tilauslomake 1 v 2 - lymed.filymed.fi/wp-content/uploads/2018/01/tilauslomakkeet_fi_2-2_2018.pdf ·...

V 2.2

SENSE | Painevaatteet neurologiseen fysio-ja toimintaterapiaan

Hypotonia, muut lihasheikkousoireyhtymät

Spastisuus, Parkinson, muut liikehäiriöt

ADHD / ADD

Autismi

CP-oireyhtymä

Erbin pareesi tai serratuspareesi (tuotteen mukana pesupussi)

oikea vasen

CRPS tai muut kipuoireyhtymät

kevyt paine keskivahva paine vahva paine (NB! Jos turvotusta esiintyy kivun yhteydessä, tilaa Compression-tuote)

Ehlers-Danlos-syndrooma (EDS)

kevyt paine keskivahva paine vahva paine (NB! Jos turvotusta esiintyy EDS:n yhteydessä, tilaa Compression-tuote)

Muu:__________________________________________

Sukunimi Tilauspäivä Asiakasnumero (Lymed täyttää)

Etunimet Mittaaja/yhteyshenkilö

Syntymäaika Puhelinnumero

Sukupuoli Toimitusosoite (asiakkaalle / sairaalaan / hoitolaitokseen)

Sairaala / hoitolaitos ja osasto / hoitovastuu Laskutusosoite

Maksusitoumuksen nro.

Vakuutusyhtiö ja vahinkonumero

SKIN | Painevaatteet arpihoitoon

Normaali painetaso

Kevennetty paine

COMPRESSION | Kompressiovaatteet turvotushoitoon

Diagnoosi:____________________________________________

1. kompressioluokka

2. kompressioluokka

3. kompressioluokka

4. kompressioluokka

KÄYTTÖTARKOITUS

MALLI JA MÄÄRÄ

TUOTE TUOTENRO KPL

Paita

Hiha

Käsine

Hiha-käsine

Sukka

Body

Housut

Jalkaputki

Päähine

Muu

INTERIM & LIGHT | Kevyt- ja ensipainevaatteet

Arpihoitoon

POST-OPERATION | Post-operatiiviset tukivaatteet

Leikkausten jälkihoitoon

Lisätietoja

TILAUSLOMAKE 1Täytettävä aina

Varmista, että olet täyttänyt kaikki tarvittavat tiedot!

Uusi asiakasUusintatilaus ilman muutoksiaUusintatilaus muutoksilla

Mies Nainen Muunsukupuolinen

Aikuinen Lapsi (alle 13v.)

WELL-BEING | Painevaatteet hyvinvointiin

Yhdistetty tasainen paine ja kompressio

Erikoistoimitustapa lisäveloituksella

Kirjattu postilähetys seurannallaKuriiri, 1-2 arkipäivää

Pikavalmistus lisäveloituksella

Tuotteen valmistusaika 1-2 arkipäivää

www.lymed.fi

E1

B40

R3

R4

R2

R5

R12

AD11

B17

B11

B3

B15

B13

L2

L3

L4

L5

L12

A A

L1

B2

B9

B14

B12

B1

AD10

R1

R6

R7

R8

R9

R10

R11

L6

L7

L8

L9

L10

L11

www.lymed.fi

Materiaali Kankaan väri Sauman väri Kuvamerkki Kiinnitys

P91 01 beige B1 beige A. leppäkerttu M. nalle vetoketju

P07 02 musta B2 musta B. sammakko N. lisko hakaset

P50 03 valkoinen B3 valkoinen C. kärpänen eteen

04 harmaa B4 harmaa D. auto taakse

05 sininen B5 sininen E. pääkallo

06 punainen B6 punainen F. jalkapallo Vetoketjun väri

07 ruskea B7 ruskea G. lintu sauman väri

B8 pinkki H. kissa kankaan väri

B9 vihreä I. koira

B10 keltainen J. perhonen

B11 oranssi K. kukka

B12 vaal.sininen L. karkki

WELL-BEING-tuotteen valinnat:

Tuotteen väri

01 beige

02 musta

03 valkoinen

04 harmaa

05 sininen

06 punainen

07 ruskea

Selän mitta paitaan

C7 nikama

Lisämitta: Sense-pareesituotteisiin

Sukunimi Etunimi Pvm Til.numero

VASENOIKEA

TILAUSLOMAKE 2Miesten paita

Paitaa käytetään yhdessä hihan tai käsineen kanssa

Katso mittausohjeet ennen mittausta ja varmista, että olet täyttänyt kaikki tarvittavat tiedot!

Lisätietoja:

E1

B40

B30

R3

R4

R2

R5

R12

AD11

B16

B10

B7

B5

B3

B15

B13

L2

L3

L4

L5

L12

B27

B8

L51R51

A A

L1

B2

B6

B4

B9

B14

B12

B1

AD10

R1

R6

R7

R8

R9

R10

R11

L6

L7

L8

L9

L10

L11

L53R53

L54R54

www.lymed.fi

Materiaali Kankaan väri Sauman väri Kuvamerkki Kiinnitys Vaippa

P91 01 beige B1 beige A. leppäkerttu M. nalle vetoketju kyllä

P07 02 musta B2 musta B. sammakko N. lisko hakaset ei

P50 03 valkoinen B3 valkoinen C. kärpänen eteen

04 harmaa B4 harmaa D. auto taakse

05 sininen B5 sininen E. pääkallo

06 punainen B6 punainen F. jalkapallo Vetoketjun väri

07 ruskea B7 ruskea G. lintu sauman väri

B8 pinkki H. kissa kankaan väri

B9 vihreä I. koira

B10 keltainen J. perhonen

B11 oranssi K. kukka

B12 vaal.sininen L. karkki

WELL-BEING-tuotteen valinnat:

Tuotteen väri

01 beige

02 musta

03 valkoinen

04 harmaa

05 sininen

06 punainen

07 ruskea


VASENOIKEA

TILAUSLOMAKE 3Naisten paita ja body

Lisätietoja:

Selän mitta paitaan ja bodyyn

C7 nikama

Lisämitta: Body

Lisämitta: Sense-pareesituotteisiin



E1

B40

B30

AD11

B17

B11

B3

B15

B13

L2

L3

L4

L5

L12

B27

L51R51

R2

R3

R4

R5

R12

A A

L1

B2

B9

B14

B12

B1

AD10

R1

L6

L7

L8

L9

L10

L11

L53R53

L54R54

R6

R7

R8

R9

R10

R11

www.lymed.fi

Materiaali Kankaan väri Sauman väri Kuvamerkki Kiinnitys Vetoketjun väri Vaippa

P91 01 beige B1 beige B8 pinkki A. leppäkerttu H. kissa vetoketju sauman väri kyllä

P07 02 musta B2 musta B9 vihreä B. sammakko I. koira hakaset kankaan väri ei

P50 03 valkoinen B3 valkoinen B10 keltainen C. kärpänen J. perhonen eteen

04 harmaa B4 harmaa B11 oranssi D. auto K. kukka taakse

05 sininen B5 sininen B12 vaal.sininen E. pääkallo L. karkki

06 punainen B6 punainen F. jalkapallo M. nalle

07 ruskea B7 ruskea G. lintu N. lisko

VASENOIKEA

TILAUSLOMAKE 4Lasten paita ja body


Selän mitta paitaan ja bodyyn

C7 nikama

Lisämitta: Body

Lisämitta: Sense-pareesituotteet



Lisätietoja:

R12L12

L4

L5

R4

R5

R2 L2

L7

L8

L9

L10

L11

L6R6

R7

R8

R9

R10

R11

www.lymed.fi

Materiaali Kankaan väri Sauman väri Kuvamerkki

P91 01 beige B1 beige B8 pinkki A. leppäkerttu H. kissa

P07 02 musta B2 musta B9 vihreä B. sammakko I. koira

P50 03 valkoinen B3 valkoinen B10 keltainen C. kärpänen J. perhonen

04 harmaa B4 harmaa B11 oranssi D. auto K. kukka




PUOLISUUS

Oikea puoliVasen puoli

MALLI

Hihaputki

Hiha-käsine

(täytä myös lomake 8)


OIKEA VASEN

TILAUSLOMAKE 5Hiha / Hiha-käsine

Hihaa käytetään yhdessä käsineen kanssa


Lisätietoja:

R12L12

L3

L4

L5

R3

R4

R5

R2 L2

A A

L7

L8

L9

L10

L11

L6R6

R7

R8

R9

R10

R11

R1 L1AD2

AD1

www.lymed.fi









PUOLISUUS


MALLI

TILAUSLOMAKE 6Hiha / Hiha-käsine kiinnityksellä



OIKEA VASEN


Hiha-käsine malli 1 (AD1)

Hihamalli 1 (AD1)


Hiha-käsinemalli 2 (AD2)

Hihamalli 2 (AD2)


Lisätietoja:

R12L12

L3

L4

L5

R3

R4

R5

B3

R2 L2

A A

L7

L8

L9

L10

L11

L6R6

R7

R8

R9

R10

R11

B2

R1 L1

www.lymed.fi

Materiaali Kankaan väri Sauman väri Kuvamerkki Kiinnitys eteen

P91 01 beige B1 beige B8 pinkki A. leppäkerttu H. kissa vetoketju

P07 02 musta B2 musta B9 vihreä B. sammakko I. koira hakaset


04 harmaa B4 harmaa B11 oranssi D. auto K. kukka Vetoketjun väri

05 sininen B5 sininen B12 vaal.sininen E. pääkallo L. karkki sauman väri

06 punainen B6 punainen F. jalkapallo M. nalle kankaan väri


PUOLISUUS


MALLI

TILAUSLOMAKE 7Hiha / Hiha-käsine vastahihalla




Hihaputki vastahihalla,malli 3

Hiha-käsine vastahihalla,malli 3

OIKEA VASEN


Lisätietoja:

L40

L36

L32

L28

L24

L15

L17 L18 L19 L20

R40

R36

R32

R28

R24

R17R18R19R20

R15

L25

L26

L27

L29

L30

L31

L33

L34

L35

L37

L38

L39

L21

L23

L22

L11

L16

R25

R26

R27

R29

R30

R31

R33

R34

R35

R37

R38

R39

R21

R23

R22

R11

R16

www.lymed.fi

Kärki kiinniKärki auki










Materiaali Kankaan väri Sauman väri Kuvamerkki Kiinnitys


P07 02 musta B2 musta B9 vihreä B. sammakko I. koira Ilmoita sijaintilisätiedoissa



05 sininen B5 sininen B12 vaal.sininen E. pääkallo L. karkki Vetoketjun väri

06 punainen B6 punainen F. jalkapallo M. nalle sauman väri

07 ruskea B7 ruskea G. lintu N. lisko kankaan väri


VASENOIKEA

TILAUSLOMAKE 8Käsine

Käsinettä käytetään yhdessä hihan tai paidan kanssa


Lisätietoja:

B31

L51

L52

R51

R52

R50L50

B22

B26

B24

B27

R62/63

L62/63

B21

B20

B23

B25

R53

R54

R55

R56

R59

R60

R61

L53

L54

L55

L56

L59

L60

L61

www.lymed.fi

Materiaali Kankaan väri Sauman väri Kuvamerkki Kiinnitys* Genitaalialue Vyötärö

P91 01 beige B1 beige B8 pinkki A. leppäkerttu H. kissa hakaset Kiinni Normaali

P07 02 musta B2 musta B9 vihreä B. sammakko I. koira vetoketju Auki Korkea

P50 03 valkoinen B3 valkoinen B10 keltainen C. kärpänen J. perhonen +alavara Sepalus


05 sininen B5 sininen B12 vaal.sininen E. pääkallo L. karkki Vetoketjun väri Vaippa

06 punainen B6 punainen F. jalkapallo M. nalle sauman väri Kyllä

07 ruskea B7 ruskea G. lintu N. lisko kankaan väri Ei*Ilmoita sijaintilisätiedoissa


SUKKAHOUSUJENSUKKAOSAN KÄRKI

Lisämitta:Housut olkaimilla

VASENOIKEA

MALLI

Housut

Muu malli(käytä lomaketta 11 ja 12)

Housutolkaimilla

TILAUSLOMAKE 9Housut / Sukkahousut


Sukkahousut

Kiinni(käytä lomaketta 11)

Auki(käytä lomaketta 11)

Lisätietoja:

B27

R62/63

R51

R52

R68

R69

R70

R67

L51

L52

L68

L69

L70

L67

L62/63

B27

B20

R53

R54

R55

R56

R59

R60

R61

R65

R66R64

L53

L54

L55

L56

L59

L60

L61

L65

L66 L64

B20

www.lymed.fi

Materiaali Kankaan väri Sauman väri Kuvamerkki Kiinnitys*

P91 01 beige B1 beige B8 pinkki A. leppäkerttu H. kissa hakaset

P07 02 musta B2 musta B9 vihreä B. sammakko I. koira vetoketju

P50 03 valkoinen B3 valkoinen B10 keltainen C. kärpänen J. perhonen +alavara





*Ilmoita sijaintilisätiedoissa


SUKKAOSAN KÄRKI

VASENOIKEA

Reisisukka

MALLI

Jalkaputki

Kiinni

Auki

Muu malli(käytä lomaketta 12)

Reisisukka

vyötärökiinnityksellä

TILAUSLOMAKE 10Reisisukka / Jalkaputki


Lisätietoja:

L58

L68

L69

L70

R68

R69

R70

R58

R67 L67

L57R57

R65

R66 L66

L65

R64 L64

L61R61

L59

L60

R59

R60

www.lymed.fi

Materiaali Kankaan väri Sauman väri Kuvamerkki Kiinnitys*

P91 01 beige B1 beige B8 pinkki A. leppäkerttu H. kissa hakaset

P07 02 musta B2 musta B9 vihreä B. sammakko I. koira vetoketju

P50 03 valkoinen B3 valkoinen B10 keltainen C. kärpänen J. perhonen +alavara





*Ilmoita sijaintilisätiedoissa

VASENOIKEA


Polvisukka(Kuva 6.2)

SUKKAOSAN KÄRKI

MALLI

Kiinni

Auki

Muu malli(täytä myös lomake 12)

Nilkkasukka(Kuva 6.2)

TILAUSLOMAKE 11Polvisukka / Nilkkasukka


Lisätietoja:

L91

L71L72L73L74

L79

L78

L77

L76

L75

R91

R71 R72R73 R74

R79

R78

R77

R76R75

L80

L81

L82

L83

L84

L85

L86

L87

L88

L89

L66

L92 R92

R66

R80

R81

R82

R83

R84

R85

R86

R87

R88

R89

R90L90

www.lymed.fi









Kärki kiinniKärki aukiKärki kiinni

Kärki aukiKärki kiinniKärki auki



Kärki kiinniKärki auki Kärki kiinni

Kärki aukiKärki kiinniKärki auki



OIKEAVASEN


SUKAN KÄRJEN MALLI

Erillinen varvikasIsovarvassukka

(mitta L90)

Tabi-sukkaVarvassukka

ERILLINEN TUOTE

TILAUSLOMAKE 12Varvassukka


Lisätietoja:

H5

H7

H9

H2

H1

H3

H4

H6

H8

www.lymed.fi

Materiaali Kankaan väri Sauman väri Kuvamerkki Kiinnitys (vain huppuun)


P07 02 musta B2 musta B9 vihreä B. sammakko I. koira hakaset






MALLI

Kiertää korvat

Peittää korvat

Kasvojen alue auki

Kasvojen alue kiinni


TILAUSLOMAKE 13Päähine


Lisätietoja:

www.lymed.fi


TILAUSLOMAKE 14Jalan ja käden ääriviivat

www.lymed.fi


Piirrä tähän hoidettava alue ja mahdolliset erikoisratkaisut:

VASEN OIKEA

TILAUSLOMAKE 15Piirto

Lisätietoja:

tilauslomake 1 v 2 - lymed.filymed.fi/wp-content/uploads/2018/01/tilauslomakkeet_fi_2-2_2018.pdf ·...

Documents