Što je rak dojke? - internistička onkologija · Što je rak dojke? dopustite da vam objasnimo....

Što je rak dojke?

Dopustite da Vam objasnimo.

Rak dojke

ESMO/ACF Patient Guide Seriesbased on the ESMO Clinical Practice Guidelines

www.anticancerfund.org www.esmo.org

Rak dojke: vodič za bolesnice – Informacije na temelju ESMO smjernica kliničke prakse -‐ v.2013.1 Strana 1 Ovaj dokument je pripremio the Anticancer Fund uz ESMO dozvolu. Informacije u ovom dokumentu ne zamjenjuju medicinsko savjetovanje. Dokument je za osobnu primjenu i ne može biti promijenjen, umnožen ili proslijeđen u bilo kojem obliku bez pismene dozvole od strane ESMO-‐a i the Anticancer Fund-‐a.

RAK DOJKE: VODIČ ZA BOLESNICE

INFORMACIJE ZA BOLESNICE NA TEMELJU ESMO SMJERNICA KLINIČKE PRAKSE ESMO/Anticancer Fund odobrio je prava prijevoda

Udruzi žena oboljelih i liječenih od raka SVE za NJU

Ovaj vodič je pripremio Anticancer Fund, kako bi se bolesnicama i njihovim obiteljima pomoglo bolje razumijeti prirodu raka dojke i upoznati se s najboljim terapijskim mogućnostima, ovisno o tipu raka dojke. Preporučamo da bolesnice pitaju svoje liječnike o pregledima i/ili vrstama liječenja koji su potrebni za tip i stadij bolesti u kojem se nalaze. Medicinske informacije opisane u ovom dokumentu se temelje na smjernicama kliničke prakse napisanim od strane European Society for Medical Oncology (ESMO) za liječenje ranog raka dojke, kao i lokalnog uznapredovalog i metastatskog raka dojke. Vodič za bolesnike je napisan u suradnji s organizacijom ESMO i distribuira se uz odobrenje ESMO organizacije. Napisao ga je liječnik, a pregledan je od strane dva onkologa organizacije ESMO, uključujući i glavnog autora vodiča kliničke prakse za medicinske stručnjake. Također je pregledan od strane predstavnika bolesnika ESMO radne skupine bolesnika. Više informacija o Anticancer Fund: www.anticancerfund.org

Više informacija o European Society for Medical Oncology: www.esmo.org

Značenje riječi koje su označene zvijezdicom nalaze se na kraju ovog Vodiča.


Sadržaj

Definicija raka dojke ................................................................................................................................ 4

Da li je pojava raka dojke česta? ............................................................................................................. 5

Uzroci raka dojke ..................................................................................................................................... 6

Kako se dijagnosticira rak dojke? ............................................................................................................ 8

Pogrešna tumačenja liječenja raka dojke ................................................................................................ 9

Što je važno znati kako bi se optimalno liječili? .................................................................................... 10

Koje su mogućnosti liječenja? ............................................................................................................... 14

Koji su moguće nuspojave liječenja? ..................................................................................................... 24

Što se događa po završetku adjuvantnog liječenja? ............................................................................. 29

Definicije teških riječi ............................................................................................................................ 32

Prva verzija ovog vodiča objavljena je 2011.g., napisao ju je dr. Gauthier Bouche (the Anticancer Fund), a pregledali su je prof. Martine Piccart (ESMO), prof. Bernhard Pestalozzi (ESMO) i prof. Raphael Catane (ESMO radna skupina bolesnika). Ovo je treća obnovljena verzija ovog vodiča. Promjene se odnose na izmjene ESMO vodiča kliničke prakse. Drugu verziju je napisao dr. Gauthier Bouche (the Anticancer Fund) i pregledali su je dr. Svetlana Jezdic (ESMO), prof. Bernhard Pestalozzi (ESMO), Stella Kyriakides (Europa Donna) i dr. Gabriella Kornek (ESMO radna skupina bolesnika). Treću verziju pisao je dr. Gauthier Bouche (the Anticancer Fund) i pregledala ju je dr. Svetlana Jezdic (ESMO). Prof. Gabriella Kornek (ESMO radna skupina bolesnika) i prof. Raphael Catane (ESMO radna skupina bolesnika) odobrili su izmjene uključene u ovaj dokument. Prijevod brošure „BREAST CANCER: A GUIDE FOR PATIENTS„ realiziran je po odobrenju ESMO/Anticancer Fund za SVE za NJU udrugu žena oboljelih i liječenih od raka, Zagreb. Tekst prijevoda provjerila je onkologinja dr.sc. Paula Podolski i pregledala Almenka Balenović u ime bolesnika.


DEFINICIJIA RAKA DOJKE Ovo je definicija Nacionalnog Instituta za rak (NCI, engl. National Cancer Institute) Sjedinjenih Američkih Država i upotrijebljena je uz njihovo odobrenje. Rak dojke nastaje u tkivu dojke, obično mliječnim kanalićima (kanalići kojima ide mlijeko do bradavice) ili režnjićima (žlijezde koje proizvode mlijeko). Javlja se u muškaraca i u žena, iako je pojavnost raka dojke u muškaraca rijetka.

Anatomija dojke: prikazani su limfni čvorovi i limfne žile.


DA LI JE POJAVA RAKA DOJKE ČESTA? Rak dojke je najčešća maligna bolest u žena i vodeći uzrok smrti od raka u žena Europe. Procjenjuje se kako će jedna od 9 žena tijekom života oboljeti od raka dojke, no ova procjena ovisi o zemlji koju se promatra. U krugu Europske unije, 2012. godine rak dojke je dijagnosticiran u oko 367 090 žena. U Hrvatskoj su 2012. godine oboljele 2254 osobe (2227 žena i 27 muškaraca), a od raka dojke su umrle 1033 žene.1 Rak dojke se javlja češće u starijih žena, ali 1 od 4 novooboljele žene je mlađa od 50 godina. Manje od 5% svih karcinoma dojke dijagnosticira se u žena mlađih od 35 godina. U većini zapadnih zemalja, u posljednjih nekoliko godina sve manje žena umire od raka dojke (naročito u mlađim starosnim grupama) zbog ranijeg otkrivanja i poboljšanja liječenja. Rak dojke se može javiti i u muškaraca, ali vrlo rijetko, što čini manje od 1% svih karcinoma dojke. Svake godine jedan od 100.000 muškaraca oboli od raka dojke2. Postoje različite vrste raka dojke, koje će biti opisane u ovom Vodiču.

1 Epidemiološki podaci za Republiku Hrvatsku dodani su u tekstu hrvatskog prijevoda i ne nalaze se u engleskom izvorniku. Podaci su iz Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, Registra za rak, Bilten 37, str.10., 2014.

2 Iako liječenje raka dojke kod muškaraca ima neke zajedničke elemente s liječenjem raka dojke kod žena, objašnjenja koja su ovdje navedena ne mogu se u cjelosti primjeniti na muškarce. Učestalost i rizični čimbenici za muškarce se razlikuju kao i neki oblici liječenja. Više informacija o liječenju raka dojke kod muškaraca potražite ovdje.

http://www.cancer.org/cancer/breastcancerinmen/detailedguide/index


KOJI SU UZROCI OBOLIJEVANJA OD RAKA DOJKE ? Danas nije točno poznato što dovodi do pojave raka dojke ali su neki čimbenici rizika* identificirani. Čimbenik rizika* povećava rizik za pojavu raka, ali nije neophodan niti dovoljan da sam od sebe izazove rak. Kod pojedinih žena u kojih su ovi čimbenici rizika prisutni postoji mogućnost da se rak nikada neće razviti, dok kod drugih koje nemaju čimbenike rizika* postoji mogućnost da se razvije rak. Većina karcinoma dojke za svoj rast treba hormon estrogen. U odsustvu estrogena oni prestaju rasti ili rastu sporije. To je razlog zašto su, uz nekoliko izuzetaka, čimbenici rizika* za rak dojke povezani sa količinom estrogena. Glavni čimbenici rizika* za pojavu raka dojke u žena:

• Starosna dob: incidencija (učestalost javljanja) raka dojke raste s dobi. • Geni: mutacije određenih gena naslijeđenih od majke ili oca povećavaju rizik za obolijevanje

od raka dojke. Sadašnja saznanja pokazuju kako su ovi geni uzrok pojavnosti u manje od 10 % karcinoma dojke.

• Obiteljska povijest raka dojke: u osobe koja u obitelji u prvom koljenu (majka, sestra, kćerka, brat ili otac) ima osobu oboljelu od raka dojke, povećava se rizik za razvoj maligne bolesti, posebno ako je srodnik u trenutku postavljanja dijagnoze imao imao manje od 45 godina. U slučaju da je više članova obitelji oboljelo od raka dojke i/ili jajnika u ranoj mladosti, može se posumnjati u genetsku predispoziciju. BRCA1 i BRCA2 su 2 glavna gena odgovorna za nasljedni tip karcinoma dojke. Životni rizik obolijevanja od raka dojke u prisutnosti BRCA1 mutacije je 80 -‐ 85 %, uz 60% vjerojatnosti da će bolest biti obostrana. Rizik od naknadnog obolijevanja od raka dojke i smrtnosti je smanjen zahvaljujući provođenju zaštitne (profilaktičke) kirurgije*. Prije takve operacije obavezna je pažljiva genetska procjena i psihološko savjetovanje.

• Osobna anamneza: prethodno postojeće oboljenje raka jedne dojke povećava rizik od pojave raka na drugom dijelu iste dojke ili u drugoj dojci.

• Izloženost estrogenu i progesteronu tijekom života: o Povećan rizik za razvoj raka dojke je u žena koje su dobila prvu mestruaciju prije

dvanaeste godine života i posljednju mensturaciju imale nakon 55 godina starosti. o Povećan rizik za razvoj raka dojke je u žena koje nisu nikada rodile ili su svoje prvo

dijete dobile nakon navršenih 30 godina. • Ranije postojanje određenih benignih* promjena u dojci: rizik od raka dojke posebno je

povišen u žena u kojih je prethodnom biopsijom ustanovljeno postojanje atipične lobularne hiperplazije i atipične duktalne hiperplazije*.

• Zemljopisni i socijalni čimbenici: rizik za razvoj raka dojke je povišen u žena koje žive u zapadnim zemljama i u žena s višim stupnjem obrazovanja.

• Korištenje lijekova koji sadrže estrogen i progesteron: o upotreba oralne kontracepcije, posebno prije prve trudnoće, povećava rizik od raka

dojke. U žena koje su prestale s uzimanjem oralne kontracepcije, nakon razdoblja od 10 godina, više ne postoji povećan rizik od raka dojke od ovih lijekova.


o upotreba hormonskog nadomjesnog liječenja kao nadoknada prirodnih hormona

nakon menopauze* povećava rizik od razvoja raka dojke. Povećan rizik od raka dojke je potvrđen za hormonsko nadomjesno liječenje koje podrazumijeva kombinaciju estrogena i progesterona, a u manjoj mjeri za hormonsko liječenje koje uključuje samo estrogene. Povećan rizik od raka dojke postoji pri trenutnom ili nedavnom korištenju spomenutog liječenja. Među ženama koji su prestale s uzimanjem hormonskog nadomjesnog liječenja u razdoblju od najmanje pet godina, rizik za rak dojke nije veći u odnosu na nekoga tko nikada nije uzimao hormone kao nadomjesno liječenje.

• Radioterapija* dojke tokom djetinjstva ili odrastanja: provođenje radioterapije područja prsnog koša i dojke tijekom djetinjstva ili odrastanja, obično kod liječenja limfoma, povećava rizik obolijevanja od raka dojke u odrasloj životnoj dobi.

• Prekomjerna težina i pretilost: prekomjerna tjelesna težina ili pretilost povećavaju rizik obolijevanja od raka dojke posebice nakon menopauze*. Razlog tome može biti proizvodnja estrogena u masnom tkivu -‐ glavni izvor estrogena žena u menopauzi*.

• Alkohol i pušenje: rizik obolijevanja od raka dojke povećava se upotrebom alkohola i cigareta, iako mehanizmi nisu jasni.

I drugi čimbenici mogu biti odgovorni za povećan rizik od pojave raka dojke, ali dokazi nisu dosljedni. Nažalost čimbenici koji imaju najveći utjecaj na rizičnost za obolijevanje od karcinoma dojke kao što su dob, geni, osobna i obiteljska anamneza raka dojke kao i ranije postojanje atipične hiperplazije* se ne mogu mijenjati.


KAKO SE DIJAGNOSTICIRA RAK DOJKE? Na postojanje raka u dojci može se posumnjati u različitim okolnostima. Najčešće je to prilikom pozitivne probirne mamografije*, palpatornog* nalaza čvora u dojci, zapažanjem promjena na koži dojke vizualnim pregledom liječnika ili bolesnice, ili otkrivanjem iscjetka iz bradavice dojke. Dijagnoza raka dojke temelji se na tri slijedeća pregleda:

1. Klinički pregled*. Fizikalni pregled dojke i regionalnih limfnih čvorova* uključujući inspekciju i palpaciju*.

2. Radiološki pregledi*. Uključuju primjenu X-‐zraka* (mamografije*), ultrazvučni pregled* dojke i regionalnih limfnih čvorova*. Magnetska rezonanca* (MR) dojke može biti potrebna nekim bolesnicama, posebno mladim ženama s gustim žljezdanim tkivom u dojkama, ženama s BRCA mutacijom gena i ženama sa silikonskim implantatima. MR se može učiniti kod nalaza stanica raka u limfnom čvoru pazušne jame kada se tumor u dojci ne vidi na mamografiji, ili ukoliko se sumnja na postojanje nekoliko tumora u dojci. Dodatne pretrage kao što su rendgensko snimanje pluća*, ultrazvuk* abdomena i scintigrafija* kosti mogu se učiniti kako bi se isključilo postojanje širenja bolesti, tj. metastaza*.

3. Patohistološki* pregled. To je laboratorijska metoda pregledavanja tkiva dojke dojke i tumorskog tkiva nakon uzimanja uzoraka tumora, postupkom koji se zove biopsija*. Ovo laboratorijsko ispitivanje će potvrditi dijagnozu raka dojke i osigurati više informacija o karakteristikama raka. Biopsiju* radi liječnik uz korištenje igle, često pod kontrolom ultrazvuka, kako bi se igla usmjerila do tumora. Kada igla dosegne tumor, uzima se uzorak. Ovisno o igli koja se koristi, ova se metoda naziva aspiracija tankom iglom ili biopsija* širokom iglom. Naknadno patohistološko ispitivanje se obavlja kada se kiruškim putem odstrani tumor i limfni čvorovi.


POGREŠNA TUMAČENJA LIJEČENJA RAKA DOJKE Prema prof. Martine Piccart, ekspertu za liječenje raka dojke:

• Rak dojke se ne razvija u roku od nekoliko dana ili tjedana! Uvijek postoji vrijeme za pribavljanje drugog mišljenja u vezi sa mogućnostima liječenja.

• Multidisciplinarna konzultacija prije početka liječenja je vrlo važna i ne bi je trebalo podcjenjivati. Liječnik koji propisuje liječenje i liječnik primarne zdravstvene zaštite trebali bi dobiti pisano izvješće o ovoj konzultaciji.

• Često je podcijenjen značaj patoloških nalaza tumora. Cijela strategija liječenja ovisi o pažljivom i standardiziranom patološkom testiranju koje se provodi u laboratorijima s adekvatnim iskustvom. Traženje drugog, nezavisnog patološkog nalaza i mišljenja može biti korisno ukoliko je testiranje učinjeno u laboratoriju s ograničenim iskustvom u dijagnostici raka dojke.

• Pristup novim lijekovima ili strategijama u kontekstu dobro osmišljenih i pažljivo provedenih kliničkih studija ima više prednosti u odnosu na rizik u svim stadijima bolesti. Bolesnici bi trebali pitati svoje liječnike koje bi kliničke studije bile za njih značajne.

• Trudnoća poslije raka dojke je moguća, posebno ako jajnici nisu oštećeni nakon korištenja određenih kemoterapijskih* lijekova koji su za njih toksični. O ovome bi trebalo razgovarati s mladim ženama koje žele očuvati svoju plodnost. Za žene koje ostanu u drugom stanju nakon završetka liječenja raka dojke, trudnoća i dojenje ne povećavaju vjerojatnost za ponovnu pojavu raka dojke.


ŠTO JE VAŽNO ZNATI KAKO BISTE SE OPTIMALNO LIJEČILI? Kako bi se osiguralo što bolje liječenje, liječnici bi trebali razmotriti različite aspekte vezane uz bolesnicu i uz bolest. Važne informacije o bolesnici

• Povijest bolesti • Obiteljska anamneza, posebno s osvrtom na pojavljivanje raka dojke i

raka jajnika • Menopauzalni status*, koji u nekim slučajevima zahtjeva uzimanje uzorka

krvi za mjerenje razine hormona u krvi (estradiol* i FSH*) • Rezultati kliničkog pregleda* koji je proveo liječnik • Opće stanje • Rezultati krvne slike zbog analize bijelih krvnih zrnaca*, crvenih krvnih zrnaca* i trombocita*,

kao i testova koji isključuju bilo kakve probleme sa jetrom, bubrezima i kostima.

Važne informacije o raku

• Određivanje stadija (staging*)

Liječnici koriste staging* za procjenu rizika i prognozu* povezenu sa specifičnim karakteristikama bolesnica i vrstom raka. Najčešće se koristi staging prema tzv.TNM klasifikaciji*. Kombinacija veličine tumora (T), zahvaćenost regionalnih limfnih čvorova* (N) i metastaze* ili širenje raka na druge organe (M), svrstati će rak dojke u jedan od slijedećih stadija (pogledati tablicu ispod). Stadij raka je od temeljnog značaja za donošenje odluke o liječenju. Što je bolest manje uznapredovala, to je prognoza bolja. Staging* se obično obavlja u dva navrata: nakon kliničkog i radiološkog ispitivanja* kao i poslije operacije. Ako se bolesnica operira, staging* može ovisiti o nalazu patohistološkog pregleda uklonjenog tumora i limfnih čvorova*. Dodatna radiološka ispitivanja* , ultrazvuk abdomena ili CT i scintigrafija kostiju* mogu se učiniti zbog potvrde odsustva metastaza* u plućima, jetri i kostima. CT i/ili MR mozga trebalo bi učiniti samo ukoliko postoje simptomi koji upućuju u tom smjeru. Sva ova ispitivanja se obično preporučuju samo u drugom ili višem stadiju bolesti (pogledati ispod). Također se razmatraju u bolesnica u kojih je planirano prijeoperacijsko liječenje. S druge strane, u bolesnica s malim tumorima i bez zahvaćenih limfnih čvorova* (stadij I), sva navedena ispitivanja nisu neophodna. U tablici su prikazani različiti stadiji raka dojke. Definicije su vrlo tehničke tako da se za detaljnija objašnjenja preporuča savjetovanje s liječnikom.


Stadij Definicija Stadij 0 Stanice tumora su prisutne u mliječnom kanaliću gdje su nastale. Stadij I Veličina tumora je manja od 2 cm u promjeru i male grupe tumorskih stanica

mogu biti prisutne u limfnim čvorovima*. Tumor dojke stadija I je podijeljen na IA i IB stadij.

Stadij II Tumor je manji od 2 cm i proširio se na limfne čvorove* pazuha ili je veličina tumora između 2 cm i 5 cm, bez zahvaćenosti pazušnih limfnih čvorova. Tumor dojke stadija II je podijeljen na stadije IIA i IIB.

Stadij III Tumor može biti bilo koje veličine, ali je: -‐ zahvatio prsni koš i/ili kožu dojke -‐ zahvatio najmanje 10 limfnih čvorova* pazušne jame ili su limfni čvorovi vezani jedni za druge ili za druge strukture -‐ zahvatio limfne čvorove blizu prsne kosti -‐ zahvatio limfne čvorove ispod ili iznad ključne kosti Tumor dojke stadija III je podijeljen na stadije IIIA, IIIB, I IIIC

Stadij IV Tumor je zahvatio ostale organe tijela, najčešće kosti, pluća, jetru ili mozak. Takvi udaljeni depoziti tumorskog tkiva se nazivaju metastaze*.

• Rezultati biopsije*

Tumorsko tkivo uzeto biopsijom se analizira u laboratoriju. Metode i rezultati ovakvog ispitivanja se nazivaju patohistologija. Po tome se patohistološki pregled vrši na tkivu dobivenom kirurškim uklanjanjem tumora dojke i limfnih čvorova pazuha*. Takav postupak je od velike važnosti kako bi se potvrdili rezultati biopsije i dobile dodatne informacije o raku dojke. Rezultati nalaza trebaju uključivati:

o Histološki tip* Procjena histološkog tipa se osniva na tipu stanica od kojih se sastoji tumor. Rak dojke nastaje u tkivu dojke, najčešće u kanalićima-‐duktusima ili režnjićima-‐lobulima. Glavni histološki tipovi raka dojke su duktalni karcinomi* i lobularni karcinomi*. Patohistološki nalaz također klasificira rak dojke kao invazivni ili neinvazivni*. Neinvazivni tip se naziva i “in situ”. o Gradus* Procjena gradusa* se osniva na heterogenosti tumorskih stanica, arhitekturi tkiva koje formiraju i učestalosti mitoza* (dijeljenju) stanica tumora. Dobro diferencirani tumor (gradus 1) ima slabo izraženu heterogenost stanica, očuvanu arhitekturu i mali broj mitoza. Loše diferencirani tumor (gradus 3) ukazuje na izraženu heterogenost, gubitak arhitekture i veliki broj mitoza. Srednje diferencirani tumor (gradus 2) je između gradusa 1 i gradusa 3. Što je gradus niži, to je prognoza* bolja.

Ukoliko se sustavno liječenje planira prije operacije, rezultati biopsije trebaju uključivati status hormonskih receptora i HER2 status. Ukoliko se sustavno liječenje ne planira prije operacije, navedeni parametri trebaju biti određeni u tumoru (i/ili u limfnim čvorovima*) nakon operativnog zahvata.


o Status hormonskih receptora* za estrogen (ER)* i progesteron (PR)* U stanica tumora mogu postojati receptori za estrogen i progesteron na površini ili unutar istih. Stanice nekih tumora mogu imati veliku prisutnost receptora, što znači da će njihov rast i razmnožavanje biti stimulirano hormonima. Tumori koji su hormonski ovisni (ER+)* i/ili ( PR+)* imaju bolju prognozu od hormonski neovisnih (PR-‐) i/ili (ER-‐). o HER2* status HER2 je površinski stanični protein prisutan u oko 20% karcinoma dojke. HER2 je uključen u rast i širenje stanica tumora*. HER2 status tumorskog tkiva se može u laboratoriju analizirati različitim testovima: imunohistokemijom* (IHC), fluorescentnom in situ hibridizacijom* (FISH) ili kromogenom in situ hibridizacijom (CISH). Tumor je HER2* pozitivan kada je rezultat IHC testa 3+ ili je rezultat FISH ili CISH testa pozitivan kao što je naznačeno u patološkom nalazu. U suprotnom, HER2* status je negativan. Prije nego što je bilo dostupno anti-‐HER2 liječenje, HER2* pozitivni tumori su bili agresivnijeg tijeka od drugih tumora. o Izraženost multigenskih profila* Kvantifikacija izraženosti različitih skupina gena u tumoru može biti izvršena biopsijom. Takve multigenske analize se ne provode rutinski, ali mogu biti korisne u predviđanju ponovnog javljanja tumora* i vjerojatnost dobrobiti kemoterapije.* o Ki-‐67 indeks Ki-‐67 je protein* koji se nalazi unutar jezgre stanica* u tijeku dijeljenja, ali ne i kod mirovanja. Ki-‐67 indeks ukazuje na postotak stanica u kojima je Ki-‐67 prisutan. Analiza razmjera dijeljenja stanica je metoda određivanja stupnja proliferacije* tumora. Brzo proliferirajući tumor se brzo širi i ima lošiju prognozu od sporo proliferirajućeg, no brzo proliferirajući tumor je osjetljiviji na djelovanje kemoterapije*.

Važno je znati kako testovi koji se koriste u određivanju statusa hormonskih receptora* i HER2*statusa mogu dati pogrešan rezultat. Ne postoji test za procjenu statusa HER2 koji je 100% pouzdan. Također postoji mogućnost da uzorak jednog dijela ispitanog tkiva određuje tumor kao HER2 negativan dok drugi uzorak tkiva istog tumora određuje tumor kao HER2 pozitivan. Iz tog razloga, ukoliko je moguće, ovakve analize bi trebalo vršiti na uzorku biopsije* kao i na uzorku tkiva odstranjenom pri operaciji. Još jedan vrlo važan dio patohistološkog pregleda nakon uklanjanja tumora kirurškim putem je provjera da li je tumor u potpunosti uklonjen. Analiziraju se mikroskopski rubovi tumora koji bi trebali biti okruženi zdravim tkivom. Rezultati analize mogu biti negativni rubovi kirurškog isječka*, (tumor je najvjerojatnije u cijelosti uklonjen) ili pozitivni rubovi kirurškog isječka (tumor najvjerojatnije nije uklonjen u cijelosti).


• Hormonska ovisnost tumora*

Temeljem rezultata biopsije i/ili uklonjenog tumora kirurškim putem, prema statusu hormonskih receptora, tumori se svrstavaju u 3 grupe:

o Hormonski ovisni tumori (ER+ i/ili PR+): kada su estrogenski i progesteronski receptori prisutni na tumorskim stanicama.

o Hormonski neovisni tumori (ER-‐ i PR-‐): kada estrogenski i progesteronski receptori nisu prisutni na tumorskim stanicama.

o Treća grupa su tumori sa nedefiniranim statusom hormonskih receptora*. Prema navedenoj analizi, donosi se odluka o davanju hormonske terapije*. Hormonska terapija* obično usporava ili zaustavlja rast tumora koji su hormonski ovisni, jer im je prisutnost hormona neophodna za rast. Hormonska terapija obično nema učinka kod tumora koji nisu hormonski ovisni.

• Intrizični podtipovi karcinoma dojke Prema statusu hormonskih receptora, HER2 statusu i prolifercijskom indeksu Ki-‐67, tumori dojke se mogu klasificirati u 5 podtipova. Ovakva klasifikacija je važna jer utječe na propisivanje najučinkovitijeg liječenja za određeni podtip tumora. Tablica sa svih 5 podtipova raka dojke je dolje prikazana. Budući da je ona više tehničke prirode, za njeno detaljnije objašnjenje potrebno savjetovanje s liječnikom. Podtip raka dojke Status hormonskih

receptora HER2 status Ki-‐67 status

Luminalni tip A ER+ i/ili PR+ HER2 negativan Nizak (<14%)

Luminalni tip B HER2 negativan ER+ i/ili PR+ HER2 negativan Visok Luminalni tip B HER2 pozitivan ER+ i/ili PR+ HER2 pozitivan Bilo koji HER2 pozitivni ne-‐luminalni ER-‐ i PR-‐ HER2 pozitivan Bilo koji Trostruko negativan ER-‐ i PR-‐ HER2 negativan Bilo koji


KOJE SU MOGUĆNOSTI LIJEČENJA? Planiranje liječenja uključuje interdisciplinarni tim zdravstvenih stručnjaka. To uglavnom podrazumijeva sastanak liječnika različitih specijalnosti, takozvano multidisciplinarno savjetovanje ili onkološki konzilij. Na tom sastanku se razmatra planiranje liječenja temeljem relevantnih informacija koje su iznesene u prethodnom tekstu. Liječenje uključuje kombinaciju postupaka koji:

• Na tumor utječu loklano, kao što su operacija ili radioterapija* • Utječu na tumorske stanice u cijelom tijelu sustavnim liječenjem* kao što je kemoterapija*,

hormonska terapija*, i/ili anti-‐HER2 terapija.

Vrsta liječenja će ovisiti od osobitosti tumorskih stanica, stadiju tumora, dobi, menopauzalnom statusu i komorbiditetu (pridruženim bolestima) bolesnice. Terapijske mogućnosti koje će biti navedene u daljem tekstu imaju svoje prednosti, rizike i kontraindikacije. Kako bi se upoznali s mogućim posljedicama liječenja preporuča se savjetovanje s onkologom o očekivanoj koristi i rizicima. Za pojedine oblike liječenja može postojati nekoliko mogućnosti. Odabir modaliteta liječenja trebao bi se temeljiti na postizanju ravnoteže između potencijalne koristi i rizika.

Plan liječenja za neinvazivni rak dojke (stadij 0) Neinvazivni rak* se nije proširio izvan kanalića (duktalni karcinom in situ). Mogućnosti zbrinjavanja uključuju dva lokalna oblika liječenja.

• Odstranjuje se tumor ili dio dojke, ali ne i cijela dojka. Ovakva operacija se naziva poštedni kirurški zahvat. Često je praćen zračenjem cijele dojke osim u bolesnica s niskim rizikom ponovne pojave tumora gdje se zračenje može izostaviti. Dodatno zračenje (tzv. boost) dijela dojke od kuda je tumor uklonjen može se razmotriti u bolesnica s visokim rizikom lokalnog povrata tumora, npr. u jako mladih bolesnica.

• Mastektomijom se odstranjuje cijela dojka, bez otklanjanja mišića i kože oko dojke. Ako se učini mastektomija zbog neinvazivnog raka dojke dodatno zračenje nije potrebno.

Ukoliko je tumor ER+*, dodatno se može razmotriti liječenje s tamoksifenom*, lijekom koji poništava djelovanje estrogena na dojku, jer snižava rizik ponovne pojave tumora u dojci. Tamoksifen rakođer snižava rizik razvoja kontralateralnog karcinoma, tj. karcinoma duge dojke. Lobularna neoplazma*, poznata kao lobularni karcinom in situ, smatra se čimbenikom rizika za razvoj karcinoma u obje dojke. Kod nalaza lobularnog karcinoma in situ preporuča se savjetovanje s liječnikom zbog odluke o načinu praćenja i/ili liječenju.


Plan liječenja za invazivni rak dojke (stadij I do III)

Invazivni* rak se proširio izvan kanalića (invazivni duktalni karcinom) ili izvan lobulusa (invazivni lobularni karcinom). Liječenje će djelovati lokalno na rak dojke ali i na stanice raka koje se mogu proširiti u tijelu. U većine bolesnika, liječenje se sastoji od kirurgije, radioterapije* i sustavnog liječenja. Uništavanje stanica raka koje su se proširile na ostale dijelove tijela može se provesti pomoću hormonske terapije, kemoterapije ili anti-‐HER2 ciljane terapije. Za tumore promjera većeg od 2 cm, sustavno liječenje* je ponekad poželjniji prvi oblik liječenja. Djelovanjem lijekova se postiže smanjenje tumora što može olakšati lokalno liječenje i spriječiti odstranjenje cijele dojke. Kemoterapija* prethodi kirurškom zahvatu u većini tumora stadija IIIA i IIIB. To je takozvana neoadjuvantna* kemoterapija. Ona se također primjenjuje s ciljem smanjenja tumora kako bi se omogućio poštedni kirurški zahvat dojke. U HER2* pozitivnih tumora dodatno se primjenjuje trastuzumab*. Kirurgija Kirurški zahvat se obavlja pod općom anestezijom*. Kirurg će tijekom iste operacije ukloniti tumor i neke od limfnih čvorova* jednom od dvije moguće metode.

• Uklanjanje tumora ili dijela tkiva dojke uključujući tumor, ali ne i cijele dojke, naziva se poštedni kirurški zahvat.

• Uklanjanje cijele dojke, ali ne i mišića i kože oko tkiva dojke, naziva se mastektomija.

Izbor između poštednog kirurškog zahvata i mastektomije ovisi o karakteristikama tumora, veličini dojke i želji bolesnice. U nekih bolesnica potrebno je učiniti mastektomiju zbog veličine tumora, istodobnog postojanja nekoliko tumora u dojci ili drugih razloga. Ova odluka se mora razmotriti s liječnikom. Poštedni kirurški zahvat se u zapadnoj Evropi trenutno mogu izvesti u 2 od 3 dijagnosticirana karcinoma dojke. U nekih bolesnica se prije operacije provodi sustavno (neoadjuvantno) liječenje s ciljem smanjenja tumora i omogućavanja poštednog kirurškog zahvata. Kada neoadjuvantno liječenje postigne svoj učinak liječnik će zatražiti da se učini MR. Svrha MR je provjera da li je moguće učiniti poštedni kirurški zahvat -‐ sačuvati dojku bez snižavanja šanse za ozdravljanje. U nekim slučajevima će ipak biti neophodno kompletno ukloniti dojku. Kada je potrebno učiniti mastektomiju, savjetuje se primarna ili sekundarna rekonstrukcija dojke (iz zdravstvenih ili osobnih razloga). Nakon mastektomije nije potrebno čekati dvije godine kako bi se bolesnici ponudila rekonstrukcija. Također nije istina da rekonstruktivni kirurški zahvati otežavaju otkrivanje ponovne pojave tumora.


Jedan ili više limfnih čvorova iz pazušne jame će biti odstranjeni Iako odstranjenje limfnih čvorova ima samo ograničeni učinak na ukupno liječenje raka dojke, važno je znati da li se tumor proširio u limfne čvorove pazuha. Mogu biti učinjene dvije vrste operacija limfnih čvorova:

• Kirurg obavlja biopsiju sentinel limfnog čvora (limfni čvor stražar). Nakon ubrizgavanja markera u blizini tumora, marker će biti prirodno doveden do limfnih žila po tome do limfnih čvorova. Uz pomoć sonde, kirurg će biti u mogućnosti otkriti u kojim limfnim čvorovima se nalazi marker. Kirurg će odstraniti limfne čvorove kako bi se provjerilo da li su stanice tumora prisutne. Brza provjera limfnih čvorova se obavlja tijekom trajanja operacije pacijenta. Ukoliko je tumor pronađen u limfnim čvorovima, kirurg ce pristupiti disekciji limfnih čvorova pazušne jame. Pacijentima sa tumorom manjim od 5 cm u dijametru, disekcija aksilarnih čvorova nije neophodna ukoliko ispitivanje pokaže da samo 1 do 2 sentinel čvorova sadrže stanice tumora.

• Kirurg obavlja disekciju limfnih čvorova* pazušne jame. Kirurg će napraviti rez ispod ruke i ukloniti meko tkivo pazušne jame gdje su smješteni limfni čvorovi. Po tome će limfni čvorovi biti pregledani s ciljem pronalaženja eventualno postojećih stanica tumora.

Biopsija sentinel limfnih čvorova* rjeđe izaziva otok ruke (limfedem) i ukočenost ramena od disekcije pazušne jame. Biopsija sentinel limfnih čvorova se preporuča u I ili II stadiju raka dojke, osim ukoliko se zahvaćeni limfni čvorovi mogu otkriti predoperacijski tijekom kliničkog pregleda ili ultrazvukom. U višim stadijima raka dojke, vrši se disekcija limfnih čvorova pazušne jame. Laboratorijski pregled tumora i limfnih čvorova* uklonjenih operacijom Uklonjeni tumor i limfni čvorovi se pregledavaju u laboratoriju kako bi se:

• Potvrdili rezultati biopsije* s obzirom na histološki tip*, gradus*, status hormonskih receptora, HER2 * statua i moguće izraženosti multigenskog profila*.

• Izmjerila veličina tumora i kako bi se vidjelo da li se proširio na okolna tkiva. • Provjerilo da li se stanice tumora nalaze unutar limfnih ili krvnih žila, što bi značilo veću

vjerojatnost njihovog širenja izvan dojke. • Provjerilo da li je tumor uklonjen u cijelosti i da li su rubovi kirurškog isječka zahvaćeni

tumorskim tkivom*. • Provjerilo da li su se stanice tumora proširile na limfne čvorove i broj zahvaćenih limfnih

čvorova. Ponovljeni kirurški zahvat (engl. second surgery) Neke bolesnice moraju biti ponovno operirane. Postoje dva glavna razloga:

• Rubovi kirurškog isječka su pozitivni*; tumor nije okružen zdravim tkivom. Novi kirurški zahvat treba ukloniti ostatak tumora.

• Nakon detaljnog pregleda limfnih čvorova dobivenih biopsijom sentinel limfnih čvorova, u

njima se nalaze stanice tumora. Za bolesnice s tumorima manjim od 5 cm, disekcija pazušne


jame* možda neće biti potrebna ukoliko se pokaže kako samo 1 do 2 sentinel limfna čvora sadrže tumorske stanice.

Adjuvantno liječenje Adjuvantno liječenje* je dodatno liječenje koja se primjenjuje uz operaciju. Za bolesnice sa I -‐ III stadijem raka dojke, moguće adjuvantno liječenje je: radioterapija*, kemoterapija*, hormonska terapija i ciljana terapija. Radioterapija je lokalno liječenje, a kemoterapija, hormonska i ciljana terapija mogu djelovati na stanice raka koje su se proširile na druge dijelove tijela. Posljednje navedene terapije se nazivaju sustavno liječenje. Radioterapija Radioterapija* je upotreba zračenja za ubijanje stanica tumora. Generalno govoreći, za razliku od zdravih stanica, stanice tumora imaju manju sposobnost oporavka od zračenja. Zračenje se preporuča za gotovo sve invazivne* tumore dojke. Samo ograničeni broj bolesnica nema koristi od radioterapije i kod njih se ista može izostaviti. Ovo se odnosi na bolesnice starije od 70 godina koje imaju tumor manji od 2 cm i koji je hormonski je ovisan. Također, tumor mora biti u potpunosti uklonjen kirurškim zahvatom uz negativne rubove isječka. Radioterapija se koristi u cilju uništavanja tumorskih stanica lokalno putem zračenja visoke energije proizvedene od strane uređaja za radioterapiju.

• Nakon poštednog kirurškog zahvata, zračenje se snažno preporuča svim bolesnicama Radioterapija cijelog preostalog tkiva dojke, praćena dodatnim zračenjem (engl. boost) područja gdje je tumor bio odstranjen.

• Nakon mastektomije (odstranjivanja cijele dojke) radioterapija se preporuča bolesnicama s velikim tumorima i/ili u kojih su tumorske stanice nađene unutar limfnih čvorova pazušne jame. Provodi se radioterapija područja prsnog koša a u nekim slučajevima i područja limfnih čvorova. Ukoliko postoji jasno i opsežno širenje stanica tumora u limfne čvorove iznad ključne kosti ili ispod prsne kosti, polje zračenja može biti prošireno i na ta područja.

Doza zračenja koja se primjenjuje je između 45-‐50 Gy (greja). Gy je jedinica koja se koristi za mjerenje radijacije oslobođene tijekom terapije zračenjem. Ukupna doza je podijeljena po frakcijama. Svaka frakcija se daje tokom jednog izlaganja zračenju. Za rak dojke je uobičajeno planiranje zračenja u 25 do 28 frakcija, ali je kraći režim zračenja od 16 frakcija pokazao isti učinak bez izraženijih nuspojava. Kada se planira dodatno zračenje (engl. boost) , dodatnih 10 do 16 Gy se primjenjuje u frakcijama od 2 Gy. Cilj terapije u frakcijama je smanjiti rizik od značajnih oštećenja zdravog tkiva, a povećati mogućnost dugoročne kontrole tumora. Kako bi se skratilo trajanje zračenja i izbjegao dolazak bolesnika 16 do 35 puta u jedinicu radioterapije, postoje pokušaji provođenja zračenja u tijeku operativnog zahvata. Ova metoda se zove ubrzano parcijalno zračenje dojke. Istraživanje je u tijeku, a preliminarni rezultati ukazuju da spomenuta metoda može biti razmatrana u bolesnica starijih od 50 godina, s jednim tumorom manjim od 3 cm, negativnim rubom kirurškog isječka širim od 2 mm i bez zahvaćenosti limfnih čvorova*. Dodatno tumor bi trebao imati i neke specifične histološke karakteristike (ne-‐lobularna histologija, bez ikakve intraduktalne komponente i bez limfovaskularne


invazije). Takav tip zračenja zahtjeva specifični uređaj koji nije dostupan u većini centara jer je istraživanje još u tijeku. Sustavno liječenje Cilj sustavnog liječenja * je djelovanje na stanice tumora koje su možda prisutne u drugim dijelovima tijela. Za odabir sustavnog liječenja ključne su osobitosti tumorskog tkiva određene laboratorijskim pregledom materijala uzetog biopsijom* i kirurškim zahvatom. Te osobitosti tumora uključuju veličinu tumora, histološki tip*, gradus*, rubove kirurškog isječka*, broj zahvaćenih limfnih čvorova*, status hormonskih receptora*, HER2 status* i ukoliko je dostupan profil multigenske izraženosti*. Dob, menopauzalni status i zdravstveno stanje bolesnika su bitni čimbenici za donošenje odluke o adjuvantnom sustavnom liječenju. Svaki puta se, individualno, pri donošenju odluke se moraju uzeti u obzir potencijalna korist, moguće nuspojave i želja bolesnika. Postoje tri vrste sustavnog liječenja koje se mogu primijeniti: hormonska terapija, kemoterapija i HER2 -‐ ciljana terapija. Tumori su klasificirani u 3 grupe prema statusu hormonskih receptora: hormonski ovisni (ER+i/ili PR+), hormonski neovisni (ER-‐ i PR-‐) i treća grupa koju sačinjavaju tumori sa nesigurnom hormonskom ovisnošću. Hormonska terapija uglavnom usporava rast hormonski ovisnih tumora, jer su takvom tipu tumora hormoni neophodni za rast, a ona nema utjecaja na hormonski neovisne tumore.

• Bolesnice s hormonski ovisnim tumorima mogu dobivati samo hormonsku terapiju ili kombinaciju hormonske terapije i kemoterapije*.

• Bolesnice s tumorima u kojih nije moguće odrediti status hormonskih receptora mogu dobiti kombinaciju hormonske terapije i kemoterapije.

• Bolesnice s hormonski neovisnim tumorima trebale bi dobiti kemoterapiju, ali ne i hormonsku terapiju.

Hormonsko liječenje Osniva se na jednom ili moguće kombiniciji dva od dolje navedenih oblika liječenja:

• Lijek tamoksifen* poništava djelovanje estrogena na dojku i djelotvoran je u žena premenopauze i postmenopauze

• Lijek iz grupe inhibitora aromataze* kao što su anastrazol, egzamestan ili leterozol koji onemogućavaju stvaranje estrogena u žena postmenopauze

• Lijek iz grupe analoga gonadotropin oslobađajućih hormona* koji snižava razinu estrogena u žena premenopauze

• Ovarijektomija -‐ uklanjanje jajnika u žena premenopauze. Izbor hormonskog liječenja ovisi o menopauzalnom statusu bolesnice.


Za bolesnice premenopauze (u kojih menopauza još nije počela) uobičajeno liječenje je: monoterapija lijekom tamoksifenom tijekom 5 godina, ili kombinacija obostrane ovarijektomije (uklanjanje jajnika) ili analoga gonadotropin oslobađajućeg hormona* sa lijekom tamoksifenom* tijekom 5 godina. Tamoksifen ne bi trebalo koristiti istovremeno s kemoterapijom. Bolesnicama koje su u menopauzi (postmenopauzalne), savjetuje se: primjena inhibitora aromataze* tijekom 5 godina je poželjnija za žene sa povećanim rizikom, a za bolesnice liječene tamoksifenom treba razmotriti prelazak na inhibitore aromataze nakon 2 -‐ 3 godine. Bolesnice koje se liječe inhibitorima aromataze imaju veći rizik za razvoj osteoporoze što može biti neutralizirano dovoljnim unosom kalcija i vitamina D*. Za provjeru gustoće kosti na raspolaganju je mjerenje gustoće kosti denzitometrijom, a u slučaju osteoporoze liječenje bisfosfonatima. Tamoksifen malo povećava rizik od pojave krvnih ugrušaka i ukoliko se planira kirurški zahvat, trebalo bi prethodno prekinuti njegovo trošenje. Primjena tamoksifea udvostručuje rizik za razvoj karcinoma endometrija (karcinoma sluznice materice). Kemoterapija* Kemoterapija ranih stadija raka dojke se sastoji od kombiniranja dva ili tri lijeka, koji se daju po preciznom protokolu. Za rak dojke se uglavnom daje 4 do 8 ciklusa kemoterapije, uz precizno određeno doziranje, trajanje i redoslijed davanja lijeka, uključujući razdoblje odmora prije početka novog ciklusa. Ciklus podrazumijeva razdoblje od 2 do 4 tjedna. Nije posve jasno definirano koja je kombinacija lijekova najbolja, ali se preporuča da sadrži doksorubicin* ili epirubicin*, lijekove za liječenje raka iz grupe antraciklina*. Procjena srčane funkcije je neophodna prije početka terapije antraciklinima. No, kemoterapijski protokoli koji ne uključuju antracikline su se isto pokazali učinkoviti, kao na primjer kombinacija lijeka docetaksela* i ciklofosfamida*. Terapije se označavaju akronimima, tj. prvim slovom svakog lijeka (npr. FEC, koji predstavlja kombinaciju fluorouracil-‐a, epirubicin-‐a i ciklofosfamid-‐a). Za slabe i starije bolesnike CMF protokol (ciklofosfamid, metroteksat i fluoracil) je i dalje prikladan. Druga mogućnost, posebno za bolesnice u kojih je tumor zahvatio i limfne čvorove, je kombiniranje antraciklina (doksuribicin ili epirubicin) s taksanom* (paklitaksel*), pri čemu se daje prednost sekvencijskoj a ne istodobnoj primjeni. HER2* -‐ ciljano liječenje HER2-‐ciljano sustavno liječenje se koristi za HER2 pozitivne tumore, npr. kada rezultati laboratorijskih ispitivanja pokazuju da su IHC test „3+“ ili kada su FISH ili CISH test „pozitivni“. Trastuzumab* je učinkovit lijek u bolesnika s HER2 pozitivnim tumorima, bez obzira na veličinu tumora i hormonski status. U studijama koje su provedene za procjenu učinka trastuzumaba kao adjuvantnog liječenja, trastuzumab je uvijek bio primjenjen s kemoterapijom. Nije poznato da li adjuvantna primjena trastuzumaba bez kemoterapije ima pozitivan učinak. Standardna preporuka trajanja adjuvantnog liječenja s trastuzumabom je godinu dana. Rezultati studija koje uspoređuju standardno trajanje sa kraćim i dužim razdobljima liječenja nisu još dostupni. Trastuzumab može biti primijenjen zajedno sa lijekovima paklitaksel ili karboplatina*, dok ga ne bi trebalo kombinirati sa doksorubicinom ili epirubricinom. Posljednja dva navedena lijeka su kao i trastuzumab kardiotoksični. Trastuzumab ne može biti primijenjen u bolesnika s abnormalnom funkcijom srca. Ukoliko postoji sumnja u ispravnost srčane funkcije, trebalo bi je procijeniti prije liječenja koje uključuje trastuzumab.


Plan liječenja metastatskog raka dojke (stadij IV)

Metastatski rak* dojke je onaj koji se proširio na druge dijelove tijela. Najčešća mjesta gdje se pojavljuju metastaze su kosti, jetra, pluća i mozak. Ukoliko su se tumorske stanice proširile na ostale dijelove tijela, sustavno liječenje je osnova zbrinjavanja ove grupe bolesnica. Oko 5% žena ima metastaze u času postavljanja dijagnoze raka dojke. Za liječenje bolesnika s metastatskim rakom dojke:

• Glavni cilj liječenja je održavanje ili poboljšavanje kvalitete života. Bolesniku bi trebalo pružiti psihološku, socijalnu i suportivnu skrb.

• S bolesnikom i njegovom obitelji trebalo bi razmotriti realne ciljeve liječenja. Bolesnika bi trebalo ohrabriti za aktivno sudjelovanje u svim odlukama koje se odnose na liječenje. Želje bolesnika trebaju uvijek biti uzete u obzir, uključujući one o praktičnoj strani oblika liječenja (npr.peroralno ili intravenozno*).

U mnogim bolnicama postoje medicinske sestre specijalizirane za bolesti dojke. Kako one mogu biti velika podrška bolesnicama, trebale bi im biti i dostupne. Kirurgija i radioterapija* Dio bolesnica s metastazama može imati korist od uklanjanja primarnog tumora dojke kirurškim putem ili od radioterapije. U nekim slučajevima, operacija može biti učinjena i u liječenju bolesnica s jednom ili nekoliko metastaza npr. u jetri, plućima ili mozgu. Zračenje se također primjenjuje u liječenju metastaza u kostima i mozgu. Sustavno liječenje* Cilj sustavnog liječenja je istodobno djelovanje na stanice tumora koje se nalaze u različitim organima zahvaćenim metastazama. Mogućnosti sustavnog liječenja su iste kao i za invazivni karcinom bez metastaza (hormonska terapija, kemoterapija i HER2-‐ciljana terapija) s nekoliko dodatnih ciljanih bioloških lijekova kao što su bevacizumab i everolimus. Ukoliko se se ordinira kemoterapija, izbor citostatika i dužina trajanja liječenja trebaju biti prilagođeni svakom pojedinom bolesniku. Izbor sustavnog liječenja ovisi o statusu hormonskih receptora, HER2 statusu, hitnosti dobivanja odgovora na liječenje, kao i o prethodno provedenom liječenju i njegovom učinku. Hormonsko liječenje Hormonsko liječenje* je liječenje izbora za bolesnice s hormonski ovisnim (ER+ i/ili PR+) metastatskim rakom dojke. Izbor hormonskog liječenja ovisi o menopauzalnom statusu i prethodno provedenom hormonskom liječenju.

• Premenopauzalne bolesnice: o Ukoliko nije primjenjivan lijek tamoksifen* ili je liječenje tamoksifenom

prekinuto razdoblju dužem od 12 mjeseci, kombiniranje tamoksifena s analozima gonadotropin* oslobađajućih hormona ili ovarijektomija su najpoželjnija vrsta liječenja.


o Ukoliko je tamoksifen već bio primijenjen,

moguće je liječenje s inhibitorima aromataze kao što su anastrozol, egzamestan ili letrozol u kombinaciji sa analozima gonadotropin oslobađajućih hormona ili ovarektomijom. Uz ovo liječenje je preporučeno uzmanje kalcija i suplemenata vitamina D.

• Postmenopauzalne bolesnice: o Ukoliko bolesnica nije prethodno liječena inhibitorima aromataze kao što su

anastrozol, egzamestan i letrozol, ili je liječenje prekinuto u razdoblju dužem od 12 mjeseci, njihova primjena je najbolji izbor.

o U suprotnom se mogu koristiti tamoksifen, fulvestrant*, megestrol* ili androgeni*.

o Ukoliko postoje znakovi koji govore za progresiju tumora ili za povrat tumora usprkos liječenju s anastrozolom ili letrozolom, postoji mogućnost primjene kombinacije liječenja s egzamestanom* i everolimusom*. Kombinacija tamoksifena i everolimusa može također biti jedna od mogućnosti, ali još nije omogućena u Europi.

Tumor se mijenja tijekom vremena i postoji mogućnost da ER+ tumor postane ER-‐ ili da ER+ tumor postane rezistentan na hormonsko liječenje. Bolesnicama s jasnim pokazateljima rezistencije na hormonsko liječenje trebalo bi ponuditi kemoterapiju ili sudjelovanje u kliničkim studijama.

HER2-‐ciljano liječenje HER2-‐ciljano liječenje s trastuzumabom* ili lapatinibom* trebalo bi biti na vrijeme biti ponuđeno bolesnicama s HER2 pozitivnom mestastatskom bolešću, uz kemoterapiju, hormonsku terapiju ili kao monoterapija. To bi trebao biti slučaj u bolesnica koje nisu prethodno u adjuvantnom liječenju primale ciljanu anti HER2 terapiju i koje nemaju kontraindikacije za njenu primjenu (npr. srčana insuficijencija). Ako tumor nastavi rasti i širiti se za vrijeme liječenja s trastuzumabom, primjena tog lijeka može biti nastavljena uz druge vrste kemoterpije. Lapatinib, lijek za peroralnu primjenu koji također djeluje ciljano na HER2 receptor, a može se davati u kombinaciji sa preoralnim kemoterapijskim lijekom – kapecitabinom*. Izbor liječenja treba razmotriti s onkologom. Dva nova lijeka, pertuzumab i ado-‐trastuzumab emtanzin*, uskoro će biti dostupni u Europi za bolesnike s HER2-‐pozitivnim tumorima. Kemoterapija* Kemoterapiju treba primjeniti:

§ Bolesnicima u kojih tumor brzo raste i zahvaća vitalne organe (npr. opsežno zahvaćena jetra), gdje je nephodan brzi odgovor na sustavno liječenje.

§ Bolesnicima čiji su tumori istodobno hormonski neovisni i HER2 negativni. Takav tip tumora je poznat kao „trostruko negativan karcinom* (ER-‐, PR-‐ i HER2-‐)“, i za njih je kemoterapija glavni oblik liječenja.

§ Bolesnicima s hormonski ovisnim karcinomima koji ne odgovaraju na hormonsko liječenje ili su na nju prestali odgovarati.


Ukoliko su bolesnici prethodno liječeni kemoterapijom s antraciklinima* (epirubicin ili doksorubicin), trebalo bi im ordinirati kemoterapiju koja uključuje taksane* (paklitaksel ili docetaksel). Kemoterapija sa jednim lijekom je poželjnija od kombinacije lijekova jer je povezana sa boljom kvalitetom života a bez utjecaja na dužinu preživljenja. Trajanje kemoterapijskog liječenja treba prilagoditi svakom pojedinom bolesniku. U bolesnika s trostruko negativnim tumorima, metastaziranje može biti češće i napredovanje bolesti brže. To je razlog zašto se u ove skupine bolesnika može predložiti kombinirano kemoterapijsko liječenje. Nakon što je bolesnica primila 3 različite vrste kemoterapije, nastavak kemoterapijskog liječenja je moguć za bolesnice dobrog općeg zdravstvenog stanja kao i za one čiji je tumor odgovorio (smanjio se) na prethodnu kemoterapiju. Ostalo biološko liječenje Bevacizumab* je lijek koji je namijenjen ograničavanju razvoja novih krvnih žila koje opskrbljuju tumor krvlju. U Europi je trenutno dostupan samo za bolesnike s metastatskom bolešću u kombinaciji s kemoterpijom (paklitaksel* ili kapecitabin*) u prvoj liniji liječenja. Ovakva kombinacija bi se trebala razmotriti i u grupi bolesnica s ograničenim mogućnostima liječenja, ali samo nakon procjene mogućih neželjenih učinaka i očekivane koristi. Bevacizumab* više nije odobren za bolesnice oboljele od raka dojke u SAD-‐u. Ostalo liječenje Radioterapija* se može primijeniti kao palijativno liječenje metastaza u kostima, mozgu ili ostalim lokaliziranim metastatskim sijelima kao što su lezije mekih tkiva*. Bisfosfonate* bi trebalo primjeniti u liječenju hiperkalcemije* i kod metastaza* u kostima. Cilj je smanjiti bol i spriječiti posljedice metastaza u kostima, kao što su frakture (prijelomi kosti). Bisfosfonati postoje u oralnom i intravenoznom obliku. Uglavnom se dobro podnose, ali u nekim rijetkim slučajevima može doći do komplikacija kao što je osteonekroza* kosti čeljusti. To je stanje koje se može javiti u gornjoj ili doljnjoj čeljusti s oštećenjem kosti koje se dugo liječi. Ta vrsta komplikacije nastaje mnogo češće u bolesnika s lošim zubnim statusom. Zato se prije početka liječenja s bisfofonatima preporuča pregled i konrola zubi. Denozumab je nova terapija koja se koristi pri liječenju metastaza u kostima. Predstavlja nešto učinkovitiju terapiju od bisfosfonata u spriječavanju komplikacija u kostima, a djeluje i manje toksično na bubrege. Kao i bisfosfonati, denozumab također može također izazvati osteonekrozu čeljusti. Kliničke studije Sudjelovanje u kliničkim studijama s novim lijekovima se često nudi oboljelima od metastatskog karcinoma. Trebalo bi podržati uključivanje u kliničke studije jer je to jedini način unapređivanja liječenja za bolesnike gdje je izlječenje rijetkost.


Odgovor na liječenje Odgovor na liječenje bi trebalo analizirati s ciljem procjene koristi od liječenja u odnosu na nuspojave. Procjena odgovora na liječenje se savjetuje nakon 2 -‐ 3 mjeseca od početka hormonskog liječenja i nakon 2 -‐ 3 ciklusa kemoterapije. Temelji se na kliničkoj procjeni, procjeni simptoma, kvaliteti života, analizi krvi i ponavljanju početno abnormalnih radioloških nalaza uz uporedbu s prethodno učinjenim. Ukoliko odnos između koristi i neželjenih učinaka nije povoljan, bolesnik, obitelj i liječnik bi trebali razmotriti nove mogućnosti liječenja. Za neke bolesnike, mjerenje tumorskih biljega kao što su CA 15.3 ili CEA može se učiniti u svrhu procjene odgovora na liječenje. Snižavanje vrijednosti tumorskih biljega ukazuje na učinkovitost liječenja, a povećanje ukazuje na suprotno. Međutim, ovakvi testovi nisu jako pouzdani i njihova primjena je uglavnom ograničena na bolesnike u kojih nije dostupno radiološko praćenje odgovora na liječenje.


KOJE SU MOGUĆE NUSPOJAVE PRIMJENJENOG LIJEČENJA? Rizici i neželjene posljedice kirurškog zahvata Neki rizici su povezani uz bilo koju kiruršku intervenciju koja se izvodi pod općom anestezijom. Ovakve komplikacije su rijetke i uključuju duboku vensku trombozu*, probleme sa srcem i disanjem, krvarenje, infekcije i reakcije na anesteziju. Nakon operacije se često javlja bolnost, te se lijekovi protiv bolova predlažu u cilju prevencije i otklanjanja boli. Također se može dogoditi ukočenost ramenog obruča, ali uglavnom ne traje dugo. Prilikom uklanjanja limfnih čvorova* pazuha, može doći do oštećenja limfne cirkulacije što rezultira limfedemom. Limfedem* je stanje kada se limfna tekućina nakuplja i javlja se otok ruke. Ovo se može dogoditi odmah nakon kirurškog zahvata i/ili kasnije. Rizik je manji ukoliko se izvodi samo biopsija sentinel limfnog čvora. Rizik je veći ako nakon disekcije aksile* slijedi i radioterapija pazuha, i tada se javlja u gotovo 40% bolesnika. Neželjeni događaji mogu biti ublaženi pravilnim savjetima i konzultacijama sa specijalistima iz područja onkologije. Nuspojave radioterapije* Većina bolesnika će iskusiti neke od nuspojava, pri čemu će u većine one biti blage. Radioterapija utječe na bolesnike različitim mehanizmima i teško je točno predvidjeti kako će pojedini bolesnik reagirati na terapiju. Dostupne su neke mjere sprječavanja i ublažavanja određenih neželjenih posljedica. Veliki napredak je napravljen na području aparata za radioterapiju i teške neželjene reakcije su danas vrlo rijetke. Većina neželjenih posljedica radioterapije nestaju postepeno po završetku zračenja. U nekih bolesnika mogu međutim trajati i kroz nekoliko tjedana. Glavna nuspojava zračenja zbog raka dojke je pojava crvenila, osjetljivosti, svrbeža kože dojke ili prsne stijenke 3 do 4 tjedna od početka radioterapije. Opisane reakcije obično nestaju za 2 do 4 tjedna po završetku zračenja. Područja na kojima su se javile kožne reakcije mogu ostati više pigmentirane od okolne kože. Postoje neke dugoročne posljedice kojima su za razvoj potrebni mjeseci, a ponekad i godine.

• Promjena osjeta kože zračenog područja ili se može primijetiti izraženija pigmentacija kože nego li ranije. Zbog malih promjena na krvnim žilama na koži se mogu se pojaviti teleangiektazije -‐ Spider nevus*.

• Ukoliko dođe do oštećenja limfnih čvorova može se pojaviti otok ruke (limfedem). • Radioterapija može izazvati pojavu tumora i manji broj ljudi će razviti drugi tumor kao

posljedicu provedenog zračenja. Međutim, šansa razvijanja drugog tumora je mala i rizičnost pridružena radioterapiji je daleko manja od koristi. Rizik nije ovisan o dozi zračenja i s vremenom raste.


Nuspojave kemoterapije* Neželjene posljedice kemoterapije su česte i ovise o vrsti primijenjenih lijekova, visini doze i individualnim čimbenicima. Ukoliko je bolesnica prethodno bolovala od drugih bolesti (npr. kardiovaskularnih), moraju postojati mjere opreza i liječenje se treba prilagoditi. Kombiniranje različitih lijekova češće dovodi do komplikacija od monoterapije. Najčešća neželjena djelovanja koja se javljaju zbog kemoterapije karcinoma dojke su opadanje kose i smanjenje broja krvnih zrnaca. Manjak krvnih zrnaca može rezultirati anemijom*, krvarenjem i infekcijama. Jednom kada je kemoterapija završena, kosa ponovo raste i broj krvnih zrnaca se vraća na normalne vrijednosti. Ostale neželjene posljedice uključuju:

• Alergijske reakcije kao što su osip i crvenilo • Problemi sa živcima koji utječu na ruke i/ili noge (periferna neuropatija*), što može izazvati

osjećaj peckanja kože, utrnutost i/ili bol • Privremeni problemi s vidom • Zujanje u ušima i problemi sa sluhom • Niski krvni tlak • Mučnine, povraćanje i proljev • Upala sluznice usta • Gubitak osjeta okusa • Nedostatak apetita • Spori otkucaji srca • Dehidracija • Blage promjene noktiju i kože koje brzo nestaju • Bolni otoci i infekcije na mjestima uboda iglom • Bolovi u mišićima i zglobovima • Pojedinačne epizode epilepsije (engl. seizures) • Umor

Manje česte, ali ozbiljnije neželjene posljedice koje se mogu pojaviti su moždani udar, infarkt miokarda* i oštećenja funkcije bubrega i jetre. Bilo koji od ovih simptoma bi trebalo prijaviti liječniku. U mlađih premenopazualnih žena, neki lijekovi koji se primjenjuju tijekom kemoterapije mogu dovesti do prijevremene menopauze, zaustavljajući lučenje hormona iz jajnika. Posljedično tome mogu se javiti simptomi menopauze koji uključuju gubitak menstruacije, pojavu valova vrućine, znojenje, promjene raspoloženja i suhoću rodnice. Plodnost također može biti ugrožena. Većina neželjenih nuspojava se može liječiti, zbog čega je važno obavijestiti liječnika ili medicinsku sestru o nastalim teškoćama. Osim toga, svaki lijek može imati različite nuspojave. Najčešće su navedene u daljem tekstu, iako nuspojave se neće pojaviti u svih bolesnika, niti će u svih osoba biti jednakog intenziteta.


• Doksorubicin i epirubicin (u manjoj mjeri) mogu izazvati oštećenja srčanog mišića i zbog toga

je prije početka liječenja neophodno učiniti procjenu srčane funkcije. Trastuzumab* može također izazvati oštećenja srca i ne smije se davati istodobno s doksorubicinom ili epirubicinom. Doksorubicin i epirubicin mogu izazvati smanjenu otpornost kože na sunce i izazvati crvenilo na područjima koji su prethodno bili zračeni. Nekoliko dana nakon liječenja urin može biti crvene ili roza boje. To nije krv u urinu već je posljedica boje lijeka koji se izlučuje urinom.

• Kapecitabin* može izazvati bol u šakama i stopalima. Ovo stanje, nazvano sindrom šaka-‐stopalo, može izazvati peckanje, utrnutost, bol, suhoću i eventualno ljuštenje dlanova i stopala.

• Docetaksel* ponekad izaziva zadržavanje tekućine, privremeno različitu obojanost noktiju, osip na koži ili samo utrnutost i peckanje u rukama i nogama. Jedan od četiri bolesnika će imati alergijske reakcije u tijeku prve ili druge infuzije docetaksela.

• Paklitaksel* može izazvati perifernu neuropatiju* koja ovisi o primljenoj dozi, trajanju infuzije i rasporeda primanja infuzije. U slučaju nižih doza paklitaksela, ili tjednom primanju lijeka, neuropatija se javlja rijeđe. Simptomi neuropatije uključuju utrnutost, parestezije i goruću bolnost u rukama i nogama. Uglavnom su simetrični, a obično počinju u donjim ekstremitetima. Bolesnici se uglavnom žale na istovremenu pojavu simptoma u prstima ruku i nogu, ali je također prijavljena i asimetrična pojava simptoma. Simptomi na licu su rijeđi. Blagi simptomi neuropatije se smanjuju ili nestaju u potpunosti unutar nekoliko mjeseci nakon prekida liječenja, dok u bolesnika s ozbiljnom neuropatijom simtomi i tegobe mogu potrajati kroz duže vrijeme.

Nuspojave hormonskog liječenja Nuspojave hormonskog liječenja su česte. Ovise o lijekovima koji se primjenjuju, iako svi oblici hormonske terapije pokazuju slične neželjene posljedice. Tamoksifen* ima više nuspojava od inhibtora aromataze*. Za žene premenopauze, prvi cilj hormonskog liječenja je potisnuti funkciju jajnika, njihovim uklanjanjem ili djelovanjem lijeka (analozi gonadotropin oslobađajućeg hormona). To može dovesti do pojave menopauzalnih simptoma kao sto su znojenje, promjene raspoloženja, suhoća rodnice i prestanak menstruacije. Glavni neželjeni učinci hormonskog liječenja su navedeni u nastavku teksta i odraz su promjene razine ili učinka hormona posljedično primjenjenom liječenju. Općenito, u gotovo svih žena, prednosti hormonskog liječenja nadmašuju potencijalne rizike.

• Valovi vrućine i znojenje (vrlo često i posebno pri primjeni tamoksifena*) • Suhoća radnice i pojava iscjetka • Bol u mišićima i zglobovima (posebno pri primjeni inhibitora aromataze*) • Promjene raspoloženja • Umor • Mučnina • Smanjeno zanimanje za spolne odnose (može se javiti iz različitih razloga vezanih uz rak

dojke, ali su djelomično odgovorne i promjene razine hormona).


Neke nuspojave se pojavljuju rijetko, ali njihovi neželjeni učinci mogu biti ozbiljni. Većina lijekova može utjecati na kosti i dovesti do pojave osteoporoze*. Zato je važan dovoljan unos kalcija i vitamina D*, kao i određivanje gustoće kostiju radiološkim pregledom*. Tamoksifen može u žena postmenopauze povisiti rizik za pojavu karcinoma tijela maternice. Svako vaginalnom krvarenje u menopauzi treba prijaviti liječniku, iako većina vaginalnih krvarenja ne nastaje posljedično raku maternice. Tamoksifen može izazvati povećani rizik od pojave krvnih ugrušaka, obično u nogama (duboka venska tromboza*). Rijetko, dio krvnog ugruška se može odvojiti (embolija) i putem krvotoka dospjeti u arterije pluća (plućna embolija) izazivajući bol u grudima i kratak dah. Svaki od navedenih simptoma bi trebalo prijaviti liječniku. Nuspojave ciljane* biološke terapije Trastuzumab* Neželjeni učinci lijeka trastuzumaba* su rijeđi od nuspojava kemoterapije. Trastuzumab* može izazvati alergijske reakcije u rasponu od zimice, vrućice, eventualnog svrbeža, osipa, težeg disanja i glavobolje do valova vrućine i slabosti. Zimica, vrućica, osip, mučnina i povraćanje su obično posljedice same infuzije i javljaju se uglavnom tijekom prvih nekoliko infuzija, nakon čega se rjeđe javljaju. Trastuzumab* može naškoditi srcu i dovesti do srčane slabosti. Posebno je potrebno voditi računa ako se daje bolesnicama koje već imaju srčanih tegoba. U svih bolesnica tijekom liječenja s trastuzumabom treba provjeravati srčanu funkciju. Trastuzumab ne bi trebalo davati bolesnicama koji su preosjetljive na trastuzumab, mišji protein* ili bilo koji drugi sastavni dio. Ne smije se davati bolesnicama s teškim problemima disanja u mirovanju zbog karcinoma ili bolesnicama kojima je neophodna terapija kisikom*. U bolesnica se može javiti jedan ili više od gore navedenih neželjenih učinaka, ali se obično svi ne javljaju u iste bolesnice. Lapatinib* Najčešći neželjeni učinci koji se javljaju u više od 30% bolesnika koji uzimaju lapatinib* u kombinaciji sa kapecitabinom* su proljev i osip, otok, bol ili ljuštenje kože na dlanovima i stopalima. Obično su blagi, javljaju se rano (2 tjedna od početka liječenja) i mogu zahtijevati snižavanje doze lijekova. Također može nastati anemija, mučnina, povraćanje i povišenje vrijednosti enzima jetre. Bevacizumab* Postoje rijetke, ali ozbiljne nuspojave liječenja s bevacizumabom* koje uključuju:

-‐ gastrointestinalna perforacija, stvaranje fistule, otežano zarastanje rana; -‐ teška krvarenja; -‐ hipertenzivnu krizu (visok krvni tlak);


-‐ nefrotički sindorm, tj. stanje karakterizirano vrlo visokim razinama proteina u urinu

(proteinurija), niskim razinama proteina u krvi, pojavom otoka, posebno oko očiju, stopala i šaka; ovaj sindrom je izazvan oštećenjem sitnih krvnih žila u bubrezima koji filtriraju otpad i višak vode iz krvi izbačen u mokraćni mjehur u obliku urina;

-‐ kongestivno zatajenje srca u bolesnika koji su primili bevacizumab* prije kemoterapije sa antraciklinima ili radioterapije prsnog koša.

Najčešći neželjeni učinci lijeka bevacizumaba* su hipertenzija, opća slabost, bol u abdomenu, mučnina i povraćanje, slabi apetit, konstipacija (zatvor), infekcije gornjih dišnih puteva, niski broj bijelih krvnih zrnaca (koji može povećati rizik za infekciju), proteinurija, proljev, gubitak kose, afte i glavobolje. Everolimus* Iako postoji mogućnost da se ne jave sve od navedenih nuspojava, ukoliko do njih ipak dođe, može biti potrebna medicinska pomoć. Ukoliko dođe do pojave bilo kojih od slijedećih nuspojava, bolesnik se mora odmah obratiti liječniku:

-‐ oticanje lica, ruku, nogu, stopala; -‐ krvarenje iz nosa; -‐ stezanje i bol u grudima; -‐ kašalj i promuklost; -‐ ispucale usne; -‐ smanjena težina; -‐ proljev; -‐ kratak dah i otežano disanje; -‐ teškoće pri gutanju; -‐ groznica ili drhtavica; -‐ opći osjećaj nelagode ili bolesti; -‐ bol u donjem dijelu leđa ili sa strane; -‐ bolno i teško mokrenje; -‐ nagli porast tjelesne težine; -‐ naslage, rane ili bijele mrlje na usnama, jeziku ili unutar usta; -‐ otok i upala usne šupljine; -‐ gust bronhijalni sekret; -‐ peckanje u šakama i stopalima.


ŠTO SE DOGAĐA PO ZAVRŠETKU ADJUVANTNOG LIJEČENJA ? Nije neobično da se simptomi vezani za primjenu liječenja jave po završetku adjuvantnog liječenja.

• Nerijetko se mogu javiti anksioznost, problemi sa spavanjem, depresija ili ekstremni umor; bolesnicima s ovim simptomima može biti potrebna psihološka podrška.

• Poremećaji pamćenja i problemi sa koncentracijom su česte neželjene posljedice kemoterapije*. Općenito su prolazni – reverzibilni i mogu nestati u roku od nekoliko mjeseci.

• Mlade žene mogu zbog kemoterapije prerano ući u menopauzu*, što je praćeno promjenama raspoloženja, povećanjem težine, valovima vrućine, bolovima u zglobovima i problemima sa spavanjem. O mogućnostima zbrinjavanja ovih simptoma treba razgovarati sa svojim liječnikom.

Program praćenja* s liječnicima Nakon završetka liječenja, liječnici će predložiti program praćenja*s ciljem:

• što ranijeg otkrivanja mogućeg povrata bolesti* • otkrivanja eventualne pojave karcinoma druge dojke • procjene i zbrinjavanja nuspojave prethodnog liječenja • pružanje psihološke podrška i informacije za olakšavanje povratka normalnom načinu života.

Posjete onkologu bi trebale uključivati:

• Uzimanje povijesti bolesti, pregled medicinske dokumentacije, procjenu simptoma i fizikalni pregled.

• Mamografija* dojki koja se preporučuje svim ženama, svake godine, ukoliko nije izvršena mastektomija. Ona može biti zamijenjena s MR u specifičnim situacijama, kao što su nasljedni rak dojke i pojava raka dojke kod žena mlađih od 35 godina. Za žene koje imaju rekonstrukciju dojki umjesto mamografije radi se MR pregled.

• Ukoliko bolesnica nema nikakvih simptoma, dodatna radiološka ispitivanja i laboratorijske pretrage nisu potrebne.

Važno je znati da dobivanje na tjelesnoj težini negativno utječe na prognozu* i trebalo bi je spriječiti. Ukoliko je potrebno, dobro je savjetovati se s nutricionistom. Redovita umjerena i naporna tjelesna aktivnost povoljno utječe na prognozu*. Aerobni trening i dizanje utega nemaju nikakav negativan utjecaj na razvoj limfedema*, no preporuča se prethodno savjetovanje s liječnikom.


Povratak normalnom načinu života Danas znamo kako izbjegavanje debljanja i redovita tjelesna aktivnost mogu smanjiti rizik od ponovne pojave bolesti po završetku liječenja. Redovno vježbanje ima različite prednosti. Pomaže bolesnici da se bolje osjeća fizički i psihički, a može također smanjiti rizik od ponovne pojave bolesti. Dobitak na težini nakon završetka liječenja trebalo bi izbjegavati jer ima negativan utjecaj na prognozu bolesti. Savjetovanje sa nutricionistom trebalo bi se preporučiti bolesnicama s prekomjernom težinom. Pušačima se savjetuje prestanak pušenja uz pomoć savjetovališta za odvikavanje od pušenja. U liječenih od raka dojke, znanje o mogućnosti ponovnog povrata bolesti može biti opterećujuća. Posljedično samom raku dojke i provedenom liječenju, za neke bolesnice povratak normalnom životu može biti težak. Mogu uslijediti pitanja vezana za izgled tijela, seksualnost, umor, posao, emocije i način života. Razgovor o ovim pitanjima s članovima obitelji, prijateljima i liječnicima može biti od pomoći. Neke bolesnice će željeti podršku od udruga bolesnika ili informacije i pomoć putem telefona. Što ako se karcinom ponovo javi? Ukoliko dođe do ponovne pojave bolesti, ovakva pojava naziva se recidiv ili relaps* i liječenje ovisi od proširenosti bolesti. Općenito, to se može dogoditi u do 30% bolesnica u kojih tumorske stanice nisu bile prethodno prisutne u limfnim čvorovima i u do 70% bolesnica u kojih se tumor bio proširio na limfne čvorove u času postavljanja dijagnoze. Ukoliko dođe do ponovne pojave bolesti u istom dijelu dojke i limfnim čvorovima, koji su bili zahvaćeni i prvi put kada je bolest dijagnosticirana, trebalo bi liječiti bolest kao da se prvi put pojavila, tj. kao novi karcinom. Uvijek bi trebalo potvrditi odsustvo metastaza* u plućima, jetri ili kostima putem radiološke dijagnostike*. Ukoliko je moguće, preporučuje se kirurškim zahvatom u potpunosti odstranjenje recidiva tumora. Nakon operativnog zahvata, može se predložiti radioterapija ovisno o prethodnom liječenju:

• U bolesnica koje prethodno nisu zračene, nakon operativnog zahvata, trebalo bi provesti radioterapiju prsne stijenke i regionalnih limfnih čvorova.

• U bolesnica u kojih je prethodno provedena radioterapija ne i trebalo ponovo provesti zračenje jer bi moglo doći do ozbiljnog oštećenja pluća i srca. Može se razmotriti provođenje zračenja ograničenih područja prsnog koša.

Nije poznato u kolikoj mjeri primjena kemoterapije*, hormonske terapije ili HER2 ciljane terapije produžava život nakon lokalnog liječenja kada se tumor ponovo javi u prethodno zahvaćenom području dojke i limfnim čvorovima. Glavni cilj liječenja kod ovih bolesnika je palijacija, s namjerom da se održi/poboljša kvaliteta života i poboljša preživljenje. U bolesnika koji su u času dijagnoze povrata tumora* inoperabilni, preporuča se sustavno liječenje s ciljem smanjenja veličine tumora i postizanja operabilnosti. Druga mogućnost je radioterapija prsne stijenke i područja regionalnih limfnih čvorova.


U slučaju razmišljanja o primjeni kemoterapijskog liječenja, prije donošenja odluke treba uzeti u obzir nekoliko čimbenika uključujući agresivnost tumora, prethodno liječenje i opće stanje organizma. Ukoliko se karcinom ponovo javi u obliku metastatskog karcinoma, trebalo bi ga liječiti kao što je opisano u dijelu teksta pod naslovom Plan liječenja metastatskog karcinoma (Stadij IV) u odjeljku Koje su terapijske mogućnosti. U tom slučaju i kada god je to moguće, treba učiniti biopsiju metastaza i analizirati tkivo tumora u laboratoriju s ciljem:

• Potvrde kako je riječ o metastazi raka dojke, a ne metastazi nekog drugog karcinoma ili da li

se uopće radi o metastazama. • Utvrditi da li su karakteristike raka, kao što je status hormonskih receptora i HER2 status

nadalje iste ili su se tijekom vremena promjenile. Biopsija metastaza se može izbjeći ukoliko je procedura suviše rizična, ili ako je vremensko razdoblje između prve dijagnoze i pojave metastaze kratko (ne više od 2 godine), što sugerira da se karakteristike raka možda nisu promijenle, ili ako rezultati nove biopsije ne mijenjaju plan liječenja.


DEFINICIJE TEŠKIH RIJEČI Analog gonadotropin oslobadjajućeg hormona Proizvod sličan gonadotropin oslabađajućem hormonu. Gonadotropin oslobađajući hormon (GnRH) je prirodan hormon proizveden u hipotalamusu (dio mozga). GnRH potiče hipofizu (žlijezda) na lučenje hormona koji su uključeni u reprodukciju. Neki GnRH analozi su snažniji od GnRH prirodno proizvedenog u tijelu za stimuliranje oslobađanja gonadotropina. Ado-‐trastuzumab emtanzin Konjugat antitijela i lijeka. Sastoji se od monoklonskog protutijela trastuzumaba vezanog za citostatik emtanzin. Namijenjen je za liječenje bolesnika s HER2 pozitivnim metastatskim rakom dojke, koji su prethodno liječeni zbog metastatskog raka s (trastuzumabom i taksanima, odvojeno ili u kombinaciji) ili u slučaju povrata bolesti šest mjeseci nakon završetka adjuvantne terapije s trastuzumabom. Anestezija Reverzibilno stanje gubitka svijesti u kojem bolesnik ne osjeća bol, nema normalne reflekse, i manje reagira na stres, umjetno izazvano primjenom anestetika; bolesnik može dobiti opću ili lokalnu anesteziju nakon koje se može podvrgnuti kirurškom zahvatu. Androgen Vrsta hormona koji potiče razvoj i održavanje muških spolnih karakteristika. Anemija Stanje karakterizirano smanjenim volumenom crvenih krvnih stanica* (eritrocita) u cirkulaciji i/ili smanjenom količinom hemoglobina. Željezo koje sadrži hemoglobin nosi kisik od pluća do cijelog tijela; u slučaju anemije ovaj proces je usporen. Antraciklin Lijek koji se koristi u okviru kemoterapije* za liječenje različitih vrsta karcinoma. Atipična duktalna hiperplazija Benigno* stanje karakterizirano većim brojem stanica u mliječnim kanalićima nego obično i abnormalnim izgledom veličine stanica pod mikroskopom. Atipična duktalna hiperplazija povećava rizik od nastanka raka. Također se zove ADH i atipična duktalna hiperplazija dojke. Atipična lobularna hiperplazija Benigno* stanje karakterizirano većim brojem stanica u lobulima dojke i abnormalnim izgledom stanica pod mikroskopom. Atipična lobularna hiperplazija povećava rizik od nastanka raka. Također se zove ALH i atipična lobularna hiperplazija dojke. Bijele krvne stanice (bijela krvna zrnca) Stanice imunološkog sustava koje su uključene u obranu organizma od infekcija. Benigno Dobroćudno, nije maligno. Benigni tumori mogu narasti i više od malignih, ali se ne šire na ostale dijelove tijela.


Bevacizumab Monoklonsko protutijelo koje je stvoreno s namjerom da prepoznaje i veže se za tipičnu strukturu (naziva se antigen) koja se nalazi u određenim stanicama u tijelu ili cirkulira u tijelu. Bevacizumab se veže za čimbenik rasta krvožilnog endotela (vascular endothelial growth factor -‐VEGF), protein* koji cirkulira u krvi i omogućava rast krvnih žila. Vezanjem za VEGF bevacizumab neutralizira aktivnost VEGF-‐a. Posljedično se smanjuje se vaskularizacija tumora, normalizira se preostala krvna opskrba tumora, i na taj način se usporava tumorski rast. Biopsija Uzimanje uzorka tkiva zbog pregleda od strane patologa. Tkivo se analizira pod mikroskopom, ili može biti ispitivano drugim testovima. Postoje različiti načini uzimanja tkiva za biopsiju: Najčešći tipovi su: (1) incizijska biopsija kada se uzme samo dio tkiva; (2) ekscizijska biopsija, kada se ukloni cijeli čvor ili sumnjivo područje; (3) biopsija iglom, kada se dio tkiva ili tekućine uzima iglom. Ako se primjenjuje široka igla postupak se zone biopsija širokom iglom (engl. core biopsy). Ako se upotrebljava tanka igla postupak se zove punkcija tankom iglom (engl. fine-‐needle aspiration biopsy). Biopsija sentinel limfnog čvora Odstranjenje i pregled sentinel limfnog čvora (prvog limfnog čvora), u kojeg se prvo šire stanice iz primarnog tumora. Kako bi se otkrio, identificirao sentinel limfni čvor, kirurg u blizinu tumora ubrizgava radioaktivni spoj, plavu boju ili oboje. Kirurg potom koristi sondu kako bi pronašao sentinel limfni čvor koji sadrži radioaktivni spoj ili sadrži obojeni limfni čvor. Kirurg zatim uklanja sentinel čvor koji se po tome pregledava i provjerava da li u njemu postoje stanice primarnog tumora.

Biopsija sentinel limfnog čvora dojke. Radioaktivni spoj i/ili plava boja se ubrizgavaju u okolinu tumora (prvi slikal). Ubrizgani materijal se otkriva vizuelno i/ili sa sondom koja otkriva radioaktivnost (srednja slika). Sentinel limfni čvorovi (prvi limfni čvorovi koji preuzimaju materijal) se uklanjaju i provjeravase u njima postojanje stanica tumora (posljednja slika). Bisfosfonati Grupa lijekova koja se koriste u liječenju hiperkalcemije*. Ovi lijekovi mogu smanjiti bolove u kostima i usporiti oštećenje u kostima nastalo uslijed raka. Određeni bisfosfonati se koriste za liječenje osteoporoze*. Bisfosfonati inhibiraju djelovanje koštanih stanica koje sudjeluju u razgradnji kosti.


Ciklofosfamid Lijek koji se koristi za liječenje mnogih vrsta karcinoma i ispituje se u studijama za liječenje drugih vrsta karcinoma. Također se primjenjuje u liječenju nekih vrsta bolesti bubrega u djece. Ciklofosfamid se veže za DNK unutar stanica i može razoriti stanice raka. Ciklofosfamid je alkilirajući agens (engl. alkylating agent). Poznat je također pod nazivom CTX i Citoksan. Ciljano liječenje Vrsta liječenja kod kojega se koriste lijekovi ili drugspojeve kao što su monoklonska protutijela, kako bi se otkrile i uništile specifične tumorske stanice. Ciljano liječenje može imati manje nuspojava u odnosu na druge vrste liječenja koje se primjenjuju u terapiju malignih bolesti. Crvene krvne stanice Najčešći tip krvnih stanica čiji sastav čini krv crvenom. Glavna funkcija je transport kisika. CT-‐(kompjuterizirana tomografija) Vrsta radiološkog pregleda u kojem se određeni dijelovi tijela snimanju X-‐zrakama, a rezultati snimanja se sumiraju u kompjtoru kako i nastaje zbirna snimka određenih dijelova tijela. Čimbenik rizika Nešto što povećava šanse za razvoj bolesti. Neki primjeri čimbenika rizika za rak su starost, obiteljska anamneza nekih vrsta tumora, upotreba duhanskih proizvoda, izloženost zračenju ili određenim kemikalijama, infekcije određenim virusima ili bakterijama i određene genetske promjene. Disekcija aksile Kirurško uklanjanje limfnih žlijezda iz pazušne jame. Docetaksel Pripada grupi lijekova protiv raka poznatih kao taksani. Docetaksel spriječava u stanicama uništavanje unutrašnjeg kostura koje im omogućava da se dijele i razmnožavaju. Sa sačuvanim kosturom stanice ne mogu dijeliti i na kraju izumiru. Docetaksel također utječe na druge stanice kao npr. krvne stanice, što može dovesti do neželjenih nuspojava. Doksorubicin Doksorubicin se često koristi za liječenje mnogih vrsta raka i ispituje se u studijama za liječenje drugih tipova karcinoma. Doksorubicin potječe iz bakterije Streptomyces peucetius, oštećuje DNK (dezoksiribonukleinska kiselina) i može ubiti stanice raka. Doksorubicin spada u skupinu antraciklina* antitumorskih antibiotika. Također se zove Adriamicin PFS, Adriamicin RDF, doksorubicin hidrohlorid, hidroksidaunorubicin i Rubeks. Duboka venska tromboza Venska tromboza nastaje formiranjem krvnog ugruška u dubokoj veni noge ili male zdjelice. Simptomi mogu biti bol, otok, toplina ili crvenilo zahvaćenog područja. Epirubicin Lijek koji se koristi u kombinaciji sa drugim lijekovima za liječenje ranog raka dojke koji se proširio na limfne čvorove. Također se ispituje u studijama za liječenje drugih vrsta raka. Epirubicin je vrsta antraciklinskog antibiotika i nazive se Ellence ili epirubicin hirohlorid.


Estradiol Estradiol je spolni hormon. Smatra se ženskim spolnim hormonom, ali se može naći i u muškaraca. Estradiol ima mnoge funkcije, npr. važan je za razvoj dojki i za rast ženskih reproduktivnih organa. Everolimus Everolimus djeluje tako što blokira protein mTOR (mammalian target of rapamycin). Kako je mTOR, jedan od čimbenika koji kontrolira diobu stanica i rast krvnih žila, everolimus spriječava dijeljenje stanica raka i smanjuje njihovu prokrvljenost. Everolimus se koristi u liječenju bolesnika s:

-‐ Uznapredovalim karcinomom dojke koji je hormonski ovisan (ima na površini hormonske receptore) u žena postmenopauze. Koristi se u kombinaciji sa lijekom egzemestanom nakon neuspješnog liječenja s nesteroidnim inhibitorima aromataze.

-‐ Neuroendokrinim karcinomom gušterače, kada su stanice tumora dobro ili umjereno diferencirane (imaju sličan izgled kao normalne stanice pankreasa) i kada se bolest pogoršava. Koristi se također kada je karcinom metastatski ili kada se ne može kirurški odstraniti.

-‐ Uznapredovalim karcinomom bubrega, kada se bolest pogoršala usprkos terapiji s VEGF-‐ciljanim lijekom.

Fluorescentna in situ hibridizacija (FISH) Tehnika koju koriste patolozi za otkrivanje promjene gena i kromosoma. Jedinstvene promjene gena ili kromosoma mogu biti otkrivene FISH-‐om, što pomaže patologu da otkrije tip karcinoma. FSH Hormon hipofize. U žena djeluje na jajnike, stimulirajući rast folikula i jajnih stanica. U muškarca djeluje na proizvodnju spermija u testisima. Također se zove hormon za stimulaciju folikula i folitropin. Fulvestrant Lijek koji se koristi za liječenje određenih vrsta raka dojke žena u menopauzi. Također se ispituje u studijama za liječenje drugih vrsta raka. Fulvestrant je tip anitestrogena i blokira aktivnost estrogena u tijelu. Gradus Opis tumora na temelju ocjene stupnja abnormalnog izgleda stanica raka pod mikroskopom i procjene brzine rasta i širenja tumora. Sustav procjene gradusa je različit za svaki tip raka. HER2 HER2 je protein* odgovoran za normalan rast stanica. Nalazi se na nekim vrstama stanica raka dojke i jajnika. Stanice raka uklonjene iz tijela mogu biti testirane na prisutnost HER2/neu za određivanje najbolje vrste liječenja. HER2/neu je vrsta receptora tirozin kinaze, takođre se zove c-‐erb-‐2, humani EGF receptor 2 i humani epidermalni čimbenik rasta receptor 2. Hiperkalcemija Abnormalna količina kalcija u krvi. Neke vrste tumora povećavaju rizik od hiperkalcemije. Histološki tip Kategorija prema kojoj se klasificiraju tumori s obzirom na karakteristike stanica i ostalih struktura pod mikroskopom.


Hormonski receptor Molekula koja može vezati specifični hormon. Hormonski receptor može biti na površini ili unutar stanice. Mnoge se promjene zbivaju u stanici, nakon što se hormon vezao za svoj receptor. Hormonski ovisan U onkologiji, opisuje karcinom koji reagira na hormonsku terapiju. Imunohistokemija Imunohistokemija ili IHC se odnosi na proces otkrivanja (npr. proteina) u stanicama tkiva, koristeći princip protutijela koji se u biološkim tkivima spcifično vežu za antigene u biološkim tkivima. Ovi antigeni su obilježeni flourescnetnom bojom, enzimom ili kolodinim zlatom. Imunhistokemijsko bojenje je česti koristi u otkrivanju abnormalnih stanica kaopne što se nalaze u malignim tumorima. Infarkt miokarda Infarkt miokarda ili srčani udar je prekid opskrbe krvlju dijela srca što izaziva umiranje srčanih stanica. Ukoliko se ne liječi, srčani udar može izazvati značajno oštećenje srčanog mišića ili čak smrt. Inhibitor aromataze Lijek koji spriječava proizvodnju estradiola, ženskog spolnog hormona, blokiranjem enzima aromataze. Inhibitor aromataze se koristi kao hormonska liječenje postmenopauzalnih žena s hormonski ovisnim rakom dojke. Intravenozni U veni ili unutar vene. Intravenozno se obično odnosi na način davanja lijeka ili drugih spojeva iglom u venu. Također poznat kao i.v. Invazivni Invazivni rak je onaj koji se proširio izvan sloja tkiva u kojem se razvio i raste u okolna zdrava tkiva. Jezgra U biologiji, to je dio stanice koji sadrži kromosome. Jezgru okružuje membrana, i ona je mjesto gdje se u kromosomima iz DNK stvara RNK. Kapecitabin Kapecitabin je citotoksični lijek koji pripada grupi antimetabolita. Kada se metabolizira u tijelu, kapecitabin se pretvara u fluorouracil (5-‐FU), i to u većoj mjeri u stanicama tumora nego u normalnim tkivima. Uzima se u obliku tableta dok se citotosični lijek 5-‐FU, analog pirimidima, primjenjuje intravenozno. Pirimidin je dio genetskog materijala stanica (DNK ili RNK). U tijelu 5-‐FU zauzima mjesto pirimidima i intreferira s enzimima koji sudjeluju u stvaraju nove DNK. To rezultira s usporavanjem rasta tumora i u konačnici sa smrti stanica tumora. Karboplatina To je kemoterapijski lijek koji se koristi u liječenju karcinoma jajnika koji nije bio prethodno liječen ili kod ponovne pojave raka jajnika nakon što je liječeno završeno. Primjenjuje se i u kombinaciji s drugim lijekovima u liječenju uznapredovalog, metastatkog ili recidivirajućeg karcinoma pluća. Karboplatina je vrsta spojeva platine. Karakteriziraju ga manje izražene nuspojave u odnosu na lijek cisplatinu. Veže se za DNK i može dovesti do smrti stanice tumora. Poznat je također pod imenom Paraplatina.


Karcinom Zloćudni tumor koji nastaje u žljezdanim stanicama nekog organa, u koži ili tkivima koja oblažu ili pokrivaju unutrašnje organe. Kemoterapija Liječenje lijekovima (citostaticima) koji ubijaju stanice raka i/ili ograničavaju njihov rast. Ti lijekovi se uglavnom primjenjuju intravenski, a mogu se uzimati peroralno ili ovisno smještaju tumora kao direktna infuzija u primjerice ekstremitet ili jetru. Klinički pregled Pregled tijela zbog provjere postojanja općenitih znakova bolesti. Kromogenska in situ hibridizacija (CISH) Laboratorijski test u kome se koristi komplementarna DNK ili RNK (ribonukleinska kiselina) napravljena u laboratoriju kako bi se odredilo mjesto specifične DNK ili RNK sekvence u uzorku tkiva. DNK i RNK su sastavni dijelovi stanice uključeni u stvaranje proteina i genetski prijenos informacija. Ova metoda se koristi za otkrivanje karakteristika i abnormalnosti u DNK, koja je dio jednog ili više kromosoma. CISH je alternativa drugom testu koji se zove FISH (fluorescentna in situ hibridizacija*). Lapatinib Lapatinib je aktivni spoj lijeka Tyverb®, a pripada grupi lijekova inhibitora proteina kinaze. Ovi spojevi djeluju blokiranem enzima pozntaog kao protein kinaza, koji se nalazi u nekim stanicama raka uključujući onima s pojačanom izraženosti HER2 receptora. Oko četvrtina karcinoma dojke ima pojačanu izraženost HER2 receptora, a on je receptor za epidermalni čimbenik rasta i uključen je u stimulaciju stanica na nekontrolirano dijeljenje. Blokiranjem ovog enzima protein kinaze, Tyverb pomaže u kontroli dijeljenje stanica. Limfedem Stanje u kojem se limfna tekućina nakuplja u tkivima i izaziva pojavu otoka. Može se javiti u rukama ili nogama ako su limfnne žile začepljene, oštećene ili uklonjene operacijom. Limfni čvor Zaobljena masa limfatičnog tkiva koja je okružena kapsulom vezivnog tkiva. Limfni čvorovi filtriraju limfu i skladište limfocite. Oni se nalaze duž limfnih žila. Također se nazivaju limfnim žlijezdama je. Limfom Tumor koji se primarno razvija u stanicama imunološkog sustava. Limfom može biti porijeklom od limfocita na različitom nivou razvoja (diferencijacije), tako da postoji velik broj različitih vrsta limfoma, a klasificiraju se ovisno o njihovim obilježjima (genetskim, imunološkim, morfološkim). Jedna vrsta limfoma je Hodgkinov limfom (HL). Ostali limfomi su grupirani pod nazivom non-‐Hodgkin limfom (NHL), koji se dalje dijele na indolentne (sporo rastuće) i agresivne (brzo rastuće). Ovi podtipovi se ponašaju različito, te različito odgovaraju i na liječenje. Oba tipa limfoma (HL i NHL) se mogu razviti u djece i u odraslih, a prognoza i liječenje ovise o stadiju bolesti i tipu stanica tumora.


Lobularna neoplazma Promjena tkiva dojke gdje se abnormalne stanice nalaze samo u lobulima (režnjićima) dojke, ali se nisu proširile iz lobula na okolna tkiva, kao što je io slučaj u invazivnog lobularnog karcinoma. Lobularna neoplazima ne postaje često invazivni lobularni karcinom, ali njeno postojanje u jednoj dojci povećava rizik za razvoj raka u drugoj dojci. Lobularna neoplazma se prethodno nazivala lobularni karcinom in situ ili LCIS. Magnetska rezonanca (MR) Magnetska rezonanca je neinvazivna i precizna dijagnostička metoda. Ponekad se za vrijeme snimanja u venu aplicira tekućina – kontrast, kako bi se povećala različitost prikaza između različitih tkiva i kako bi struktura tkiva bila bolje vidljiva. Mamografija Radiološka slikovna metoda rendgenskog prikaza dojke. Megestrol Lijek koji se koristi za blokiranje estrogena i smanjuje učinak estrogena i androgena. Koristi se u liječenje karcinoma dojke i karcinoma endometrija, a učinak mu se ispituje i u studijama za liječenje drugih vrsta raka. Također se koristi u oboljelih od malignih bolesti za poboljšanje apetita. Pripada grupi hormona koji se zovu progestini. Poznat je i pod tvorničkim imenom Megace. Meko tkivo U meka tkiva pripadaju mišići, masno tkivo, fibrozno tkivo, krvne žile i druga potporna tkiva u organizmu. Menopauza Razdoblje u životu žene kada jajnici prestaju proizvoditi hormone i dolazi do gubitka menstruacije. Prirodna menopauza se obično javlja u žena u pedesetim godinama. Smatra se da je žena u menopauzi kad je menstruacija izostala tijekom 12 mjeseci. Simptomi menopauze uključuju valove vrućine (valunge), promjene raspoloženja, noćno znojenje, suhoću rodnice, probleme sa koncentracijom i neplodnost. Metastaza Metastaziranje je proces širenja raka iz jednog dijela tijela u drugi, a metastaski tumor ili metastaza je tumor nastao širenjem stanica tumora iz primarnog tumora u udaljena tkiva ili organe. Metastatski tumor sadrži stanice koje su slične onima u primarnom tumoru. Mitoza Proces kojim se jedna matična stanica dijeli u dvije nove stanice kćeri. Svaka stanica kćer dobiva kompletan set kromosoma iz matične stanice. Ovim se procesom tijelu omogućava razvoj i zamjena stanica. Multidisciplinarno mišljenje Planiranje liječenja u kojem sudjeluje veći broj liječnika različite specijalnosti. Uzima u obzir zdravstveno stanje i raspravu o mogućnostima liječenja svakog bolesnika. U liječenju oboljelih od raka, multidisciplinarni pristup može uključivati mišljenje medicinskog onkologa (odgovoran za liječenje raka lijekovima), kirurškog onkologa (provodi kirurško liječenje raka) i radijacijskog onkologa (provodi liječenje raka zračenjem). Također se naziva multidisciplinarni tim ili konzilij.


Neinvazivan Tumor koji se nije proširio izvan sloja tkiva u kojem je nastao. Neoadjuvantno liječenje Terapija koja se daje kao prvi korak za smanjivanje tumora prije glavnog liječenja, obično operacije. Primjeri neoadjuvantne terapije uključuju kemoterapiju, zračenje i hormonsku terapiju. To je vrsta tzv. indukcijskog liječenja. Neuropatija Odnosi se općenito na bolesti živčanog sustava (bolesti mozga, leđne moždine i živaca). Osteonekroza Bolest u koje zbog oštećenja opskrbe krvlju dolazi do odumiranja koštanog tkiva. Osteoporoza Stanje kojeg karakterizira smanjenje koštane mase i gustoće, zbog čega kosti postaju krhke. Paklitaksel Lijek koje se koristi za liječenje raka dojke, raka jajnika i Kaposijevog sarkoma povezanog s AIDS-‐om. Također se koristi s drugim lijekom za liječenje raka pluća ne-‐malih stanica. Primjena paklitaksela se ispituje i u liječenju drugih vrsta karcinoma. On pripada vrsti tzv.antimitotičnih spojeva. Zaustavlja dijeljenje stanica čime blokira rast stanica, i može ubiti tumorske stanice. Jedno od njegovih tvorničkih imena je Taksol* (op.p. Taxol se više ne proizvodi, danas na tržištu postoji nekoliko generičkih lijekova) Palpacija Pregled dojki ili drugih dijelova tijela prstima, nježnim pomicanjem prstiju kako bi se osjetila konzistentncija tkiva. Patohistologija Pregled i proučavanje tkiva i stanica pod mikroskopom. Tkivo dobiveno biopsijom ili operacijom se šalje u laboratorij gde se reže na tanke slojeve i boja prije nego li se analizira pod mikroskopom. Patohistolog (patolog) je liječnik koji interpretira patohistološke pretparate tkiva, uključujući i tkivo tumora. Pertuzumab Antitumorski lijek koji se koristi u liječenju HER2 pozitivnog metastatskog raka dojke, ukoliko bolesnica u liječenju metastatske bolesti nije prethodno dobila anti-‐HER2 terapiju ili kemoterapiju. Treba se primjeniti zajedno s trastuzumabom i docetakselom. Ponovna pojava bolesti To je povrat karcinoma nakon razdoblja tijekom kojega ga nije bilo moguće otkriti/detektirati. Karcinom se može pojaviti ponovo na istom mjestu gdje je bio primarni karcinom ili u tijelu na nekom drugom mjestu. Isto se naziva i recidiv karcinoma.


Pozitivni estrogenski receptori Opisuje stanice koje imaju protein za koje se veže hormon estrogen. Stanicama raka koje su estrogen receptor pozitivne, estrogen je možda neophodan za rast i mogu prestati rasti ili umiru ako se liječe spojevima koji blokiraju vezanje i djelovanje estrogena. Također se nazivaju i ER+. Pozitivni progesteronski receptori Opisuje stanice koje imaju protein za koji se veže hormon progesteron. Stanicama raka koje su progesteron receptor pozitivne potreban je progesteron za rast. Obično se prestaju rasti kada se primjenjuju spojevi koji blokiraju vezanja progesterona *. Također se nazivaju i PR+. Praćenje Praćenje je opservacija zdravstvenog stanja bolesnika tijekom razdoblja liječenja i poslije liječenja. Ono također znači praćenje zdravstvenog stanja osoba koje sudjeluju u ispitivanju u nekoj kliničkoj studiji i nakon završetka studije. Probir (engl. screening) mamografijom Snimanje dojke pomoću X-‐zraka* zbog otkrivanja raka dojke u trenutku kad nema simptoma i znakova bolesti. Profil izraženosti gena Podaci o svim informacijama RNK koji postoje u različitim tipovima stanica. Profil izraženosti gena može biti upotrijebljen za pronalaženje i dijagnozu bolesti i za promatranje reakcije organizma na liječenje. Profil izraženosti gena može biti korišten u personaliziranoj medicini. Profilaktička kirurgija To je operativni zahvat u bolesnika s visokim rizikom obolijevanja. U bolesnica s visokim rizikom obolijevanja od raka dojke vrši se mastektomija. Uobičajeno se radi obostrano – operacija obje dojke (bilateralna). Prognoza Vjerojatni ishod ili tijek bolesti; vjerovatnost izlječenja ili ponovne pojave bolesti. Proliferacija Povećanje broja stanica kao posljedica rasta stanica i njihovog dijeljenja. Protein Važni hranjivi spojevi koji se sastoje od aminokiselina. Od vitalnog su značaja za funkcioniranje mnogih organa. Odgovorni su za transport i komunikaciju između stanica, kemijske promjene i za održavanje strukture stanica. Radiološko ispitivanje Pretrage koje koriste tehnologiju snimanja (kao što su rendgenska snimanja, ultrazvuk*, kompjuterizirana tomografija* i nuklearna medicina) za vizualizaciju strukture tkiva i organa unutar tijela za dijagnozu i liječenje bolesti. Radioterapija Oblik liječenja raka u kojem se koristi zračenje, a uvijek je usmjereno prema specifičnom smještaju tumora.


Relaps Povratak znakova i simptoma tumora nakon razdoblja bez bolesti. Rizični čimbenik Čimbenik koji povećava šansu za obolijevanje. Neki rizični čimbenici za razvoj raka su dob, obiteljska anamneza određenog raka, upotreba duhanskih proizvoda, izloženost zračenju ili određenim kemikalijama, infekcija nekim virusima ili bakterijama i određene genetske promjene. Rub kirurškog isječka Rub kirurškog isječka ili granica tkiva uklonjena tijekom operacije tumora. Opisuje se kao negativan ili čist kad patolog ne nalazi stanice raka na rubu tkiva, što ukazuje da je tumor u cijelosti odstranjen. Rub se opisuje kao pozitivan kada su tumorske stanice pronađene na rubu kirurškog isječka tkiva, što ukazuje kako tumor nije u cijelosti odstranjen. Scintigrafija Pretraga, postupak koji daje slike struktura unutar tijela, uključujući i područja u kojima postoje stanice raka. Scinitigrafija se koristi za dijagnozu, određivanje stadija i praćenje bolesti. Mala količina radioaktivnih spojeva (radionuklida) se ubrizgava u venu ili guta. Različiti radionuklidi putuju krvlju do različitih organa. Aparati sa specijalnom kamerom se pokreću oko tijela bolesnika koji leži na stolu i otkrivaju prirodu zračenja radionuklida. Kompjutor stvara sliku područja u kojem se radionuklidi nakupljaju. Ova područja mogu sadržavati stanice raka. Ova pretraga se također zove radionuklidno skeniranje. Spider nevus Naziva se paukoliki madež i predstavlja kožnu vaskularnu promjenu. Sastoji se od centralnog arterijskog čvora od kojega se zrakasto šire kapilare. Sustavno liječenje Vrsta liječenja koje koristi lijekove koji putuju krvotokom, dolaze do stanica cijelog tijela i utječu na njih. Staging – određivanje stadija Primjena pretraga i ispitivanja s ciljem određivanja stupnja proširenosti tumora u tijelu, posebice otkrivanja da li se bolest proširila s početnog mjesta na druge dijelove tijela. Zbog odabira najboljeg liječenja važno je prethodno poznavati stadij bolesti. Tamoksifen Lijek koji se koristi za liječenje određenih vrsta raka dojke u žena i muškaraca. Također se koristi za spriječavanje raka dojke u žena koje su imale duktalni karcinom in situ (abnormalne stanice u kanalićima dojke) i u žena s visokim rizikom obolijevanja od raka dojke. Istražuje se i primjena tamoksifena u liječenju drugih vrsta tumora. On blokira učinak hormona estrogena u dojci. Tamoksifen je vrsta antiestrogena. Naziva se i tamoksifen citrat. Taksani Vrsta lijekova koji blokiraju rast stanica zaustavljajući mitozu (dijeljenje stanica). Taksani dolaze u interakciju sa mikrotubulama (stukturama stanica koje pomažu kretanju kromosoma u tijeku mitoze). Koriste se u liječenju raka. Taksani su vrsta inhibitora mitoze i vrsta antimikrotubularnih spojeva.


Terapija kisikom Liječenje pri kojem se koristi boca s kisikom ili aparat za umjetno disanje koji se primjenjuje u bolesnika s dišnim problemima. Može se davati putem cijevi ili maske. Dodatni kisik se udiše zajedno sa normalnim zrakom. Trastuzumab Trastuzumab je monoklonsko protutijelo, aktivni spoj lijeka Herceptina®. Veže se za HER2 receptor* i spriječava nastanak HER2 signala koji inače dovodi do rasta tumorskih stanica. Vezanjem trastuzumaba za HER2 receptor aktiviraju se stanice imunološkog sustava, koje potom ubijaju tumorske stanice. Oko četvrtina karcinoma dojke i petina karcinoma želuca ima prekomjernu izraženost HER2 receptora Trombociti Male krvne stanice koji igraju ključnu ulogu u stvaranju krvnih ugrušaka. Bolesnici s niskim brojem trombocita su u opasnosti od teških krvarenja. Bolesnici s visokim brojem trombocita su u opasnosti od tromboze, formiranja krvnih ugrušaka koji mogu blokirati krvne žile i dovesti do moždanog udara ili drugih teških posljedica. Trostruko negativan rak dojke Opisuje stanice raka dojke koje nemaju estrogenske receptore, progesteronske receptore niti prekomjernu izraženost HER2*/neu proteina*. Naziva se također ER-‐negativni, PR–negativni i HER2*/neu ili ER-‐ PR-‐HER2*/neu negativni rak dojke. Ultrazvuk Dijagnostički postupak tijekom kojega se koriste zvučni valovi visoke frekvencije, koji se odbijaju od unutrašnjih tkiva ili organa stvarajući odjek. Odjeci se na ekranu ultrazvučnog aparata prikazuju kao slike tkiva ili organa koji se pregledavaju. Naziva se i ultrasonografija. Vitamin D Hranjiva tvar koja je potrebna u malim količinama kako bi organizam normalno funkcionirao i ostao zdrav. Vitamin D pomaže tijelu iskoristiti kalcij i fosfor u izgradnji čvrstih kostiju i zuba. Topiv je u mastima (može se topiti u mastima i uljima) i nalazi se u masnoj ribi, žumanjku i mliječnim proizvodima. Koža izložena suncu također može proizvoditi vitamin D. Nedovoljna količina vitamina D može uzrokovati bolest kosti koja se naziva rahitis. Proučava se u sprječavanju i liječenju pojedinih tipova karcinoma. Naziva se i kolekalciferol. X-‐zrake X-‐zrake ili rendgenske zrake su vrsta ionizirajućeg zračenja koje se koristi za izradu slika unutrašnjosti objekta. U medicini, X-‐zrake se obično koriste za slikanje unutrašnjosti tijela.


U Centru za psihološku pomoć svakodnevno odgovaramo na pitanja bolesnica i članova obitelji. Odgovori na mnoga od njih se nalaze u ovom priručniku. Cilj hrvatskog prijevoda je ženama oboljelima od raka dojke, njihovim obiteljima, ali i svima koji volonterski ili profesionalno djeluju na području pružanja podrške oboljelima, omogućiti ažurirane i pouzdane informacije bitne za liječenje. Zahvaljujemo EUROPEAN SOCIETY FOR MEDICAL ONCOLOGY -‐ ESMO na odobrenju prava na prijevod. Tekst Vodiča dostupan je na: www.esmo.org i www.svezanju.hr

SVE za NJU udruga žena oboljelih i liječenih od raka

Kneza Mislava 10 10000 Zagreb

Ministarstvo zdravlja Republike Hrvatske nije bilo uključeno u izradu ove publikacije te nije utjecalo na sadržaj dokumenta, ali svojom podrškom Udruzi SVE za NJU doprinosi kvalitetnom informiranju bolesnika i obitelji na čemu smo zahvalni.

U Zagrebu, svibanj 2015.

ESMO/Anticancer Fund vodici su napisani kako bi omogucili bolesnicima, njihovim bližnjima i njegovateljima razumijevanje prirode razlicitih vrsta karcinoma i procjenu najboljih dostupnih terapija za lijecenje bolesti. Medicinske informacije opisane u Vodicu za bolesnice su temeljene na ESMO Smjernicama klinicke prakse, koje su napisane s ciljem usmjeravanja onkologa prilikom postavljanja dijagnoze. Ove vodice je izradila organizacija the Anticancer Fund u suradnji s ESMO radnom skupinom za utvrdivanje smjernica i ESMO radnom skupinom pacijenata.

Za više informacija molimo Vas posjetite mrežne straniceesmo.org i anticancerfund.org

www.anticancerfund.org www.esmo.org

Što je rak dojke? - internistička onkologija · Što je rak dojke? dopustite da vam objasnimo....

Documents