tiempo muerto antibiótico 2: infecciones respiratorias
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“Tiempo muerto” antibiótico 2: infecciones respiratorias
Marzo 2016PROA-URGH-HCUZ
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Principio Nº1:
Principios de uso de antibióticos
• Prescripción de antibióticos = proceso de toma de decisiones
• El tratamiento antibiótico debe ser algo dinámico
Principio Nº2:
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1. ¿Hay evidencia o alta sospecha de infección bacteriana/fúngica? ☐ No ☐ Sí
No prescribas
Pasa al siguiente paso
2. ¿Está grave el paciente? ☐ No ☐ Sí
No tengas prisa, tómate tu tiempo
Inicia el tratamiento antibiótico con prontitud
3. ¿Has consultado la guía antibiótica HCUZ? ☐ No ☐ Sí
Hazlo ;-)
Selecciona el tratamiento antibiótico que mejor se ajuste a la situación del enfermo o consulta fuentes alternativas
4. ¿Has obtenido los cultivos necesarios? ☐ No ☐ Sí
Hazlo ;-)
Comprueba que se envían correctamente y sigue adelante5. ¿Has registrado la indicación y duración prevista en la historia?
☐ No ☐ Sí
Hazlo ;-)
PRESCRIBE
Preguntas ANTES DE INICIAR
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Infecciones respiratorias agudas (IRA)
a) Baja probabilidad de necesitar (beneficiarse de) tratamiento antibiótico
b) Alta probabilidad de necesitar(beneficiarse de) tratamiento antibiótico
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a) IRAs de baja probabilidad de necesitar (beneficiarse de) tratamiento antibiótico
a.1. Catarro• Cuadro leve-moderado de rinorrea, odinofagia, tos,
astenia, febrícula que puede durar hasta 14 días
• No hay beneficio/indicación en la utilización de antibióticos
• Exposición a antibióticos perjudica al paciente
• Etiología: viral 100%
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a) IRAs de baja probabilidad de necesitar (beneficiarse de) tratamiento antibióticoa.1. Catarro
• Rinorrea (purulenta o no), cefalea frontal/facial, abotargamiento, anosmia
• Duración variable de los síntomas (1-30 d)• Etiología: viral 98%
a.2. Sinusitis aguda
• Beneficio/riesgo antibióticos: Muy bajo!!!!• Indicación de antibiótico:
1. Duración de síntomas > 10 días2. Síntomas intensos ≥3 días consecutivos3. Empeoramiento de los síntomas (3d) tras mejoría inicial4. Fiebre alta / inmunosupresión
• Tratamiento: amoxicilina/clavulánico 5-7 días
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a) IRAs de baja probabilidad de necesitar (beneficiarse de) tratamiento antibiótico
• Odinofagia con/sin síntomas sistémicos• Duración variable de los síntomas (5-10 d)• Etiología: Virus 85%. Bacterias 15% (SGA fundamentalmente per
no exclusivamente)• Beneficio/riesgo antibióticos: Si bacteriana puede acortar
enfermedad y prevenir complicaciones/recurrencias• Indicación de antibiótico: Si estreptocócica (Centor 3-4)
a.3. Faringitis aguda
• Placas faríngeas• Fiebre• Adenopatías cerviales anteriores• Ausencia de tos
• Tratamiento: amoxicilina x 10 d
Centor 3: ¿Prescripción diferida?
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a) IRAs de baja probabilidad de necesitar (beneficiarse de) tratamiento antibiótico
• Tos productiva o no productiva con mayor/menor decaimiento• Duración Semanas (hasta 6 semanas)
• Etiología: Virus inmensa mayoría. Algunas Mycoplasma/Chlamydia
• Beneficio/riesgo antibióticos: Muy escaso
• Indicación de antibiótico: No
a.4. Bronquitis aguda
Excepciones: a) individuos con gran inmunosupresión b) contexto epidemiológico (sospecha
tosferina)
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a) IRAs de baja probabilidad de necesitar (beneficiarse de) tratamiento antibiótico
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Bartlett. Clinical practice. Management of infections in acute exacerbations of COPD. En UpToDate 2012. Waltham, MA. USA
CAUSAS DE REAGUDIZACIÓNA) NO infecciosas (20-30%)• Ambientales• Desconocidas
B) Infecciosas (70-80%)• Virus (33-66%)• Bacterias (33%)
• Exacerbación aguda de alguno(s) de los síntomas cardinales más allá de las fluctuaciones diarias:
A) DisneaB) TosC) Expectoración: volumen / calidad
IRAs de ¿alta probabilidad? de necesitar (beneficiarse de) tratamiento antibiótico
Reagudización de EPOC
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A) Reagudización: • 2/3 signos/sínt de infección vol / purulencia / disnea
(sobre todo si uno de los síntomas es purulencia
B) Gravedad reagudización: moderada/severa+
• Bartlett. Clinical practice. Management of infections in acute exacerbations of COPD. En UpToDate 2012. Waltham, MA. USA
• GOLD: Global Iniiativa for Chronic Obstructiva Lung Disease Guideline 2012
IRAs de ¿alta probabilidad? de necesitar (beneficiarse de) tratamiento antibiótico
Reagudización de EPOC
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BACTERIAS IMPLICADAS:
Sethi S. Bacteria in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: phenomenon or epiphenomenon? Proc Am Thorac Soc. 2004;1(2):109–14.
IRAs de ¿alta probabilidad? de necesitar (beneficiarse de) tratamiento antibiótico
Reagudización de EPOC
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Factores de riesgo de la presencia de Pseudomonas aeruginosa:
• Ingreso reciente (≥48 horas en los últimos 90 días)
• Uso frecuente de antibióticos (≥4 ciclos en el último año)
• EPOC grave (FEVI < 50%)
• Presencia previa de Pseudomonas aeruginosa (infección / colonización)
• Uso de esteroides sistémicos- Estos son los pacientes que más se benefician del cultivo de esputo,- Habitualmente en el contexto de reagudización que no evoluciona
favorablemente
Bartlett. Clinical practice. Management of infections in acute exacerbations of COPD. En UpToDate 2012. Waltham, MA. USA
BACTERIAS IMPLICADAS:
IRAs de ¿alta probabilidad? de necesitar (beneficiarse de) tratamiento antibiótico
Reagudización de EPOC
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• Amoxicilina-clavulánico - Alternativa: Cefditorén 400mg/12h
• Quinolonas (levo)
• Otros posibles: macrólidos, tetraciclinas, TMP/SMX
IRAs de ¿alta probabilidad? de necesitar (beneficiarse de) tratamiento antibiótico
Reagudización de EPOC
- Si alergia a b-lactámicos - Si riesgo de P. aeruginosa (o b-lactámico antipseudomónico)
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• 5 días de tratamiento para reagudización de EPOC es igual de eficaz y más seguro que 7 o más días
• Limitaciones:1) Escaso número de pacientes que precisaron ingreso2) Fundamentalmente: EPOC leve/mod
“duration of antibiotic therapy for patients with a COPD exacerbation is usually 3 to 7 days, depending upon the response to therapy”
Bartlett JG. Management of infection in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. In UpToDate. Waltham, Ma. 2011
Falagas ME. Short- versus long-duration antimicrobial treatment for exacerbations of chronic bronchitis: a meta-analysis
. J Antimicrob Chemother. 2008 Sep.;62(3):442–450.
IRAs de ¿alta probabilidad? de necesitar (beneficiarse de) tratamiento antibióticoReagudización de EPOC: duración
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IRAs de ¿alta probabilidad? de necesitar (beneficiarse de) tratamiento antibióticoReagudización de EPOC: duración
Informe al alta: “Duración del tratamiento: 5 días si la evolución es favorable”
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IRAs de alta probabilidad de necesitar (beneficiarse de) tratamiento antibiótico
Neumonía de inicio comunitario Sin criterios de ingreso
Tipica (≥4 de):1. inicio brusco2. Tª >39ºC3. dolor pleurítico4. condensación lobar5. esputo purulento6. leucocitosis
Atípica:• inicio insidioso• no lobar• disociación clínico-radiológica• síntomas extrapulmonares• ausencia de leucocitosis.
Sin comorbilidad: Amoxicilina (5-7 d)Con comorbilidad: Amoxi/clav (5-7 d)
Sin comorbilidad: Azitromicina
Indeterminada: Levofloxacino (cuidado, no si TB posible)
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IRAs de alta probabilidad de necesitar (beneficiarse de) tratamiento antibióticoNeumonía de inicio comunitario
Amoxi/Clav 1-2 g iv/8h
Ceftriaxona 2 g iv/24h
+Levofloxacino
+/- Azitromicina
Levofloxacino • Preferentemente en alérgicos o sospecha atípica (cuidado no si TB)
Ceftriaxona 2 g iv/24h
O
Con criterios de ingreso
Diagnóstico• Hemocultivos + Ags +/- Esputo +/- Gripe +/- Serología
Oseltamivir • Neumonías bilaterales / cuadro compatible / temporada
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IRAs de alta probabilidad de necesitar (beneficiarse de) tratamiento antibiótico
Neumonía de inicio comunitario
Informe al alta: “Duración del tratamiento: 5 días si la evolución es favorable”
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IRAs de alta probabilidad de necesitar (beneficiarse de) tratamiento antibiótico
Neumonía de inicio comunitario Con criterios de ingreso
Pacientes con riesgo de P. aeruginosa / resistencia antibiótica
• Neumonía en paciente neutropénico (o imununosupresión significativa)• Neumonía en paciente con bronquiectasias e infecciones de repetición
Piperacilina/tazobactam* 4g iv/6hO
Cefepime* 2 g iv/8h+
Azitromicina 500mg/24hO
Levofloxacino* 500mg/12h
Diagnóstico• Hemocultivos + Ags +/- Esputo +/- Gripe +/- Serología• Revisar Micro previa• Inmunodeprimidos: Considerar otras posibilidades (Colaboración a
Enfermedades Infecciosas)
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¡Hey! Tengan cuidado ahí fuera