TİROİD HASTALIKLARI

PROF DR DİLEK GOGAS YAVUZ

Marmara Üniversitesi Tıp fakültesi İç Hastalıkları ABD,Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları BD

Tiroid bezinin anatomisi

Tracheanın önünde

20 gr

•Tiroid bezinin en önemli işlevi tiroid hormonu üretmektir •Tiroid hormonu vücuttaki her hücrenin metabolizmasına etkir •Vucudun metabolizmasını regüle eder

•Tiroid hormonunun yokluğu hayat ile bağdaşmaz

Tiroid bezi hipofizin kontrolü altındadır

•Kandaki tiroid hormon düzeylerindeki düşüş

Hipofiz bezinden TSH salgısını uyarır.

•TSH tiroid bezinden tirod hormon salgısını

arttırır.

•Kandaki tirodi hormon düzeylerinin artması

Hipofizden TSH üretimini azaltır

•Hipofiz bezi ise hipotlamasun kontrolü altındadır

•Hipotalamustan salgılanan TRH, TSH üretim ve

Salgısını kontrol eder.

Hipotalamik-hipofizer-tiroid Aksının Feedback Regülasyonu

TRH - Tirotropin serbestleştirici hormon

TSH - Tiroid stimüle edici hormon- Tirotropin

T4/T3 – Tiroid Hormonları

Tiroid hormonunun etkileri

Hücre içi reseptörlerine Bağlanarak etki eder

Tiroid hormonları hücresel metabolik aktiviteyi artırır

Mitokondri sayı ve aktivitesini artırırlar.

Enerji kullanılır ve ısı üretimi artar.

Bazal metabolik hızı düzenler

Hipertiroidide BMR % 60-100 artar.

Tiroid hormonu hiç üretilmezse, BMR yaklaşık normal düzeyinin yarısına iner.

Büyüme ve doku gelişimine etkileri

Dişlerin çıkmasını ve gelişimini sağlar.

Epidermis, saç follikülleri ve tırnakların büyümesi ve olgunlaşmasını sağlar.

İskelet kasları kasılma gücü ve hızını arttırır.

• Yüksek frekanslı kas tremorları

Tiroid hormonlarının büyümeye etkileri

Fetal hayatta ve çocukluk döneminde beynin büyüme ve gelişimini sağlarlar.

Tiroid hormonu yetersizliği durumunda zeka gelişimi olumsuz etkilenir (kretenizm).

Sinir Sistemine Etkileri

Beyin ve korteks büyümesi

Akson proliferasyonu

Dentrit dallanması

Sinaps oluşumu, miyelinizasyon

Tiroid hormon üretimi

Tiroid bezinden tiroid hormon yapımı iyoda bağımlıdır

Tiroid hormonları : Thyroxine (T4)

Tri iyodotrionin (T3)

Tirodi hormon üretiminin %80 i T4, %29 si T3 tür

T3 ,T4 ten 4 kat daha potenttir

Tiroid bez fonksiyon ve yapısının değerlendirilmesi

•Kanda tiroid hormon miktarının ölçülmesi

tiroid bezinin aktivasyonunu gösterir

•Tiroid ultrasonografisi

Tiroid bezinin büyüklüğü,nodüler gelişimi hakkında fikir verir

•Tiroid sintigrafisi

Tiroid bezinin iyot tutuşu ve inderkt olarak aktivasyonu hakkında

fikir verir.

Tiroid fonksiyonlarının değerlendirilmesinde

sTSH sT4

Tiroid hormonları Serum düzeyleri

Serum tiroksin T4 4.6-12 mg/d

Serum Triiodotirionin T3 80-180 ng/dl

Serum tirotiropin TSH 0.5-5ıu/ml

Tiroid bezinin en sık raslanan hastalıkları

•Hipertiroidi •Hipotiroidi •Guatr-nodüler hastalık

Hipertiroidi

Tiroid bezinin aşırı çalışması,

fizyolojik dozun üzerinde

hormonu kana vermesidir.

Hipertiroidinin semptom ve bulguları

Semptomlar

•Çarpıntı

•Sıçak intoleransı

•Sinirlilik

•Uykusuzluk

•Barsak hareketlerinin artması

•Adet düzeninin bozulması

•Halsizlık

Bulgular

•Kalp hızında artış

•Ellerde titreme

•Kilo kaybı

•Kas gücünde azalma

•Sıcak ,nemli cilt

• Saç dökülmesi

1 Grave’s hastalığı (TSH reseptörlerine karşı gelişen otoimmünite ) 2 Toksik mültinodüler guatr (İyot eksikliği bölgelerinde sık , uzun süreli guatrlarda ) 3-Toksik adenom 4- Tiroidit (subakut, postpartum) 5- ilaçlara bağlı(amiodoron, aşırı iyot) 6- Tümör (struma ovari, metastatik tiroid ca)

Hipertiroidi : Etiyoloji

Hipertiroidinin en sık nedenleri

•Graves hastalığı

•Toksik nodüler guatr

•Toksik adenom

•tiroiditler

Hipertiroidinin tanısı

TSH

T3 ve T4

Serumda

Hipertiroidi ayırıcı tanısı: Tiroid sintigrafisi

normal Toksik multinodüler graves

Toksik adenom tiroidit

Graves hastalığı

•Otoimmün bir hastalıktır.

•Tiroid bezindeki proteinlere karşı gelişen

antikorların tiroid bezini aşırı uyarmaları

ve fazla hormon üretimi ile karakterizedir.

Kadınları erkeklerden 8 kat daha fazla etkiler

50 yaşın üzerinde ender rastlanır

Graves hastalığının özellikleri

•Hipertiroidi

•Graves oftalmopatisi

•Dermopati (pretibial mixödem)

Graves oftalmopatisi

Hipertiroidi tiroid bezindeki tek nodülden kaynaklanabilir Otonom fonksiyonu olan adenom Diğer dokudan bağımsız olarak Tiroid hormonu salgılar

Toksik adenom

Tiroidit

Tiroid bezinin inflamasyonu tiroidit olarak tanımlanır

Tiroid bezinde normal olarak depolanmış tiroid hormonları

Bezdeki yıkım sonucu kana karışır.

•Subakut tiroidit

•Postpartum tiroidit

Hipertiroidi tedavisi

Allta yatan nedene

Hastalığın şiddetine

Hastanın yaşına

Tiroid bezinin büyüklüğüne

Komorbid durumlara bağlıdır

Tedavinin hedefi : hiper metabolik durumu en az yan etki ve hipotiroidi insidansı ile giderebilmek.

Tedavi seçenekleri

1.Semptomların rahatlatılması (beta bloker )

2. Anti Tiroid ilaçlar

Metimazol , Propiltiourasil (PTU)

3. Radyoaktif iyot tedavisi

4. Tiroidektomi – Subtotal / Total

Antitiroid ilaç komplikasyonları

Agranulositoz % 0.5

idiosenkratik reaksiyon Revesibil

WBC takibi , SGOT,SGPT takibi önerilir

Allerjik (cilt döküntüsü, kaşıntı)

vaskülit

Hipotiroidi: Doku düzeyinde tiroid hormonu yetersizliği veya nadiren etkisizliği sonucu ortaya çıkan bir hastalıktır.

Tersiyer : TRH hormon yetmezliğine bağlı

Sekonder : TSH hormon yetmezliğine bağlı

Primer tiroid bezinden yetesiziliği

HİPOTİROİDİ

Tiroid bezinde tiroid hormon

yapım ve salgısında azalma veya yokluk

• Kronik otoimmün tiroidit (hashimato hastalığı) • Radioaktif iyot tedavisi • Tiroidektomi sonrası • Anti-tiroid ilaçlar (PTU, metimazol) • Lithium ,Amioderone • Iyot eksikliği • Subakut tiroidit • Infiltratif hastalıklar • Agenez

Primer hipotiroidi nedenleri

Hipotiroidi semptomları

•Halsizlik

•Kilo alımı

•Saç kuruması

•Ciltte kuruma ve solgunluk

•Saç dökülmesi

•Soğuk intoleransı

•Kas krampları

•Kabızlık

•Depresyon

•İrritabilite

•Hafıza bozukluğu

•Adet düzensizliği

•Libidoda azalma

Kuru cilt

Bradikardi

Kas gücünde azalma

Depresyon

Haraketlerde yavaşlama

Semptom ve bulgular

Mekanizma Semptom bulgular

Metabolik yavaşlama Halsizlik ,kas güçsüzlüğü, soğuk intoleransı, kilo alımı, kognitif disfonksiyon, konstipasyon, büyüme geriliği

Hareketlerde ve konuşmada yavaşlama , reflekslerde azalma, bradikardi

Matriks birikimi Kuru cilt Ses kısıklığı Ödem Sinir sıkışmaları

Cillte kalınlaşma Yüzde şişkinlik Periorbital ödem Dilde kalınlaşma

diğer İşitmede azalma, miyalji parestezi , depresyon, artralji, infertilite

Distolik hipertansiyon, saç kaybı, plevral effüzyon, asit,galaktore, ataksi

Hipotiroidi tanısı

laboratuara dayalıdır

Semptomlar nonspesifiktir

TSH ve Serbest T4

Hipotiroidinin tanısı

Serumda tiroid hormon düzeylerinin ölçümü

TSH

T3 T4

Primer hipotiroidi tanısı

0 10 5 TSH, mIU/mL

Subklinik hipotiroidi

TSH >4.0 mIU/mL, s T4 Normal

Aşikar hipotiroidi TSH >4.0 mIU/mL, s T4 düşük

ötiroid TSH 0.5-4.0 mIU/mL, s T4 Normal

Braverman LE, et al. Werner & Ingbar’s The Thyroid. A Fundamental and Clinical Text. 8th ed. 2000.

Canaris GJ, et al. Arch Intern Med. 2000;160:526-534.

Vanderpump MP, et al. Clin Endocrinol (Oxf). 1995;43:55-68.

Levotiroksin (LT4) replasman tedavisi

Hipotirodi tedavisi hayat boyu sürer

LT4: T4 hormonunun sentetik formudur

Doz kişiye özel ayarlanır

Doz ayarlaması TSH değerlerine göre yapılır

Terapötik sınır dardır.

Küçük LT4 dozları ile TSH büyük değişiklik izlenebilir.

Hipotiroidi Tedavi hedefi

TSH o .5 – 2.5 mu/L

Guatr – tiroid bezinin nodüler hastalığı

Guatr: tiroid bezinin büyümesi (hiperplazi)

Nodül : tiroid bezinin içinde lokal büyüme

Guatr etiolojisi

•İyot eksikliği

•Ailevi-genetik

•Hipotiroidiye sekonder

Tiroid nodülü saptandığında: benin veya malign olduğu tespit edilmelidir. • Malinite ihtimali % 5 tir. • Tek-çok nodül de malinite prevalansı benzerdir • Soğuk nodüllerde malinite ihtimali %15 sıcak nodüller<%1

TEMD Tiroid hastalıkları tanı ve tedavi kılavuzu 2012

Nodül saptandığında tanısal işlemler

• Anamnez-fizik muayene

• TSH-sT4

• Tirodi ultrasonongrafi

• Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi

• Tiroid sintigafisi (YANLIZCA TSH BASKILI OLANLARDA)

Tiroid nodülü – fizik muayene

Tiroid bezi- servikal LAP muayenesi dikkatlice yapılmalıdır Nodül /nodüllerin: • boyu • lokalizasyonu • serliği,kıvamı, • fiksasyonu saptanmalı ve kaydedilmelidir

• Nodülde ağrı ayırıcı tanısı: nodül içi kanama , tiroidit, malinite

Tiroid nodülünde fonksiyonel durum

TSH

Ötiroid 0.5-4 mIU/ml

Hipotiroid >4 mIU/ml

Hipertiroid <0.5 mIU/ml

Tiroid sintigrafisi

TSH düşükse

Tiroid sintigrafisi çekilmeli

Subklinik hipertiroidi : TSH <0.5 mIU/ml T3 ve T4 normal

Overt hipertiroidi TSH <0.5 mIU/ml T3 ve T4 yüksek

Hiper ve hipotiroidinin ve cerrahi

• tedavi edilmemiş vakalarda

Anestezi hipo veya hipertiroidi komasını tetikleyebilir.

•Hipotiroidi de yara iyileşmesi gecikebilir.

•Tiroid hormonları tedavi ile normale getirilmeden

yani ötiroidi sağlanmadan invaziv girişim yapılması

önerilmez.

•Guatr da tiroid hormonları genellikle normaldir.

•Hiper veya hipo tiroidi söz konusu değilse medikal

tedavi yapılmaz

•Cerrahi endikasyon tiroid nodüllerinde malinite

süphesi varsa söz konusudur

ADOPT: rosiglitazon kırık riskini arttırır

Rosiglitazon

(n = 1456) Metformin (n = 1454)

Gliburid (n = 1441)

erkek (%) 4.0 3.4 3.4

Kadın (%) üst kstremite alt ekstremite kalça omurga

9.3 3.4 5.6 0.3 0.2

5.1* 1.7 3.1† 0.3 0.2

3.5* 1.5† 1.3* 0.0 0.2

Kahn SE et al. N Engl J Med. 2006;355:2427-43.

*P < 0.01 roziglitazon; †P < 0.05 roziglitazon Teşekkürler