A. DEFINISI TOTAL KNEE REPLACEMENTOperasi penggantian sendi lutut (total knee replacement atau TKR) adalah operasi ortopedik yang cukup rumit, tetapi semakin banyak dilakukan. Penderita yang mengalami kerusakan pada tulang sendi (seperti osteoarthtritis) kini dapat diatasi dengan total knee replacement. Bahkan sejak tahun 2000, salah satu rumah-sakit di Indonesia, telah melakukan operasi total knee replacement terbanyak di kawasan Asia Tenggara. (dan saya menemukan banyak sekali pasien TKR in i sewaktu internship si Rumah Sakit Ortopedi DR. Suharso , Solo, karena RS ini adalah Rumah Sakit Ortoped 1-1 nya se Asia Tenggara)

Material implant standard (titanium) dengan material implant oxiniumTotal knee replacement diberikaan untuk kondisi perkapuran stadium lanjut atau grade IV, biasanya disertai dengan perubahan bentuk fisik dari kaki menyerupai huruf O atau X. Tindakan yang mungkin dilakukan adalah total knee replacement atau mengganti sendi lutut menggunakan prothese. Meski lutut aritifisial tidak sempurna seperti sebelumnya, tapi operasi itu akan memperbaiki kualitas hidup penderita dengan hilangnya rasa nyeri, kekakuan sendi, dan bentuk sendi lutut yang bengkok.

Perbandingan lutut sebelum dioperasi dengan lutut sesudah dioperasiTotal knee replacement biasanya dilakukan pada penderita osteoarthritis berat. Sebagian besar pasien yang mendapatkan lutut artifisial berusia di atas 50 tahun, tetapi bukan tidak mungkin ada penderita yang usianya lebih muda karena mengalami kasus khusus.Meski kerusakan sendi dapat diatasi dengan total knee replacement, tapi tindakan itu mengandung risiko. Beberapa kemungkinan yang dapat terjadi setelah operasi penggantian sendi adalah, nabloding (infeksi akibat dari pembalutan yang berlapis-lapis), atau thrombosis (pembekuan darah di sekitar bidang operasi), prothese lepas (akibat infeksi atau tidak kuatnya phrotesa menanggung beban berat badan penderita serta akibat dari aktivitas yang dilakukan penderita).Prothese dapat bertahan antara 15-20 tahun. Tapi dengan alasan tertentu, total knee ini tidak bisa dilakukan pada orang yang sangat gemuk atau usianya yang masih terlalu muda. Jika prothese sampai loose, hal itu akan berakibat rasa sakit. Meski dapat diganti, tetapi operasi yang kedua hasilnya tidak sebaik operasi yang pertama.

Tindakan penggantian sendi lutut dilakukan dengan bantuan komputer sehingga akurasinya lebih optimal. Komputer dapat membantu menentukan nilai koreksi dari sendi lutut yang sudah mengalami gangguan.Jumlah total penggantian sendi adalah satu-satunya prosedur efektif bila avascular necrosis sudah menyebabkan osteoarthritis yang signifikan di sisi lain sendi. Walaupun tingkat keberhasilan untuk prosedur ini lebih tinggi daripada 95%, dokter dengan cermat harus menentukan keputusan menganjurkan penggantian sendi karena sendi buatan tidak bertahan selama-lamanya dan pada orang muda mungkin mesti diganti pada waktu nanti.Oleh karena itu, bagi beberapa orang yang lebih muda, banyak ahli bedah memakai prosedur yang disebut resurfasi pangkal tulang paha jika rongga sendi paha tidak terkena. Prosedur ini melibatkan penanaman tutup logam di balik pangkal tulang paha (mirip memberi tutup kepada gigi daripada mencabut gigi dan menaruh gigi palsu).Beberapa orang menjalani prosedur resurfasi pangkal tulang paha diiikuti dengan penggantian paha secara total. Total Knee Replacement melibatkan 7-8 inch di atas lutut, dan beristirahat di rumah sakit selama 3-5 hari. Fase recovery berlangsung dari 1-3 bulan. Setelah dilakukan operasi, biasanya pasien akan dapat berjalan kembali dan nyeri sendi berkurang secara nyata. Keterbatasan aktifitas hanyalah pada penekukan sendi lutut yang ekstrim misalnya, berjongkok atau duduk menekuk.Total Knee Replacement umumnya memerlukan waktu operasi selama 1 sampai 3 jam. Setelah operasi, pasien dibawa ke ruang pemulihan, dimana organ-organ vital dimonitor fungsinya. Ketika sudah stabil, pasien dibawa kembali ke bangsal.Resiko total knee replacement termasuk hematoma di kaki yang dapat berjalan ke paru-paru (emboli paru). Pulmonary emboli dapat menyebabkan sesak nafas, sakit dada, dan bahkan syok. Risiko lainnya meliputi infeksi saluran kencing, mual dan muntah (biasanya terkait dengan obat nyeri), nyeri lutut kronis dan kekakuan, perdarahan sendi lutut, kerusakan saraf, cedera pembuluh darah, dan infeksi pada lutut yang memerlukan operasi ulang.Sebelum operasi, sakit pada sedi lutut harus dievaluasi secara hati-hati. Hal ini penting untuk memastikan hasil yang optimal dari operasi.Setelah dilakukan Total Knee Replacement, hindari aktivitas berikut:1. Lari atau jogging2. Latihan yang terlalu padat3. Olah raga dengan perputaran (tennis, bola basket)4. kontak sport (sepak bola).B. PATOFISIOLOGI TOTAL KNEE REPLACEMENTPenghancuran osteoarthritis lutut adalah alasan umum untuk total knee replacement. Hal ini terutama berkaitan dengan penuaan. Gejala osteoarthritis biasanya muncul pada usia tua. Kartilago yang terkena menjadi kasar dan rata. Akan menjadi parah saat kartilago menghilang ketika terjadi gesekan tulang. Spur pada tulang biasanya tumbuh di sekitar sendi.Osteoarthrtitis diklasifikasikan menjadi Primer dan Sekunder. Osteoarthitis primer terjadi tanpa cedera yang dapat diidentifikasi. Osteoarthritis sekunder terjadi karena penyakit lain. Penyebab paling umum dari osteoarthritis sekunder yaitu kondisi metabolisme, cedera atau pun karena gangguan peradangan seperti arthritis septik.Operasi dilakukan dengan anastesi umum. Dokter ortopedi akan membuat luka di sendi lutut yang terkena. Patellanya dipindah (diambil dari tempatnya) kemudian ujung femur dan tibia dipotong agar sesuai dengan protesa. Demikian pula permukaan bawah patella dipotong untuk memungkinkan penempatan protesa tersebut..C. INDIKASI TOTAL KNEE REPLACEMENTIndikasi utama adalah untuk mengurangi rasa sakit yang disebabkan oleh arthritis. Tujuan sekunder untuk memperbaiki cacat, dan untuk mengembalikan fungsi. Lebih khusus, canidates untuk total knee replacement perubahan degeneratif sendi lutut yang telah parah..D. TUJUAN TOTAL KNEE REPLACEMENTTujuan total knee replacement yaitu:1. Untuk membebaskan sendi dari rasa nyeri2. Untuk menggembalikkan rentang gerak (ROM)3. Untuk menggembalikkan fungsi normal bagi seorang pasien4. Untuk membangun kembali akrivitas sehari-hari (ADL), dengan modifikasi yang tetap menjaga ROM pasien.

E. REHABILITASI1. Hari operasia. Deep breathing exercisesb. Active movement2. Post-op hari 1a. Isometrik ekstremitas bawah termasuk hamstring, quasriceps dan gluteus.b. Mengenakan immobilizer sendi lututc. Menahan beban setelah operasi dapat bersifat parsial atau penuh, tergantung pada kebijaksanaan dokter bedah3. Post-op hari 2a. Berdiri di samping ranjang dengan lutut immobilizer dan parsial weight-bearing untuk menahan beban pada ekstremitasb. Active assisted ROM4. Post-op hari 3 dan 4a. Progresif isotonik dan isometrik untuk penguatan otot lutut dan pinggulb. Berkonsentrasi pada gerak ekstensi lutu melalui latihan ekstensi lutut aktifDaftar urutan ambulasi yang diberikan kepada pasien setelah total knee replacement: Untuk hari pertama dan kedua, pasien biasanya diberikan terapi pada paralel bars. Pasien kemudian berlanjut ke tongkat atau walker (dengan 2 tongkat atau kruk) untuk 6 minggu pertama. Pasien kemudian maju ke satu kruk atau tongkat, yang dilanjutkan untuk 6 minggu berikutnya. Kebanyakan pasien (70%) dapat berjalan tanpa alat bantu dalam waktu 3 bulan.

Hal yang ditargetkan setelah total knee replacement:Otot-otot yang paling terpengaruh oleh operasi adalah otot quadriceps (m. vastus lateralis, m. vastus medialis, m. vastus intermedius, dan rektus femoris). Isometrik dan ROM aktif harus dimulai segera setelah pembedahan. Untuk 6 minggu pertama, otot quadraceps harus diperkuat dengan latihan isometrik. Lalu, ditingkatkan dengan latihan atau isotonik. Otot-otot lain yang bekerja pada lutut yang bekerja pada rantai kinetik harus diperkuat, seperti otot hamstring, otot gastrocsoleus, dan otot pergelangan kaki (dorsiflexors).

OSTEOARTHRITIS LUTUTOsteoarthritis adalah suatu penyakit sendi yang menahun yang ditandai dengan adanya kelainan pada tulang rawan (kartilago) sendi dan tulang di dekatnyaTulang rawan (kartilago) adalah bagian dari sendi yang melapisi ujung dari tulang yang memudahkan pergerakan dari sendiKelainan pada kartilago dapat menyebabkan tulang bergesekan satu sama lain, yang menyebabkan kekakuan, nyeri dan pembatasan gerakan pada sendiOsteoarthritis yang terjadi pada lutut terjadi karena adanya gangguan atau kegagalanchondrocytedalam memperbaiki kartilago / tulang rawanPrevelensi terjadinya OA lutut pada usia 45-55 tahun wanita dan pria sama. Sedangkan pada usia 55 tahun ke atas banyak terjadi pada wanita dengan perbandingan 4:1Beberapa faktor etiologi yang telah diketahui berhubungan dengan terjadinya osteoarthritis lutut ini antara lain:a.UsiaSemakin lanjut usia seseorang, pada umumnya semakin besar faktor resiko terjadinya OA lutut. Hal ini disebabkan karena sendi lutut yang digunakan sebagai penumpu berat badan sering mengalami kompresi atau tekanan dan gesekan, sehingga dapat menyebabkan kartilago yang melapisi tulang keras pada sendi lutut tersebut lama-kelamaan akan terkikis dan rentan terjadi degenerasi.b.ObesitasJelas sekali bahwa kelebihan berat badan atau obesitas bisa menjadi faktor resiko terjadinya OA lutut. Berat badan yang berlebih akan menambah kompresi atau tekanan atau beban pada sendi lutut. Semakin besar beban yang ditumpu oleh sendi lutut, semakin besar pula resiko terjadinya kerusakan pada tulangc.Herediter atau faktor bawaanStruktur tulang rawan dan laxity pada sendi, serta permukaan sendi yang tidak teratur yang dimiliki seseorang sebagai faktor bawaan merupakan faktor resiko terjadi OA lututd.Trauma pada sendi dan kerusakan pada sendi sebelumnyaTerjadinya trauma, benturan atau cedera pada sendi lutut juga dapat menyebabkan kerusakan atau kelainan pada tulang-tulang pembentuk sendi tersebute.Kesegarisan tungkaiSudut antara femur dan tibia yang > 180 derajat dapat berakibat beban tumpuan yang disangga oleh sendi lutut menjadi tidak merata dan terlokalisir di salah satu sisi saja, dimana pada sisi yang beban tumpuannya lebih besar akan beresiko lebih besar terjadi kerusakanf.Pekerjaan dan aktivitas sehari-hariPekerjaan dan akifitas yang banyak melibatkan gerakan lutut juga merupakan salah satu penyebab osteoarthritis pada lututg.Olahraga yang berat, terutama sepak bolah.Faktor hormonal dan penyakit metabolikPerubahan degeneratif pada sendi lutut bisa terjadi akibat perubahan hormonal yang terjadi pada wanita yang sudah menopause. Selain itu, seseorang yang memiliki diabetes mellitus juga bisa terkena OA lutut inii.Arthritis yang berlangsung lamaArthritis (peradangan sendi) yang sudah berlangsung lama dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya pula OA lututPada sendi, termasuk sendi lutut, ujung-ujung tulang kerasnya biasanya dilapisi tulang rawan (kartilago)Tulang rawan terserbut tidak memiliki jaringan saraf, jaringan limfe, dan tidak ada pembuluh darahDi dalam sendi juga terdapat cairan yang disebut cairan synovial, yang berfungsi sebagai pelumas dan mencegah terjadinya gesekan ujung-ujung tulang tersebut yang dapat menyebabkan terkikisnya tulang tersebutPada keadaan kekurangan cairan synovial akibat suatu proses degenerasi maka akan terjadi gesekan-gesekan antar tulang rawan tersebut sehingga tulang rawan menjadi terkikis habis, maka akan timbul rasa nyeriBiasanya nyeri akan dirasakan setelah kondisi sudah kronis dimana kartilago sudah sangat tipis dan ujung tulang keras sudah saling bergesekanHal ini tidak mudah diketahui secara dini karena pada kartilago tidak terdapat jaringan saraf, jaringan limfe, dan pembuluh darah sehingga pada awal kerusakan tidak terdeteksi karena tidak adanya rasa nyeriNyeri baru akan terasa setelah tulang keras yang memiliki jaringan saraf, limfe dan pembuluh darah bergesekanBiasanya OA terjadi secara perlahan dimulai dari rasa sakit pada sendi setelah melakukan aktifitas, kemudian lama-lama akan terasa lebih sakit dan kakuPada lutut : terasa dan kaku, susah digunakan untuk berjalanKaku pada sendi setelah beristirahat dan akan segera hilang setelah aktivitas dimulai lagiRasa kaku di pagi hari, selama tidak lebih dari 30 menitNyeri pada persendian yang akan mereda di pagi hari dan akan memberat pada siang atau malam hari seiring dengan banyaknya aktivitas yang dilakukanAtrofi otot di sekitar sendi dikarenakan inaktif dari sendi yang dapat menyebabkan nyeriNyeri dan kaku dapat mempengaruhi postur, koordinasi dan kemampuan berjalanTanda OA pada lutut yaitu nyeri muncul oleh karena adanya gerakan lutut, gejala sendi seperti terkunci, nyeri saat mau bangkit dari kursi, nyeri saat bangkit dari duduk di lantai atau saat dari berdiri ke duduk di lantai, kelemahan otot-otot tungkaiGambaran Klinis OA menurut Altman (1991)a.Nyeri sendi beberapa hari sampai beberapa bulanb.Pada gambaran radiologis, terdapat osteofit pada tepi sendic.Cairan sendinya terdapat 2 atau 3 tanda, diantaranya; jernih, viscous/kental, sel darah putih kurang dari 2000 mm3d.Kaku sendi di pagi hari kurang dari atau sama dengan 30 menite.Krepitasi (terdengar suara klik) pada saat sendi lutut digerakkanf.Jika cairan sendi tidak diperiksa, usia kurang dari atau sama dengan 40 tahunPemeriksaan OA Lutut1.Inspeksi / Observasia.Dilihat adanya deformitas (perubahan bentuk sendi)b.Dilihat kemampuan berjalan, naik turun tangga, jongkok, duduk, dllc.Dilihat adanya oedem (bengkak), atrofi (pengecilan / penyusutan) otot terutama otot quadriceps2.PalpasiRabalah ada tidaknya pitting oedem, suhu lokalnya, atrofi pada ototnya, dan ada tidaknya nyeri tekan3.Pemeriksaan gerak pasif, aktif dan melawan tahanan4.Pemeriksaan khusus meliputi:a.VAS : untuk menilai nyerib.MMT : untuk menilai kekuatan otot5.Goniometer : untuk mengukur luas gerak sendi6.Antropometri : mengukur lingkar segmen tubuhTes-tes Khusus (A. N. De Wolf & J. M. A. Mens)a.Tes Ballotement (menggoyang-goyangkan objek di dalam cairan)Caranya : recessus suprapatellaris dikosongkan dengan menekannya dengan satu tangan, sementara itu dengan jari tangan lainnya patella ditekan ke bawah. Dalam keadaan normal patella tidak dapat ditekan ke bawah, tapi bila terdapat (banyak) cairan pada sendi lutut (akibat OA) maka patella seperti terangkat shgsedikit ada gerakan ke atas-bawah dan kadang terasa seolah-olah patella mengetik pada dasar keras itub.Tes FluktuasiCaranya : ibu jari dan jari telunjuk dari satu tangan diletakkan di sebelah kiri dan kanan patella. Bila kemudian recessus suprapatellaris itu dikosongkan menggunakan tangan lainnya, maka ibu jari dan jari telunjuk tadi seolah-olah terdorong oleh perpindahan cairan dalam sendi lututc.Tes LekukCaranya : dengan memakaipunggung tangan, kita mengusapi lekuk kecil di sebelah medial patella ke arah proximal, sehingga dikosongkan dari cairannya. Kalau kemudian kita melaksanakan gerakan mengusap yang sama pada patella bagian lateral, maka lekuk kecil yang medial itu akan kelihatan terisi cairanTerapi Non Farmakologi1.OlahragaOlahraga yang dianjurkan adalah olahraga yang tidak terlalu berat dan tidak menyebabkan bertambahnya kompresi atau tekanan atau terauma pada sendi, yaitu misalnya berenang dan menggunakan sepeda statisOlahraga selain berfungsi untuk mengurangi rasa sakit dan kaku juga bermanfaat untuk mengontrol berat badan2.Proteksi / melindungi sendiSendi dijaga dari berbagai aktivitas sehari-hari dan pekerjaan yang dapat menambah stress / tekanan pada sendi3.Terapi Panas atau dingina.Terapi panas digunakan untuk mengurangi rasa sakit, membuat otot-otot sekitar sendi menjadi rileks dan melancarkan peredaran darah. Terapi panas dapat diperoleh dari kompres dengan air hangat / panas, sinar IR (infra merah) dan alat-alat terapi lain seperti SWD / MWDb.Terapi dingin digunakan untuk mengurangi bengkak pada sendi dan mengurangi ras sakit. Terapi dingin biasanya dipakai saat kondisi masih akut. Dapat diperoleh dengan kompres dengan air dingin4.ViscosupplementatiorMerupakan perawatan dari Canada untuk kasus OA5.PembedahanApabila keadaan sendi sudah sangat parah, maka dapat dilakukan tindakan pembedahan yang disebut TKR (Total Kne Replacement)6.AkupunturDapat mengurangi rasa sakit dan merangsang fungsi sendi7.Massage / PijatSebaiknya dilakukan oleh orang yang ahli dibidangnya. Tujuan massage tersebut adalah untuk membuat rileks otot-otot yang spasme dan membantu melancarkan sirkulasi darah8.Vitamin C, D, E dan Beta karotenVitamin-vitamin tersebut bermanfaat untuk mengurangi laju perkembangan osteoarthritis9.Teh HijauTeh ini mengandung zat anti peradanganSebenarnya osteoarthritis belum bisa disembuhkan secara sempurna, akan tetapi kita bisa berupaya untuk mencegahnya. Jika sudah telanjur terkena OA, tujuan terapi adalah memperlambat laju perkembangan osteoarthritis tersebut dan memberikan latihan-latihan penguatan otot-otot di sekitar sendi yang berfungsi sebagai stabilisasi sendi. Selain itu, terapi juga bertujuan untuk mengurangi rasa sakit yang dialamiTerapi Farmakologi1.AcetaminophenMerupakan obat pertama yang di rekomendasikan oleh dokter karena relatif aman dan efektif untuk mengurangi rasa sakit.2.NSAIDs (nonsteroid anti inflammatory drugs)Dapat mengatasi rasa sakit dan peradangan pada sendi. Efek samping, yaitu menyebabkan sakit perut dan gangguan fungsi ginjal3.Topical painDalam bentuk cream atau spray yang bisa digunakan langsung pada kulit yang terasa sakit.4.TramadolTidak mempuyai efek samping seperti yang ada pada acetaminophen dan NSAIDs.5.Mildnarcotic painkillersMengandung analgesik seperti codein atau hydrocodone yang efektif mengurangi rasa sakit pada penderita osteoarthritis.6.CorticosteroidsEfektif mengurangi rasa sakit.7.Hyaluronic acidMerupakan glycosaminoglycan yang tersusun oleh disaccharides of glucuronic acid dan N-acetygluosamine. Disebut juga viscosupplementation.Digunakan dalam perawatan pasien osteoarthritis. Dari hasil penelitian yang dilakukan, 80% pengobatan dengan menggunakan hyaluronic acid mempunyai efek yang lebih kecil dibandingkan pengobatan dengan menggunakan placebo. Makin besar molekul hyaluronic acid yang diberikan, makin besar efek positif yang di rasakan karena hyaluronic acid efektif mengurangi rasa sakit.8.Glucosamine dan chondroitin sulfateMengurangi pengobatan untuk pasien osteoarthritis pada lutut.Pencegahana.Menghindari olahraga berat yang bisa menyebabkan sendi terlukab.Mengontrol berat badan agar berat yang ditopang oleh sendi menjadi ringanc.Minum obat untuk mencegah OAd.Mengkonsumsi makanan yang bergizie.Beberapa suplemen makanan yang dapat digunakan untuk mencegah OA antara lain makanan yang mengandung glucosamin, dan chondroitin. Glukosamin adalah molekul gula amino yang biasa terdapat pada kulit krustasea (udang-udangan), artropoda, dan dinding sel cendawan. Chondroitin merupakan senyawa rantai gula bercabang yang menyusun tulang rawan. Chondroitin biasanya terdapat pada cakar ayam.Tidak ada cara mutlak untuk mencegah osteoarthritis. Akan tetapi merubah gaya hidup menjadi lebih sehat dapat mengurangi gejalanya.