tinjauan capaian manfaat jkn menurut peta jalan...
TRANSCRIPT
1
Tinjauan
Capaian
Manfaat JKN
Menurut Peta
Jalan JKN
Donald PardedeSKM PP
1
Review Peta Jalan Jaminan Kesehatan Nasional
Jakarta, 20 Februari 2018
2
Determinan Dari UU SJSN
DeterminanJKN-SJSN
KoreksiFragmentasi
Optimalisasi HukumBilangan Besar
Optimalisasi SubsidiSilang
“Pooling”resiko
Efisiensi terkait SkalaEkonomi
Prediksi resiko memadai
Memastikan PaketManfaat Terstandar
Menghindarkankecemburuan
Memastikan pencapaianekuitas
MenghilangkanWajib Parsial
Memastikan TujuanUHC
KoreksiImplementasi
SHI
MemastikanPenerapan Prinsip
SHI
3
Ref: The Three Dimensions of
Coverage Decisions
Peta Jalan Aspek Manfaat & Iuran
JKN
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Konsensus
manfaat
Penyesuaian
Perpres
Jamkes
Manfaat bervariasi
belum komprehensif
sesuai kebutuhan
medis
- Manfaat standar
- Komprehensif
sesuai keb medis
-- Berbeda non
medis
Iuran :
Masih berbeda
PBI dan Non PBI
Manfaat sama
untuk semua
penduduk
Nilai Iuran
“sama”
Kegiatan-kegiatan
Iuran bervariasi
Penetapan
manfaat dlm
Perpes JK,
termasuk
koordinasi
manfaat
Kajian berkala tahunan tentang upah , iuran, efektifitas manfaat , dan
pembayaran antar wilayah
Telaah utilisasi kontinyu untuk menjamin efisiensi, menurunkan moral
hazard, dan kepuasan peserta dan tenaga/fasilitas kesehatan
Penyesuaian
Perpres
Jamkes
4
5
Isu Makro Paket Manfaat
• Pasal 22 ayat 1 UU SJSN menyatakan, “Manfaat
jaminan kesehatan bersifat pelayanan perseorangan
berupa pelayanan kesehatan yang mencakup pelayanan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif, termasuk
obat dan bahan medis habis pakai yang diperlukan”.
• Pengertian: suatu daftar dari pelayanan kesehatan yang
menjelaskan jenis2 pelayanan yang ditanggung oleh
sistem jaminan kesehatan:
– Peserta tahu apa yang dapat diharapkan dan
– PPK tahu apa yang dibayar oleh sistem
• Pemikiran dasar: adanya suatu standar paket pelayanan
yang sama yang memberikan proteksi terhadap akses
pelayanan bagi semua penduduk, termasuk penduduk
miskin “basic needs”
6
Tinjauan Paket Manfaat
Pengaturan• Sesuai dengan prinsip asuransi sosial, layanan
kesehatan yang dijamin adalah dalam rangka
memenuhi kebutuhan dasar kesehatan setiap
peserta.
• Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan
individual yang luas mencakup pelayanan
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitative
• Paket jaminan harus memadai dan dirasakan
manfaatnya dalam rangka menjamin
kesinambungan program dan kepuasan peserta
• Pemeriksaan deteksi dini (screening) terhadap
penyakit/kondisi tertentu seperti kanker rahim
dengan pap smear, potensi penyakit akibat kerja
dan lain-lain diberikan secara berkala kepada
peserta yang memenuhi kriteria tertentu
sesuai dengan kemampuan keuangan BPJS.
• Standar pelayanan medik termasuk standar
manajemen pelayanan medik serta obat perlu
diatur lebih lanjut oleh Kementerian Kesehatan
Kondisi• Masih ada mis -
interpretasi dengan
“kebutuhan dasar
kesehatan”
• Dijumpai caveat INA-
CBG (bloody discharge,
creamskimming,dll)
• Screening masih
terbatas dan belum
optimal
• PPK, CP blm optimal
sebagai acuan di RS
7
Pengaturan
• Kepesertaan jaminan kesehatan tetap berlaku
paling lama 6 (enam) bulan sejak seorang
peserta mengalami pemutusan hubungan
kerja.
• Dalam hal peserta sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) setelah 6 (enam) bulan belum
memperoleh pekerjaan dan tidak mampu,
iurannya dibayar oleh Pemerintah.
• Peserta yang mengalami cacat total tetap
dan tidak mampu, iurannya dibayar oleh
Pemerintah.
• Untuk jenis pelayanan yang dapat
menimbulkan penyalahgunaan pelayanan,
peserta dikenakan urun biaya.
7
Kondisi
• Kriteria, mekanisme dan
prosedur belum optimal
• Substansi dalam
Rperpres JKN.
(penyalah-gunaan dr sisi
peserta)
8
Pengaturan• Dalam waktu kedepan (tahun 2019 dst) paket
manfaat jaminan kesehatan diupayakan sama
untuk semua peserta, baik manfaat medis
maupun non medis (kelas perawatan)
• Dengan demikian diharapkan setelah 2019
tidak ada pembedaan paket manfaat, baik
medis maupun non medis untuk peserta PBI
dan Non PBI.
• Kelas perawatan yang dituju adalah kelas I
(satu kamar 3 orang) atau setidak-tidaknya
kelas II.
• Dalam hal di suatu daerah belum tersedia
fasilitas kesehatan yang memenuhi syarat
guna memenuhi kebutuhan medik sejumlah
peserta, Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
wajib memberikan kompensasi
Kondisi• Diperlukan langkah
konkrit penyiapan:
penetapan kelas
perawatan, standarisasi
kelas perawatan, dll
• Diperlukan implementasi
COB untuk akomodasi
demand
• Implementasi
kompensasi belum
optimal (penggantian
biaya, mendatangkan
nakes, membangun
faskes)
Ref: Equity & Equality Manfaat
Some think that:
– “Inequity will always be present when
consumption by any one individual or group is below a
minimum socially acceptable”
– As long as everybody has access to a minimum health
benefits package, there is equity. If some have access to
more than the minimum, there is inequality, but the
system is still equitable
= HEALTH CARE
MINIMUM
SOCIALLY
ACCEPTABLE= EQUITY GAP
Oki. Konsep COB relevan dalam SHI
10
BPJS
Kesehatan
Asuransi Komersial
(Top Up)
Iuran
JKN-BPJS
Iuran Top Up
Efisiensi yg
diharapkan
Koordinasi
Manfaat
Ref: Coordination of Benefit
• When a patient has more than one insurance plan, insurance companies do
not want to pay more than 100% of the total allowable bill.
• In order to avoid the combined insurances not exceeding the bill amount,
coordination of benefits is applied.
11
Iuran JKN• Besaran iuran merupakan kunci dari kesinambungan,
kualitas JKN, menghindarkan pemiskinan baru, dan
peningkatan produktifitas penduduk.
• Iuran harus mencukupi (prinsip adequacy dalam
asuransi).
• Besaran iuran harus:
(1) cukup untuk membayar layanan kesehatan dengan
kualitas baik,
(2) cukup untuk mendanai operasional BPJS dengan
kualitas baik dengan harga keekonomian yang layak,
(3) tersedia dana cadangan teknis jika sewaktu-waktu
terjadi klaim yang tinggi,
(4) tersedia dana pengembangan program, riset
operasional, atau pengobatan baru.
12
Pengaturan• Setiap peserta wajib membayar iuran yang
besarnya ditetapkan berdasarkan persentase
dari upah atau suatu jumlah nominal tertentu
(Pasal 17 ayat 1).
• Setiap pemberi kerja wajib memungut iuran dari
pekerjanya, menambahkan iuran yang menjadi
kewajibannya dan membayarkan iuran tersebut
kepada Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
secara berkala (Pasal 17 ayat 2).
• Besarnya iuran ditetapkan untuk setiap jenis
program secara berkala sesuai dengan
perkembangan sosial, ekonomi dan kebutuhan
dasar hidup yang layak (Pasal 17 ayat 3)
• Iuran program jaminan sosial bagi fakir miskin
dan orang yang tidak mampu dibayar oleh
Pemerintah. (Pasal 17 ayat 4)
• Besarnya jaminan kesehatan untuk peserta
penerima upah ditentukan berdasarkan
persentase dari upah sampai batas tertentu,
yang ditanggung bersama oleh pekerja dan
pemberi kerja. (Pasal 27 ayat 1).
Kondisi
• Tantangan terhadap
akurasi upah yang
dilaporkan (besaran
iuran yang dbayarkan)
• Penetapan besaran
iuran PBI belum
berdasarkan akturia
• Penyesuaian batas atas
dan batas bawah belum
dapat dilakukan
13
Pengaturan
• Besarnya iuran jaminan kesehatan untuk peserta
yang tidak menerima upah ditentukan
berdasarkan nominal yang ditinjau secara
berkala. (Pasal 27 ayat 2).
• Besarnya iuran jaminan kesehatan untuk
penerima bantuan iuran ditentukan
berdasarkan nominal yang ditetapkan secara
berkala. (Pasal 27 ayat 3)
• Batas upah ditinjau secara berkala (Pasal 27
ayat 4)
• Pekerja yang memiliki anggota keluarga lebih
dari 5 (lima) orang dan ingin mengikut-
sertakan anggota keluarga yang lain wajib
membayar tambahan iuran (Pasal 28 ayat 1)
Kondisi
• Tinjauan berkala iuran
PBPU, PBI, PPU belum
dapat dilakukan secara
berkala berdasarkan
aktuaria (tiap 2 tahun)
• Penyesuaian batas atas
dan batas bawah upah
belum optimal dilakukan
• Mekanisme mengikut-
sertakan angg keluarga
lain belum optimal
14
Pengaturan
• Besaran iuran nominal bagi pekerja bukan
penerima upah diperhitungkan sama
dengan rata-rata besaran iuran per orang
per bulan yang diterima dari 5-6% upah
sebulan.
• Besaran iuran tambahan per orang bagi
pekerja yang memiliki anak lebih dari tiga
orang dan atau ingin menjamin orang tua,
mertua atau sanak-famili lainnya (peserta
sponsor) adalah 1% dari upah per orang per
bulan. Iuran ini hanya menjadi beban pekerja.
Kondisi
• Mekanisme mengikut-
sertakan angg keluarga
lain belum optimal
15
Ref: Global Health Financing LandscapeIndonesia Mempunyai Pertumbuhan Ekonomi Cukup Baik akan Tetapi
Tidak inline Terhadap Belanja Kesehatan
Bangladesh
Uganda
Lao PDR
Myanm
ar
Cam
bodia
PNG
Indonesia
Vietnam
Philippines
Solom
on Islands
Thailand
China
52
51
00
500
2,5
00
10,0
00
US
$
Low income
Lower middle income
Upper middle income
High income
Source: WHO
Health expenditure per capita, 2015
Range: ~2.5% of GDP (South Sudan) to 20% of GDP (Sierra Leone)
Bangladesh
Lao PDR
Indonesia
PNG
Thailand
Philippines
Myanm
ar
China
Vietnam
Cam
bodia
Uganda
Solom
on Islands
12
51
01
52
5
Pe
rcen
tage
(%
)
Low income
Lower middle income
Upper middle income
High income
Source: WHO
Health expenditure share of GDP, 2015
Large variations in per capita health expenditures: from ~US$15 in Central African Republic (CAR)
and Democratic Republic of Congo (DRC) to almost ~US$10,000 in Switzerland and USA.
Source: Ajay Tandon, WB 2018
17
Resume Tinjauan Aspek Manfaat
Dan Iuran
• Perlu lebih detil penetapan Paket Manfaat melalui Peraturan
Presiden tentang Jaminan Kesehatan,
• Penetapan besaran iuran melalui Peraturan Presiden tentang
Jaminan Kesehatan perlu mengacu pada hasil perhitungan
aktuaria
• Tinjauan berkala tentang paket manfaat dan besaran Iuran
Jaminan Kesehatan (tiap 2-3 tahun sekali) perlu dilakukan
dengan analisis utilisasi, rata-rata biaya pelayanan (average
claim cost), kualitas layanan, outcome, serta rata-rata
besaran upah pekerja
• Penyesuaian manfaat tunggal untuk semua jenis kepesertaan
(pemerintah sudah membayar iuran PBI yang sesuai)
18
• Terima Kasih
18