adecuada porque es simple,
barata y, lo más importante, es un tratamiento dirigido directamente por el paciente,
con el aspecto positivo de que puede mejorar la función del miembro superior10.
La terapia con espejos es una intervención terapéutica que usa el movimiento
del lado no afecto del cuerpo reflejado en un espejo como un feedback visual. Este
feedback visual permite el entrenamiento motriz bilateral y estimula la mejora funcional
del cerebro3.
Imagen 1.2: Terapia con espejos en el miembro superior. Fuente: Google Imágenes.
La terapia con espejos fue introducida por primera vez por Ramachandran en
1996 para el tratamiento del dolor del miembro fantasma del paciente amputado. A
Introducción
Trabajo Final de los Estudios de Grado 8
partir de este momento, se ha ido utilizando para el tratamiento del ictus, de lesiones
del sistema nervioso periférico y para alteraciones de la coordinación5.
En la terapia con espejos, un espejo es colocado en el plano medio sagital sobre
una superficie en frente del paciente sentado, con el miembro afecto colocado detrás y
el no afectado delante del espejo, de modo que sea este el que se vea reflejado. Cuando
el paciente mira el espejo, los movimientos de su brazo no afecto se superponen con la
vista del brazo afectado, lo que provoca la llamada ilusión de espejo11.
El mecanismo de la terapia con espejos se basa en el sistema de neuronas espejo,
el cual se compone de un tipo de neurona visuomotora localizada en la corteza
premotora, la corteza somatosensorial primaria y la corteza parietal inferior. El sistema
es activado por la observación, la imaginación o la ejecución de una acción. Se conoce
que la estimulación del sistema de neuronas espejo facilita la corteza motora primaria,
la cual controla una acción cuando se realiza una tarea5.
Imagen 1.3: Esquema corteza premotora, somatosensorial primaria y parietal inferior. Fuente:
Google Imágenes (editada).
Una neurona es una célula del sistema nervioso que genera y transmite impulsos
nerviosos. Las neuronas están conectadas entre ellas formando circuitos neuronales.
Las neuronas espejo son células nerviosas de nuestro cerebro que se activan
cuando observamos a alguien (o, en este caso, al miembro superior no afecto)
realizando algún tipo de acción. Imitan la acción observada y reflejan la sensación de la
Introducción
Trabajo Final de los Estudios de Grado 9
otra persona como si fuese propia. En nuestro caso, serían las responsables de que el
paciente hemipléjico, mirando el reflejo en el espejo de su brazo no afecto realizando
ciertos movimientos, sienta que los está haciendo con el lado afecto, lo que favorecerá
la recuperación motriz.
Se piensa que las neuronas espejo están presentes desde que nacemos, pero que
comienzan a desarrollarse pasados los 3 meses de edad, puesto que en esta etapa del
desarrollo el bebé tiende a imitar conductas, gestos y movimientos.
Las neuronas espejo fueron descubiertas en 1996 por un grupo de
neurocientíficos italianos de la Universidad de Parma. El descubrimiento surgió a partir
de un estudio realizado con primates en el que se observaba el comportamiento
cerebral mediante unos electrodos en la corteza frontal del cerebro para estudiar qué
neurona específica intervenía ante el movimiento. Encontraron que algunas neuronas
de un área de la corteza premotora de los monos se encendían cuando otros monos
hacían cosas como coger algo o comer. El cerebro de los primates funcionaba reflejando
acciones de otro individuo, lo que les permitía identificar tanto los movimientos como
las intenciones del otro.
Con el paso de los años, estas neuronas fueron encontradas en el lóbulo parietal
inferior. Posteriormente, investigaciones ayudaron a afirmar que el cerebro humano
cuenta también con neuronas espejo, con la diferencia de que nuestras neuronas espejo
son más inteligentes, perceptibles y evolucionadas.
El principio en el que se basa el uso del espejo para dar un feedback visual es que
el input de un sistema sensorial intacto puede ser usado para reclutar circuitos
neuronales latentes en otras regiones cerebrales6.
Estudios funcionales de imágenes cerebrales realizados en individuos sanos han
demostrado que la excitabilidad de la corteza primaria ipsilateral aumenta al observar
la imagen de la mano reflejada en un espejo durante movimientos unilaterales de la
misma9.
Actualmente, las técnicas de rehabilitación en el ictus constan de ejercicio
orientado al deterioro del brazo parético, estimulación eléctrica funcional,
rehabilitación asistida por robots, entrenamiento de brazos bilateral, terapia de
Introducción/Metodología
Trabajo Final de los Estudios de Grado 10
movimiento inducida por restricción y biofeedback. Esto se hace teniendo en
consideración la premisa de que la práctica repetida mejora la actividad motora,
permitiendo al cerebro reestablecer el circuito que media el movimiento voluntario. Sin
embargo, estas intervenciones se ven limitadas en la presencia de hemiparesia severa,
la cual a menudo va acompañada por déficits sensoriales6.
Puesto que la ilusión visual de la terapia con espejos puede modular la corteza
somatosensorial primaria, la terapia con espejos puede facilitar la recuperación
sensitiva7.
Aunque estudios han mostrado que intervenciones como el entrenamiento
asistido por robots y la terapia de movimiento inducida por restricción promueven la
recuperación motriz, este tipo de intervenciones a veces son caras y laboriosas, con lo
que se ve limitada su implementación a larga escala. Por ello, la terapia con espejos
puede ser una alternativa adecuada debido a su bajo coste y simplicidad7.
El objetivo de este trabajo es conocer los beneficios de la terapia con espejos
aplicada a la rehabilitación del miembro superior tras un ictus, así como sus ventajas
frente a otras terapias y sus limitaciones.
2. MATERIAL Y MÉTODOS
2.1. Fuentes de datos y búsquedas
Se realizó una serie de búsquedas electrónicas utilizando las siguientes bases de
datos: PubMed y PEDro. Se estableció un límite de tiempo de 10 años para acotar la
búsqueda y se incluyeron aquellos resultados publicados a partir del año 2012.
La estrategia de búsqueda para cada base de datos se definió sobre tres
conceptos: terapia con espejos, hemiplejia y ensayo clínico. Se amplió cada uno de estos
conceptos añadiendo tantos sinónimos como fue posible.
El cuadro que se muestra a continuación contiene la ecuación de búsqueda
para la base de datos PubMed.
Metodología
Trabajo Final de los Estudios de Grado 11
Número de
estrategia Descripción
1
Mirror therapy OR motor imagery OR mirror visual feedback therapy OR
mirror box therapy OR movement imagination OR mirror training OR
mirror-induced visual illusion OR mirror illusion OR mirror therapy training
2
Hemiplegia OR hemiparesis OR stroke OR chronic stroke OR acute stroke
OR stroke patients OR post-stroke hemiparesis OR post-stroke patients OR
post-stroke hemiparesis OR post-stroke patients OR paralysis of the arm
OR hemiparesis OR motor loss OR sensory loss OR somatosensory loss OR
post-cerebrovascular accident OR paralysis of the upper limb OR paralysis
of the upper extremity OR mild paresis OR plegic upper limb OR upper
extremity paresis OR upper-extremity paresis OR paretic limb OR paretic
extremity
3
Clinical trial OR randomized controlled trial OR randomised controlled trial
OR controlled clinical trial OR randomized controlled study OR randomised
controlled study OR randomized trial OR randomised trial OR randomized
clinical trial OR randomised clinical trial OR randomized study OR
randomised study OR cross-over randomized controlled trial OR cross-over
randomised controlled trial
4 1 AND 2 AND 3
Cuadro 2.1.1: Ecuación de búsqueda para la base de datos PubMed.
2.2. Selección de los estudios
Primero se filtraron los resultados por título y abstract, después se eliminaron
los duplicados, los que quedaron se leyeron y se incluyeron aquellos que cumplieron los
siguientes criterios de inclusión: uso de la terapia con espejos en, al menos, uno de los
grupos, sola o acompañada por otro tipo de tratamiento (por ejemplo: práctica
funcional orientada a tareas, rehabilitación convencional, electroestimulación, terapia
ocupacional, neurorrehabilitación, mesh glove); que reciban al menos 20 sesiones de
terapia con espejos; que los pacientes hayan sufrido un único ictus unilateral, ya sea
Metodología/Resultados
Trabajo Final de los Estudios de Grado 12
isquémico o hemorrágico; que los estadios de Brunnstrom para el miembro superior
afectado esté entre I y IV y/o FMA-UE total de 26-56 o menor de 19; que tengan
alteraciones de la sensibilidad; que tengan un nivel cognitivo suficiente para poder
comprender y seguir instrucciones verbales; que la edad de los sujetos que participan
en el estudio esté entre los 18 y 65 años; que los artículos tengan un diseño del tipo
randomized controlled trial, randomized trial o pilot trial; que midan, al menos, una de
las siguientes variables: independencia funcional, función motriz del miembro superior
afectado, discapacidad sensorial del lado hemiparético y tono muscular; que los
artículos estén en Inglés o en Español.
Se excluyeron aquellos resultados anteriores a 2012, en cualquier otro idioma
que no fuese Inglés o Español, revisiones sistemáticas, meta-análisis, estudios de casos
y controles o estudios de cohortes y aquellos que no midiesen, al menos, una de las
variables anteriores (independencia funcional, función motriz del miembro superior
afectado, discapacidad sensorial del lado hemiparético y tono muscular), además de
aquellos en los que los individuos hubiesen sufrido alguna alteración y/o enfermedad
concomitante aparte del ictus; tomasen alguna medicación que pudiese interferir con el
estudio; se hubiesen sometido a un programa de rehabilitación previamente; tuviesen
un nivel cognitivo insuficiente para comprender y seguir instrucciones verbales;
hubiesen tenido algún episodio de ictus anterior; tuviesen menos de 18 años o más de
65.
Se hizo una tabla 6x10 que constaba de primer autor y año, nombre del estudio,
tamaño de la muestra y edad, intervención específica, intervención de comparación y
variables medidas de cada uno de los resultados.
La evaluación de la calidad metodológica se realizó utilizando la escala de Jadad
para cada resultado.
Se ha realizado un análisis descriptivo y cualitativo sobre los resultados encontrados.
3. RESULTADOS
La Figura 3.1 muestra el diagrama de flujo de los estudios considerados en la
revisión. Tras realizar búsquedas bibliográficas en las bases de datos electrónicas
Resultados
Trabajo Final de los Estudios de Grado 13
PubMed y PEDro, se encontraron un total de 243 resultados, y no se obtuvieron
resultados de otras fuentes. Una vez filtrados los resultados por título y abstract se
seleccionaron 21 artículos que, tras eliminar los duplicados, se redujeron a 17. Tras
leerlos se seleccionó un total de 10 artículos cuya calidad metodológica fue evaluada
con la escala de Jadad. De estos 10 artículos, 9 de ellos obtuvieron una puntuación en
dicha escala de 3, lo que se considera una calidad metodológica aceptable, y 1 de ellos
obtuvo una puntuación inferior, con lo que se excluyó. Así pues, 9 artículos fueron
finalmente incluidos en la revisión.
Figura 3.1: Diagrama de flujo.
Las características de los nueve estudios incluidos en la revisión se muestran en
una tabla expuesta a continuación.
Resultados
Trabajo Final de los Estudios de Grado 14
Primer autor y año Estudio Muestra Intervención
específica
Intervención de
comparación Variables medidas
Lee
2012
El programa de terapia con
espejos mejora la
recuperación motriz del
miembro superior y la
función motriz en pacientes
con ictus agudo
26
Edad grupo
experimental: 58.8 ±
12.1
Edad grupo control:
55.4 ± 12.2
Terapia con espejos +
programa de
rehabilitación
estándar
Programa de
rehabilitación
estándar
Función motriz del
miembro superior
(FMA, Brunnstrom,
MFT)
Samuelkamaleshkumar
2014
La terapia con espejos mejora
el rendimiento motor en el
miembro superior parético
tras el ictus: un ensayo piloto
aleatorizado y controlado
20
Edad grupo
experimental: 48.4 ±
15.58
Edad grupo control:
53.9 ± 11.57
Terapia con espejos +
actividades +
programa de
rehabilitación
multidisciplinar
Programa de
rehabilitación
multidisciplinar
Función motriz del
miembro superior
(FMA y Brunnstrom)
y tono muscular
(MAS)
Wu
2013
Efectos de la terapia con
espejos en la recuperación
sensitiva y motriz en el ictus
crónico: un ensayo piloto
aleatorizado y controlado
21
Edad grupo
experimental: 54.77 ±
11.66
Edad grupo control:
53.59 ± 10.21
Terapia con espejos +
práctica funcional
orientada a tareas
Actividades
terapéuticas
tradicionales basadas
en el tratamiento
orientado a la tarea
Función motriz del
miembro superior
(FMA) y discapacidad
sensorial del lado
hemiparético (RNSA)
Resultados
Trabajo Final de los Estudios de Grado 15
Arya
2015
La terapia con espejos basada
en tareas aumenta la
recuperación motriz en la
hemiparesia tras un ictus: un
ensayo piloto aleatorizado y
controlado
33
Edad grupo
experimental: 48.76 ±
13.58
Edad grupo control:
42.12 ± 12.52
Terapia con espejos
basada en tareas +
programa de terapia
ocupacional
Programa de terapia
ocupacional
Función motriz del
miembro superior
(FMA y Brunnstrom)
Gurbuz
2016
El efecto de la terapia con
espejos en la función motriz
del miembro superior en
pacientes de ictus: un ensayo
piloto aleatorizado y
controlado
31
Edad grupo
experimental: 60.9 ±
10.9
Edad grupo control:
60.8 ± 20.0
Terapia con espejos +
programa de
rehabilitación
convencional
Programa de
rehabilitación
convencional
Función motriz del
miembro superior
(FMA y Brunnstrom)
e independencia
funcional (FIM)
Colomer
2016
Terapia con espejos en
supervivientes del ictus
crónico con grave afectación
de la función del miembro
superior: un ensayo piloto
aleatorizado y controlado
31
Edad grupo
experimental: 53.3 ±
10.5
Edad grupo control:
53.8 ± 5.5
Terapia con espejos Movilización pasiva
del miembro superior
afecto
Función motriz del
lado afecto (FMA) y
discapacidad
sensorial del mismo
(NSA)
Resultados
Trabajo Final de los Estudios de Grado 16
Cuadro 3.1: Resumen de los artículos incluidos en la revisión.
Invernizzi
2013
El valor de añadir la terapia
con espejos para la
recuperación motriz del
miembro superior en
pacientes con ictus
subagudo: un ensayo piloto
aleatorizado y controlado
26
Edad grupo
experimental: 62 ±
25.87
Edad grupo control:
71.1 ± 8.81
Terapia con espejos +
tratamiento
convencional
Tratamiento
convencional + sham
therapy
Función motriz del
miembro superior
afecto (ARAT y MI) e
independencia
funcional (FIM)
Mirela Cristina
2015
La terapia con espejos mejora
la recuperación motriz del
miembro superior en
pacientes con ictus
15
Edad grupo
experimental: 58.2 ±
7.2
Edad grupo control:
56.8 ± 8.3
Terapia con espejos +
programa de
rehabilitación
convencional
Programa de
rehabilitación
convencional
Función motriz del
miembro superior
(FMA y Brunnstrom)
y tono muscular
(Ashworth scale)
Lin
2012
Efectos de la terapia con
espejos combinada con
estimulación somatosensorial
en la recuperación motriz y
las funciones diarias en
pacientes con ictus: un
estudio piloto
16
Edad grupo
experimental: 56.31 ±
14.79
Edad grupo control:
54.97 ± 14.10
Terapia con espejos +
mesh glove
Terapia con espejos Función motriz del
miembro superior
afecto (ARAT) tono
muscular (MAS) e
independencia
funcional (FIM)
Resultados
Trabajo Final de los Estudios de Grado 17
El estudio de Lee et al sobre la mejora que produce la terapia con espejos en la
recuperación motriz del miembro superior y la función motriz en pacientes con ictus
agudo contó con una muestra de 26 participantes. La edad del grupo experimental fue
58.8 ± 12.1, mientras que la del grupo control fue 55.4 ± 12.25.
La intervención específica que se realizó fue la terapia con espejos junto a un
protocolo de rehabilitación estándar, mientras que la intervención de comparación
consistió en dicho protocolo de rehabilitación estándar. La terapia con espejos se realizó
en sesiones de 25 minutos, 2 veces al día, 5 días a la semana y durante 4 semanas. El
protocolo de rehabilitación estándar consistió en ejercicio terapéutico (las sesiones eran
de 30 minutos y se realizaron 2 veces al día, 5 días a la semana durante 4 semanas),
terapia ocupacional siguiendo la misma pauta para las sesiones que en el caso del
ejercicio terapéutico y electroestimulación funcional (se realizaba en ambos miembros
simultáneamente, en sesiones de 15 minutos, 5 veces a la semana y durante 4
semanas)5.
La principal variable que se midió fue la función motriz del miembro superior con
Fugl-Meyer Assessment (FMA), estadios de Brunnstrom y Manual Function Test (MFT)5.
Se encontró que la puntuación de FMA era similar en ambos grupos antes del
tratamiento, pero después se encontraron mejoras significativas en ambos grupos. Sin
embargo, el grupo experimental mostró una mejora significativamente mayor que el
grupo control. En la escala de Brunnstrom, la puntuación del grupo experimental
incrementó un 101% tras el tratamiento mientras que la del grupo control aumentó solo
en un 38%5.
Este estudio revela que un programa de terapia con espejos aumenta la
recuperación motriz del miembro superior afecto y la funcionalidad en pacientes con
ictus agudo. Esto fue evidente tras las 4 semanas de duración del tratamiento en
términos de cambios en la recuperación motriz y la funcionalidad del miembro superior
afecto observando el reflejo del no afecto y moviendo ambos miembros superiores5.
Samuelkamaleshkumar et al en la mejora del rendimiento motor en el miembro
superior parético tras el ictus a través de la terapia con espejos contó con una muestra
Resultados
Trabajo Final de los Estudios de Grado 18
de 20 participantes. La edad del grupo experimental fue de 48.4 ± 15.58, y la del grupo
control fue de 53.9 ± 11.576.
En la intervención específica se realizó una serie de 18 actividades junto con la
terapia con espejos y, además, se llevó a cabo un programa de rehabilitación
multidisciplinar que consistía en terapia ocupacional, fisioterapia y logopedia, mientras
que la intervención de comparación consistió en dicho programa de rehabilitación
multidisciplinar. Las sesiones de terapia con espejos eran de 30 minutos y se realizaron
2 veces al día, 5 días a la semana durante 3 semanas. El programa de rehabilitación
multidisciplinar se desarrolló en sesiones de 6 horas al día, 5 días a la semana durante 3
semanas6.
Las variables que se midieron fueron la función motriz del miembro superior
mediante FMA y la escala de Brunnstrom y el tono muscular con Modified Ashworth
Scale (MAS)6.
En los resultados, se encontró que el grupo experimental mostró una mejora
significativa en FMA y en los estadios de Brunnstrom de recuperación motriz de brazo y
mano, mientras que en el grupo control esta mejora no se vio en los estadios de
Brunnstrom para la mano. La espasticidad, medida con MAS, no mostró cambios en
ninguno de los grupos. Tanto el grupo experimental como el control mostró mejoras en
el rendimiento motor del miembro superior parético tras el ictus. La mejora en el control
voluntario (medida con FMA) y la recuperación motriz de brazo y mano (medida con los
estadios de Brunnstrom) en el grupo experimental fue, sin embargo, mucho mayor que
en el grupo control. El control motor mejoró tanto distalmente como proximalmente
(representado por los estadios de Brunnstrom del brazo)6.
Wu et al en el estudio de los efectos de la terapia con espejos en la recuperación
sensitiva y motriz en el ictus crónico contó con una muestra de 21 participantes. La edad
del grupo experimental fue de 54.77 ± 11.66 y la del grupo control fue de 53.59 ± 10.217.
La intervención específica consistió en la terapia con espejos (sesiones de 60
minutos) combinada con la práctica funcional orientada a tareas (sesiones de 30
minutos) mientras que la intervención de comparación se basó en actividades
terapéuticas tradicionales basadas en el tratamiento orientado a tareas (sesiones de 90
Resultados
Trabajo Final de los Estudios de Grado 19
minutos). Para ambos grupos, las sesiones se realizaron 5 días a la semana durante 4
semanas7.
Las variables que se midieron fueron la función motriz del miembro superior con
FMA y la discapacidad sensorial del lado hemiparético con Revised Nothingham Sensory
Assessment (RNSA)7.
En los resultados se encontró que los pacientes con alteraciones sensoriales en
el grupo experimental experimentaron un aumento en la recuperación de la sensibilidad
térmica que los pacientes en el grupo control no experimentaron. Sin embargo, los
pacientes del grupo experimental no mostraron grandes mejoras en la realización de
actividades de la vida diaria tras la intervención o tras el seguimiento de 6 meses en
comparación con el grupo control. Se encontraron mejoras más significativas en la
realización del movimiento (medida con FMA) en el grupo experimental que en el grupo
control. También se vio que la mejora de la mano afecta y la función motriz distal fue
significativamente superior en el grupo experimental. Por otro lado, se encontró que,
tras la terapia con espejos, se redujo el tiempo de reacción, el movimiento del brazo fue
mucho más recto y hubo una mejora en la coordinación hombro-codo7.
En el estudio de Arya et al del aumento de la recuperación motriz en la
hemiparesia tras un ictus mediante la utilización de la terapia con espejos basada en
tareas la muestra fue de 33 participantes. La edad del grupo experimental fue de 48.76
± 13.58, y la del grupo control fue de 42.12 ± 12.528.
La intervención específica consistió en la terapia con espejos basada en tareas
combinada con un programa de terapia ocupacional, mientras que la intervención de
comparación consistió en dicho programa de terapia ocupacional. Las tareas que se
realizaron fueron: beber agua, girar un bloque de madera, agarrar y levantar un bloque
rectangular con la muñeca, limpiar una mesa con un plumero en la muñeca,
sujetar/soltar una bola suave, recoger clips, monedas y cereales y realizar actividades
con arcilla (fabricar pelotas, rodar, presionar, pellizcar y romper). Las sesiones del grupo
experimental fueron de 45 minutos de la terapia con espejos basada en tareas y otros
45 minutos de terapia ocupacional, mientras que las sesiones del grupo control
consistieron en 90 minutos de terapia ocupacional. En ambos grupos se realizaron 5
sesiones a la semana durante 8 semanas8.
Resultados
Trabajo Final de los Estudios de Grado 20
La principal variable que se midió fue la función motriz del miembro superior con
FMA (para brazo y mano) y la escala de Brunnstrom8.
En los resultados se encontró que el grupo experimental mostró una mejora
significativamente mayor que el grupo control en FMA tras la intervención. Algunos
sujetos del grupo experimental percibieron efectos sensoriomotrices en el miembro
superior afecto durante la terapia con espejos basada en tareas. Algunos pacientes del
grupo experimental también experimentaron una sensación de hormigueo y un dolor
tolerable durante algunos minutos, sobre todo durante las primeras sesiones, pero la
intensidad y duración del dolor fue desapareciendo tras algunas sesiones8.
El estudio demuestra el efecto positivo de la terapia con espejos basada en
tareas en términos de mejora del control voluntario del miembro superior parético,
particularmente en muñeca y mano8.
Gurbuz et al en el estudio del efecto de la terapia con espejos en la función motriz
del miembro superior en pacientes de ictus contó con una muestra de 31 participantes.
La edad del grupo experimental fue de 60.9 ± 10.9, y la del grupo control fue de 60.8 ±
20.09.
La intervención específica constó de un programa de rehabilitación convencional
junto con la terapia con espejos, mientras que la intervención de comparación consistió
en dicho programa de rehabilitación convencional. La terapia con espejos se realizó en
sesiones de 20 minutos, 5 veces a la semana durante 4 semanas. El programa de
rehabilitación convencional consistía en técnicas de facilitación del desarrollo
neurológico organizadas específicamente para cada paciente, ejercicios de rango de
movimiento, ejercicios de fortalecimiento y terapia ocupacional, y las sesiones fueron
de 60-120 minutos, 5 veces a la semana durante 4 semanas9.
Las variables que se midieron fueron la función motriz del miembro superior con
FMA y la escala de Brunnstrom y la independencia funcional con FIM9.
En los resultados, se vio que la terapia con espejos junto con un programa de
rehabilitación convencional en pacientes con ictus proporciona beneficios adicionales
en cuanto a la mejora motriz del miembro superior. Sin embargo, no se vio ninguna
diferencia frente al tratamiento convencional en FIM self-care9.
Resultados
Trabajo Final de los Estudios de Grado 21
En el estudio de Colomer et al sobre la terapia con espejos en supervivientes del
ictus crónico con grave afectación de la función del miembro superior se incluyó a 31
participantes. La edad del grupo experimental fue de 53.3 ± 10.5, y la del grupo control
fue de 53.8 ± 5.510.
La intervención específica consistió en la terapia con espejos mientras que la
intervención de comparación se basó en movilizaciones pasivas del miembro superior
afecto. Las sesiones, en ambos grupos, fueron de 45 minutos, 3 días a la semana durante
8 semanas10.
Las variables que se midieron fueron la función motriz del lado afecto con FMA
y la discapacidad sensorial del mismo con Nothingham Sensory Assessment (NSA)10.
No se encontraron diferencias en FMA ni entre los grupos ni intergrupo. Las
subescalas de NSA de cinestesia y esterognosia no mostraron diferencias significativas
en ninguno de los grupos tras el tratamiento. Los resultados en la subescala táctil de
NSA revelaron una mejora estadísticamente significativa tras el tratamiento para ambos
grupos, sin embargo, esta mejora fue mayor en el grupo experimental que en el control.
La mejora de la función motriz medida con FMA fue similar en ambos grupos. También
se encontró que la terapia con espejos, en comparación con los resultados obtenidos en
el grupo control, proporciona mejoras estadísticamente significativas en la sensación
táctil, principalmente en el tacto fino. Por otro lado, se detectó una mejora en la
sensibilidad térmica pero sin mostrar diferencias entre grupos10.
Este estudio establece que la terapia con espejos puede proporcionar efectos
limitados pero positivos en la sensibilidad fina en pacientes de ictus en fase crónica con
una gran afectación de la función del miembro superior, mientras que la mejoría motora
es similar a la que se obtuvo con las movilizaciones pasivas del miembro superior
afecto10.
Invernizzi et al en el valor de añadir la terapia con espejos para la recuperación
motriz del miembro superior en pacientes con ictus subagudo contó con una muestra
de 26 participantes. La edad del grupo experimental fue de 62.0 ± 25.87, y la del grupo
control fue de 71.1 ± 8.8111.
Resultados
Trabajo Final de los Estudios de Grado 22
La intervención específica consistió en la terapia con espejos combinada con un
tratamiento convencional mientras que la intervención de comparación consistió en
dicho tratamiento convencional combinado con las mismas actividades que realizaba el
grupo de la terapia con espejos pero sin el espejo (“sham therapy”). Las sesiones de
terapia con espejos fueron de 30 minutos las dos primeras semanas y 60 minutos las dos
últimas semanas (en total 4 semanas) y 5 días a la semana. El tratamiento convencional
consistió en técnicas de neurorrehabilitación, electroestimulación y terapia ocupacional,
y las sesiones fueron de 60 minutos, 5 días a la semana durante 4 semanas. Las
actividades sin el espejo se realizaron en sesiones de 30 minutos, 5 días a la semana
durante 4 semanas11.
Las variables que se midieron fueron la función del miembro superior afecto con
Action Research Arm Test (ARAT) y Motricity Index (MI), y la independencia funcional
con FIM11.
En los resultados, se encontró que los pacientes que recibieron terapia con
espejos mostraron grandes mejorasen en MI, ARAT y FIM en comparación con el grupo
control pero, sin embargo, el grupo experimental mostró una mejora mucho mayor que
el grupo control en la independencia (medida con FIM). El estudio muestra que 30
minutos de terapia con espejos combinada con un programa de rehabilitación
convencional es más beneficioso en términos de recuperación motriz del miembro
superior afecto que el tratamiento de rehabilitación convencional más 30 minutos de
“sham therapy” en pacientes de ictus agudo11.
Mirela Cristina et al en el estudio de la mejora de la recuperación motriz del
miembro superior en pacientes con ictus usando la terapia con espejos contó con una
muestra de 15 participantes. La edad del grupo experimental era de 58.2 ± 7.2, mientras
que la del grupo control era de 56.8 ± 8.312.
La intervención específica consistió en un programa de rehabilitación
convencional combinado con la terapia con espejos, mientras que la intervención de
comparación consistió en dicho programa de rehabilitación convencional. Las sesiones
de terapia con espejos fueron de 30 minutos, 5 días a la semana durante 6 semanas. El
programa de rehabilitación convencional consistió en técnicas de neurorrehabilitación,
Resultados
Trabajo Final de los Estudios de Grado 23
electroestimulación y terapia ocupacional, y las sesiones fueron de 30 minutos al día, 1
sesión a la semana durante 6 semanas12.
Las variables que se midieron fueron la función motriz del miembro superior con
FMA y la escala de Brunnstrom, y el tono muscular con la escala de Ashworth12.
Los resultados mostraron que todos los parámetros en el grupo experimental
mejoraron significativamente en comparación con el grupo control. Se ha observado
que la incorporación de la terapia con espejos en el programa de rehabilitación
convencional del ictus durante estadios tempranos del tratamiento, pero incluso en el
ictus crónico, y aplicándolo por un periodo lo suficientemente largo, puede generar una
mejora de la función del miembro superior afecto12.
Por tanto, el estudio ha demostrado que tras 6 semanas de tratamiento
mejoraron la mayoría de los parámetros funcionales del miembro superior hemiparético
medidos con FMA en el grupo experimental frente al grupo control12.
En el estudio de Lin et al sobre los efectos de la terapia con espejos combinada
con estimulación somatosensorial en la recuperación motriz y las funciones diarias en
pacientes con ictus se contó con una muestra de 16 participantes. La edad del grupo
experimental fue de 56.31 ± 14.79, y la del grupo control fue de 54.97 ± 14.1013.
La intervención específica consistió en la terapia con espejos combinada con
mesh glove, mientras que la intervención de comparación consistió solo en la terapia
con espejos. En ambos grupos, las sesiones fueron de 90 minutos, 5 días a la semana
durante 4 semanas13.
Las variables que se midieron fueron la función motriz del miembro superior
afecto con ARAT, el tono muscular con MAS y la independencia funcional con FIM13.
En los resultados se vio que, combinando “mesh glove” con la terapia con
espejos, la destreza manual mejora significativamente. El estudio, además, muestra
efectos positivos de la terapia con espejos junto con “mesh glove” en la destreza manual
y en el rendimiento motor del miembro superior afecto (especialmente en tareas de
agarre). En cuanto a los resultados de las actividades de la vida diaria, se encontró que
las mejoras en las subescalas de transferencia en FIM fueron significativamente mayores
añadiendo “mesh glove”13.
Resultados/Discusión
Trabajo Final de los Estudios de Grado 24
Este estudio encontró grandes efectos positivos combinando “mesh glove” con
la terapia con espejos en la recuperación motriz, especialmente en la destreza manual y
en la realización del agarre, así como en la habilidad de la transferencia funcional13.
4. DISCUSIÓN
En el estudio de Lee et al5 se encontró que la función motriz mejoró
significativamente en el grupo experimental tras el tratamiento. Esto se vio también en
el estudio de Samuelkamaleshkumar et al6, en el de Wu et al7, en el de Arya et al8, en el
de Gurbuz et al9, en el de Invernizzi et al11, en el de Mirela Cristina et al12 y en el de Lin
et al13. Pero, sin embargo, esta mejora no se vio en el estudio de Colomer et al10.
Esto podría deberse a que en el estudio de Colomer et al10, el grupo experimental
solo realiza la terapia con espejos, mientras que en el resto de estudios el grupo
experimental usa terapia con espejos combinada con alguna otra terapia o técnica.
Esto es, en el estudio de Lee et al5, a la terapia con espejos del grupo
experimental se añade un programa de rehabilitación estándar que consiste en ejercicio
terapéutico, terapia ocupacional y electroestimulación funcional; en el estudio de
Samuelkamaleshkumar et al6, un programa de rehabilitación multidisciplinar que
consiste en terapia ocupacional, fisioterapia y logopedia; en el estudio de Wu et al7, se
añade práctica funcional orientada a tareas; en el estudio de Arya et al8, terapia
ocupacional; en el estudio de Gurbuz et al9, a la terapia con espejos del grupo
experimental se añade un programa de rehabilitación convencional consistente en
técnicas de facilitación del desarrollo neurológico, ejercicios de rango de movimiento,
ejercicios de fortalecimiento y terapia ocupacional; en el estudio de Invernizzi et al11 y
en el de Mirela Cristina et al12, se añadió un programa de tratamiento convencional
consistente en técnicas de neurorrehabilitación, electroestimulación y terapia
ocupacional y, en el estudio de Lin et al13, a la terapia con espejos del grupo experimental
se añadió “mesh glove”.
Otro factor que podría haber influenciado en este resultado es que en el estudio
de Colomer et al10 se incluyeron participantes con una puntuación en FMA-UE menor de
19, mientras que en el resto de estudios los participantes tenían una puntuación en
Discusión
Trabajo Final de los Estudios de Grado 25
dicha escala de entre 26 y 56. Esto quiere decir que los participantes del estudio de
Colomer et al10 tenían mayor afectación del miembro superior que los participantes del
resto de estudios.
En el estudio de Wu et al7 y en el de Arya et al8 se vio una mejora significativa de
la función motriz distal en el grupo experimental de la misma forma que, en el estudio
de Lin et al13, se vio en el grupo experimental una mejora en la destreza manual y el
rendimiento motor (especialmente en tareas de agarre) tras el tratamiento.
Considerando que la corteza del hemisferio dañado se relaciona con el control del
movimiento distal de la mano afecta más que con el control proximal, la terapia con
espejos podría estar más relacionada con la recuperación motriz de la parte distal del
cuerpo.
Por otro lado, en el estudio de Samuelkamaleshkumar et al6, esta mejora se vio
tanto en brazo (proximal) como en mano (distal), lo que podría ser debido a que en este
estudio se incorporó entrenamiento bilateral de brazo y actividades graduadas junto con
la terapia con espejos. La mejora en el rendimiento motor del miembro superior distal
podría estar relacionada con los hallazgos de estudios previos, los cuales concluyeron
que el efecto de la terapia con espejos en el rendimiento motor suele ser más evidente
en aquellos pacientes que no tenían función distal al principio de la terapia.
Esto tiene implicaciones clínicas significativas ya que hay muchas terapias de
rehabilitación del ictus, como la terapia de movimiento inducida por restricción y el
biofeedback, que pueden llevar a mejoras funcionales solo cuando hay una preservación
parcial de la función motriz distal antes de empezar la terapia.
En el estudio de Samuelkamaleshkumar et al6 no se vieron cambios en la
espasticidad. Sin embargo, en el estudio de Lin et al se vieron grandes efectos positivos
en la destreza manual y la realización del agarre. Esto podría deberse a que estudios
anteriores han sugerido que la estimulación con “mesh glove” reduce el tono muscular
en la gente con ictus, y esta reducción de la espasticidad en la mano podría promover la
relajación del agarre y mejorar la destreza manual.
Aunque en este estudio no se encontraron cambios estadísticamente
significativos en el tono muscular (medido con MAS) entre grupos, los resultados
Discusión
Trabajo Final de los Estudios de Grado 26
revelaron una tendencia a que la espasticidad de la parte distal del miembro superior
afecto en el grupo experimental, que combina terapia con espejos con “mesh glove”,
fue inferior a la que se observó en el grupo control.
En cuanto a la sensibilidad, en el estudio de Wu et al7 se vio que los pacientes
con alteraciones sensoriales del grupo experimental tuvieron un aumento en la
recuperación de la sensibilidad térmica. Esto podría deberse a que la ilusión visual de la
terapia con espejos podría proporcionar inputs sensoriales capaces de modular la
corteza somatosensorial y contribuir a la recuperación de la sensibilidad. Además, la
recuperación de la sensibilidad térmica y dolorosa en pacientes con ictus agudo suele
preceder a la recuperación de la propiocepción y el tacto fino.
En el estudio de Arya et al8, algunos sujetos del grupo experimental percibieron
una sensación de hormigueo y dolor tolerable durante algunos minutos en las sesiones
iniciales en el miembro superior afecto durante la terapia con espejos. Esto podría haber
sido porque la terapia con espejos basada en tareas podría haber aumentado la
activación de las neuronas espejo relacionadas con el dolor al principio, pero conforme
avanzaban las sesiones estas neuronas podrían haberse regulado (como pasa en
condiciones como el dolor del miembro fantasma o el síndrome de dolor regional
complejo).
En el estudio de Colomer et al10 no se encontraron diferencias en ninguno de los
grupos tras el tratamiento ni en cuanto a la cinestesia ni a la esterognosia, pero se
encontró una mejora estadísticamente significativa en cuando a la subescala táctil,
principalmente en lo referente al tacto fino, en el grupo experimental tras el
tratamiento. También se encontró una mejora en la sensibilidad tras el tratamiento pero
sin diferencias entre los grupos. En este estudio, a los pacientes se les pidió que
prestasen especial atención en las tareas, lo que podría haber sido un factor
contribuyente en la mejora de la sensibilidad táctil, porque el hecho de prestar atención
al tacto podría haber llevado a un aumento de la activación en las áreas corticales
somatosensoriales, incluida la corteza somatosensorial primaria. En cuanto a la mejora
en la sensibilidad térmica, podría atribuirse a las neuronas multimodales del área
Discusión/Conclusiones
Trabajo Final de los Estudios de Grado 27
parietal posterior y el área cortical premotora que responden a la estimulación sensorial,
la cual modula la corteza somatosensorial y contribuye a la recuperación del sistema
somatosensorial.
En el estudio de Lin et al13 también se encontraron cambios en la sensibilidad de
los pacientes del grupo experimental tras el tratamiento, lo que puede deberse a que la
terapia con espejos puede activar la corteza premotora y somatosensorial, y la
estimulación con “mesh glove” puede inducir cambios plásticos rápidos en regiones
sensoriomotoras de la corteza.
En cuanto a la independencia funcional, en el estudio de Gurbuz et al9 se
encontró una mejora significativa en ambos grupos tras el tratamiento, pero no se
encontraron diferencias entre los grupos. Esto podría haberse debido a que la muestra
era inadecuada o a la corta duración del tratamiento. Un seguimiento más prolongado
de los participantes podría haber cambiado esto.
En cambio, en el estudio de Invernizzi et al11 se vio una mejora tras el tratamiento
en ambos grupos, pero en el grupo experimental esta mejora era más significativa, lo
que coincide con el estudio de Lin et al. Esto podría deberse al patrón de recuperación
generalmente visto en pacientes con accidente cerebrovascular o porque el aumento en
el control motor distal podría proporcionar más ayuda, como sostener un apoyabrazos
durante la realización de tareas de transferencia, disminuir el riesgo de caídas y facilitar
la movilidad.
La diferencia en cuanto a la gravedad de las deficiencias encontradas en los distintos
participantes de los distintos estudios podría haber influenciado los resultados.
5. CONCLUSIONES
1) Un programa de 4 semanas de terapia con espejos aumenta la recuperación
motriz y la funcionalidad en el ictus agudo.
2) La terapia con espejos reduce el tiempo de reacción del miembro superior del
lado afecto, favorece el movimiento recto del brazo y mejora la coordinación
hombro-codo.
Conclusiones
Trabajo Final de los Estudios de Grado 28
3) La terapia con espejos basada en tareas proporciona una mejora en el control
voluntario del miembro superior del lado afecto, particularmente en muñeca y
mano.
4) La terapia con espejos combinada con un programa de rehabilitación
convencional consistente en técnicas de facilitación del desarrollo neurológico,
ejercicios de rango de movimiento, ejercicios de fortalecimiento y terapia
ocupacional proporciona beneficios adicionales en cuanto a la mejora de la
función motriz.
5) La terapia con espejos proporciona mejoras en cuanto a la sensibilidad táctil,
principalmente en el tacto fino.
6) La terapia con espejos combinada con un programa de rehabilitación
convencional consistente en técnicas de neurorrehabilitación,
electroestimulación y terapia ocupacional proporciona beneficios mayores en
términos de recuperación motriz del miembro superior afecto que dicho
programa de rehabilitación convencional combinado con las mismas actividades
que realizan en la terapia con espejos pero sin el espejo.
7) La incorporación de la terapia con espejos en un programa de rehabilitación
convencional del ictus durante estadios tempranos del tratamiento, pero incluso
en el ictus crónico, y aplicándolo por un periodo lo suficientemente largo, puede
generar una mejora de la función del miembro superior afecto.
8) La combinación de la terapia con espejos con “mesh glove” proporciona grandes
efectos positivos en la recuperación motriz, especialmente en la destreza manual
y la realización del agarre.
9) Un programa convencional de rehabilitación del ictus que incluye terapia con
espejos y entrenamiento bilateral de brazos, así como actividades graduadas,
puede tener efectos beneficiosos.
10) Para confirmar los posibles efectos en la espasticidad sobre la función del
miembro superior, estudios futuros deberían contar con más de 30 participantes
en cada grupo.
11) Las próximas investigaciones deberían hacerse con muestras más grandes para
obtener así unos resultados que se acerquen más a la realidad.
Conclusiones/Bibliografía
Trabajo Final de los Estudios de Grado 29
12) Se deberían considerar más los posibles cambios en cuanto a las distintas
sensibilidades y no centrarse solo en la función motriz.
13) La terapia con espejos, combinada con un programa de rehabilitación, es un
tratamiento seguro, fácil y efectivo para mejorar la recuperación motriz del
miembro superior.
6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Trabajo Final de los Estudios de Grado 30
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daily function in stroke patients: A pilot study. J Formos Med Assoc. Julio de
2014;113(7):422-8.
Trabajo Final de los Estudios de Grado 31
ANEXO 1. ESCALAS Y TEST USADOS EN LA MEDICIÓN DE VARIABLES
Fugl-Meyer Assessment (FMA): índice de deterioro específico para el ictus. Está
diseñado para evaluar el funcionamiento motor, la sensación y el funcionamiento de las
articulaciones (movimiento articular pasivo y dolor articular) en pacientes con
hemiplejia post-ictus. Se aplica clínicamente y en investigación para determinar la
gravedad de la enfermedad, describir la recuperación motriz y planificar y evaluar el
tratamiento12. La puntuación máxima de FMA es de 665.
Estadios de Brunnstrom: evalúa cualitativamente la recuperación motriz de los brazos y
manos hemipléjicos después del ictus5. Los estadios van desde el I (flacidez) hasta el VI
(todas las habilidades prensiles bajo control). Estadios más altos indican mejor
recuperación motriz.6
Manual Function Test (MFT): mide la función motriz del miembro superior y la capacidad
de movimiento en pacientes con ictus durante la etapa inicial de la rehabilitación5.
Escala de Ashworth y escala modificada de Ashworth (MAS): evalúa la espasticidad en
pacientes con lesiones del sistema nervioso central12.
Nottingham Sensory Assessment (NSA) y Revised Nottingham Sensory Assessment
(RNSA): evalúa el deterioro de la sensibilidad en hombro, codo, muñeca y mano usando
una escala de 3 puntos (0: ausente, 1: deteriorado, 2: normal) con una puntuación total
de 48 puntos7.
Functional Independence Measure (FIM): evalúa la independencia funcional13.
FIM self-care: subescala de FIM que evalúa las actividades de la vida diaria9.
Action Research Arm test (ARAT): medida de 19 ítems dividida en cuatro subtests para
evaluar cambios específicos en la función del miembro superior y el nivel de actividad11.
Trabajo Final de los Estudios de Grado 32
ANEXO 2. “SHAM THERAPY” Y “MESH GLOVE”
“Sham therapy”: se realizan las mismas actividades que en la terapia con espejos pero
con la diferencia de que, en este caso, el espejo está tapado de forma que el paciente
no pueda ver el miembro reflejado y no tenga ese feedback11.
“Mesh glove” (o guante de malla): es un estimulador eléctrico de dos canales compuesto
por dos cátodos independientes sobre el lado dorsal y volar del antebrazo y un ánodo
común dentro del guante que proporciona estimulación sensorial con diferentes
amplitudes13.