Dietary Supplements: Enough Already!

Rhonda M. Cooper‐DeHoff, Pharm D, MS, FACC, FAHAUniversity of Florida

Associate Professor of Pharmacy and Medicine

Top Ten Things to Know

Presenter Disclosure Statement

No conflicts or commercial relationships to disclose

After this lecture you will be able to:Understand current usage and expenditure patterns for dietary supplements

Recall US regulations surrounding dietary supplements

Recognize how dietary supplements may affect efficacy of and interact with prescription drugs

Promote patient safety by counseling patients on issues pertaining to dietary supplement use

Learning Objectives

I take (have taken) herbal / dietary supplements

Audience Response

I recommend (have recommended) herbal/ dietary supplements to my patients

Audience Response

Definition and Cost of Complimentary and Alternative Medicine 

(CAM)

#1

Categories of CAM (NIH)

Biologically Based

Vitamins & 

Minerals

Natural Products•Plants  (gingko)

Diets

Manipulative and Body‐Based 

Approaches

Massage therapy

Chiropractmedicine

Mind‐body Techniques

Spiritual

Meditative

Relaxation 

Energy Medicine

Biofield

Magnetic field

Reiki

Alternative Medical Systems

Acupunct.

Chinese Medicine

Ayurveda

• Group of diverse medical and healthcare systems, practices and products that are not generally considered part of conventional medicine.

Definition

1998

Expenditure on CAM 

Biologically Based

Manipulative and Body‐Based Approaches

Mind‐body Techniques Energy Medicine Alternative 

Medical Systems

$34 Billion OOP

1.5% of total HCE but 11% of 

OOP

NCAM 2007 survey, published in 2009

Expenditure on CAM 

Biologically Based

Vitamins & Minerals

Natural Products

•Plants  (gingko)

Manipulative and Body‐Based Approaches

Mind‐body Techniques Energy Medicine Alternative 

Medical Systems

$32 Billion OOP

($10 B Herbals)

> 33% of total OOP Rx Expense

NCAM has awarded more than $250 Million over the last decade 

NCAM 2007 survey, published in 2009

Who is taking Dietary Supplements and 

Why

#2

(38%) used a DS in last 2 years4 in 10 US adults

Female, Richer, more educatedAmerican Indian / CaucasianAges 18‐70

Users tend to be 

take both Rx and dietary supplements 

1 in 3 US Adults (72 M)

Who’s Taking Supplements?

41%To feel better

41%To 

improve overall energy levels

36%To boost immune system

28%To reduce risk of heart disease

Why People Take Dietary Supplements

2011 Harvard School of Public Health Survey

Telling their Health Care Provider

CAM – Complimentary and Alternative Medicines

2006 AARP Survey

35% in 2011 Harvard Survey

What are they taking and why do we care?

#3

The 20 Top‐Selling Herbal Supplements in the US for 2012 (Food, Drug, Mass Market Channel)

St. John’s wort (Hypericum perforatum)

Interactions

PharmacodynamicAugments or antagonizes the activity 

of the drug

Herb‐Drug Interactions

PharmacokineticAbsorption, Distribution, Metabolism, or Elimination

Time

Con

cent

ratio

nInduction of metabolismInhibition of metabolism

Gardiner P, Am Fam Physician. 2008 Jan 1;77(1):73-8

Warfarin + Ginkgo Bleeding

St. John’s Wort‐CYP3A4 and P‐gp

CV DRUGSDrug Effect Pathway

Cyclosporin A 46% ↓ AUC CYP3A, P‐gpDigoxin 25% ↓ AUC P‐gpSimvastatin 48% ↓ AUC CYP3ATacrolimus 35% ↓ AUC CYP3AWarfarin 28% ↓ AUC CYP2C9Verapamil 78%↓ AUC CYP3A

(Hyperforin) (Hypericin)

Drug Effect Pathway

Irinotecan 24% ↓ ACU CYP3A

Indinavir 57% ↓ AUC CYP3A

Amitriptyline 22% ↓ AUC CYP3A

Midazolam 20% ↓ AUC CYP3A

Fexofendadine 10% ↓ AUC P‐gp

Alprazolam 53% ↓ AUC CYP3A

Norethindrone 14% ↑oral CL CYP3A

70 yo african american man seen on house call by NP and consultant pharmacist

PMH: hypertension, CHF, osteoarthritis hip, neuropathy, depression, anxiety, BPH, gastritis

CC: light headedness and worsening hip pain, feeling depressed

Exam: orthostatic hypotension, elevated pulseMeds: EC ASA, methadone, enalapril, furosemide, pantoprazole, doxazosin, travoprost eye drops, sertraline

Poly Herbs 

Prevention MagazineHerbal Medications can help conditions, improve overall QOLSt John Wart, Bilberry, Zing (gingko biloba, ginseng etc), Hawthorne extract, CoQ10, Cata‐clear (bilberry, vitamins), Colon‐Helper (aloe, gentian, goldenseal, etc), Valerian, Saw Palmetto

Cappuzzo K. Consultant Pharmacist 2006;11:911-915

Which of the following are potential drug‐herb interactions in this patient?A) St John Wart – Methadone (decreased activity)B) St John Wart – SSRI (serotonin syndrome)C) Ginkgo Biloba – ASA (platelet inhibition)D) All of the above

Audience Response

At end of visit patient asked about whether he could take Viagra to reduce stress on his heart……..

He had heard about it on the news………

Herb Containing StimulantsINGREDIENT USE Adverse CV EffectBitter Orange Weight Loss, Nasal Cong. Hypertension

Cola Nut (1-3.5% caff) Mental or physical fatigue Arrhythmia, ↑ HR, palpit.

Country Mallow (0.8-1.2% ephedrine)

Weight loss, ↑ energy, impotence, asthma

Arrhythmia, ↑ BP, tachy

Ephedra Appetite sup ↑ HR, ↑BPGreen Tea (2-4% caff) Cognition, diuretic,

cholesterolArrhythmia, ↑ HR, palpit.

Guarana (2.5% caff) Weight loss, athletic perf, fatigue

↑ HR, CNS stimulant

Khat (bath salts) Depression, fatigue, obesity SOB, circ stimulant

Yerba mate (0.2-2% caff) Appetite sup, mental stim. Arrhythmia, ↑ HR, palpit.

Ann Pharmacotherapy 2004;38:812-6

61 yo man w/ hx of hypercholesterolemia x 11 yrs, tx with multiple different statins  (all at 10mg dose) which was unsuccessful due to muscle intolerance (w/in 1 week). Normal CK, moderate LFT bumps. Patient drank 3 cups of green tea everyday “to reinforce his health”.

Statins

Prodrug Active Metabolite

Werba et al. Annals of Int Med 2008;149:286-288

The likely underlying mechanism for the green tea – simvastatin interaction isA) CYP3A4 inductionB) CYP3A4 inhibitionC) Unknown mechanism

Audience Response

We need to know more about DS!

#4

DSB is a 42 yo police officer. He weighs 260 lbs, BP 143/92, TC 200, LDL 130mg/dl, glucose 105 mg/dl 

He takes a weight loss supplement (imported from Brazil) and loses 10 lbs

Label: vitamin E, centella, senna, cascara, other “natural ingredients”

He undergoes routine, random drug screenHe loses his job

Case Presentation

NEJM 2009;361:1523-1525

“Natural Ingredient”: AMPHETAMINE

How comfortable do you feel with your knowledge of CAM?A) Very comfortableB) Somewhat comfortableC) Not at all comfortable

Audience Response

How much do we know?#

of su

bjec

ts

Suchard JR et. al., Eur J Emerg Med. 2004 Aug;11(4):193-7.

Self-assessed knowledge of herbal toxicities and herb–drug interactions among physicians• 16 question MC quiz regarding toxic effects and drug interactions of herbals• Mean score was only slightly higher than would have occurred from random guessing

Pharmacists scored < 50% in a yes or no quiz on herbal medicines

Chang et. al. Ann Pharmacother. 2000 Jun;34(6):710-5

Red Yeast Rice ‐ Content

Becker D J et al. Ann Intern Med 2009;150:830-839 Halbert SC et al. Am J Cardiol 2010;105:198-204

Citrinin (byproduct of fermenting process) is a mycotoxin (nephrotoxic)

DS Regulation / Oversight

#5

• DS are regulated on the food side of FDA (not drug side)• Serving Size, not Dose• Supplement vs Food

FDA

• Nongovernmental, NFP organization • USP sets standards for Rx and OTC drugs (required)• 2001 USP launched verification program for DS (voluntary)

USP (United States Pharmacopeia)

Dietary Supplement Oversight

• Dietary Supplement Health and Education Act• Statute of US federal legislation (Orin Hatch R‐Utah April 1993)

• Went through senate and house in less than a year and signed by Clinton in Oct 1994

DSHEA

Companies Participating in the USP Programs

Verifies what’s on the label is in the bottle

No harmful contaminants DS will break down and

release ingredients in the body

DS has been made under GMP

Products

Where does the FDA fit in?

#6

What is the FDA Doing?

Reumofan Plus & WOW

August 2012Pulled due to discovery of dexamethasone, diclofenac and methocarbamol

Black AntViaXtreme

Sexual Enhancement ProductsFDA puts out warnings on many products – all contain Sildenafil                           

Weight Loss Industry Expenditure 

HCA – What is that??

Advanced Slim 5

FDA puts out warnings on many products – all contain Sibutramine (withdrawn from market in 2010)                        

6.6 mg Lorcaserin (Belviq) (10mg in standard tablet)

Jimpness Beauty Fat Loss Capsule

MAXILOSS

FDA Recalled Supplements

FDA Allowed Claims

“Healthful diets with adequate folate may reduce a woman’s risk of having a child with a brain or spinal cord birth defect”

Health

“fortified, high, rich in, excellent source of, good source of, and high potency”Nutrient

“calcium builds strong bones”Structure Function

DISCLAIMER"This statement has not been evaluated by the FDA. This product is not intended to diagnose, treat, cure, or prevent any disease." 

Men’s Health Magazine (March 2012)

Medical Literature

#7

• 75% said “minimally influenced by government statements contradicting efficacy claims of DS manufacturers”

• 25% said “would cease use of a DS if public health authorities stated it was ineffective”

Impact of government‐sponsored studies on efficacy of 

DS:

Impact of Study Results

The widespread, indiscriminate use of dietary supplements presents substantial risks to public health and pharmacists have an opportunity and a professional responsibility to reduce those risks

State of complementary and alternative medicine in CV, lung and blood research fosters and encourages collaboration among scientists

Professional Societies

Integrating complementary medicine into CV medicine – puts emerging area of CAM into focus and enables physicians to provide better patient care

Energy Drinks – Cause for Concern?!

#8

Energy DrinksJAMA Dec 19, 2012

JAMA Energy Drink Patient Page

Starbucks Drip (Pikes Place): Grande (16oz) 330mg, Tall (12oz) 260mg

US consumption: 2.3B drinks in 2005, 6B drinks in 2010, 31% of young teens, 51% of 18‐24yo, 45% of US troops$10B spent on energy drinks in 2012

Increasing use in elderly → medica on interac ons

Most energy drinks do not list correct caffeine content or other herbs 

Caffeine poisoning on the rise

Energy Drinks

Alcohol can prolong the 5 hr half‐life of caffeine and contribute to it’s toxic effects

AMED: alcohol mixed with energy drinks  (cocktails at bars: red bull + vodka)

Energy Drinks and Alcohol

offsets the sedating effects of alcohol

reduces the sensation of intoxication

induces more alcohol consumption

Energy Drinks and Alcohol

Survey of ~6000 Dutch University Students

Take Home Messages

#9

•Add dietary supplements to intake formTalk to your patients about what they are 

taking

•Avoid products that do not specify the exact amount of extract per serving

Content – DS may contain more than what is listed, 

“USP verified” provides some reassurance

Take Home Messages

•High potential for important drug‐drug‐herb‐herb interactions 

Polypharmacy Meets 

Polyherbacy

• THINNER, MORE ENERGETIC, MORE SEXUAL, MORE………

•Without the work of dieting, exercise, sleeping…..• These products will continue to be available

As long as people want 

to be

Take Home Messages

Resources

#10

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/herb_All.html

ACC.12 Hyatt McCormick Place, Chicago 

Always Beware!

Valerian Extract SE: HA, excitability, uneasiness, sluggishness