tratamiento rehabilitador de la espasticidad en pacientes
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MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE HOLGUÍN
Hospital Clínico Quirúrgico “Lucia Iñiguez Landín”
Tratamiento Rehabilitador de la espasticidad en pacientes con
enfermedad cerebrovascular.
Autora: Dra. Ana Margarita Carballosa Pupo*
Tutora: Dra. Miriam de la Cruz Galardy**
*Residente de Medicina Física y Rehabilitación. **Especialista de Primer Grado en Medicina General Integraly Medicina Física y Rehabilitación.
Profesora Asistente de la UCMH
2020
PENSAMIENTO
“(...) Es improbable que alguna vez aparezca una droga capaz de subsanar las
consecuencias de un Ictus o de la degeneración de las masas neuronales, por esta
razón el tratamiento de los trastornos neurológicos siempre va a estar en manos de
los fisioterapeutas.
Hernán Kabat
AGRADECIMIENTOS
Toda investigación es el resultado de un proceso colectivo y la tesis que se presenta
en esta oportunidad, no constituye una excepción; por lo tanto, con humildad y
gratitud reconozco mi deuda con:
A mi hija, a quien le debo mi superación personal, a mis padres y familia por el
apoyo eterno.
La Revolución y el Líder Histórico Fidel Castro Ruz, por habernos inculcado
esa extraordinaria fe de luchar por lograr un mundo mejor.
Mi tutora la Dra. Miriam de la Cruz Galardy, por su alta profesionalidad,
atinada dirección y dedicación en función de conducirme por el camino de la
investigación.
Los profesores de la especialidad en Medicina Física y Rehabilitación, por sus
valiosos conocimientos y colaboración en aspectos relacionados con el tema.
Los pacientes y familiares implicados; que son la razón de ser de nuestro
trabajo.
Mis compañeros(as) de residencia, quienes permanecimos juntos y solidarios
en todo este período, alentándonos y apoyándonos a no desistir; confiando en
que se puede llegar al final.
A todas aquellas personas con las que tengo el compromiso moral de no
defraudarlas.
Eternamente agradecida.
RESUMEN
Se realizó un estudio Cuasi Experimental con el propósito de abordar el uso de la
crioterapia y calor infrarrojos combinados con kinesioterapia en la espasticidad post
enfermedad cerebrovascular en el Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del
Hospital Clínico Quirúrgico “Lucia Iñiguez Landín” en el periodo de enero 2018 a
enero 2019.El universo estuvo conformado por 80 pacientes con diagnóstico de
espasticidad post enfermedad cerebrovascular y la muestra de 44 pacientes que
cumplieron con los criterios de inclusión.El grupo de edad más afectado fue de
mayores de 60 años y la etiología isquémica en las enfermedad cerebrovascular. El
mayor número de pacientes según el grado de espasticidad, se encuentra el grado III
en los pacientes con enfermedad cerebrovascular hemorrágica y el grado II en los
pacientes con cerebrovascular isquémica. De los pacientes espásticos presentaban
un tiempo de evolución de la enfermedad entre 6 meses y un año, correspondiendo
con la evolución clínica de esta enfermedad. La crioterapia y la aplicación de calor
infrarrojo, combinados con kinesioterapia son efectivas en el tratamiento de la
espasticidad, con una mejor respuesta terapéutica el uso del calor infrarrojo, donde
un 50% de paciente con discapacidad severa al inicio de esta terapia mostraron una
mejoría evidente representando y logran modificar su grado de discapacidad.
1
INTRODUCCION
La enfermedad Cerebrovascular es la enfermedad neurológica más frecuente, con
una incidencia promedio mundial de 200 casos por cada 100 000 habitantes cada
año, y una prevalencia de 600 casos por cada 100 000 habitantes. La Organización
Mundial de la Salud (OMS), indica que en 2015 se produjeron más de 6 millones de
muertes por ECV en todo el mundo. 1
Según informe de la OMS, el Pacífico Occidental es la región con mayor número de
defunciones por enfermedad cerebrovascular, seguido de Asia Sudoriental y Europa.
Las regiones con menores cifras de decesos por esta causa fueron: África, las
Américas y el Mediterráneo Oriental.2
En Cuba, las enfermedades cerebrovasculares constituyen una de las enfermedades
crónicas no trasmisibles más frecuentes y representan la tercera causa de muerte
después de las enfermedades del corazón y los tumores malignos. El Anuario
Estadístico de Salud, en su edición 2017, destaca un incremento de las tasas de
mortalidad para las enfermedades cerebrovasculares en 2016, así como que se
iguala la razón de tasas de mortalidad por sexo en ese mismo año.3
La enfermedad cerebrovascular representa un significativo problema social y
sanitario dado que es una enfermedad directa y agudamente incapacitantes a
cualquier edad, y los factores más determinantes de los resultados, tanto en la
mortalidad como en la función, son la severidad y la evolución del daño neurológico
(…) por lo que comprende un conjunto de trastornos de la vasculatura cerebral que
conllevan a una disminución del flujo sanguíneo en el cerebro con la consecuente
afectación, de manera transitoria o permanente, de la función generalizada o de una
zona más pequeña o focal, sin que exista otra causa aparente que el origen
vascular4
Constituye la tercera causa de muerte en el mundo desarrollado, así como la primera
causa de invalidez en el adulto, relacionado este último con las secuelas motoras,
2
sensitivas y cognitivas existentes en la mayoría de los pacientes que sobreviven al
ictus.2,5
Por otro lado fue la quinta causa principal de pérdida de productividad, medido por
los años de vida ajustados por discapacidad. Ello incluye los años de pérdida de
productividad por razón de muerte o distintos grados de discapacidad. En 2016,
causaron 38,5 millones de años de vida ajustados por incapacidad en todo el mundo.
6
La espasticidad es uno de las secuelas incapacitantes más frecuente en la
enfermedad cerebrovascular, constituye un problema médico de incidencia y
trascendencia elevada. Ocasiona problemas importantes, como son: trastorno de la
capacidad funcional, posturas anormales que pueden generar dolor y alteraciones
estéticas y de higiene. 7.8
Según autores con quien coincide la autora considera que la espasticidad es un
trastorno motor del sistema nervioso en el cual hay una hipertonía muscular y un
incremento de la resistencia al estiramiento, donde algunos músculos se mantienen
permanentemente contraídos, lo que provoca rigidez muscular e interfiere en los
movimientos.9,10La espasticidad es uno de los trastornos más comunes e
incapacitantes que acompañan a las patologías de origen central, siendo un objetivo
primordial en el tratamiento en pacientes de este tipo.
La espasticidad, solo se produce durante la extensión muscular (no en el reposo) y
va acompañada de signo de Babinski y reflejos tendinosos exaltados, a diferencias
de la rigidez, que en una hipertonía que ya se manifiesta durante el reposo y no va
acompañada de signo de Babinski ni hiperreflexia tendinosa las lesiones
anatomopatológicas de la rigidez se suelen circunscribir a los núcleos basales,
mientras que las de la espasticidad se sitúan a lo largo de todo neroeje.11
Dentro de las hipertonías, se hace difícil definir y diferenciar la espasticidad de la
rigidez por diversos motivos. En numerosos pacientes, el músculo de la misma
extremidad se comporta como espásticos y otros como rigidez (por ejemplo, una
3
hemiparesia con distonía se comporta muy a menudo como rigidez), por otra parte,
los mecanismos fisiológicos tomados de la investigación animal pueden diferir de la
humana, y por último tenemos que considerar, que la misma espasticidad tiene
diferentes manifestaciones clínicas (lesión cerebral diferente a la lesión espinal.10
En cuanto a la prevalencia de la espasticidad en función a la etiología nos
encontramos con la esclerosis múltiple 84%, parálisis cerebral infantil 70-80%, ictus
20-30%y el traumatismo craneoencefálico 13-20%.5
La espasticidad es una entidad conocida desde el siglo XIX, no es sólo la resistencia
al movimiento inicial pasivo, como erróneamente se conoce. Para entender la
espasticidad, es necesario comprender un sustrato anatómico, fisiológico y
fisiopatológico, tanto del sistema nervioso central (SNC) como del músculo
esquelético y las correlaciones entre el daño hacia ambos, para así conocer el
impacto sobre los aspectos clínicos. Los síntomas más comunes asociados a la
espasticidad son la hipertonía, espasmos, clonus, hiperreflexia, el reflejo de Babinski
y la coactivación muscular. La espasticidad se acentúa durante los movimientos
voluntarios, la bipedestación y ciertos estímulos nociceptivos, aunque se entiende
confundir la espasticidad con la rigidez no es lo mismo, la principal diferencia es que
la espasticidad afecta a la vía piramidal y la rigidez a la vía extrapiramidal.6
Esta vía piramidal está formada por 3 tractos (corticoespinal anterior, lateral y cortico
nuclear) que en conjuntos se les suele llamar neurona motora superior. Esta vía está
cargada de movimientos voluntarios amplios y finos de la musculatura proximal y
distal, no obstante, aunque se conozca a la vía afectada y la intervención del tronco
cerebral y la médula espinal en la fisiopatología de la espasticidad esto todavía no
está.4
Existen diferentes grados de recomendación de las diferentes estrategias
terapéuticas para el tratamiento de la espasticidad, según la propuesta del CEBM
(Centre for Evidenced-Based Medicine) de Oxford, en la que se tienen en cuenta no
sólo las intervenciones terapéuticas y preventivas, sino también las ligadas al
diagnóstico, pronóstico, factores de riesgo y evaluación económica.8Las opciones
4
terapéuticas son múltiples: fármacos, fisioterapia, ayudas ortopédicas, cirugía y hasta
el nivel de la robótica.10
El tratamiento rehabilitador es fundamental en el abordaje de la espasticidad tanto
focal como generalizada, desde su inicio y durante todas las etapas evolutivas. No es
un tratamiento estático sino dinámico y debe modificarse en función de los cambios
conseguidos en cada paciente.12
Existen estudios que analizan el efecto de la Kinesioterapia en el dolor, la flexibilidad
y movilidad articular, en la propiocepción, la fuerza, sobre la circulación linfática y
venosa, la mejora de la capacidad vital en la espasticidad y los beneficios en
alteraciones neurológicas.13
Entre las opciones terapéuticas más avanzadas para el tratamiento de la
espasticidad en la actualidad, figura el uso de la toxina botulínica. Los agentes físicos
han sido muy utilizados en la rehabilitación de la espasticidad, entre ellos se aplican
las vibraciones tendinosas, la termoterapia dentro de ella la Crioterapia.13,14
La termoterapia, es definida como la aplicación terapéutica de un agente físico que
como resultado de su interacción con el tejido biológico produce un incremento de la
temperatura tisular, de acuerdo al mecanismo de transferencia térmica los agentes
se pueden clasificar por: Conducción (Compresas húmedo calientes), convección
(Hidroterapia) y por conversión (Infrarrojo, ultrasonido y onda corta).14,15
El uso de la crioterapia en el tratamiento de la espasticidad ha sido muy discutido a lo
largo de la historia e incluso hoy en día se sigue cuestionando su utilidad. Son
muchos los factores evaluados como posibles desencadenantes del efecto
beneficioso de esta terapia en el tratamiento de los individuos espásticos, tales como
estímulo cutáneo, enfriamiento muscular o la ruptura del ciclo dolor–espasmo–dolor.
Sin embargo, no hay unanimidad entre los investigadores al establecer el mecanismo
a través del cual el frío puede disminuir la espasticidad.15,16
5
En el servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Clínico Quirúrgico de
la provincia de Holguín, se aplican tratamientos rehabilitadores para la espasticidad
basados en algunas de las terapéuticas antes citadas, con excepción de la robótica y
la crioterapia esta última no se han utilizado por no contar con los recursos
necesarios para el uso, en el momento actual y para los efectos de la presente
investigación la institución dispone de la tecnología necesaria para incorporar el
tratamiento rehabilitador con la crioterapia. Se hace necesario el seguimiento
científico de los resultados de esta terapéutica y su combinación con otros
tratamientos rehabilitadores, en pacientes con espasticidad post enfermedad
cerebrovascular.
Por todo lo antes expuesto se plantea como Problema científico:
¿Cuál será el resultado del tratamiento rehabilitador basado en Crioterapia, infrarrojo
y kinesioterapia para la espasticidad post enfermedad cerebrovascular?
6
MARCO TEÓRICO
La espasticidad es un trastorno motor caracterizado por un aumento dependiente de
velocidad del tono muscular, con reflejos de estiramiento exagerados, que resulta de
un procesamiento anormal de las aferencias espinales. La espasticidad es una
alteración presente en el síndrome de la motoneurona superior, como consecuencia
de lesiones de las vías cortico espinal y en una manifestación frecuente de ictus,
esclerosis y otras afectaciones del sistema nervioso central (SNC).
El síndrome de neurona motora superior cursa con síntomas negativos, como
paresia, pérdida destreza, fatiga rápida y síntomas positivos, que incluyen
espasticidad, espasmos flexores, distonía, hiperactividad de reflejos cutáneos y
autonómicos. Desde el punto de vista clínico, es frecuente que estos diferentes
signos positivos se consideren integrantes de la espasticidad, lo que produce existir
independientemente y no comparten con paresia espástica presentan muchas
variaciones sindrómicas, dependiendo de la región del SNC lesionada y del tipo de
lesión 7
Se entiende por espasticidad a un trastorno motor caracterizado por una hipertonía o
aumento de la resistencia al estiramiento muscular que varía en función de la
velocidad con que se realice el estiramiento. Al incrementar la velocidad de
desplazamiento la resistencia aumenta. Se asocia a un aumento de los reflejos
musculares profundos (hiperreflexia). La base fisiopatológica de ambos fenómenos
es el aumento de excitabilidad del reflejo de estiramiento (Lance, 1980). Este
aumento de resistencia a la movilización activa y pasiva produce una limitación en el
movimiento, compromete patrones de posturas anormales, fija o reduce el
desplazamiento, impide la función, genera dolor e impacta física y psicológicamente
en la persona que ladesarrolla.8
La espasticidad fue definida por Lance, en 1980, como: “Un trastorno motor
caracterizado por un aumento dependiente de velocidad en el reflejo de estiramiento
muscular, con movimientos exagerados en los tendones, que se acompaña de
hiperreflexia hipertonía, debido a la hiperexcitabilidad neuronal siendo uno de los
signos del síndrome de neurona motora superior” la espasticidad es parte de un
7
espectro de la actividad motora involuntaria, con grandes rasgos de la hipertonía
espástica. Puede presentar espasmos multiarticulares, contracción simultánea de
músculos agonistas y antagonistas, y distonía o posturas anormales.10
Diferencias entre espasticidad y rigidez: Desde el punto de vista anatómico, la
diferencia se encuentra en las estructuras alteradas; cuando el daño se encuentra en
los ganglios basales, se trata de una característica típica de la rigidez, en cambio, la
espasticidad se describe clásicamente como una lesión de la VP, incluyendo otras
estructuras como áreas reticulares y para piramidales.
La espasticidad se caracteriza por espasmos musculares, mayormente en las
porciones proximales y distales de las extremidades, con preferencia de brazos,
manos, dedos y rodillas. Clínicamente existe debilidad, hipertonía, un tono flexor
aumentado resistente a la extensión al principio del movimiento y que cede al final
del mismo “fenómeno de hipertonía en navaja” hiperreflexia, clonus, mioclonías,
signo de Babinski positivo, alteraciones del sueño; los reflejos cutáneo abdominales
están ausentes en el lado de la lesión, existe hiperexcitabilidad neuronal, así como
cambios repentinos de la postura.11
Causas de la espasticidad:
Congénitas: Parálisis Cerebral
Adquiridas: traumatismo, hemorragias, isquemia cerebral transitoria, lesiones
hemisféricas por radioterapia, embolias, trombosis, vasculitis, esclerosis múltiple,
abscesos, cerebrales, tumores, linfomas, menigoencelitis.
Genéticos: parálisis supra nuclear progresiva, paraplejia espástica familiar si el
sistema nervioso central (SNC)
Las causas más frecuentes de la espasticidad en el adulto son: daño cerebral
adquirido (DCA), Causado por traumatismo craneoencefálico (TCE) o enfermedad
cerbrovascular (EVC), entre otros.
8
Características clínicas de la espasticidad
La espasticidad tiene algunas características especiales: predomina en los músculos
anti gravitatorios, que tienden a fijar la extremidad afectada en una postura a menudo
la espasticidad se presenta en patrones clínicos característicos similares para las
diferentes etiologías neurológicas.
Cabe anticipar que, aunque los patrones clínicos resultan similares, la respuesta al
tratamiento puede ser diferente sobre la base de la causa.4
Estas manifestaciones clínicas tienen una repercusión global, no se trata de valorar
una mano o un pie espástico, sino al paciente con un conjunto de déficit.
Los patrones de espasticidad más comunes son:
a) Aducción y rotación interna del hombro.
b) Flexo de codo.
c) Postura es de semiflexión.
d) Aproximación al tronco.
e) Flexo de muñeca.
f) Dedos en garra.
g) Pulgar incluido en palma.
a) Pies equinos, equinovaros.
b) Garra digital, hiperextensión del primer dedo del pie.
c) Aducción de muslos.
d) Cadera aducta.
e) Flexo de rodillas /extensión de rodillas.
9
Los hallazgos en la exploración de la espasticidad son:
a) Resistencia en navaja de muelle
b) Espasticidad directamente proporcional a la velocidad.
c) Hiperreflexia con respuesta poli cinética y clonus.
d) Presencia de reflejos de liberación piramidal y/o automático no medular.
e) Predominio en músculos anti gravitatorios.
En cuanto a la manifestación clínica de la espasticidad, se presenta como una
alteración del tono caracterizada por una resistencia al estiramiento del músculo
afecto. Esta resistencia se manifiesta en un determinado punto o en una parte de la
extensión pasiva del músculo, y puede ceder bruscamente (fenómeno de la navaja);
así mismo, también aparece como manifestación de reflejos tendinosos profundos
exaltados, a menudo con clono, y la estimulación de la cara lateral de la planta del
pie da lugar a dorsiflexión del dedo gordo y extensión de los otros dedos.
Cuando la espasticidad es severa, una mínima estimulación cutánea en las zonas
distales de una extremidad puede desencadenar una respuesta masiva involuntaria
como, por ejemplo, una “triple flexión” en miembro inferior. La espasticidad se
intensifica durante la bipedestación, el movimiento voluntario y tras ciertas
estimulaciones nociceptivas, Cuando esta espasticidad es bilateral y muy intensa da
lugar a una postura de corticación, la espasticidad se exagera con el estiramiento
brusco del músculo. 12
Epidemiología de la espasticidad
El conocimiento de la prevalencia de la espasticidad nos permite valorar la dimensión
social global del problema, la carga que sufren los pacientes y su entorno familiar y
sus necesidades.
Con esta información es factible predecir y dar respuesta a la demanda potencial de
recursos. Sin embargo, no existen datos concretos de prevalencia de espasticidad.
10
Se debe tener en cuenta que la espasticidad es multicausal y su prevalencia va
estrechamente unida a la de las patologías correspondientes; sin embargo, no es un
fenómeno constante y no siempre constituye en sí un problema que requiera
tratamiento aproximación epidemiológica que proporciona una cifra estimada de
300.000-400.000 personas afectadas de espasticidad en nuestro país, es decir que
10 de cada 1.000 habitantes convivirán con este problema de salud 11
En niños, la prevalencia es de 2 por cada 1000 habitantes, teniendo un porcentaje
elevado de espasticidad de 70%- 80%y es la primera causa de invalidez en la
infancia. La espasticidad, tiene una incidencia de entre el 1-5% de los nacidos vivos,
con ligero predominio por el sexo masculino y más predominante en América
respecto a Europa.7
Según su etiología varia la prevalencia y el porcentaje de personas afectadas en
España, siendo el ictus como la patología en la que existen más personas afectadas
(180.000-230.000), de las cuales aproximadamente el 20-30% presentara
espasticidad. el ictus va seguido de la esclerosis múltiple, cuyo porcentaje de entre el
60-78% nos encontramos con las lesiones medulares; y por último los traumatismos
encefálicos, donde un 13-20% de los afectados desarrollara espasticidad.2
Patología
Ictus: 2-3por 100 habitantes 20-30%, 180.000-230.000, personas con espasticidad
post-ictus.
Traumatismo craneoencefálico: 1-2 por 1.000 habitantes,13-20%; 6.000-12.000
personas con espasticidad por traumatismo.
Lesiones medulares: 27 por 100.000 habitantes 60-78%, 8.000-10.000 personas con
espasticidad tras lesión medular.
Esclerosis múltiple: 60-100.000habitantes 84%, 20.000-25.000personas con
esclerosis múltiples.
Parálisis central infantil: 2 por 1.000 habitantes 70-80% ,70.000-80.000 nacidos vivos
conparálisis cerebral infantil espástica. (15)
11
Evolución de la espasticidad
La espasticidad es un fenómeno duradero, dinámico y cambiante, con múltiples
factores que incluyen en ella y, por tanto, que habrá que valorar en su evolución y
tenerlos en cuenta para programar un tratamiento efectivo.
Su evolución natural es hacia la cronicidad, acompañada de fenómenos estáticos por
alteraciones de las propiedades de los tejidos blandos (elasticidad, plasticidad y
viscosidad). Cuando se alteran estas propiedades, se instaura una fibrosis del
músculo y de las estructuras adyacentes, la contractura se hace fija, aparecen
retracciones y deformidades osteoarticulares y/o dolor. Por tanto, el tratamiento debe
ser lo más precoz posible, en los primeros estadios. 7
En esta evolución se puede valorar cuatro fases definidas que van a determinar el
tratamiento:
Fase de espasticidad: debido al aumento del tono muscular, pudiendo definirla como
el estado de aumento de la tensión de un musculo cuando se alarga de forma pasiva
por exageración del reflejo muscular de estiramiento.
en determinados grupos musculares, siendo clásico el predomino de los flexores
plantares y variantes del pie, de los aductores y flexores en la cadera y de los
flexores de codo, muñeca y dedos en la extremidad superior.
un crecimiento desigual entre grupos musculares agonistas y antagonistas que
conducen a la estructuración de esta actitud, por la falta de acomodación del
sarcómero, que es incapaz de conseguir el crecimiento muscular normal, se entiende
como retracción muscular la resistencia opuesta por el musculo a la movilización
cuando no está en contracción.
crecimiento, consecutivamente a todas las fases anteriores, se modifica las
presiones y los estímulos de tracción del cartílago de crecimiento. 4
12
Cuando se presenta en niños, la espasticidad influye negativamente en el desarrollo
musculoesquelético, que puede terminar en deformidades estructurales, interferir en
el control postural, limitar la movilidad espontánea y alterar los aprendizajes.
La espasticidad de origen medular frecuentemente va precedida del shock medular,
caracterizado por parálisis, flacidez muscular y ausencia de reflejos tendinosos y
esfinterianos, que dura alguna semana, meses o pocas veces es definitivo .si la
lesión es de instauración progresiva, como es el caso de tumores o isquemias
crónicas, la fase de shock no se produce por lo que a veces, la aparición de una
espasticidad el primer síntoma.
La espasticidad aparece tras la lesión de la motoneurona superior debido a que las
vías descendentes poseen más conexiones inhibidoras que estimuladoras que van
hacia las motoneuronas del asta anterior.
El paciente puede necesitar la derivación a los servicios de neurología si tienen una
espasticidad de reciente comienzo o una espasticidad que empeora rápidamente sin
identificación de un desencadenante o, si aparecen nuevos signos neurológicos. La
espasticidad afecta la postura, la movilidad, y la atención; o se asocia con dolor y
considerable malestar. Si el paciente no tolera o no responde a las dosis adecuadas
de medicamentos antiespásticos orales, se debe tener en cuenta la derivación a un
especialista en medicina física y rehabilitación.
La medicina física y rehabilitación es esencialmente una disciplina clínica aplicada.
Utiliza un proceso continuado de evaluación, tratamiento y reevaluación para
conseguirlos fines del tratamiento del paciente, los cuales derivan de la naturaleza de
las limitaciones junto con el proceso morboso continuo y grave de la incapacidad.
La medicina física y rehabilitación se relaciona con la prevención diagnóstica y
tratamiento. Sin embargo, la prevención tiene un significado especial; incluye los
métodos de evitar las enfermedades secundarias presentables, como consecuencia
de la incapacidad. La palabra "rehabilitación" ha sido utilizada para indicar una
filosofía que tiene como objetivo mejorar las condiciones físicas, psíquicas,
económicas y sociales de los seres humanos, que han nacido o adquirido una
13
condición de desventaja psíquica o somática (incapacidad), con relación a los otros
seres humanos.
Para la Organización Mundial de la Salud la rehabilitación comprende todas las
medidas destinadas a reducir los efectos de las afecciones que producen
incapacidad y minusvalidez y permitir al incapacitado y al minusválido que logren su
integración social.
Métodos fisioterapéuticos en el tratamiento de la espasticidad
Principios del tratamiento de la espasticidad
1. Inhibir tono excesivo.
2. Dar al paciente sensación de posición y movimiento normales.
3. Facilitar patrones de movimiento normales.
Métodos que se han venido utilizando en el tratamiento de la espasticidad:
1. Técnicas de base: Instalación y posicionamiento, Movilización, Posturas,
Estiramientos.
2. Métodos neuromotores: Bobath, Kabat, Brunnstrom.
3. Métodos sensitivomotores: Perfetti, Rood.
4. Electroterapia: Estimulación Eléctrica Funcional, Electroestimulación T.E.N.S.,
Biofeedback (señal E.M.G.).
5. Métodos con agentes físicos: Vibraciones tendinosas, Crioterapia, Termoterapia.
KINESIOTERAPIA O CINESITERAPIA
Es el conjunto de métodos que utilizan el movimiento con finalidad terapéutica.
Comprende el conjunto de técnicas que se aplican sobre estructuras afectadas, sin
que el paciente realice ningún movimiento voluntario de la zona que hay que tratar.
Importante contribuir a la disminución de la espasticidad.13
14
Objetivo: prevenir la aparición de deformidades y evitar rigideces y anquilosis en
posiciones viciosas, preparar al músculo para un mejor trabajo activo, mediante
estiramientos y acortamientos repetidos, mantener la movilidad articular o restablecer
la movilidad de las articulaciones que presentan limitaciones de movilidad, despertar
los reflejos propioceptivos y la conciencia del movimiento, y contribuir a conservar o
crear las imágenes periféricas del esquema postural.
Clasificación
Cinesiterapia pasiva: comprende el conjunto de técnicas que se aplican sobre las
estructuras afectadas sin que el paciente realice ningún movimiento voluntario de la
zona a tratar.
Cinesiterapia activa: conjunto de ejercicios analìticos o globales realizados por el
mismo paciente con sus propias fuerzas, de forma voluntaria o automática refleja y
controlada, corregidas o ayudadas por el técnico.
CRIOTERAPIA
Conjunto de procedimiento que utilizan el frió en la terapéutica medica; emplea muy
diversos sistemas y tiene como objetivo la reducción de la temperatura del
organismo, ya que esta reducción lleva consigo una serie de efectos fisiológicos
beneficiosos y de gran interés en diversas patologías. La terapia con frío ha sido
usada desde tiempos remotos para el manejo inicial del trauma y como herramienta
valiosa en la rehabilitación de las alteraciones neuromusculares y
musculoesqueléticas.14
Los sistemas de aplicación de frió como agentes terapéutico han ido evolucionando a
lo largo de la historia en un principio se limitaban a la utilización del agua de la nieve,
a mediados del siglo pasado fueron descubriéndose agentes refrigerantes, como el
bromuro de etilo, el cloruro de etilo y el sulfuro de carbono. Hoy se dispone de
sistemas de mayor eficiencia en la producción de una máxima disminución de
temperatura en el área que hay que tratar en un tiempo breve: son los siguientes
paquetes frió (cold-pack), bolsas de hielo, bloques o cubos de hielo (con los que se
15
practica masaje sobre la zona que ahí se trata), toallas o paños humedecidos e
impregnados en hielo triturado, baños frió y aerosoles refrigerantes por vaporización,
etc. 15
Son múltiples las modalidades de su aplicación: hielo, agua fría, hielo seco (nieve
carbónica), criogel(cold-pack), cloruro de metilo, son recomendables las aplicaciones
locales de más de 15 minutos para obtener eficacia, si bien los diferentes autores
proponen diversa metodología. En cualquier caso, se adaptará el protocolo a las
características del paciente.
El tratamiento de la espasticidad por inmersión completa en agua fría (14º – 24º), o
por aplicación de hielo local sobre el músculo espástico, ha sido usado por muchos
años y recientes investigaciones han dilucidado su modo fisiológico de acción. El
enfriamiento local sobre el músculo espástico consta de 2 fases de acción: la
primera, sucede a los 5 minutos durante los cuales, sólo se afectan los receptores de
la piel (sensación no agradable), esta primera fase, irritativa, puede acompañarse de
un aumento de la espasticidad. La segunda fase comienza alrededor de los 10
minutos de iniciado el enfriamiento, en el cual se ven influenciadas, las estructuras
más profundas, por lo tanto, se afectan los huesos musculares. Una depresión de la
excitabilidad del huso resulta como consecuencia de una disminución de la actividad
de la motoneurona gama. Además se observa una afectación de la contractilidad
muscular, probablemente por disminución de los procesos enzimáticos y/o de
cambios en las propiedades visco elásticas del músculo.
TERMOTERAPIA
Existen múltiples formas de aplicación de calor para tratar la espasticidad:
– Por irradiación (infrarrojos).
– Por contacto: agua caliente (hidroterapia), parafango (lodo caliente), parafina, “Hot
packs” (calentados por inmersión en agua caliente, o por mezcla de sus com-
ponentes químicos), fluidoterapia (lecho caliente).
– Por conducción: electroterapia de alta frecuencia. Estimulación vestibular
16
Rayos Infrarrojos:
Su descubrimiento se debe a W. Herschel, quien en 1800 detectó en el espectro de
la radiación solar un aumento importante de temperatura en la zona situada más allá
del rojo, de la que no provenía ninguna luz visible. Posteriormente, Kírchoff, Wien y
Stephan estudiaron de forma experimental sus leyes y propiedades.
Para la aplicación terapéutica se utilizan con un reflector apropiado el elemento no
luminoso o la bombilla luminosa de filamento de tungsteno o carbón. Los rayos
penetran aproximadamente 3 milímetros cuando son cortos y el calor infrarrojos
largos penetran un milímetro. Una radiación electromagnética cuya longitud de onda
comprende desde los 760-780 nm, limitando con el color rojo en la zona visible del
espectro, hasta los 10.000 o 15.000 nm limitando con las microondas15
El calor producido debe ser cómodo y tolerable para el enfermo, y al final del período
terapéutico la piel habrá de estar caliente, húmeda y de color rosa. Durante el
tratamiento es necesario cubrir las heridas abiertas y las cicatrices, y se tomarán
precauciones si el sujeto padece trastornos de la sensibilidad o la circulación.
Efectos generales
Vasodilatación superficial generalizada (comienza a los 2 minutos), que puede
resultar beneficiosa en individuos hipertensos o perjudicial en hipotensos. En estos
casos, puede provocar importantes caídas de tensión y lipotimias. Sedación y
relajación generalizada de todo el organismo, debido tanto a la acción del calor
suave sobre todas las terminaciones nerviosas como a la relajación muscular
sistémica.
Efectos locales
Eritema de aparición inmediata a la irradiación. Se produce por una vasodilatación
subcutánea, causada directamente por el aumento de la temperatura. Puede persistir
entre 10 y 6O minutos. Efecto antinflamatorio, debido al mayor aporte de nutrientes y
células defensivas, proporcionados por la hiperemia, que estimula el trofismo celular
e hístico. Aumento de la sudación, producido por el calor en la piel.
17
Efectos locales
Relajación muscular, por lo que prepara al músculo para el ejercicio. Efecto
antiespasmódico sobre la musculatura lisa. Aumento de la velocidad de conducción
de los nervios periféricos. La acción del calor directamente sobre las células y la
hiperemia estimulan el trofismo celular y tisular (trastornos de la
cicatrización).Incremento de la disociación de la hemoglobina a nivel del tejido, que
favorece la disponibilidad de oxígeno para el tejido que se está recuperando,
disminución del volumen y aumento de la concentración de orina.
Técnicas de aplicación
Según la potencia de la lámpara se colocará la lámpara a 50 ó 60 centímetros de
distancia de la zona a tratar, no se debe aplicar por más de 30 minutos (10-15’)En
ocasiones, se aplicarán medicamentos localmente, antiinflamatorios, analgésicos,
etc., para aprovechar la hiperemia y la dilatación de los poros que produce el calor;
así se favorece la absorción del fármaco. En ningún caso se hará antes, sino
después de la aplicación del calor infrarrojo, para evitar el posible
sobrecalentamiento de la zona. Deben quitarse todos los elementos metálicos como
joyas, ya que el rápido calentamiento del metal puede producir quemaduras en la
zona de contacto. Las zonas que no han de tratarse deben protegerse con toallas o
compresas secas.12
18
OBJETIVOS
General
Evaluar el tratamiento de la espasticidad en pacientes con enfermedad
cerebrovascular.
Específicos
1. Evaluar el resultado del tratamiento rehabilitador con crioterapia, infrarrojo y
kinesioterapia en la espasticidad en pacientes post enfermedad
cerebrovascular
2. Identificar el grado de espasticidad según, tiempo de evolución y tipo de lesión
3. Comparar la respuesta terapéutica del calor infrarrojo y la crioterapia en
pacientes según nivel funcional
.
19
DISEÑO METODOLÓGICO
Se realizó un estudio intervencional de tipo Cuasi- Experimental, en pacientes
tratados con crioterapia y con calor infrarrojo combinados con la kinesioterapia en la
espasticidad post enfermedad cerebrovascular , durante el periodo de enero 2018 a
enero 2019 en el servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Clínico
Quirúrgico Lucía Iñiguez Landín de la provincia Holguín
El universo estuvo conformado por 80 pacientes con espasticidad secuela de ECV
diagnosticados en el periodo de estudio, la muestra fue de 44 pacientes que
cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. Para la conformación de la
muestra se utilizó un muestreo no probabilístico.
Criterios de Inclusión:
que su estado clínico
y neuropsicológico les permitió recibir el tratamiento rehabilitador durante el periodo
de enero 2018 a enero 2019 en el servicio de Medicina Física y Rehabilitación del
Hospital Clínico Quirúrgico Lucía Iñiguez Landín de la provincia Holguín
Criterios de Exclusión:
Se crearon dos grupos de estudio:
Grupo 1. Conformado por todos los pacientes con diagnóstico de espasticidad
secundario a un ECV y se les aplicará infrarrojo combinado con kinesioterapia.
Grupo 2. Conformado por los pacientes con diagnóstico de espasticidad secundario
a un ECV que se les aplicará crioterapia combinado con kinesioterapia.
Modalidades de intervención:
Los participantes fueron asignados aleatoriamente a los grupos de intervención,
mediante el método de sobres sellados. Se realizaron las mismas mediciones en los
20
dos grupos de intervención, antes e inmediatamente después de la intervención.
Inicialmente se registraron las variables sociodemográficas, antropométricas (peso,
talla, índice de masa corporal y pliegue de la pantorrilla) y clínicas de la enfermedad
cerbrovascular (tiempo de evolución, presencia de clonus, babinsky, hiperreflexia
osteotendinosa).
El protocolo inició con un período de 15 minutos de a climatización, tiempo durante el
cual los participantes permanecieron sentados y se demarcó la zona de enfriamiento
y de registro de la temperatura de la piel; también se realizó limpieza con alcohol de
los sitios de ubicación de los electrodos. Al finalizar el período de a climatización se
aplicó la EAM en los músculos plantiflexores y se obtuvo el primer registro del reflejo
H en el sóleo. Una vez finalizada la medición, se retiraron los electrodos de registro y
estimulación, señalando su ubicación con un marcador de tinta indeleble, para su re
posicionamiento en el mismo sitio para la segunda medición, disminuyendo así esta
fuente de variabilidad técnica del estudio. Posteriormente, cada participante recibió la
intervención a la cual fue asignado aleatoriamente. Finalmente, se realizó la segunda
medición de las variables del estudio. El orden de medición de las variables fue
aleartoria.
La crioterapia fue aplicada durante 10 minutos zona espástica con flujo de 4
intermitentes, distancia según tolerancia del paciente, por el mismo fisioterapeuta,
mientras el participante permanecía en decúbito prono y kinesioterapia empleando
técnicas de inhibición de la espasticidad (Pire).
El infrarrojo: fue aplicado a 60 cm de distancia perpendicular en la zona espástica
por 20 minutos previo a la kinesioterapia en los cuales se empleó técnicas de
inhibición de la espasticidad (Pire).
A cada grupo se le aplico el tratamiento diarios de lunes a viernes en 20 sesiones, se
les realizo evaluación inicial y la final a las 20 sesiones.
Se utilizaron métodos teóricos para la revisión de documentos y bibliografías de las
temáticas afines con el objeto de investigación. Se recogió la información prudente y
21
necesaria para el estudio a través de las historias clínicas institucionales
individuales, se elaboró un modelo para este fin de forma manual (Anexo 2) y se
confeccionó una base de datos que incluyó las variables de interés.
Operacionalización de las variables:
Para dar salida al objetivo1 se analizaron las variables siguientes:
a) Edad: en años cumplidos al ingreso; se clasificaron los pacientes en cuatro
grupos de edades, con intervalos de 10:
40 años o menos…………….
41 a 50 años…………….
51 a 60 años……………..
61 años y más………………
Variable cuantitativa discreta que se expresa en años cumplidos.
Indicador: en número absoluto y porciento
b) Sexo:
Masculino
Femenino
Variable cualitativa nominal dicotómica según sexo biológico de pertenencia.
Indicador: en número absoluto y por ciento.
c) Tipo de lesión enfermedad cerebrovascular: Variable cualitativa
· Isquemia
· Hemorrágica
Variable cualitativa nominal que expresa tipo de lesión de la enfermedad
cerebrovascular según la TAC.
22
Variable Cualitativa nominal Politómica que expresa el Grado de la espasticidad
según escala de Ashworth (Anexo 3)
d) Grado de la espasticidad según tiempo de lesión: Variable Cualitativa
Grado 0 : Tono Muscular Normal
Grado I : Hipertonía Leve: El paciente logra completar el arco articular aunque con
leve resistencia
Grado II: Hipertonía Moderada: El paciente completa el arco articular con ayuda del
técnico
Grado III: Hipertonía Intensa: El paciente le es difícil completar el arco articular con
ayuda
Grado IV: Hipertonía Severa: Imposible completar el arco articular
Variable Cualitativa nominal Politómica que expresa el Grado de la espasticidad
tiempo de lesión evaluado en menos de 6 meses, de 6 meses a 1 año y mas de
1año.
Para dar salida al objetivo 2 se analizaron las variables:
Evaluar la efectividad del tratamiento en relación a los siguientes parámetros:
1-Evolución funcional luego de usar crioterapia: Variable cualitativa nominal
· Dependencia total
· Dependencia severa
· Dependencia moderada
· Dependencia leve
· Independiente
23
Variable cualitativa nominal politómica basada en el grado de incapacidad para
realizar las A. luego del tratamiento con crioterapia. Según escala de Barthel (Anexo
4)
2- Evolución funcional luego de usar calor infrarrojo: Variable cualitativa nominal
politómica
· Dependencia total
· Dependencia severa
· Dependencia moderada
· Dependencia leve
· Independiente
Se utilizaron en esta investigación indicadores de tipo descriptivo, números absolutos
y porciento. Los datos obtenidos fueron procesados y tabulados de forma
convencional. A partir de éstos, se realizó el análisis y discusión de los resultados, se
comparó con los obtenidos por autores nacionales e internacionales sobre el tema.
Se arribó a conclusiones que corresponden a los objetivos propuestos y se hicieron
las recomendaciones pertinentes.
Se confecciono un marco teórico descrito en el análisis y discusión de los resultados,
estos datos fueron obtenidos a través de Historia Clínica del paciente y el tratamiento
rehabilitador con crioterapia, infrarrojo combinados con la kinesioterapia en la
espasticidad de pacientes post enfermedad cerebrovascular en el servicio de
Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Clínico Quirúrgico Lucía Iñiguez Landín
de la provincia Holguín en el periodo comprendido entre enero 2018 a enero 2020,
además de revisar bibliografías nacionales e internacionales, complementadas con
las revisiones de diversas publicaciones y sitios web.
Para el desarrollo final de este estudio se utilizó una computadora personal Pentium
IV, con ambiente Windows XP 2007 y el paquete Microsoft Office XP 2007, con el
empleo de Word para los textos realizados.
Consideraciones Éticas: La confidencialidad de los datos obtenidos en el presente
estudio fueron respetados en las publicaciones que se generen , así como los
24
resultados de la información obtenida, conservamos en todo momento la ética hacia
los pacientes, los médicos actuantes y las unidades asistenciales , no reconociendo
identidad alguna..
La investigación se realizó conforme a los principios éticos para las investigaciones
biomédicas en seres humanos establecidos en la Declaración de Helsinki.(
Declaración de Helsinki, enmendada por la 52 Asamblea General en Edimburgo ,
Escocia , Octubre 2008) contando con el aval del consejo científico de los centros
implicados en el estudio y el aval del consentimiento informado de los pacientes.
25
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
La Tabla 1. Muestra la distribución de los pacientes según edad y sexo. En los
pacientes estudiados prevalece las edades avanzadas, correspondiendo con
investigaciones llevadas a cabo por Perez.9 La edad es un factor de riesgo no
modificable, tanto para la incidencia como para la mortalidad por infarto cerebral,
duplicándose la incidencia de enfermedades cerebrovasculares cada 10 años
después de los 55 años de edad.13
En el estudio realizado se pudo constatar que la mayoría de los pacientes espásticos
post enfermedad cerebrovascular que asisten a la consulta de Neurorehabilitación
son mayores de 60 años con 25 pacientes que representa el 57% encontrando un
predomino del sexo masculino con 31 pacientes que representa un 71% sobre el
sexo femenino con 13 pacientes que representando el 29%, Esto resultado se
corresponde estudio estadístico que señalan dos terceras partes de todos los
accidentes cerebrovasculares ocurren en personas mayores de 65 años y la
incidencia del accidente cerebrovascular está aumentando proporcionalmente con el
incremento de la población de edad avanzada22.
En algunas literaturas se plantea que el sexo masculino es las más afectadas
encontrando cifras similares donde más del 50 % son masculinos, 24.
En otros estudios predominaron los pacientes del sexo femenino, en la literatura se
señala que las mujeres son más propensas a padecer enfermedad, sobre todo
cuando han perdido el factor protector estrogénico.5
26
Tabla.1. Distribución de los pacientes según edad y sexo. Hospital Clínico Quirúrgico
Lucía Iñiguez Landín de la provincia Holguín. Enero 2018 a enero 2020.
Masculino Femenino Total
Grupos de Edad No % No % No %
40 años o
menos
1 2 0 0 1 2
41-50 3 7 2 4 5 11
51-60 10 23 3 7 13 29
61 y mas 17 39 8 18 25 57
Total 31 71 13 29 44 100
Fuentes: Historia clínica y modelo de recolección.
En la Tabla 2 Se representa el comportamiento de los pacientes espásticos post
enfermedad cerebrovascular según tipo de lesión, predomina la etiología isquémica.,
lo cual concuerda con los trabajos de autores como Anaya MC, Herrera E18
En la bibliografía revisada se plantea que alrededor del 80% de las enfermedades
cerebrovascular son de etiología isquémica lo que se corresponde con los resultados
de nuestro trabajo donde encontramos 32 pacientes con ECV isquémica para un 73
%.
En la literatura se señala un predominio del ictus isquémico, representando
aproximadamente un 85-90 % de la totalidad de las enfermedades cerebrovascular.,
aunque en los pacientes menores de 45 años tienden a ser más frecuentes los ictus
hemorrágicos, asociados a hipertensión y malformaciones arteriovenosas.(En otros
estudios se revela que un 70% de la enfermedad cerebrovascular isquémico, que
precisaron ingreso hospitalario.24
27
Tabla 2 Comportamiento de los pacientes espásticos post enfermedad
cerebrovascular según tipo de lesión atendidos en la consulta de Neurorehabilitación.
Hospital Clínico Quirúrgico Lucía Iñiguez Landín de la provincia Holguín, periodo de
enero 2018 a enero 2020.
Masculino Femenino Total
Tipo de lesión No % No % No %
ECV
hemorrágica
9 21 2 4 12 27
ECV isquémica 22 50 11 25 32 73
Total 31 71 13 29 44 100
Fuentes: Historia clínica y modelo de recolección.
En la Tabla 3 se representa el grado de espasticidad según tipo de lesión donde
encontramos un predominio del grado II y III de espasticidad según la escala de
Ashworth, con 13 y 15 pacientes para un 29 y 34% respectivamente, siendo el grado
III más frecuente en los pacientes con enfermedad cerebrovascular hemorrágica y el
grado II en los pacientes con enfermedad cerebrovascular isquémica. No obstante en
estudios realizados en instituciones especializadas en daños neurológicos como el
Neurologic Center of New York en el 2018, se pudo constatar que la incidencia de
espasticidad grado II fue mayor en los pacientes con ictus hemorrágicos relacionados
con una intervención rehabilitadora más precoz , elemento este que no coincide con
el presente estudio. Autores como García J, (2009) y Baker JA,(2013) coinciden en
sus estudios en afirmar que el ictus isquémico es más frecuente que el hemorrágico
y el grado III de espasticidad el de mayor incidencia, coincidiendo así con el presente
estudio.
28
Tabla 3 Grado de espasticidad según tipo de lesión en pacientes post enfermedad
cerebrovascular atendidos en la consulta de Neurorehabilitación. Hospital Clínico
Quirúrgico Lucía Iñiguez Landín de la provincia Holguín, periodo de enero 2018 a
enero 2020.
Hemorrágico Isquêmico Total
Grado de
espasticidad
No
%
No
%
No
%
Grado I 4 9 7 16 11 25
Grado II 2 4 11 25 13 29
Grado III 5 11 10 23 15 34
Grado IV 1 2 4 9 5 11
Total 12 27 32 73 44 100
Fuentes: Historia clínica y modelo de recolección.
En la Tabla 4 se analiza el Grado de espasticidad según tiempo de lesión en
pacientes post enfermedad cerebrovascular atendidos en la consulta de
Neurorehabilitación. El mayor número de pacientes de pacientes espásticos
atendidos en nuestro estudio correspondió al tiempo de evolución de la enfermedad
entre 6 meses y un año, con 23 pacientes para un 52 % correspondiendo con la
evolución clínica de esta enfermedad.
No coincidiendo con la bibliografía revisada,(13,22) donde se señala que la mejoría
funcional en los pacientes que han sufrido una enfermedad cerebrovascular, es
mayor durante el primer mes después del evento, se mantiene hasta el tercer mes,
es menor entre el tercer y sexto mes, y experimenta cambios progresivamente
menores entre el sexto y el duodécimo mes.
Otros autores afirman que después del año puede existir mejoría, lo cual avala la
rehabilitación en fase estabilizada30.
29
Tabla 4 Grado de espasticidad según tiempo de lesión en pacientes post enfermedad
cerebrovascular atendidos en la consulta de Neurorrehabilitación. Hospital Clínico
Quirúrgico Lucía Iñiguez Landín de la provincia Holguín, periodo de enero 2018 a
enero 2020.
Menos de
6 meses
6 meses
a 1 año
Mas de 1año Total
Grado de
espasticida
d
No % No % No % No %
Grado I 2 4 9 21 - - 11 25
Grado II 6 14 5 11 2 4 13 30
Grado III 3 29 6 14 6 14 15 34
Grado IV - - 3 7 2 4 5 11
Total 11 25 23 52 10 23 44 100
Fuentes: Historia clínica y modelo de recolección
30
Tabla 5 Evolución funcional en pacientes espástico post ECV luego de tratamiento
con crioterapia y calor infrarrojo en el servicio de Neurorehabilitación Hospital Clínico
Quirúrgico Lucía Iñiguez Landín de la provincia Holguín, periodo de enero 2018 a
enero 2020.
GRADO DE
DISCAPACIDAD
AL INICIAR AL FINAL
Crioterapia Calor
infrarrojo
Crioterapia Calor
infrarrojo
No. % No. %
No.
%
No. %
Discapacidad Total 1 5% 1 5% 0 0
Discapacidad
severa
11 50% 11 50% 9 41% 5 23%
Discapacidad
moderada
6 27% 6 27% 6 27% 5 23%
Discapacidad leve 4 18% 4 18% 6 27% 10 45%
Independiente 0 0 1 5% 2 9%
Total 22 100% 22 100% 22 100% 22 100%
Analizando los resultados obtenidos en la tabla 5 y 6 podemos concluir que tanto la
crioterapia como la aplicación de calor infrarrojo, combinados con kinesioterapia son
efectivas en el tratamiento de la espasticidad. Encontrando una mejor respuesta
terapéutica con el uso de la termoterapia con calor infrarrojo. Donde encontramos
que de un 50% de paciente con discapacidad severa al inicio de esta terapia se
encontró una mejoría evidente del 45 % termino con un grado de discapacidad leve.
31
También debemos señalar que la terapia con calor infrarojo es mejor tolerada que la
crioterapia, y esta ultima tiene mejor efecto terapéutico en pacientes con espasticidad
grado I y II
La aplicación del frío para reducir la espasticidad se practica mucho. Se ha
demostrado que la sensibilidad al estiramiento del huso neuromuscular disminuye
cuando su temperatura pasa de 32 °C a 3 °C. Numerosos protocolos de estudios han
demostrado la eficacia, siempre transitoria, de la crioterapia. Sin embargo, hay que
apuntar, en algunos pacientes, una agravación de la espasticidad. La estimulación de
los termorreceptores que, por vías polisinápticas, pueden inhibir las motoneuronas
espásticas, explican esta disminución de espasticidad.14, 15,16
Se ha mostrado que la aplicación de frío posee efectos fisiológicos significativos en
las indicaciones musculoesqueléticas. La actividad metabólica y vasoconstrictora,
como resultado de la aplicación de frío, produce una disminución en el flujo
sanguíneo local y ayuda a controlar la inflamación y a disminuir el dolor, por lo cual
es posible que ocasione una mejoría en la amplitud de movimiento y en la función.
Sin embargo, la aplicación de frío debe ser cuidadosamentesupervisada.18, 21
Otros autores encontraron resultados contradictorios pues se demostró que la
crioterapia disminuye la espasticidad en la mayoría de los participantes. Y la
aumenta en menos participantes.25, 26,27
Desde la literatura clásica, la crioterapia ha demostrado un efecto positivo para
disminuir la espasticidad, dado que el frío produce un retardo en la aparición de la
espasticidad después del tratamiento. Evaluando el componente neurofisiológico de
la espasticidad, este efecto ha sido asociado a la disminución de la conducción
nerviosa motora y sensorial, así como a la disminución en la excitabilidad del circuito
espinal.21, 29
La autora coincide con otros investigadores, en valorar la importancia de la selección
de los métodos de tratamiento, que sea individualizada en dependencia del paciente,
el diagnóstico y valorar todas las alternativas de tratamiento a su alcance7, 12.
32
En la literatura revisada no se encontró evidencias del empleo del infrarrojo para el
tratamiento de la espasticidad. A pesar de las escasas referencias encontradas en
relación al tratamiento con infrarrojos a pacientes de con espasticidad, es una
modalidad terapéutica que se brinda en el centro donde se desarrolló el estudio, al
alcance de todos de manera gratuita, por lo cual se puede continuar valorando sus
bondades o no en esta u otras afecciones médicas.
33
CONCLUSIONES
En nuestra investigación se observó que el uso de medios físicos (crioterapia y calor
infrarrojos) combinados con kinesioterapia es efectivo en el tratamiento de la
espasticidad incidiendo directamente en la mejoría del grado de discapacidad.
Se evidencia que el calor infrarrojo tiene mayor efectividad en los grados de
discapacidad severa y la crioterapia en la discapacidad ligera.
34
RECOMENDACIONES
Se hace necesario el seguimiento científico de los resultados de esta terapéutica y su
combinación con otros tratamientos rehabilitadores, en pacientes con espasticidad
post enfermedad cerebrovascular.
35
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Madrid: medicapanamericana; 2009. [Consultado 2017 diciembre 27].
Disponible
en:https://books.google.com.pe/books?id=MZ_2K42I1UC&pg=PT169&dq=esp
asticidad+muscular&hl=es&sa.
30. Martínez ríos d, Poveda p, relación entre escalas de espasticidad y escalas
deindependencia y estado funcional en pacientes con parálisis
cerebral,fisioterapia2015;37:175-84
ANEXO 1
Hoja de Consentimiento Informado.
Título de la investigación: Tratamiento Rehabilitador de la Espasticidad en
pacientes con enfermedad cerebrovascular.
Nombre de la paciente:
La presente investigación está basada en los estatutos regidos por la Carta de
Helsinki y normas internacionales de ética médica.
Yo:
he sido informada por parte del investigador
del tipo de estudio en el que participaré.
El objetivo de este estudio es evaluar los resultados obtenidos con el uso de la
rehabilitación en la recuperación de los pacientes que padecieron una ECV del
Hospital Clínico Quirúrgico Lucia Iñiguez Landín de la provincia Holguín, durante el
período de enero del 2018 a enero del 2020, en el cual se tomarán datos de mi
estado físico.
Estoy enterado de que puedo retirarme de este protocolo de investigación en el
momento en que lo considere pertinente; sin que por ello se me niegue cualquier
atención médica que se requiera realizar. Acepto bajo estas condiciones anteriores
participar en dicho estudio.
Fecha:
Nombre y firma de la paciente.
Nombre y firma del investigador
ANEXO 2
Historia clínica
MI:
HEA:
APP:
APF
Examen Físico:
Edad:
Sexo:
Tipo de lesión según el examen físico:
Tipo de espasticidad:
Agentes utilizados:
Tiempo de tratamiento en cada sesión
Evolución
Anexo 3.
Escala de Ashworth
d) Grado de la espasticidad según tiempo de lesión: Variable Cualitativa
Grado 0 : Tono Muscular Normal
Grado I : Hipertonía Leve: El paciente logra completar el arco articular aunque con
leve resistencia
Grado II: Hipertonía Moderada: El paciente completa el arco articular con ayuda del
técnico
Grado III: Hipertonía Intensa: El paciente le es difícil completar el arco articular con
ayuda
Grado IV: Hipertonía Severa: Imposible completar el arco articular
Anexo 4.
ÍNDICE DE BARTHEL
Comida:
10 Independiente. Capaz de comer por sí solo en un tiempo razonable. La
comida puede ser cocinada y servida por otra persona
5 Necesita ayuda para cortar la carne, extender la mantequilla... pero es capaz
de
comer sólo
0 Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona
Lavado (baño)
5 Independiente. Capaz de lavarse entero, de entrar y salir del baño sin ayuda
y de hacerlo sin que una persona supervise
0 Dependiente. Necesita algún tipo de ayuda o supervisión
Vestido
10 Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda
5 Necesita ayuda. Realiza sin ayuda más de la mitad de estas tareas en un
tiempo
razonable
0 Dependiente. Necesita ayuda para las mismas
Arreglo
5 Independiente. Realiza todas las actividades personales sin ayuda alguna,
los complementos necesarios pueden ser provistos por alguna persona
0 Dependiente. Necesita alguna ayuda
Deposición
10 Continente. No presenta episodios de incontinencia
5 Accidente ocasional. Menos de una vez por semana o necesita ayuda para
colocar
enemas o supositorios.
0 Incontinente. Más de un episodio semanal
Micción
10 Continente. No presenta episodios. Capaz de utilizar cualquier dispositivo por
si
solo (botella, sonda, orinal...).
5 Accidente ocasional. Presenta un máximo de un episodio en 24 horas o
requiere
ayuda para la manipulación de sondas o de otros dispositivos.
0 Incontinente. Más de un episodio en 24 horas
Ir al retrete
10 Independiente. Entra y sale solo y no necesita ayuda alguna por parte de
otra
persona
5 Necesita ayuda. Capaz de manejarse con una pequeña ayuda; es capaz de
usar el
cuarto de baño. Puede limpiarse solo
0 Dependiente. Incapaz de acceder a él o de utilizarlo sin ayuda mayor
Transferencia (traslado cama/sillón)
15 Independiente. No requiere ayuda para sentarse o levantarse de una silla ni
para
entrar o salir de la cama.
10 Mínima ayuda. Incluye una supervisión o una pequeña ayuda física.
5 Gran ayuda. Precisa ayuda de una persona fuerte o entrenada.
0 Dependiente. Necesita una grúa o el alzamiento por dos personas. Es
incapaz de
permanecer sentado
Deambulación
15 Independiente. Puede andar 50 metros o su equivalente en casa sin ayuda supervisión. Puede utilizar cualquier ayuda mecánica excepto un andador. Si utiliza una prótesis, puede ponérsela y quitársela solo.
10 Necesita ayuda. Necesita supervisión o una pequeña ayuda física por parte
de otra
persona o utiliza andador.
5 Independiente en silla de ruedas. No requiere ayuda ni supervisión
Subir y bajar escaleras
10 Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervisión de
otra persona.
5 Necesita ayuda. Necesita ayuda o supervisión.
0 Dependiente. Es incapaz de salvar escalones
La incapacidad
funcional se
valora como:
puntos. * Grave: 45 - 59 puntos.
* Moderada: 60 - 80
puntos.
* Ligera: 80 - 100
puntos.
Puntuación Total: