TORAKS TOMOGRAFİ DEĞERLENDİRMESİ

Yrd.Doç.Dr. Süreyya YILMAZDÖNEM 5

• BT, X ışınlarının doku tarafından tutulması fizik ilkesine dayanan kesitsel bir görüntüleme yöntemidir

• X ışınlarının doku tarafından tutulması, dokuyu oluşturan maddelerin atom numaralarına bağlıdır

• Atomların elektron bulutlarıyla etkileşen X ışınları, enerji düzeylerine bağlı olarak yok olur, sapar ya da bir değişikliğe uğramadan yoluna devam eder

• Bu etkileşim sonucu, başlangıçta gönderilen X ışını demetindeki zayıflama, görüntülemeyi sağlar

• BT donanımı, basitçe hasta masasının içinde hareket ettiği bir açıklığın çevresinde karşılıklı olarak konumlandırılmış bir X ışını tüpü ve hastayı geçerek kendisine ulaşan X ışınlarını saptayan dedektör sisteminden oluşur

• Çekim boyunca X ışını tüpü hasta çevresinde sürekli bir dönüş hareketi gerçekleştirir

• Hounsfield unit (HU); BT’nin mucidinin adıyla anılan bu değer, her bir piksele karşılık gelen atenüasyon değerinin sayısal ifadesidir

• HU skalasında suyun yarattığı atenüasyon sıfır kabul edilerek diğer yapılara buna göre değerler atanmıştır

• + 1000 ile -1000 arasında değişen bu değerler içerisinde örneğin, -100 HU yağ dokusuna, -1000 HU havaya, +40 HU yumuşak dokuya karşılık gelir.

Radyasyon dozu

• X ışınlarından dolayı çekim sırasında hastalar iyonizan radyasyona maruz kalınmakta

• Karsinogenez ve genetik etki ortaya çıkma olasılığı

• Effective radiation dose of PA film is15mSV(Sievert)

• One convention CT=50 PA • HRCT=5-10 PA film

TORAKS BT ENDİKASYONLARI• Akciğer grafilerinde saptanan veya klinik olarak şüphelenilen göğüs

hastalıklarının• Malignitelerinin saptanması, evrelendirilmesi, metastazların

araştırılması,• Ekstratorasik hastalıkların toraks tutulumunun araştırılması,• Toraksın doğumsal ya da edinsel; anomalilerin araştırılması,• Akciğer parankimi ve hava yolu hastalıklarının değerlendirilmesi,• Travmanın• Postoperatif hastalıkların ve cerrahi komplikasyonların araştırılması,• BT eşliğinde gerçekleştirilen girişimsel işlemler,• Göğüs duvarının değerlendirilmesi,• Plevra hastalıklarının değerlendirilmesi,• Radyoterapi planlanması.

Toraks BT beş ana grupta toplanabilir:

• 1.Yüksek Rezolüsyonlu BT (YRBT, YÇBT, HRCT). • 2. Spiral veya multislice (çok kesitli/çok

dedektörlü) tomografi • 3. Toraks anjiyo BT • 4. Dinamik BT• 5. PET-BT

YRBT

• 1 mm kesit kalınlığıyla görüntü alıp 10 mm kesit aralığı (boşluk) vererek ve her nefeste kesit alarak çekilen bir yöntemdir

YRBT’nin başlıca endikasyonları

• Direkt grafisi normal veya normale yakın olan difüz akciğer hastalığının saptanması

• Ayırıcı tanı listesini daraltmak veya bazen spesifik tanı koymak için

• Hemoptizili hastada etyolojiyi saptamak için • Akciğer biyopsisinin yeri ve tipini saptamada• Akciğer hacim azaltma operasyonu düşünülen olgularda

amfizemin dağılım ve yaygınlığını saptamada• Fibrozis ile sonuçlanabilecek hastalıklarda reversibiliteyi

saptamak ve izlemek

YRBT

Bazı hastalıkları genelde biyopsi yapmaya gerek kalmadan tanımak mümkün olabilir:

• Akciğer fibrozisi• Sarkoidoz• Lenfanjitik metastaz • Amfizem• Bronşektazi• PCP(pneumocystis carinii pnömonisi)• Silikozis

Spiral/Multislice BT

• Tek dedektörlü veya çok dedektörlü • Her ikisinde de tüm toraks hiç boşluk

bırakmadan tek bir nefes tutma süresinde taranmakta

• Çok dedektörlü BT ile bu süre en az dört-sekiz kat azalmakta

• Çok ince kesitler almak mümkün olup aksiyel görüntülere ilave koronal ve sagital kesitler yeniden oluşturma tekniği ile elde edilebilir

Çok dedektörlü BT

• Üç boyutlu görüntüleme yapılabilir• Anatominin daha iyi anlaşılması• Pulmoner arterler, trakea ve bronş sistemi,

değişik varyasyonlar, anomaliler ve pato-lojiler

• Sanal bronkoskopi olanağı

Kontrast madde kullanımı

• Kalp boşluklarını ve damarları boyar• Damarlarla lenf nodlarının birbirinden ayırt

edilmesini sağlar• Akciğerde parankimal metastaz taramasında

kontrast madde kullanılmasına gerek yok• Akciğer kanseri, mediastinal kitle veya LAP,

vaskülit vb. araştırılıyor ise kontrast kullanmak gerekir

• Ancak allerji öyküsü veya yüksek kreatinin seviyesi mevcut ise kontrast madde kullanılmamalı

Toraks Anjiyo BT

• Yoğun ve hızlı olarak kontrast madde verilerek daha ince kesitler

• Kesit kalınlığı 1-3 mm• Otomatik enjektör olması şarttır • Manuel olarak yapmak güçtür

Toraks Anjiyo BT

• Çekim endikasyonları: • Pulmoner emboli• Santral akciğer kanseri evrelemesi• Vaskülitler, aorta ve pulmoner arterin diğer

akkiz ve doğumsal patolojileri • Damarsal lezyonlarda ya da damar invazyonu

düşünülen tüm lezyonlarda anjiyo BT

Toraks Anjiyo BT

Dinamik BT

• PET olmayan yerlerde kullanılması gereken bir yöntemdir

• Lokalizasyonu bilinen nodül kontrastsız kesitler ile ince tarama yapılır

• Sonra kontrast verilip 1., 2., 3. ve 4. dakikalarda tekrar aynı bölge taranıp nodül dansitesi ölçülür

• Nodülün kontrastlı kontrastsız sayı değeri farkı 15 ve üzeri ise lezyonun malign olasılığı , 15 ve altında artış veya hiç artış olmaması benign olasığı

PET-BT

• Kafa kaidesinden pubik kemik kaudaline kadar önce BT ile daha sonra PET ile tarama yapılmakta

• BT çekimi sırasında IV kontrast madde, PET çekimi öncesinde de Fluorodeoxyglucose (FDG) verilmektedir

• Malign kitle veya LAP’lar hipermetabolik özellik gösterirler

• Maximum standardized uptake value (SUVmax) değeri ≥4 olan hastalarda malignite düşünülmelidir

• Elde edilen görüntüler BT, PET ve her ikisinin füzyonu şeklinde olmaktadır

PET-BT ENDİKASYONLARI

• Toraks sisteminde en önemli endikasyonu akciğer kanserinde evrelemedir

• Soliter pulmoner nodül veya kitlelerin benign-malign ayrımında

• Akciğer kanserinde mediastenin değerlendir• Uzak metastazların saptanmasında• Tümörün tedaviye yanıtı• Rekürren tümör, skar dokusu veya reaktif doku

ayırımında

BT PATERNLERİ

• Alveoler Patern• İnterstisyel Patern• Nodüler Patern• Miliyer Patern• Mozaik Patern• Tomurcuklanan Ağaç (Tree in Bud) Paterni• Kaldırım Taşı Manzarası Paterni• Kistik Patern

Alveoler Patern

• Terminal bronşiyolün distali asinus püy, kan, su, tümör veya protein ile dolması

• En önemli özelliği hava bronkogramıdır• Pnömoni, travma, pulmoner ödem, lenfoma,

bronkoalveoler karsinom, ARDS gibi hastalıklarda görülebilir

Hava Bronkogramı

• Havanın oluşturduğu negatif kontrast etkisi nedeniyle geri plandaki opak havalanmayan-konsolide akciğer içinde hava dolu bronşların dallanan tübüler yapılar

• Tipik olarak pnömoni ve diğer benign pulmoner konso-lidasyonlarda

• Ödem, alveoler kanama, sarkoidoz, parankimal fibrozisgibi benign

• Bronşiyoloalveoler karsinom, lenfoma gibi malign• Hava bronkogramı varlığı, proksimal hava yollarının açık

olduğunu, hastalığın parankime ait olduğunu düşündürmelidir

Konsolidasyon

• Alveollerdeki havanın yerini hücre, pü ve sıvının alması sonucu BT’de akciğer parankim dansitesinde homojen difüz artış ortaya çıkar

• İnterstisyel işaretler, damar ve bronş duvarları ayırt edilemez

• Bu tabloya hava bronkogramı eşlik edebilir ya da etmeyebilir

• Tipik örneği bakteriyel lober pnömonilerdir fakat ARDS’den lenfomaya kadar pek çok farklı hastalık

Hava bronkogramı

Sol akciğer üst lobda konsolidasyon alanı ve içerisinde hava bronkogramı (ok). Tanı: Lober pnömoni.

Buzlu Cam Görünümü

• Akciğer parankim dansitesindeki artış• Konsolidasyondan daha az olup, damar ve

bronş duvarları hala seçilebilmekte• Normal akciğere buzlu camın ardından

bakılıyormuş gibi parankim görünümü üzerinde sis/bulut varmışçasına görüntüde bulanıklaşma söz konusudur

Buzlu Cam Görünümü

1. Alveollerin kısmen hava dışı bir yapıyla dolması,

2. İnterstisyumda sıvı, hücre infiltrasyonu ya da fibrozise bağlı kalınlaşma,

3. Alveollerde kısmi kollaps ya da bunların bir kombinasyonu sonucu

• Akciğer ödemi, pnömoni, bazı idiyopatik interstisyel pnömoniler örnek olarak verilebilir

BUZLU CAM

PRİMER LOBÜL

• Son respiratuar bronşiolden sonraki bölümdür• Bir seri alveoler kanal, alveoler keseler ve

alveol ile birlikte bunların kan damarlarını ve sinirlerini içerir

SEKONDER LOBÜL

• Ac parankiminin bağ dokusu ile çevrili en küçük birimidir

• 1-2.5 cm çapındadır• 30-50 adet primer lobül bulunur

SEKONDER LOBÜL

• YRBT’de bronşiol ve pulmoner arterin oluşturduğu nokta şeklinde santral kor görülür

• İnterlobüler septalar içerisinde lenfatik kanallar ve pulmoner venöz yapılar bulunur

SEKONDER LOBÜL

SEKONDER LOBÜL

İnterstisyel Patern

• Pulmoner interstisyumda sıvı veya doku birikimi

• BT’de peribronkovasküler kalınlaşma, interlobüler septal kalınlaşma, intralobüler interstisiyel kalınlaşma, subplevral çizgiler, parankimal bandlar, traksiyon bronşiektazileri ve bal peteği akciğer görünümü gibi bulgular mevcuttur

İnterstisyel Patern

• YRBT’de en önemli özellikler;• Sekonder pulmoner lobül konturlarının

belirginleşmesi • Peribronkovasküler kalınlaşma ve buzlu cam

görünümüdür

Interlobar septa

Nodüler Patern

• Nodülün çapına göre 1 cm’den küçük olanlar mikronodül, 1-3 cm arası olanlar nodül olarak

• Dağılımlarına göre üç grupta toplanır; • 1- Perilenfatik• 2-Sentrlobüler • 3-Rastgele• Boyutu 3 cm’den büyük ise kitle

Nodüler Patern

• Perilenfatik dağılım (peribronkovasküler, interlobüler septa, subplevral); Sarkoidoz, silikoz ve lenfanjitik tümörlerde

• Sentrilobüler dağılım gösteren nodüller; Hipersensitivite pnömonisi, respiratuar bronşiyolit, LIP ve pnömokonyozlarda

• Rastgele dağılım gösteren nodüller ise tüberküloz,fungal ve metastazlarda

Miliyer Patern

• Her iki akciğerde yaygın 1 cm’den küçük no-düllerin

• En sık neden miliyer tüberküloz• Metastazlarda, bronkoalveoler karsinomda,

nadiren sarkoidoz

Miliyer Patern

Hava Hapsi, Oligemi, Mozaik Attenüasyon

• Hava hapsi ekspiryum sonunda elde edilen normal parankime kıyasla düşük atenuasyonlu (daha siyah) alanlar

• Kısmi bir hava yolu tıkanıklığının distalinde kalan parankimde ekspiryum sırasında havanın boşalamaması

• Ekspiryumda beklendiği üzere sönen normal akciğer alanları görece yoğun hale gelirken, hava hapsi olan alanlar hipodens/radyolüsent

• Lobular veya multilobuler dağılımlı şeklinde izlenir

Hava Hapsi, Oligemi, Mozaik Attenüasyon

• Mozaik attenüasyon, yalnızca hava hapsine bağlı ortaya çıkmaz

• Oligemi de mozaik attenüasyona yol açar• Vasküler yapıların hem sayısı hem de çapı azalmıştır• Komşuluktaki bölgeden keskin bir konturla ayrılır • Perfüzyonun azalması nedeniyle komşuluktaki akciğer

dokusunda perfüzyon artar böylece bu alanlar normale göre daha beyaz

• Meydana gelen heterojeniteye mozaik oligemi, mozaik perfüzyon veya mozaik patern ismi verilir.

Mozaik Patern

• En sık görüldüğü hastalık bronşiyolitis obliteransdır• Daha az olarakda kronik tromboemboli ve pulmoner

hipertansiyon gibi vasküler nedenlerde de görülebilir• En önemli nokta, buzlu cam alanları ile

karıştırlmamasıdır• Mozaik oligemide perfüzyonu artmış beyaz alanlar

buzlu cam, düşük dansiteli alanlar da yanlış olarak normal

• Buzlu cam alanları, hem vasküler yapıların sayısı hem de çapının diğer alanlar ile aynı olması mozaik oligemiden ayırımda en önemli kriterdir

Her iki akciğerde normal havalanan ve hava hapsine bağlı radyolüsent görünen alanların birarada oluşturduğu mozaik desen

Tomurcuklanan Ağaç (Tree in Bud) Paterni

• Bronşiyollerin obliterasyonu sonucu birbirine komşu, tomurcuklanmış ağaca benzer tarzda küçük sentrlobüler nodüllerle karakterizedir

• Önceleri tüberkülozun bronkojenik yayılımı için tanımlanmış

Tomurcuklanan Ağaç (Tree in Bud) Paterni

• Diğer hastalıklar; • Periferik hava yolu ;infeksiyonlar (bakteriyel,

fungal, viral veya parazitik), konjenital hastalıklar (kistik fibrozis, kartagener sendrkomu),

• İdiopatik hastalıklar (panbronşiyolit, bronşiyolitis obliterans)

• Yabancı cisim aspirasyon veya inhalasyonu, immünolojik ve bağ dokusu hastalıkları (ABPA, romatoid artrit)

• Periferik pulmoner vasküler hastalıklar (neoplastik pulmoner emboli)’

Tomurcuklanan Ağaç

Kaldırım Taşı Manzarası Paterni(crazy paving)

• Yamalı veya difüz buzlu cam görünümü üzerine interlobüler septal kalınlaşma ve intralobüler çizgilerin süperpoze olması

• Önceleri alveoler proteinozis için tanımlanmış • Günümüzde pek çok hastalıkta :• PCP infeksiyonu, musinöz bronkoalveoler

karsinom, NSIP, organize pnömoni, sarkoidozis, lipoid pnömoni, ARDS ve pulmoner hemoraji sendromu

PULMONER ALVEOLER PROTEİNOZİS

High-resolution CT scan shows diffuse geographic ground-glass attenuation with superimposed intra and interlobular septal thickening (arrowhead). Note the polygonal appearance, which represents the secondary pulmonary lobule

Kavite

• İçi gaz/hava ile dolu boşluktur• Konsolidasyon alanı, nodül ya da kitle içerisinde yer

alabilir • İçeriği nekroza uğramış ve nekrotik doku hava yolları

aracılığıyla atılmış • Nekrotizan pnömoni, kaviter granülom, TBC ve bazı

akciğer kanserleri• Kavite duvarının kalınlığı ve iç duvarının düzeni malign

ya da benign olduğuna dair ipuçları verebilir• Duvar kalınlığı >16 mm, iç duvar düzesiz, kaviter

lezyonlar kuvvetli malignite olasılığı taşır

Her iki akciğer üst loblarda kaviter tüberkülomlar.

Hava Hilal Bulgusu (Ayça İşareti)

• Kaviter bir lezyonun duvarıyla içerisindeki kitleyi birbirinden ayıran hilal şeklindeki hava birikimi

• Kitleyi, nekrotik akciğer dokusu, debris, pıhtı, neoplazi, dekole hidatid kist membranı, yumaklanmış mantar hifleri

• Var olan kavite içerisinde kolonize olan mantar topu (miçetoma )akciğer infarktı, en sık görülen nedenleri arasındadır.

• Sıklıkla bağışıklığı baskılanmış hastalarda görülen anjiyoinvaziv aspergillus infeksiyonlarının geç döneminde karakteristik bulgusu olarak kabul

• Wegener granülomatozu, akciğer kanseri, kavite içerisine kanama gibi durumlarda da bildirilmektedir

HAVA HİLAL BULGUSU

Kistik Patern

• Parankimde genellikle düzgün sınırlı, ince duvarlı (< 2 mm),

• Hava içeren yuvarlak radyolüsent alan olarak tanımlanır

• Multipl kistlerle giden belli başlı hastalıklar:• Langerhans hücreli histiyositoz• Lenfanjiyoleiomiyomatoz • Lenfositik interstisyel pnömoni• Tuberoskleroz• Nörofibromatozis

Kistik Patern

• Bu hastalıklar ile karışabilecek amfizem, bronşektazi ve bal peteği akciğeri için ayırıcı tanı yapılmalı

Her iki akciğeri tutan birleşme eğiliminde lobule kenarlı kistler. Langerhans hücreli histiyositoz.

Balpeteği Görünümü

• Birbiriyle yakın ilişkili, biraraya toplanmış kistik hava boşlukları

• Normal parankimin yerini alan çok katlı dizilim gösteren kistik boşluklarla

• Kistler birkaç milimetreden birkaç santimetreye kadar değişen çapa sahip olabilir, ancak çoğu 3-10 mm çaplı ve 1-3 mm kalınlıkta duvara sahiptir

• İyi sınırlı duvarlara sahip bu kistler, tipik olarak subplevral alanda yerleşir

• Balpeteği görünümü ileri evre ya da son dönem fibrozisi işaret eder

• İPF, UİP, Sarkoidoz ileri evre

Bal peteği

UIP(bazal)

LOKALİZASYONLARINA GÖRE DAĞILIMI

• Üst Alanlar: Tüberküloz, langerhans hücreli histiyositozis (LHH), sarkoidozis, silikozis, PCP, kistik fibrozis, ankilozan spondilit, ABPA, KrHipersensitivite pnömo

• Alt Alanlar: Asbestozis, aspirasyon pnömonisi, bağ dokusu hastalıkları, bronşektazi, IPF, interstisyel pnömoni, akciğer ödemi

• Yaygın:Metastaz, miliyer tüberküloz, ARDS, tuberoskleroz

LOKALİZASYONLARINA GÖRE DAĞILIM

• Periferik Alanlar: LHH, metastaz, BOOP, IPF, asbestozis

• Santral Alanlar: Sarkoidozis, PCP, pulmoner ödem, kistik fibrozis, ABPA

• Teşekkür ederim