TR. Raúl Guzmán Alarcón

calipsoguzman@hotmail.com

ANGIOGRAFIA CONVENCIONAL invasiva

• Gold estándar para enfermedad arterial coronaria

• Acceso arterial, asociada con eventos adversos:hemorragia,hematoma,infección,evc,diseccion arterial coronaria.

• Demuestra oclusión trombotica ,estenosis vascular; pero no sobre el tamaño,composición de la placa ateromatosa y si no es obstructiva no se detecta

TOMOGRAFIA

CARDIACA

ANGIO TOMOGRAFIA CARDIACA La TCMD y la sincronización electrocardiográfica hacen posible esta herramienta diagnostica y eficaz en la valoración de estenosis y anomalías coronarias

Objetivo: Mostrar técnica de adquisición ATC de arterias coronarias.

Material y Equipos: TCMD Toshiba 64 cortes-bomba inyectora de doble cabezal-MC 350 mgI/mml.(jeringas prellenadas descartables)

Cavidades del corazon

Vasos del corazon

Arterias coronarias

Anatomía seccional tomografía corte axial

• 1. Aorta ascendente

• 2. Tronco pulmonar

• 3. Arteria pulmonar

derecha

• 4. Aorta ascendente

1.Aorta ascendente 2.tronco pulmonar 3.arteria pulmonar derecha 4. aorta descendente 5.coronaria izquierda DA

1.Aorta ascendente 2.ventriculo derecho 3.vena cava superior 4.aorta descendente 5.vena pulmonar derecha 6.auricula izquierda 7.coronaria izquierda DA 8.cor.izq. circunfleja

1. Coronaria derecha

2.Ventriculo derecho

3.Ventriculo izquierdo

4.Valvula aortica

5.Aorta descendente

6.Auricula derecha

7.Auricula izquierda

2

1

3

4

5

6

7

TC CARDIACA EN 10 PASOS

• 1.Preparacion del paciente y Posicionamiento

• 2.Entrenamiento de la respiración y verificación FC

• 3.Realizacion Score de Calcio

• 4.Determinando el comienzo y fin de la adquisición

• 5.Planeando examen de Angio coronarias

• 6.Utilizacion Sure Cardio

• 7.Calculo de inyección de contraste

• 8.Adquisicion de la imagen S&V para Sure Start

• 9.Verificacion final para CT coronaria

• 10.Reconstruccion cardiaca

1.Preparacion del paciente y posicionamiento

• Preparación y posicionamiento del paciente

• 4 horas de ayuno nada de cafeína

• Dar explicación del procedimiento

• Canalizar con una branula nº 18, de preferencia brazo derecho

• Posición del paciente en la mesa para el escanograma AP, el corazón debe estar en el isocentro del campo, portanto el paciente estará un poco a la derecha

• Colocar los brazos por arriba de la cabeza con los cables del ECG fuera del rango del escaneo

• Confirmar la señal del ECG

Estimulo eléctrico generado nódulo sinusal

Contracción cardiaca

Fase de reposo diástole

ECG : Registra la actividad eléctrica del Corazon.

• Antes de aplicar los electrodos sobre el tórax del paciente, limpiar la región con alcohol para obtener mejor adherencia

• Los electrodos deben ser posicionados fuera del área de las imágenes

• Normalmente: derecha izquierda izquierda RA LA LL

Verificar si los electrodos no están invertidos

ATENCIÓN Imágenes adquiridas con señal de ECG inadecuada perjudican su reconstrucción

Correcto Invertido

2.Entrenamiento de la respiración

• El pcte. Debe llenar los pulmones con aire (75% capacidad total) . La respiración debe ser semejante para todas las adquisiciones

• Debe permanecer en apnea hasta que se indique poder respirar nuevamente

• Nota: Durante el entrenamiento comprobar la señal del ECG (no debe haber una variación de + /- 10% ) si esto ocurriera comunicar al medico para uso de beta-bloqueador

3.Adquisicion score de calcio

• Confirme si el planeamiento (scan plan)cubre todo el corazón

• El área de FOV debe permanecer entre 200 y 220 mm.

Corte debe comenzar a nivel de la Carina

El protocolo de score de calcio usa gating cardiaco prospectivo Ajustar porcentaje del disparador R-R de acuerdo al ritmo

cardiaco del paciente

Arteria coronaria izquierda: Tronco, Descendente anterior y Circunfleja

Arteria coronaria derecha

CUANTIFICACION DE CALCIO El objetivo de la cuantificación de calcio es ver que individuos presentan riesgo elevado de presentar enfermedad coronaria y quienes requieren pruebas diagnosticas complementarias.

Util en el seguimiento de arterioesclerosis coronaria, ya que determina la evolución en pacientes tratados farmacológicamente o mediante medidas higienico-dietéticas.

Permite conocer la composición de la placa intraarterial y el estado de la misma.

Workstation Vítrea: score calcio

PUNTAJE DE

CALCIO IMPLICACION

RIESGO DE ENFERMEDAD

CORONARIA

0 Ninguna Placa Identificable

Muy bajo, generalmente menos

del 5%

1 - 10 Placa minima identificable

Muy poco probable, menos del

10 %

11 - 100

Definida, por lo menos leve placa

aterosclerótica

Estrechamiento coronario leve o

minimo probable

101- 400

Definido, almenos una placa

ateroesclerotica moderada

Enfermedad arterial coronaria

leve muy probable, posibles

estrechamientos significativos

401 o mas Placa aterosclerótica amplia

Alta probabilidad de al menos un

estrechamiento coronario

significativo

REPORTE SCORE CALCIO

4.Determinando el comienzo y fin de la secuencia de Angio CT

• Utilice las imágenes del score para seleccionar la posición del primero y ultimo corte de la Angio CT

• Es recomendable extender la programación 1cm arriba y 1 cm abajo del corte escogido (en la practica 5 imágenes)

• Obs. La coronaria izquierda descendente anterior (LAD) proximal esta localizada normalmente superior al origen del tronco principal de la coronaria.

5.Planeando la Angio CT de las coronarias

• Utilice el mismo escanograma del score de calcio

• Seleccione protocolo adecuado (Angio TC)

Ajustar los parámetros de acuerdo al peso del paciente

Marque la posicion del primero y ultimo corte en la pantalla del plan de examen

Posicione el corte S&V para el sure start en la misma posición del primer corte de la secuencia helicoidal .

6.Utilizando el SureCardio

-SureCardio-es un aplicativo clínico que busca ajustar los parámetros para la obtención de mejor resolución

temporal, esto es imagen sin movimiento.

Marque en el icono Breath Ex. Para comenzar la practica automática de la respiración.

• - El Sure Cardio monitoriza la FC del paciente durante el entrenamiento de la respiración.

• -El registro de la FC es automáticamente grabado y mostrado en la pantalla. A partir de este registro el equipo optimiza los parámetros (Pich y tiempo de rotación)de adquisición ,priorizando la mejor resolución temporal.

7.Calculando la inyección de contraste

• Como regla general

• - El tiempo de inyección de contraste debe ser 10 seg. mas que el tiempo de adquisición.

• -La tasa de inyección (ml/s) debe ser aumentada para adquisiciones largas y pacientes de gran porte.

• -CTA requiere medio de contraste de mayor concentración de yodo 350-370 mgI/ml

La inyección bifásica es la mejor tecnica • El uso de la solución salina(flush) puede

sustituir aprox. 20 ml de contraste en el final de la inyección ( o sea 5 s. de inyección) y reduce artefactos del SVC del lado derecho del corazón por eso es difícil de ser utilizada sin la bomba doble de inyección

• El protocolo de inyección Bifásica de contraste y solución salina es ideal para CTA coronaria. Esta técnica reduce artefactos, aparte de la buena opacificacion de las arterias.

Formula

8.Adquisicion Sure Start • -Elija una imagen donde la aorta descendente sea

fácilmente identificable para el corte Sure Start. • -Posicione el ROI en el centro de la aorta descendente • -El disparador Sure Start en modo automático (la

densidad del ROI debe ser aproximadamente 180 UH)

.

9.Angio CT de las coronarias

• Avise al paciente sobre la sensación de calor durante la inyección de contraste.

• Informe que será la ultima parte del examen, y que la respiración es muy importante

• Confirme la estabilidad de la frecuencia cardiaca

• Alguien debe monitorizar los primeros segundos de la inyección, para evitar extravasamiento

• “Start”(inicio) la adquisición con Sure Start

• Luego enseguida comience a inyectar el contraste

• El Sure Start iniciara la adquisición en el momento ideal

10.Reconstruccion cardiaca

• -Angio CT coronaria: el protocolo puede ser ajustado para reconstruir automáticamente la siguiente fase: 75% de intervalo R-R.

• -Lo ideal es utilizar PhaseXact, que es un software de reconstrucción automática que determina la mejor fase cardiaca libre de movimientos.

LIMITACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Limitaciones. • Ritmo cardiaco irregular-extra sístole

• Frecuencias cardiacas rápidas + 70 latidos/min.

• Imposibilidad de mantener apnea

• Dispositivos metálicos(stents,marcapasos,etc.)

• Exposición a radiaciones(dosis 14mSv)

Contraindicaciones

. Alergia contraste yodado

• Insuficiencia renal importante

• Obesidad mórbida

• Puntuación de calcio elevada (1000 unidades Agatston)

BENEFICIOS

• No es invasiva

• Provee datos tanto intra como extraluminales de las arterias coronarias

• Proveee información de la función miocardiaca

DESVENTAJAS

• Dosis de radiación elevadas

• Administracion de medio contraste intravenoso

• Necesidad de betabloqueadores para disminuir la frecuencia cardiaca a menos de 60 lpm.

CONCLUSION

La Angiotomografía Computarizada de arterias coronarias es una técnica de imagen no invasiva que despliega la anatomía arterial en forma adecuada para la evaluación de la enfermedad arterial coronaria. Esta técnica no desplaza a la angiografía coronaria convencional, pero sí permite determinar qué pacientes son candidatos a un procedimiento invasivo. El conocimiento previo de la anatomía arterial y/o de una estenosis en alguna de las arterias coronarias cuando el paciente va a ser sometido a una angiografía convencional permite plantear al paciente la posibilidad de realizar angioplastia o colocación de Stent.

Workstation Vítrea-Cardio Software

VR-3D DA con stent

Descendente anterior normal

PUENTEMAMARIO

MPR Coronal Ventrículo izq.

VR 3D DA y CX

MPR curva DA

VR 3D stent DA