TINJAUAN PUSTAKA

STROKE NON HEMORAGIK

I. DEFINISI

Menurut World Health Organization (WHO), stroke adalah gangguan fungsional otak yang terjadi mendadak dengan tanda dan gejala klinis baik fokal maupun global, berlangsung lebih dari 24 jam atau dapat menimbulkan kematian, disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak.

Stroke iskemik merupakan tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak yang disebabkan berkurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak II. EPIDEMIOLOGI

Stroke merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di Amerika Serikat dan meskipun rata-rata kejadian stroke menurun, tetapi jumlah penderita stroke tetap meningkat yang diakibatkan oleh meningkatnya jumlah populasi tua/meningkatnya harapan hidup. Terdapat beberapa variasi terhadap insidensi dan outcome stroke di berbagai negara Akhir tahun 2005 dijumpai prevalensi stroke pada laki-laki 2,7% dan 2,5% pada perempuan dengan usia 18 tahun. Diantara orang kulit hitam, prevalensi stroke adalah 3,7% dan 2,2% pada orang kulit putih serta 2,6 % pada orang Asia. Diantara Warga Amerika Indian yang berusia 65-74 tahun, insiden rata-rata/1000 populasi dengan kejadian stroke yang baru dan berulang pertahunnya adalah 6,1% pada laki-laki dan 6,6% pada perempuan. Rata-rata mortalitas stroke mengalami perubahan dari tahun 1980 hingga 2005. Penurunan mortalitas stroke pada laki-laki lebih besar daripada perempuan dengan rasio laki-laki dibandingkan dengan perempuan menurun dari 1,11 menjadi 1,03. Juga dijumpai penurunan mortalitas stroke pada usia 65 tahun pada laki-laki dibandingkan perempuan Dari Survey ASNA di 28 RS seluruh Indonesia, diperoleh gambaran bahwa penderita laki-laki lebih banyak dari pada perempuan dan profil usia 45 tahun yaitu 11,8%, usia 45-64 tahun berjumlah 54,2% dan diatas usia 65 tahun 33,5%. Data-data lain dari ASNA Stroke Collaborative Study diperoleh angka kematian sebesar 24,5% .

III. KLASIFIKASI

I. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya:

1. Stroke iskemik

a) Transient Ischemic Attack (TIA)

Adalah suatu gangguan akut dari fungsi fokal serebral yang gejalanya berlangsung kurang dari 24 jam dan disebabkan oleh thrombus atau emboli. Satu sampai dua jam biasanya TIA dapat ditangani, namun apabila sampai tiga jam juga masih belum teratasi sekitar 50% pasien sudah terdapat infark dari hasil MRI. Setelah TIA, 10% sampai 15% pasien dalam 7 hari, 30 hari, 90 hari akan terkena stroke, namun lebih banyak pasien terkena stroke 2 hari setelah TIA b)Reversible Ischemic Neurological Defisit (RIND)Seperti juga TIA gejala neurologi dari RIND akan menghilang lebih dari 24 jam, biasanya RIND akan membaik dalam waktu 24-48 jam c) Stroke In Evolution (Progressing Stroke)Pada keadaan ini gejala atau tanda neurologis fokal terus memburuk setelah 48 jam. Defisit neurologis yang timbul berlangsung secara bertahap dari yang ringan menjadi lebih berat.

d) Complete Stroke Non HemorrhagicKelainan neurologis yang sudah menetap tidak berkembang lagi bergantung daerah bagian otak mana yang mengalami infark.

II. Klasifikasi Stroke Iskemik berdasarkan kriteria kelompok peneliti TOAST (Sjahrir, 2003)

a) Aterosklerosis Arteri Besar

Gejala klinik dan penemuan imaging otak yang signifikan (>50%) stenosis atau oklusi arteri besar di otak atau cabang arteri di korteks disebabkan oleh proses atero-sklerosis. Gambaran CT sken otak MRI menunjukkan adanya infark di kortikal, serebellum, batang otak, atau subkortikal yang berdiameter lebih dari 1,5 mm dan potensinya berasal dari aterosklerosis arteri besar.

b) Kardioembolisme

Oklusi arteri disebabkan oleh embolus dari jantung.

III. Klasifikasi Bamford untuk tipe infark yaitu a) Partial Anterior Circulation Infarct (PACI)

b) Total Anterior Circulation Infarct (TACI)

c) Lacunar Infarct (LACI)

d) Posterior Circulation Infarct (POCI)

IV. Berdasarkan stadium

1. TIA

2. Stroke in evolution

3. Completed Stroke

V. Berdasarkan lokasi (sistem pembuluh darah)

1. Tipe Karotis

2. Tipe Vetebrobasiler

IV. FAKTOR RESIKO

1. Non modifiable risk factors:

1. Usia

2. Jenis kelamin

3. Berat badan lahir rendah

4. Ras/etnik

5. Genetik

2. Modifiable risk factors:

a. Well-documented and modifiable risk factor

1. Hipertensi

2. Terpapar asap rokok

3. Diabetes

4. Atrial fibrillation and certain other cardiac condition

5. Dislipidemia

6. Stenosis arteri karotis

7. Terapi hormon postmenopouse

8. Poor diet

9. Physical inactivity

10. Obesitas dan distribusi lemak tubuh

b. Less well-documented and modifiable risk factor1. Sindroma metabolik

2. Alcohol abuse

3. Penggunaan kontrasepsi oral

4. Sleep disordered-breathing

5. Nyeri kepala migren

6. Hiperhomosisteinemia

7. Peningkatan lipoprotein

8. Elevated lipoprotein-associated phospholipase9. Hypercoagulability

10. Inflamasi11. InfeksiV. PATOGENESIS

Stroke iskemik terjadi karena penurunan aliran darah di otak. Berkurangnya aliran darah ke otak menyebabkan hipoksemia daerah regional otak dan menimbulkan reaksi reaksi berantai yang berakhir dengan kematian sel sel otak dan unsur unsur pendukungnya

Secara umum daerah regional otak yang iskemik terdiri dari bagian inti (core) dengan tingkat iskemia terberat dan berlokasi di sentral. Daerah ini akan menjadi nekrotik dalam waktu singkat jika tidak ada reperfusi. Di luar daerah core iskemik terdapat daerah penumbra iskemik. Sel sel otak dan jaringan pendukungnya belum mati akan tetapi sangat berkurang fungsi fungsinya dan menyebabkan juga defisit neurologis. Tingkat iskemiknya makin ke perifer makin ringan. Daerah penumbra iskemik, di luarnya dapat dikelilingi oleh suatu daerah hiperemik akibat adanya aliran darah kolateral (luxury perfusion area). Daerah penumbra iskemik inilah yang menjadi sasaran terapi stroke iskemik akut supaya dapat direperfusi dan sel-sel otak berfungsi kembali. Reversibilitas tergantung pada faktor waktu dan jika tidak terjadi reperfusi, daerah penumbra dapat berangsur-angsur mengalami kematian (Misbach,2007)Ada beberapa faktor yang mempengaruhi aliran darah di otak, antara lain :

1) Keadaan pembuluh darah yang menyempit akibat aterosklerosis atau tersumbat oleh trombus atau embolus.

2) Keadaan darah : viskositas darah yang meningkat dan hematocrit yang meningkat menyebabkan aliran darah ke otak lebih lambat, anemia yang berat menyebabkan oksigenasi otak menurun.

3) Tekanan darah sistemik memegang peranan terhadap tekanan perfusi otak.

4) Kelainan jantung : menyebabkan menurunnya curah jantung serta lepasnya embolus yang menimbulkan iskemia otak. Sebagai akibat dari menurunnya aliran darah ke sebagian otak tertentu, maka akan terjadi serangkaian proses patologik pada daerah iskemik. Perubahan ini dimulai ditingkat seluler, berupa perubahan fungsi dan struktur sel yang diikuti dengan kerusakan pada fungsi utama serta integritas fisik dari susunan sel, selanjutnya akan berakhir dengan kematian neuron.a. Mekanisme AtherosklerosisDeposit lemak (atheroma) atau plak akan merusak dinding arteri sehingga terjadi penyempitan dan pengerasan yang menyebabkan berkurangnya fungsi pada jaringan yang disuplai oleh arteri tersebut. Berulangnya kerusakan dinding arteri akan membentuk bekuan darah yang disebut thrombus. Pada proses ini akan terjadi penurunan aliran darah lebih lanjut. Pada beberapa kasus thrombus akan membesar dan menutup lumen arteri, atau thrombus dapat lepas dan membentuk emboli yang akan mengikuti aliran darah dan menyumbat arteri di daerah lain. Ateroma sering ditemukan pada arang tua, akan tetapi proses pembentukannya telah terjadi sejak masa kanak-kanak hingga dewasa muda. Proses tersebut terus berlangsung tanpa menimbulkan gejala selama 20-30 tahun. Ateroma biasanya terjadi pada arteri yang berukuran besar (arkus aorta) dan arteri

yang berlekuk-lekuk (karotis), serta arteri basilaris. Proses tersebut dimulai dengan adanya kerusakan jaringan. Penyebab kerusakan pada endotel, baik perubahan struktural ataupun perubahan fungsional, akibat adanya faktor-faktor seperti hiperkolesterolemia kronis, atau adanya disfungsi akibat toksin atau zat-zat lain. Kerusakan endotel tersebut menyebabkan perubahan permeabilitas endotel, perubahan sel-sel endotel atau perubahan hubungan antara sel endotel dan jaringan ikat dibawahnya, sehingga daya aliran darah didalamnya dapat menyebabkan pelepasan sel endotel.

Proses terjadinya plak atherosclerosis1) Akumulasi Lipoprotein Pada Tunika Intima

Lipoprotein yang tertimbun terutama adalah LDL dan VLDL. Hal ini bisa terjadi karena kebiasaan merokok, makan dengan kolesterol tinggi dan jarang berolahraga. Lipid akan masuk kedalam pembuluh darah melalui transport aktif dan pasif.

2) Stress Oksidatif

Timbunan VLDL dan LDL akan dioksidasi karena pembuluh darahnya mengalami jejas akibat hipertensi kronis atau pajanan dengan zat toksin lainnya.

3) Aktivasi Sitokin

Stress aksidatif akan menimbulkan reaksi inflamasi. Sel-sel radang melepaskan mediator pro inflamasi berupa sitokin, misalnya IL-2, TNF (Tumor Necrosis Factor).

4) Penetrasi Monosit

Sel-sel radang juga akan menghasilkan Monocyte Chemotactic Factor sehingga monosit akan masuk sampai dasar tunika intima dan kemudian berubah menjadi makrofag.5) Migrasi Makrofag dan Pembentukan Foam Cell.

Makrofag bermigrasi sambil memfagosit LDL yang tertimbun dan terbentuklah sel foam/sel sabun.

6) Migrasi Smooth Muscle Cells (SMCs)

Beberapa tahun kemudian proses tersebut berlanjut dengan terjadinya sel-sel otot polos arteri dari tunika adventisia ke tunika intima yang meimbulkan akumulasi matriks akibat adanya pelepasan Platelet Derived Growth Factor (PDGF) oleh makrofag, sel endotel, dan trombosit.

7) Akumulasi Matriks Ekstra Sel

Matriks ekstra sel misalnya serabut-serabut hialin, kolagen, elastin, dan fibrosa. Matriks ini diprosuksi oleh SMCs.

8) Kalsifikasi dan Fibrosis

sel-sel otot polos tersebut yang kontraktif akan berproliferasi dan akan berubah menjadi fibrosis. Makrofag, sel endotel, sel otot polos maupun limfosit T (terdapat pada stadium awal plak aterosklerosis) akan mengeluarkan sitokines yang memperkuat interaksi antara sel-sel tersebut. Adanya penimbunan kolesterol intra dan eksta seluler disertai adanya fibrosis maka akan terbentuk plak fibrolipid. Pada inti dari plak tersebut, sel-sel lemak dan lainnya akan menjadi nekrosis dan terjadi kalsifikasi. Plak ini akan menginvasi dan menyebar kedalam tunika media dinding pembuluh darah, Degenerasi dan perdarahan pada pembuluh darah yang mengalami sklerosis (akibat pecahnya pembuluh darah vasa vasorum) akan menyebabkan kerusakan endotel pembuluh darah. Hal ini akan terjadi perangsangan adhesi, aktifasi dan agregasi trombosit, yang mengawali koagulasi darah dan trombosis. Trombosit akan terangsang dan menempel pada endotel yang rusak, sehingga terbentuk plak aterotrombotik yang akan menyebabkan penyempitan (oklusi) arteri yang menyebabkan stenosis arteri dan diameter menjadi berkurang dan menimbulkan iskemik

VI. MANIFESTASI KLINIS

Tanda utama adalah munculnya secara tiba-tiba satu atau lebih defisit neurologi fokal. Defisit neurologi tersebut dapat mengalami perbaikan dengan cepat, perburukan yang progresif, menetap. Gejala neurologi yang timbul tergantung berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokasinya.

Gejala klinis stroke secara umum dapat berupa:

1) Kelumpuhan wajah atau anggota badan (hemiparesis) yang timbul mendadak.

2) Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan (hemihipestasi).

3) penurunan kesadaran (somnolen, delirium, letargi, stupor, atau koma)

4) Afasia (bicara tidak lancar, kurangnya ucapan, atau kesulitan memahami ucapan).

5) Disartria (bicara pelo atau cadel).

6) Gangguan penglihatan (hemianopia atau monokuler) atau diplopia.

7) Ataksia (trunkal atau anggota badan).

8) Vertigo, mual dan muntah, atau nyeri kepala.Gambaran gejala klinik stroke berdasarkan vaskularisasi pembuluh darah otak yang mengalami gangguan. Berikut ini penggolongan sindrom klinik oklusi berdasarkan lokasi:

1. Arteri Serebri Anterior

Stroke arteri serebri anterior adalah hal yang jarang terjadi, hal ini karena emboli yang berasal dari pembuluh darah ekstrakranial atau jantung lebih cenderung untuk masuk ke dalam arteri serebri media dengan diameter yang lebih besar dan lebih banyak mendapat banyak aliran darah serebral. Gejala yang timbul adalah paralisis dan hilangnya sensasi kaki kontralateral.

2. Arteri Serebri Media

Stroke arteri serebri media sering terjadi pada banyak kejadian

1) Bagian Superior

a. Hemiparesis kontralateral pada wajah, lengan.

b.Defisit hemisensorik kontralateral.

c. Afasia Broca yang dimanifestasikan kesulitan dalam berbicara namun pemahaman bahasa masih utuh.

2) Bagian Inferior

a. Hemianopia homonim kontralateral

b. Neglect dan kegagalan untuk mengenali extremitas kontralateral

c. Jika hemisfer yang dominan terlibat, akan disertai afasia wernicke yang dimanifestasikan kesulitan dalam pemahaman bahasa namun lancar dalam berbicara

3. Arteri Karotis Interna

Sekitar 15% kasus, oklusi atherosklerotik progresif pada arteri karotis interna didahului dengan TIA. Gejala hampir sama dengan oklusi pada arteri serebri media berupa hemiplegia, defisit hemisensorik kontralateral dan hemianopia homonim.

4. Arteri Serebri Posterior

Oklusi yang berdekatan dengan sumber arteri serebri posterior pada tingkat midbrain, gangguan dapat terjadi berupa:

1) Vertical gaze palsy.

2) Oculomotor nerve palsy (n.III).

3) Penyimpangan mata ke arah vertikal.

4) Bila sampai mengenai lobus oksipitalis dari hemisfer dominan akan menyebabkan alexia tanpa agraphia (ketidakmampuan membaca tanpa gangguan menulis).

5) Ketidak mampuan mengenali wajah yang familiar (prosopagnosia).

5. Arteri Basiler

1) Kelumpuhan di satu atau empat extremitas.

2) Meningkatnya refleks tendon.

3) Ataksia.

4) Tanda babinski bilateral.

5) Disfagia.

6) Disartria.

7) Gangguan kesadaran.

8) Disorientasi.

VII. DIAGNOSIS

Diagnosis stroke iskemik dapat ditegakkan berdasarkan :

1. Anamnesis

Stroke non hemoragik terjadi akibat trombus atau emboli. Pada stroke non hemoragik akibat trombus biasanya didahului gejala prodromal yang akan bermanifestasi pada TIA, terjadi pada sat istirahat. Sedangkan pada stroke non hemoragik akibat emboli biasanya timbul mendadak, saat beraktifitas.

2. Pemeriksaan Fisik

Defisit neurologis yang sudah jelas mudah dikenal terutama hemiparesis yang jelas. Selain itu terdapat pula tanda tanda pengiring hemiparese yang dinamakan gangguan Upper Motor Neuron (UMN) ialah:

Tonus otot pada lesi yang lumpuh meninggi

Refleks tendon meningkat pada sisi yang lumpuh

Refleks patologis positif pada sisi yang lumpuhManifestasi stroke yang paling ringan sering berupa gangguan ketangkasan gerak maka dari itu urutan pemeriksaan susunan motorik sebagai berikut:

Pemeriksaan ketangkasan Gerak

Penilaian tenaga otot otot

Penilaian refleks tendon

Penilaian refleks patologis, seperti: Refleks Babinsky, Refleks Oppenheim, Refleks Gordon, Refleks Schaefer, Refleks Gonda

3. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Hemoglobin, hematokrit, eritrosit, leukosit, hitung jenis, trombosit, masa perdarahan, masa pembekuan, Laju Endap Darah (LED)

Fungsi Ginjal (ureum, kreatinin)

Fungsi hati (SGOT/SGPT)

Urine Lengkap

Elektrolit (Na, K, Cl) dan AGD (Analisa Gas Darah), Asam Urat, Kholesterol, Trigliserid

CT scan Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan baku emas untuk membedakan stroke infark dengan stroke perdarahan. Pada stroke karena infark, gambaran CT scannya secara umum adalah didapatkan gambaran hipodense, biasanya tampak setelah 72 jam serangan.sedangkan pada stroke perdarahan menunjukkan gambaran hiperdens. Pemeriksaan MRI: untuk memastikan proses patologik di batang otak. Pemeriksaan Angiografi : menentukan apakah lokasi pada sistem karotis atau vertebrobasiler, menentukan ada tidaknya penyempitan, oklusi atau aneurisma pada pembuluh darah. Pemeriksan USG: menilai pembuluh darah intra dan ekstra kranial , menentukan ada tidaknya stenosis arteri karotis.

Pemeriksaan Pungsi Lumbal: Pada stroke infark tidak didapatkan perdarahan (jernih).VIII. PENATALAKSANAAN

1. Prinsip penatalaksanaan stroke non hemoragika) Memulihkan iskemik akut yang sedang berlangsung (3-6 jam pertama) menggunakan trombolisis dengan rt-PA (recombinan tissue-plasminogen activator). Ini hanya boleh di berikan dengan waktu onset 120 mmHg, tekanan arteri rata-rata >140 mmHg.

-Pasien adalah kandidat trombolisis intravena dengan rt-PA dimana tekanan darah sistolik >180 mmHg dan diastolik >110 mmHg. Pertimbangkan observasi di unit rawat intensif pada pasien dengan tanda klinis atau radiologis adanya infrak yang masif, kesadaran menurun, gangguan pernafasan atau stroke dalam evolusi. Pertimbangkan konsul ke bedah saraf untuk infrak yang luas. Pertimbangkan sken resonasi magnetik pada pasien dengan stroke vetebrobasiler atau sirkulasi posterior atau infrak yang tidak nyata pada CT scan. Pertimbangkan pemberian heparin intravena di mulai dosis 800 unit/jam, 20.000 unit dalam 500 ml salin normal dengan kecepatan 20 ml/jam, sampai masa tromboplastin parsial mendekati 1,5 kontrol3. Penatalaksanaan Stroke Non Hemoragika. Trombolisis dengan Recombinant Tissue Plasminogen Activator (rTPA). Terapi trombolitik ini tidak diberikan pada pasien yang tidak dirawat di unit perawatan intesif atau di pelayanan stroke yang lengkap. Pemberian rTPA sangat jarang dilakukan dan terbatas pada beberapa kriteria pasien misalnya usia 18 tahun, tidak ada stroke dalam 3 bulan terakhir, tidak ada pembedahan mayor dalam 14 hari sebelumnya, tidak ada riwayat perdarahan intrakranial, tekanan darah 185/110 mmHg.pengobatan ini anya boleh diberikan pada Stroke Ischemic dengan onset kurang dari 3 jam dan hasil scan tomografik normal.b. Antikoagulan heparin atau Low Molecule Wright Heparin (LMWH) dapat dipakai unuk reperfusi dan prevensi stroke berulang dengan pemantauan APTT 1-2 kali control.c. Asetosal (ASA) dosis kecil 50-100 mg dapat diberikan dalam 48 jam pertama bila sudah terbukti tidak ada perdarahan.IX. KOMPLIKASI

Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah serebral dan luasnya area cidera (Suzzane C. Smelzzer, dkk, 2001, hlm. 2137)

a. Hipoksia serebral

Otak bergantung pada ketersedian oksigen yang dikirimkan ke jaringan.

b. Penurunan darah serebral

Aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan integritas pembuluh darah serebral.

c. Luasnya area cidera

Embolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard atau fibralsi atrium atau dapat berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya menurunkan menurunkan aliran darah serebral. Distritmia dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan penghentian thrombus lokal.X. PROGNOSIS

Prognosis stroke dipengaruhi oleh sifat dan tingkat keparahan defisit neurologis yang dihasilkan. usia pasien, penyebab stroke, gangguan medis yang terjadi bersamaan juga mempengaruhi prognosis. Daftar Pustaka

1. Aliah A, Kuswara F F, Limoa A, Wuysang G. Gambaran Umum Tentang Gangguan Peredaran Darah Otak dalam Kapita selekta neurology cetakan keenam editor Harsono. Gadjah Mada university press, Yogyakarta. 2007. Hal: 81-115.2. Carnethon dkk. 2009. Hearth Disease And Stroke Statistic, A Report From The American.3. Gofir A. 2009. Manajemen Stroke. Yogyakarta : Pustaka Cendikia Press4. Goldstein. 2006. Primary Prevention Ischemic Stroke : A Guideline From The American Heart Association / American Stroke Asosiation Stroke Council. 5. John B, 2007. Current diagnosis and treatment in neurology. New york. The McGraw Hill Companies.

6. Lumbantobing, S.M. Neurologi Klinis Pemeriksaan Fisik dan Mental. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2010.

7. Mardjono M, Sidartha P, Mekanisme Gangguan Vaskular Susunan Saraf dalam Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat, 2008; 268-301

8. Mardjono M, Sidartha P, Mekanisme Gangguan Vaskular Susunan Saraf dalam Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat, 2008; 268-301

9. Misbach dkk. 2007. Stroke : Aspek Diagnosis, Patofisiologi, Manajemen. Balai penerbit FKUI. Jakarta.10. Price, A. Sylvia. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit edisi 4. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 966-71.11. Sjahrir. 2003. Stroke Iskemik. Yadira Agung. Medan12. Sudoyo, A.W, Setiyohadi, B. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Departemen Ilmu Penyakit Dalam Universitas Indonesia. Jakarta. 2009

2