Slide 1

FARMAKOTERAPI DI BIDANG THTKasus bidang THTInfeksiAlergiTraumaDegenerasikeganasanSKENARIOSeorang perempuan berusia 35 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan hidung meler, buntu dan bersin-bersin dari sejak 2 hari yang lalu. Keluhan ini juga tidak disertai demam. Batuk dan pilek disangkal. Pasien bercerita bahwa kejadian ini sering terjadi bila ia selesai membersihkan gudang. Riwayat alergi tidak diketahui. Setelah dilakukan pemeriksaan dokter mencurigai pasien menderita rhinitis alergi.Bagaimanakah farmakoterapi yang rasional pada kasus diatas?Rinitis Alergi (RA) Gejala kelainan hidung akibat terpapar alergen yang inflamasinya diperantarai IgE

RA masalah global, > 600 jt penduduk dunia, semua umur, pengaruh pd kehidupan sosial, tidur, sekolah dan pekerjaan

Penyakit kronik yg paling sering pada anak.

Allergic salute2

Klasifikasi RA ( WHO ARIA 2008)RA intermitengejala < 4 hari/ minggu< 4 minggu berturut-turutRA persisten> 4 hari/minggu> 4 minggu berturut-turutRingantidak terdapat gangg. tidur, aktifitas rutin, santai, istirahat, OR, sekolah/ pekerjaan gejala (+) tak menggangguSedang- Beratterdapat >1; gangguan tidur, aktifitas rutin, santai, istirahat, OR, sekolah/ pekerjaangejala (+) dirasakan menggangguPathophysiology

Antigen presenting cellIntracellular Adhesion MoleculSensitization phaseEarly phaseLate phaseCellular recruitment phaseAllergic RhinitisIntermittent symptomsPersistent symptomsMildModerate severeMildModerate /severeNot in preferred order: - Oral AH1 - Nasal AH1 - decongestantNot in preferred order: - Oral AH1 - Nasal AH1 - decongestant - Nasal steroidIn persistent rhinitis review after 2-4 weeksIn preferred order: - Intranasal steroid CS - H1 blocker or LTRAFailure: step-upImproved: continue 1 monthAH = antihistaminesReview after 2-4 weeksNEXT SLIDEIMPROVEDFAILUREStep-down and continue treatment for > 1 monthReview DiagnosisReview ComplianceQuery InfectionsOr other causesAdd or increase: intranasal CS doseBlockage: add decongestant or oral CS(short term)Rhinorrhea:add IpratropiumSpesific immunotherapyUpdated ARIA recommendation(Allergy Supl 86: 63; 2008)FAILURE

I.Kontrol lingkunganII. FarmakoterapiIII. Imunoterapi alergen spesifikANTIHISTAMINHistamin disimpan & terikat di granul sel mast. (organ pembuluh darah, mukosa hidung, mulut mudah rusak)Di otak sebagai neurotransmiterEfek histamin:Rangsang nyeri dan gatalVasodilatasiBronkokonstriksiKontraksi otot polos sal. CernaHipersekresi asam lambungUrtikhariaedema

Antagonis histamin pengaruh histamin dapat diturunkan dengan:Antagonis fisiologik epinefrinPelepasan inhibitor menurunkan degranulasi sel mastAntagonis reseptor H1, H2, H3, H4

Antagonis HistaminAntagonis Reseptor H1digunakan terapi kondisi alergireseptor H1 di otak, sel otot polos, endotelada 2 kelompok:a. Obat generasi pertamab. Obat generasi keduaFarmakokinetik:mudah diabsorbsi lewat oralpuncak konsentrasi dalam darah 1-2 jamdidistribusikan ke seluruh tubuhgenerasi pertama cepat masuk ke SSPdimetabolisme sistem mikrosomal hatidurasi kerja 4-6 jam setelah pemberian dosis tunggal

farmakodinamik:memblokade kerja histamin antagonisme kompetitif reversibel reseptor H1Kerja yang tidak disebabkan oleh blokade reseptor histamin sedasi: mirip dengan obat anti muskarinik efek anti mual dan anti muntah efek antiparkinsonisme antikoliseptor: gol etanolamin & etilendiamin mirip efek atropinBlokade adrenoreseptor hipotensi ortostatik (prometazin)Blokade serotonin cyprohrptadinAnestetik lokal prokain dan lidokain

Farmakologi klinis:Reaksi alergisangat efektif, tapi pada asma bronkiale (-). Dermatitis atopik difenhidramin (efek sedasi), generasi kedua banyak digunakan untuk rinitis alergi dan urtikharia kronikMabuk gerak dan gangguan vestibuler- difenhidramin dan prometazin- dimenhidrinat hanya sebagai anti mabuk3. Mual dan muntah pada kehamilanmorning sickness turunan piperazin (teratogenik), bendectin: doksilamin dan piridoksin kontroversi

Toksisitas:Efek toksik penggunaan sistemik: eksitasi dan konvulsi pada anak, hipotensi postural, respons alergi. Alergi obat topikalEfek overdosis sistemik hampir sama dengan OD atropin, OD azetemizol aritmia jantung (tidak di rekomendasikan)

Interaksi Obat:Kombianasi antara terfenadin/astemizol dengan ketokonazol, eritromisin aritmia ventrikelKarena menghambat CYP3A4 dan peningkatan signifikan konsentrasi antihistamin dalam darah.Kombinasi generasi pertama dengan anti depresan efek aditif

Antihistamine development

Basal secretionsGroupHormoneDaily secretionsGlucocorticoids Cortisol Corticosterone5 30 mg2 5 mgMineralocorticoids Aldosterone 11- deoxycorticosterone5 150 gTraceSex HormonesAndrogenProgestogenOestrogen DHEA Progesterone Oestradiol15 30 mg0.4 0.8 mgTraceFrom Essential of Pharmacotherapeutics, ed. FSK Barar. P.351

AdrenalsKidney

Posterior Pituitary GlandHypothalamus AnteriorPituitary GlandACTHStress Circadian rhythm

CRH(-)Glucocorticoids, Catecholamines, etc..Glucocorticoids, Catecholamines, etc..

Muscle: Net loss of aminoAcids (glucose)

Liver: Deamination of proteins into amino acids, gluconeogenesis (glucose)Fat Cells: Free fatty acid mobilization

Heart rate: IncreasedImmune system: altered

Hypothalamopituitary adrenal (HPA) axis: Negative Feedback 27Pharmacological ActionsDirect (Intended) ActionsAnti-inflammatoryAnti-allergyAnti-immunityPermissive ActionsLipolytic effectsEffect on bpEffect on bronchial muscles(e.g.,sympathomimetic amine)

Negative feedback mechanism.Steroids and drugs designed to mimic them are directly gene-active.Glucocorticoids (e.g., prednisolone) used to suppress inflammation, allergy and immune responses.Anti-inflammatory therapy is used in many illnesses (e.g., RA, UC, BA, eye and skin inflammations).-Useful in, say, tissue transplantation and lymphopoiesis (leukemias and lymphomas).Striking improvements can be obtained, but severe adverse, but highly predictable, effects are ensue.

Anti-inflammatory actions of corticosteroids

Pharmacological ActionsFor most clinical purposes, synthetic glucocorticoids are used because they have a higher affinity for the receptor, are less activated and have little or no salt-retaining properties.Hydrocortisone used for: orally for replacement therapy, i.v. for shock and asthma, topically for eczema (ointment) and enemas (ulcerative colitis).Prednisolone the most widely used drug given orally in inflammation and allergic diseases.

Pharmacological ActionsBetamethasone and dexamethasone: very potent, w/o salt-retaining properties; thus, very useful for high-dose therapies (e.g., cerebral edemas).Beclometasone, diproprionate, budesonide: pass membranes poorly; more active when applied topically (severe eczema for local anti-inflammatory effects) than orally; used in asthma, (aerosol).Triamcinolone: used for severe asthma and for local joint inflammation (intra-articular inj.).

Decongestan Gol. simpatomimetik beraksi pada reseptor adrenergik pada mukosa hidung untuk menyebabkan vasokonstriksi, menciutkan mukosa yang membengkak, dan memperbaiki pernafasanPenggunaan dekongestan topikal tidak menyebabkan atau sedikit sekali menyebabkan absorpsi sistemikPenggunaan agen topikal yang lama (lebih dari 3-5 hari) dapat menyebabkan rinitis medikamentosa, di mana hidung kembali tersumbat akibat vasodilatasi perifer batasi penggunaan

Decongestan

Decongestant agent

Oral decongestantOnset lambat, tapi efek lebih lama dan kurangmenyebabkan iritasi lokal tidak menimbulkan resiko rhinitis medikamentosaContoh :FenilefrinFenilpropanilaminPseudo efedrin me kontraktilitas jantungIntranasal decongestants(Schwinghammer, 2001)Resiko HT

SkenarioSeorang laki-laki berusia 25 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan telinga kanan nyeri. Nyeri dirasakan cekot-cekot, tidak demam, tidak batuk/pilek, keluar cairan (-). Pendengaran sedikit berkurang. Setelah dilakukan pemeriksaan disimpulkan pasien menderita otitis eksterna sirkumkriptaPeradangan dari kulit liang telingaOtitis EksternaDefinisi Berdasarkan bentuk lesi:Otitis eksterna sirkumskriptaOtitis eksterna difusa

Berdasarkan penyebab:Bakteri, virus, jamurKlasifikasi47Infeksi pada folikel rambut

Berawal dari folikulitis dan meluas hingga membentuk abses kecil (furunkel)

Furunkel berbatas tegas pada 1/3 luar liang telinga

Biasanya lanjutan dari trauma pada liang telinga akibat dikorek

Otitis Eksterna Sirkumskripta(Furunkulosis)48Etiologi dan Patofisiologi

Lap subkutan folikel rambut, gld sebasea, gld seruminosaKuman tersering: Staphylococcus aureus

Obstruksi unit apopilosebasea49Gejala:Nyeri telinga yang terlokalisirPruritusPenurunan pendengaran (bila lesi menutup kanal)

Gejala dan Tanda50TandaFurunkel di liang telingaHiperemis, edema Nyeri tarik bagian telinga luarNyeri tekan pada tragusGejala dan Tanda

51TerapiLiang telinga dibersihkan dengan hati-hatiPemasangan tampon kassa yang dioleskan krem steroid dan antibiotika ke liang telinga Antibiotik dan analgetik oral Bila tidak pecah 24-48 jam dilakukan insisi furunkel dengan anestesi lokal52antibiotikMekanisme Kerja Antibiotik 1. Mengganggu metabolisme sel mikroba (trimetoprim, dll) 2. Menghambat sintesis dinding sel mikroba (penisilin, sefalosporin, dll) 3. Menganggu permeabilitas membran sel mikroba (polimiksin, dll) 4. Menghambat sintesis protein sel mikroba (aminoglikosida, tetrasiklin, dll) 5. Menghambat sintesis atau merusak asam nukleat sel mikroba (rifampin, kuinolon, dll)

Antibiotiksemua sampel yang diperoleh dari pasien otitis eksterna di Poliklinik THT-KL RSU Prof. Dr. R.D. Kandou Manado periode Desember 2012 - Januari 2013 memperlihatkan pertumbuhan bakteri.Antibiotika dengan kepekaan tertinggi ialah levofloxacin, sedangkan antibiotika dengan resistensi tertinggi ialah clindamycin dan erythromycin.farmakodinamik

Analgesik Analgetik adalah obat yang mengurangi atau melenyapkan rasa nyeri tanpa menghilangkan kesadaran Obat analgetik dibagi ke dalam dua kelompok, yaitu obat golongan opioid dan NSAID. Golongan Opioid bekerja pada sistem saraf pusat, sedangkan golongan NSAID bekerja di reseptor saraf perier dan sistem saraf pusat

Prinsip peresepanTata cara penulisan resepTulis nama obat, dosis (kadar) setiap kali pemberian dan jumlah obat dengan angka / Huruf Romawi. Jumlah obat yang diminta ditulis dalam satuan mg, g atau ml, kalau perlu ada perintah membuat bentuk sediaan. (m.f. = misce fac, artinya campurlah, buatlah). Penulisan sediaan obat paten / merek dagang cukup dengan nama dagang saja dan jumlah sesuai dengan kemasannya. Tulis signatura dengan jelas. Tulis nama pasien (dewasa atau anak-anak),kalau perlu tulis alamat.

Kaidah penulisan resepR/BtkNamaKekhasanWadahJumlahsediaansediaansediaansediaansediaanCapAmoxycillin500 mgNoXVTabBactrimForteNoXSyrGlostrumFl.ISuppBorraginol NNoVIOpth ointcendocillin1%tubeIR/NamaKekhasanBtkWadahJumlahsediaansediaansediaansediaansediaanAmoxycillin500 mgCapNoXVBactrimForteTabNoXDibekacin150 mgInj.vialIIILamisilcreamtubeILidonest2%Inj.ampIVPENULISAN R/ DALAM BSO CAIROBAT BENTUK SEDIAAN CAIROBAT MINUMOBAT SUNTIKOBAT TETESOBAT LUARSIRUPSOLUTIOSUSPENSISATURASIMIXTURAEMULSIIVIM - H2O - OIL OBAT LUAR TETES MATA TETES HIDUNG TETES TELINGASOLUSIOSUSPENSIEMULSIAEROSOLMIXTURAM. AGITANDASIGNATURA HARUS TEPATTIDAK UNTUK OBAT DENGAN INDEKS TERAPI SEMPITKADAR OBAT MENENTUKAN INTENSITAS KERJA OBATDr. Sip. --------Alamat: -----------/ Telp.----------------------------------------------------Medan, tgl.inscriptioR/invocatioPotio nigraml 300AddeCodein HClmg PrescriptioEfedrin HClmg Chlorpheniramin maleat mg ..M. f potio S4 dd CIsignatura-----------parafsubscriptioR/ Cefalexin 500 Cap. No. XIIS 2 dd Cap. I-----------parafPro: Tn. Kamal, 45 tahunProJl. Kapt. Muslim No. 234 A Medan

d.d de diesehari1d.d/sdd semel de diesekali seharidiv.in.peq divide in peqbagi sama ratad.t.d da tales dosesberikan sebanyak dosis ituGttguttaetetesm.f.l.a misce fac lege artis campur&buat menurut semestinyai.m.m in mane medicine berikan pada dokterp.r.npro re natakalau perluPulvpulverespuyerp.cpost coenamsesudah makanTabtabletetabletUngunguentumsalep

Gejala lokal Rinitis AlergiGejala sistemik :

Chronic fatigue syndrom, depresi dan gangguan afektif seringkali merupakan keluhan utama penderita alergi & mempunyai kontribusi yg besar terhadap turunnya kualitas hidup & adanya lain.

Manifestasi sistemik sering diperberat dengan pengobatan antihistamin klasik karena efek samping sedasi.

Gejala sistemik :

Aktifasi sel T & fagosit mononukleus sitokin IL-1, TNF- dan IL-6 respon inflamasi fase akut yg dihubungkan dengan SSP :

letargi, rasa lelah, berkurangnya kecerdasan, gejala sistemik : nyeri sendi & otot ARIA Guidelines: Allergic Rhinitis Management Recomendation ARIA = Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma.Bousquet et al. Allergy. 2003;58:192.Bousquet et al. Allergy. 2002;57:841.Immunotherapy Allergen & iritant ovaoidance Nasal decongestant topical (