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VETAGRO SUP
CAMPUS VETERINAIRE DE LYON
Année 2015 Thèse n°064
INTÊRET DE L’UTILISATION DES PLAQUES
D’OSTÉOSYNTHÈSE POLYAXIALES (PAX) DANS LE
TRAITEMENT DES FRACTURES MAXILLO-FACIALES :
ÉTUDE RÉTROSPECTIVE SUR 7 CAS TRAITÉS A
VETAGRO SUP
THESE
Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I
(Médecine - Pharmacie)
et soutenue publiquement le 30 octobre 2015
pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire
par
LEFILLATRE Romain
Né le 03/03/1988
à Voiron
VETAGRO SUP
CAMPUS VETERINAIRE DE LYON
Année 2015 Thèse n°064
INTÊRET DE L’UTILISATION DES PLAQUES
D’OSTÉOSYNTHÈSE POLYAXIALES (PAX) DANS LE
TRAITEMENT DES FRACTURES MAXILLO-FACIALES :
ÉTUDE RÉTROSPECTIVE SUR 7 CAS TRAITÉS A
VETAGRO SUP
THESE
Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I
(Médecine - Pharmacie)
et soutenue publiquement le 30 octobre 2015
pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire
par
LEFILLATRE Romain
Né le 03/03/1988
à Voiron
3
LISTE DES ENSEIGNANTS DU CAMPUS VÉTÉRINAIRE DE LYON
Civilité Nom Prénom Unités pédagogiques Grade
M. ALOGNINOUWA Théodore UP Pathologie du bétail Professeur
M. ALVES-DE-OLIVEIRA Laurent UP Gestion des élevages Maître de conférences
Mme ARCANGIOLI Marie-Anne UP Pathologie du bétail Maître de conférences
M. ARTOIS Marc UP Santé Publique et Vétérinaire Professeur
M. BARTHELEMY Anthony UP Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences Contractuel
Mme BECKER Claire UP Pathologie du bétail Maître de conférences
Mme BELLUCO Sara UP Pathologie morphologique et clinique des animaux de compagnie Maître de conférences
Mme BENAMOU-SMITH Agnès UP Equine Maître de conférences
M. BENOIT Etienne UP Biologie fonctionnelle Professeur
M. BERNY Philippe UP Biologie fonctionnelle Professeur
Mme BERTHELET Marie-Anne UP Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences
Mme BONNET-GARIN Jeanne-Marie UP Biologie fonctionnelle Professeur
Mme BOULOCHER Caroline UP Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences
M. BOURDOISEAU Gilles UP Santé Publique et Vétérinaire Professeur
M. BOURGOIN Gilles UP Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences
M. BRUYERE Pierre UP Biotechnologies et pathologie de la reproduction Maître de conférences
M. BUFF Samuel UP Biotechnologies et pathologie de la reproduction Maître de conférences
M. BURONFOSSE Thierry UP Biologie fonctionnelle Professeur
M. CACHON Thibaut UP Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences
M. CADORE Jean-Luc UP Pathologie médicale des animaux de compagnie Professeur
Mme CALLAIT-CARDINAL Marie-Pierre UP Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences
M. CAROZZO Claude UP Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences
M. CHABANNE Luc UP Pathologie médicale des animaux de compagnie Professeur
Mme CHALVET-MONFRAY Karine UP Biologie fonctionnelle Professeur
M. COMMUN Loic UP Gestion des élevages Maître de conférences
Mme DE BOYER DES ROCHES Alice UP Gestion des élevages Maître de conférences
Mme DELIGNETTE-MULLER Marie-Laure UP Biologie fonctionnelle Professeur
M. DEMONT Pierre UP Santé Publique et Vétérinaire Professeur
Mme DESJARDINS PESSON Isabelle UP Equine Maître de conférences Contractuel
Mme DJELOUADJI Zorée UP Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences
Mme ESCRIOU Catherine UP Pathologie médicale des animaux de compagnie Maître de conférences
M. FAU Didier UP Anatomie Chirurgie (ACSAI) Professeur
Mme FOURNEL Corinne UP Pathologie morphologique et clinique des animaux de compagnie Professeur
M. FREYBURGER Ludovic UP Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences
M. FRIKHA Mohamed-Ridha UP Pathologie du bétail Maître de conférences
Mme GILOT-FROMONT Emmanuelle UP Santé Publique et Vétérinaire Professeur
M. GONTHIER Alain UP Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences
Mme GRAIN Françoise UP Gestion des élevages Professeur
M. GRANCHER Denis UP Gestion des élevages Maître de conférences
Mme GREZEL Delphine UP Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences
M. GUERIN Pierre UP Biotechnologies et pathologie de la reproduction Professeur
Mme HUGONNARD Marine UP Pathologie médicale des animaux de compagnie Maître de conférences
M. JUNOT Stéphane UP Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences
M. KECK Gérard UP Biologie fonctionnelle Professeur
M. KODJO Angeli UP Santé Publique et Vétérinaire Professeur
Mme LAABERKI Maria-Halima UP Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences
M. LACHERETZ Antoine UP Santé Publique et Vétérinaire Professeur
Mme LAMBERT Véronique UP Gestion des élevages Maître de conférences
Mme LATTARD Virginie UP Biologie fonctionnelle Maître de conférences
Mme LE GRAND Dominique UP Pathologie du bétail Professeur
Mme LEBLOND Agnès UP Santé Publique et Vétérinaire Professeur
Mme LEFRANC-POHL Anne-Cécile UP Equine Maître de conférences
M. LEPAGE Olivier UP Equine Professeur
Mme LOUZIER Vanessa UP Biologie fonctionnelle Maître de conférences
M. MARCHAL Thierry UP Pathologie morphologique et clinique des animaux de compagnie Professeur
M. MOUNIER Luc UP Gestion des élevages Maître de conférences
M. PEPIN Michel UP Santé Publique et Vétérinaire Professeur
M. PIN Didier UP Pathologie morphologique et clinique des animaux de compagnie Maître de conférences
Mme PONCE Frédérique UP Pathologie médicale des animaux de compagnie Maître de conférences
Mme PORTIER Karine UP Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences
Mme POUZOT-NEVORET Céline UP Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences
Mme PROUILLAC Caroline UP Biologie fonctionnelle Maître de conférences
Mme REMY Denise UP Anatomie Chirurgie (ACSAI) Professeur
Mme RENE MARTELLET Magalie UP Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences stagiaire
M. ROGER Thierry UP Anatomie Chirurgie (ACSAI) Professeur
M. SABATIER Philippe UP Biologie fonctionnelle Professeur
M. SAWAYA Serge UP Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences
M. SCHRAMME Serge UP Equine Professeur associé
Mme SEGARD Emilie UP Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences Contractuel
Mme SERGENTET Delphine UP Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences
Mme SONET Juliette UP Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences Contractuel
M. THIEBAULT Jean-Jacques UP Biologie fonctionnelle Maître de conférences
M. TORTEREAU Antonin UP Pathologie morphologique et clinique des animaux de compagnie Maître de conférences stagiaire
M. VIGUIER Eric UP Anatomie Chirurgie (ACSAI) Professeur
Mme VIRIEUX-WATRELOT Dorothée UP Pathologie morphologique et clinique des animaux de compagnie Maître de conférences Contractuel
M. ZENNER Lionel UP Santé Publique et Vétérinaire Professeur
5
À Madame le Professeur SERVIEN,
Professeur de la Faculté de Médecine de LYON
Qui m’a fait l’honneur d’accepter la présidence de mon jury de thèse.
Hommage respectueux.
À Monsieur le Professeur CACHON,
Professeur à Vetagro Sup Campus Vétérinaire de LYON
Qui m’a guidé dans la réalisation de ce travail.
Pour ses conseils, sa disponibilité et sa confiance
Profonds remerciements et Profond respect.
À Monsieur le Professeur FAU
Professeur à Vetagro Sup Campus Vétérinaire de Lyon
Qui a très aimablement accepté de faire partie de mon jury de thèse.
Profonde gratitude.
7
À mes parents,
Pour tout ce qu’ils ont fait et feront encore pour moi.
En témoignage de tout mon amour et de ma profonde reconnaissance. Je vous
aime.
À mon frère,
Avec toute ma sincère affection et à notre complicité.
À Laetitia,
Pour sa grande patience. Avec tout mon amour.
Ilyttmab.
À ma famille.
À mes ami(e)s.
9
INTRODUCTION .............................................................................................................. 19
PARTIE I : ETUDE CLINIQUE DES FRACTURES MAXILLO-FACIALES ...................................... 21
A. RAPPELS ANATOMIQUES DU MASSIF MAXILLO-FACIAL DES CARNIVORES DOMESTIQUES ..................... 21
1. Ostéologie ................................................................................................................. 21
a) Le maxillaire.......................................................................................................... 21
b) La mandibule ........................................................................................................ 23
(1) Le corps ............................................................................................................ 23
(2) La branche ........................................................................................................ 24
c) Le système de traction et de pression ................................................................. 25
2. Arthrologie ................................................................................................................ 26
a) L’articulation temporo-mandibulaire ................................................................... 26
b) La symphyse mandibulaire ................................................................................... 27
3. Myologie ................................................................................................................... 28
a) Les muscles cutanés de la face ............................................................................. 29
b) Les muscles masticateurs ..................................................................................... 30
(1) Les muscles élévateurs de la mandibule .......................................................... 30
(a) Les muscles superficiels ............................................................................... 30
(i) Le muscle masséter .................................................................................. 30
(ii) Le muscle temporal .................................................................................. 30
(b) Les muscles profonds ................................................................................... 31
(i) Le muscle ptérygoïdien latéral ................................................................. 31
(ii) Le muscle ptérygoïdien médial ................................................................ 32
(2) Les muscles abaisseurs de la mandibule .......................................................... 33
(a) Le muscle digastrique ................................................................................... 33
c) Physiologie de la mastication ............................................................................... 33
(1) Les mouvements verticaux ............................................................................... 33
(2) Les mouvements latéraux ................................................................................ 34
4. Irrigation ................................................................................................................... 34
a) Les artères ............................................................................................................ 34
(1) Les collatérales de l’artère carotide externe ................................................... 35
(2) Les artères terminales de la carotide externe ................................................. 36
b) Les veines ............................................................................................................. 36
c) Le réseau lymphatique ......................................................................................... 36
5. L’innervation ............................................................................................................. 38
a) Le nerf trijumeau .................................................................................................. 38
b) Le nerf facial ......................................................................................................... 39
6. Dentition ................................................................................................................... 40
a) Formules dentaires et principe d’occlusion ......................................................... 40
(1) Formules dentaires ........................................................................................... 40
(a) Denture ......................................................................................................... 40
10
(b) Formule dentaire .......................................................................................... 42
(2) Le principe d’occlusion ..................................................................................... 43
(a) Occlusion des incisives ................................................................................. 43
(b) Régularité de l’interdigitation de la triade ................................................... 44
(c) Régularité de l’interdigitation des prémolaires ........................................... 44
(d) Articulation en ciseaux des carnassières ...................................................... 45
(e) Occlusion de contact .................................................................................... 45
B. PRINCIPES GENERAUX DE LA PRISE EN CHARGE DES FRACTURES MAXILLO-FACIALES .......................... 47
1. Epidémiologie ........................................................................................................... 47
2. Etiologie des fractures maxillo-faciales .................................................................... 47
3. Classification des fractures maxillo-faciales ............................................................. 47
4. Diagnostic ................................................................................................................. 50
a) Examen clinique ................................................................................................... 50
b) Examens radiographiques .................................................................................... 51
(1) Etude du maxillaire ........................................................................................... 51
(2) Etude de la mandibule ..................................................................................... 53
c) Examens tomodensitométrique ........................................................................... 54
5. Biomécaniques des fractures .................................................................................... 54
a) Action des masses musculaires ............................................................................ 55
b) Influence du trait de fracture ............................................................................... 55
6. Traitement ................................................................................................................ 56
a) Principes du traitement ........................................................................................ 56
(1) Occlusion anatomique ...................................................................................... 56
(2) Stabilité du foyer de fracture ........................................................................... 57
(3) Respect des structures environnantes ............................................................. 57
(4) Prévention des risques d’infection ................................................................... 57
(5) Retour rapide à la fonction .............................................................................. 58
b) Préparation de l’animal ........................................................................................ 58
(1) Anesthésie ........................................................................................................ 58
(2) Préparation du site opératoire ......................................................................... 59
c) Les différentes techniques ................................................................................... 60
(1) Les traitements conservateurs ......................................................................... 60
(a) La muselière de contention .......................................................................... 60
(2) Les traitements orthodontiques ...................................................................... 61
(a) Les cerclages interdentaires ......................................................................... 61
(b) Les attelles acryliques intra-orales ............................................................... 62
(c) Les immobilisations intermaxillaires ............................................................ 62
(3) Les traitements d’ostéosynthèse ..................................................................... 64
(a) Les broches intramédullaires ....................................................................... 64
(b) Les cerclages interosseux ............................................................................. 64
(c) Les fixateurs externes ................................................................................... 65
11
(d) Les plaques vissées ....................................................................................... 65
(4) Les complications ............................................................................................. 66
C. LE SYSTEME PAX ............................................................................................................... 68
1. Concept du système PAX .......................................................................................... 68
2. Matériel .................................................................................................................... 69
a) Les plaques ........................................................................................................... 69
(1) Rigidité à la flexion ........................................................................................... 70
(2) Résistance à la flexion ...................................................................................... 71
b) Les vis ................................................................................................................... 71
c) Le système de verrouillage ................................................................................... 72
(1) Stabilité axiale du système de verrouillage ...................................................... 72
(2) Stabilité angulaire du système de verrouillage ................................................ 74
3. Bases biomécaniques ............................................................................................... 75
a) Longueur de la plaque .......................................................................................... 76
b) Nombre et position des vis .................................................................................. 76
(1) Choix du nombre de vis .................................................................................... 76
(2) Position des vis ................................................................................................. 77
4. Technique de pose .................................................................................................... 78
5. Avantages et inconvénients : intérêt dans le traitement des fractures maxillo-
faciales .............................................................................................................................. 79
a) Avantages des plaques verrouillées ..................................................................... 79
b) Intérêts propres au système PAX ......................................................................... 82
PARTIE II : ETUDE RETROSPECTIVE DE 7 CAS DE FRACTURES MAXILLO-FACIALES .............. 85
A. OBJECTIF DE L’ETUDE .......................................................................................................... 85
B. MATERIEL ET METHODE ...................................................................................................... 85
1. Conditions expérimentales ....................................................................................... 85
2. Critères d’études ....................................................................................................... 85
a) Critères relatifs au patient ................................................................................... 85
(1) Le sexe .............................................................................................................. 85
(2) L’âge ................................................................................................................. 85
(3) Le poids ............................................................................................................. 86
b) Critères relatifs à l’anamnèse ............................................................................... 86
(1) Causes du traumatisme .................................................................................... 86
(2) Durée séparant le traumatisme de la prise en charge chirurgicale ................. 86
c) Critères relatifs à la fracture................................................................................. 87
(1) Localisation grossière ....................................................................................... 87
(2) Localisation précise de la fracture ................................................................... 87
(3) Type de fracture ............................................................................................... 87
d) Critères relatifs au montage utilisé ...................................................................... 88
(1) Critères relatifs aux plaques ............................................................................. 88
12
(2) Critères relatifs aux vis ..................................................................................... 88
(3) Evaluation du PSW et du PSD ........................................................................... 88
(a) Le PSW .......................................................................................................... 88
(b) Le PSD ........................................................................................................... 88
e) Critères relatifs au suivi ........................................................................................ 88
(1) Qualité de l’occlusion et de la réduction en post- opératoire immédiat ........ 88
(2) Reprise de l’alimentation spontanée ............................................................... 89
(3) Délai de cicatrisation osseuse .......................................................................... 89
(4) Complications ................................................................................................... 89
f) Questionnaire téléphonique auprès des propriétaires ........................................ 89
(1) La récupération fonctionnelle .......................................................................... 89
(2) La Qualité esthétique ....................................................................................... 90
C. RESULTATS ....................................................................................................................... 91
1. Population étudiée ................................................................................................... 91
a) Sexe ...................................................................................................................... 91
b) Age ........................................................................................................................ 92
c) Poids ..................................................................................................................... 93
2. Anamnèse ................................................................................................................. 94
a) Résultats bruts ...................................................................................................... 94
b) Cause du traumatisme ......................................................................................... 95
c) Délai de prise en charge ....................................................................................... 95
3. Caractéristiques de la fracture ................................................................................. 97
a) Résultats bruts ...................................................................................................... 97
b) Localisation grossière ........................................................................................... 98
c) Localisation précise .............................................................................................. 99
d) Type de fracture ................................................................................................. 100
4. Montage utilisé....................................................................................................... 100
a) Résultats bruts .................................................................................................... 100
b) Type de plaque ................................................................................................... 101
c) Nombre d’insertions corticales des vis .............................................................. 102
d) Evaluation du PSW et du PSD ............................................................................. 102
(1) Evaluation du PSW ......................................................................................... 102
(2) Evaluation du PSD .......................................................................................... 103
5. Suivi post-opératoire .............................................................................................. 104
a) Qualité de l’occlusion et de la réduction en post-opératoire immédiat ........... 104
b) Reprise de l’alimentation spontanée ................................................................. 105
c) Délai et qualité de la cicatrisation osseuse ........................................................ 106
d) Complications ..................................................................................................... 106
6. Evaluation à long terme : questionnaire téléphonique .......................................... 107
a) Qualité de la récupération fonctionnelle ........................................................... 107
b) Alimentation ....................................................................................................... 107
13
c) Douleur sur le long terme .................................................................................. 108
d) Qualité de l’occlusion ......................................................................................... 108
e) Résultat esthétique ............................................................................................ 109
D. DISCUSSION .................................................................................................................... 111
CONCLUSION ................................................................................................................. 115
BIBLIOGRAPHIE .............................................................................................................. 117
ANNEXES ...................................................................................................................... 121
14
Table des annexes :
Tableaux récapitulatifs des cas étudiés…………………………………………………………120 Examens radiographiques des cas étudiés………………..………………………………….122
15
Table des illustrations : Figures
Figure 1 - Tête osseuse de chien. (D’après EVANS et DE LAHUNTA) ........................................ 22
Figure 2 - Tête osseuse de chien. (D’après DYCE, SACK et WENSING) ..................................... 23
Figure 3 - Mandibule de chien. (D’après DYCE, SACK et WENSING) ......................................... 24
Figure 4 - Structure de la mandibule chez le chien - Systèmes de traction et de pression.
(D’après BARONE 1986) ........................................................................................................... 25
Figure 5 - Articulation temporo-mandibulaire de chien. (D’après BARONE) ........................... 26
Figure 6 - Surface articulaire de l’os temporal gauche du chien. (D’après BARONE) .............. 27
Figure 7 - Symphyse mandibulaire de chien. (D’après ADAMS et BARONE) ............................ 28
Figure 8 - Muscles masticateurs du chien. (D’après KÖNIG et LIEBICH) .................................. 31
Figure 9 - Insertions des muscles masticateurs sur la mandibule de chien. (D’après BARONE)
.................................................................................................................................................. 32
Figure 10 - Vascularisation artérielle de la tête d’un chien. (D’après EVANS et CHRISTENSEN)
.................................................................................................................................................. 35
Figure 11 - Principaux nœuds lymphatique de la tête. (D’après CHATELAIN) .......................... 37
Figure 12 - Distribution du nerf trijumeau. (D’après DYCE, SACK, et WENSING) ..................... 39
Figure 13 - Distribution du nerf facial. (D’après DYCE, SACK et WENSING) ............................. 40
Figure 14 - Denture du chien. (D’après CHATELAIN E.) ............................................................ 43
Figure 15 - Occlusion normale des incisives et des canines chez le chien. (D’après LIGNEREUX)
.................................................................................................................................................. 44
Figure 16 - Occlusion normale des prémolaires. (D’après HENNET P.) .................................... 45
Figure 17 - Distribution des fractures mandibulaire chez le chien. (D’après UMPHLET et
JOHNSON) ................................................................................................................................. 49
Figure 18 - Distribution des fractures mandibulaires chez le chat. (D’après UMPHLET et
JOHNSON) ................................................................................................................................. 49
Figure 19 - Incidence radiographique de l’étude du maxillaire. (D’après BARTHEZ) ............... 52
Figure 20 - Incidence radiographique de la mandibule. (D’après BARTHEZ) ........................... 53
Figure 21 - Influence des forces musculaires en fonction de l’orientation du trait de fracture.
(D’après WIGGS et LOBPRISE) .................................................................................................. 56
Figure 22 - Intubation endo-trachéale par pharyngostomie chez un chat. (D’après SMITH) .. 59
Figure 23 - Mise en place d’une muselière de contention. (D’après PIERMATTEI) .................. 60
Figure 24 - Fixation de fracture mandibulaire par cerclage interdentaire et interarcade.
(D’après PIERMATTEI) .............................................................................................................. 61
Figure 25 - Cerclage intra-osseux interarcade chez un chat. (D’après LEWIS et al) ................. 63
Figure 26 - Résine interdentaire sur un chat, vue de face. (D’après BENNETT et al) ............... 63
Figure 27 - Cerclages interosseux d’une fracture simple. (D’après WHITTICK) ........................ 64
Figure 28 - Fixateur externe sur une fracture mandibulaire bilatérale comminutive, vue
ventrale. (D’après JOHNSON et al) ........................................................................................... 65
Figure 29 - Plaques ostéosynthèse PAX Securos. (Manuel fabriquant Securos) ...................... 69
Figure 30 - Résistance à la flexion du système PAX. (Données Securos) .................................. 71
16
Figure 31 - Schéma de la direction de la charge sur la vis. ...................................................... 73
Figure 32 - Position verrouillée polyaxiale des vis PAX. (D’après BARNHART et al) ................. 74
Figure 33 - Comportement de la vis en flexion selon le couple d’insertion. (D’après
BOUDREAU et al) ...................................................................................................................... 75
Figure 34 - Influence du couple d’insertion des vis PAX sur la déformation des trous. (D’après
BOUDREAU et al) ...................................................................................................................... 75
Figure 35 - Illustration du calcul du PSD et du PSW. (D’après GAUTIER et SOMMER) ............. 77
Figure 36 - Schéma illustrant l’influence de la longueur utile sur la répartition des contraintes.
(D’après SOMMER et al) ........................................................................................................... 78
Figure 37 - Transfert des charges depuis l’os vers l’implant. (D’après WAGNER et al) ........... 80
Figure 38 - Distribution des forces lors d’ostéosynthèse par plaque standard. (D’après
JOHNSON et al 2005) ................................................................................................................ 81
Figure 39 - Distribution des forces lors d’ostéosynthèse par plaque verrouillée. (D’après
JOHNSON et al 2005) ................................................................................................................ 81
Figure 40 - Mécanisme d’arrachement des vis. (D’après WAGNER et al) ................................ 82
Figure 41 - Répartition du sexe dans la population .................................................................. 92
Figure 42 - Répartition de l’âge de la population. .................................................................... 92
Figure 43 - Répartition par classes d’âge de la population. ..................................................... 93
Figure 44 - Répartition de la population en fonction du poids ................................................. 93
Figure 45 - Répartition de la population en fonction de la cause du traumatisme. ................ 95
Figure 46 - Répartition de la population en fonction du délai avant intervention chirurgicale.
.................................................................................................................................................. 96
Figure 47 - Répartition de la population selon le délai avant la prise en charge chirurgicale . 96
Figure 48 - Répartition de la localisation grossière des fractures maxillo-faciales dans la
population. ............................................................................................................................... 98
Figure 49 - Localisation précise des zones de fractures dans la population. ........................... 99
Figure 50 - Répartition de la localisation précise des fractures de mâchoires dans la
population. ............................................................................................................................... 99
Figure 51 - Type de fractures au sein de la population .......................................................... 100
Figure 52 - Nombre de plaques utilisées en fonction du critère taille. ................................... 101
Figure 53 - nombre d’insertions corticales crâniale et caudale des différentes plaques. ...... 102
Figure 54 - Répartition de la qualité de l’occlusion et de la réduction en post-opératoire. ... 105
Figure 55 - Répartition de la qualité du résultat esthétique. ................................................. 109
17
Tables des illustrations : Tableaux
Tableau I - Nombre de racines des prémolaires chez le chien et le chat. ................................. 41
Tableau II - Nombre de racines des molaires chez le chien et le chat. ..................................... 42
Tableau III - Complications rencontrées en postopératoire sur des fractures mandibulaires.
(D’après UMPHLET et JOHNSON) ............................................................................................. 67
Tableau IV - Rigidité des plaques par test de flexion 4 points. (Données constructeur) .. Erreur !
Signet non défini.
Tableau V - Test d’arrachement vis/plaque lors de mise en charge. (Données Securos) ......... 73
Tableau VI - Présentation des cas (Nom, Espèce, Sexe, Age, Poids) ........................................ 91
Tableau VII - Nombre de cas de chaque sexe dans la population ............................................ 91
Tableau VIII - Anamnèse des animaux présentant des fractures maxillo-faciales. .................. 94
Tableau IX - Origine du traumatisme ....................................................................................... 95
Tableau X - Localisation et type de fracture. ............................................................................ 97
Tableau XI - Récapitulatif des montages utilisés pour chaque cas de la population. ............ 101
Tableau XII - Valeurs du Plate Span Width des plaques utilisées. .......................................... 103
Tableau XIII - Valeurs des différents PSD des montages utilisés ............................................ 104
Tableau XIV - Evaluation post-opératoire de l’occlusion et de la réduction des fractures. ... 104
Tableau XV - Nombre de cas possédant une sonde d’oesophagostomie en post-opératoire
immédiat. ............................................................................................................................... 105
Tableau XVI - Répartition des types de complications au sein de notre étude. ..................... 106
Tableau XVII - Données sur le long terme récolté par questionnaire téléphonique. .............. 107
Tableau XVIII - Evaluation de la récupération fonctionnelle globale. .................................... 107
Tableau XIX - Nombre de cas en fonction des difficultés à s’alimenter. ................................ 107
Tableau XX - Nombre de cas en fonction de la modification alimentaire. ............................. 108
Tableau XXI - Nombre de cas présentant de la douleur sur le long terme. ............................ 108
Tableau XXII - Nombre de cas en fonction de la qualité de l’occlusion. ................................. 108
Tableau XXIII - Qualité du résultat esthétique des cas étudiés. ............................................. 109
18
Tables des abréviations et des sigles :
AO/ASIF: Association for Osteosynthesis/Association for the Study of Internal Fixation
APEF: Acrylic Pin External Fixation
AVP: Accident de la Voie Publique
C: Canine
DCP: Dynamic Compression Plate
GPa : Giga Pascal
I: Incisive
Ig: Immunoglobuline
LC-DCP: Limited Contact Dynamic Compression Plate
M: Molaire
N: Newton
NGD: New Generation Devices
PM/P: Prémolaire
PSD: Plate Screw Density
PSW: Plate Span Width
SOP: String of Pearls
VOI: Veterinary Orthopedic Implants
19
Introduction
Les fractures maxillo-faciales des carnivores domestiques sont fréquemment
rencontrées en consultation vétérinaire. Ces traumatismes, dont la prise en charge s’avère
spécifique en raison de l’anatomie particulière du massif maxillo-facial a pour objectif
principal de rétablir de manière satisfaisante la fonction masticatoire.
Aujourd’hui, le développement et l’intérêt croissant de la dentisterie et de la
chirurgie vétérinaire proposent une diversité importante de prise en charge de ces
traumatismes avec des traitements conservateurs, orthodontiques ou encore
orthopédiques.
Dans la continuité des publications actuelles, décrivant de nouvelles techniques
réparatrices, nous présentons ici les résultats cliniques d’une étude sur l’emploi du système
d’ostéosynthèse PAX de Securos® dans le traitement des fractures maxillo-faciales.
Dans une première partie constituant l’étude clinique, nous rappellerons dans un
premier temps l’anatomie maxillo-faciale. Nous aborderons dans un second temps les
principes généraux de la prise en charge des fractures maxillo-faciales en s’intéressant
particulièrement à leurs diagnostics et aux traitements envisageables ainsi que leurs
indications. Enfin, nous détaillerons précisément l’emploi et l’intérêt de l’un de ces
traitements, le système PAX de Securos® utilisé dans cette étude.
La seconde partie sera consacrée à l’étude rétrospective portant sur 7 cas de
fractures maxillo-faciales traitées à VetAgro Sup grâce au système PAX de Securos®.
21
PARTIE I : ETUDE CLINIQUE DES FRACTURES
MAXILLO-FACIALES
A. Rappels anatomiques du massif maxillo-facial des carnivores
domestiques
1. Ostéologie
Le squelette céphalique des carnivores domestiques se subdivise en deux parties,
d’une part le crâne assurant le maintient et la protection de l’encéphale et d’autre part la
face constituée de deux mâchoires encadrant la bouche. On distingue ainsi la mâchoire
supérieure ou maxillaire, dont la constitution est complexe et la mâchoire inférieure ou
mandibule qui est articulée au niveau du crâne permettant ainsi la préhension et la
mastication des aliments.
a) Le maxillaire
Le maxillaire est un os pair et asymétrique. C’est l’os le plus volumineux de la face. Il
supporte l’implantation de deux dents molaires et de quatre prémolaires supérieures chez le
chien et d’une molaire et trois prémolaires chez le chat. L’extrémité rostrale du maxillaire est
le site d’implantation de la canine. Le maxillaire est formé du corps du maxillaire dans sa
majeure partie et de plusieurs prolongements, dont le processus palatin qui s’unit avec le
processus du même nom sur le maxillaire opposé afin de former la suture palatine. Ce
dernier concourt alors à séparer la cavité nasale de la cavité buccale en formant la majeure
partie du palais osseux. Depuis son extrémité rostrale jusqu’au foramen infra-orbitaire, l’os
maxillaire est traversé par le canal infra-orbitaire. BARONE (2010)
En son extrémité rostrale le maxillaire est complété par l’os incisif. Ils forment avec
l’os nasal, la face. L’os incisif supporte l’implantation des trois incisives supérieures.
22
Figure 1 - Tête osseuse de chien. (D’après EVANS et DE LAHUNTA)
Protubérance occipitale
Os occipital
Crête sagittale externe
Os temporal
Processus frontal de l’os zygomatique
Os frontal
Os palatin
Os maxillaire
Os nasal
Os incisif Fissure palatine
Foramen infra-orbitaire
Os lacrymal
Os zygomatique
Fosse temporale
Crête nucale
VUE FRONTALE
23
Figure 2 - Tête osseuse de chien. (D’après DYCE, SACK et WENSING)
b) La mandibule
La mandibule est un os plat, pair et asymétrique constitué de deux parties. Le corps
de la mandibule horizontalement et la branche de la mandibule verticalement qui s’unissent
en regard de l’angle de la mandibule.
La mandibule supporte l’implantation des dents inférieures et son union avec la
mandibule opposée à son extrémité rostrale par la suture intermandibulaire, forme la
mâchoire inférieure.
(1) Le corps
Le corps de la mandibule délimite avec la mandibule opposée l’espace
intermandibulaire dans lequel est logé la langue. Il présente deux parties :
Une partie incisive qui comporte une face linguale concave et lisse et une face labiale
convexe d’un côté à l’autre qui porte les dents incisives et la canine.
Une partie molaire qui présente une face latérale ou buccale et une face médiale ou
linguale. L’extrémité rostrale de la partie molaire du corps présente latéralement le foramen
mentonnier, débouché rostrale du canal mandibulaire. Le foramen mentonnier
s’accompagne dans beaucoup d’espèces d’orifices accessoires.
Le corps de la mandibule du chien supporte l’implantation sur sa partie rostrale de
trois incisives et d’une canine et dans sa partie caudale de quatre prémolaires et de trois
molaires.
Os frontal
Os zygomatique Os maxillaire
Os nasal
Os incisif
Incisives
Dent canine Molaires et prémolaires
Os palatin Os ptérygoïdien
Processus rétro-articulaire
Os temporal
Os occipital
Os pariétal
VUE LATERALE GAUCHE
24
Chez le chat on note rostralement trois incisives et une canine et caudalement deux
prémolaires et une molaire. BARONE (1996)
(2) La branche
Dans sa partie caudale la branche de la mandibule s’articule avec l’os temporal par
l’intermédiaire du processus condylaire. Sur la branche, deux faces déprimées et rugueuses
permettent l’insertion des muscles. La fosse massétérique sur la face latérale correspond à la
zone d’insertion du muscle masséter. La fosse ptérygoïdienne sur la face médiale correspond
à la zone d’insertion du muscle ptérygoïdien.
Le foramen mandibulaire situé caudalement et médialement sur la branche de la
mandibule délimite avec le foramen mentonnier en partie rostrale le passage du canal
mandibulaire. La mandibule est le seul os de la tête mobilisable au niveau de l’articulation
temporo-mandibulaire. BARONE (2010)
Figure 3 - Mandibule de chien. (D’après DYCE, SACK et WENSING)
Branche de la mandibule
Corps de la mandibule
Angle de la mandibule
Processus coronoïde Fosse massétérique
Processus condylaire
Processus angulaire
Foramens mentonniers
Surface symphysaire
Fosse ptérygoïdienne
Processus condylaire
- Tête
- Col Foramen mandibulaire Processus angulaire
VUE MEDIALE
VUE LATERALE
25
c) Le système de traction et de pression
La mandibule fonctionne toujours comme un levier interpuissant. La puissance des
muscles masticateurs s’exerce alors entre l’articulation temporo-mandibulaire et l’arcade
dentaire. Il en résulte alors un système de traction et de pression.
Les systèmes de traction : Il en existe deux ; Le premier débute au niveau du
processus coronoïde (traction du muscle temporal) et se disperse ensuite le long du bord
crânial de la branche de la mandibule puis entre le canal alvéolaire et le bord alvéolaire du
corps de la mandibule jusqu’à la région incisive. Le second débute sur l’angle de la
mandibule et converge vers la jonction du bord rostral de la branche et du bord alvéolaire du
corps de la mandibule. Ce dernier représente les tractions exercées par les muscles masséter
et ptérygoïdien médial.
Les systèmes de pression : Ils prennent naissance autour des racines des dents et
aboutissent au processus condylaire. Ils forment un arc qui s’étend de la partie incisive de la
mandibule, longe le bord ventral du corps puis le bord caudal de la branche. Cet arc permet
une répartition des forces aux racines dentaires durant la mastication.
Figure 4 - Structure de la mandibule chez le chien - Systèmes de traction et de pression. (D’après BARONE 1986)
Systèmes de traction
Projection du canal mandibulaire
Systèmes
de pression
26
2. Arthrologie
a) L’articulation temporo-mandibulaire
L’articulation temporo-mandibulaire est une articulation de type synoviale unissant la
mandibule avec l’os temporal. Elle comporte 2 surfaces articulaires : La surface articulaire de
l’os temporal et le processus condylaire de la mandibule.
La surface articulaire de l’os temporal est constituée du tubercule articulaire qui est
très limité chez les carnivores domestiques, de la fosse mandibulaire et d’un puissant
processus rétro-articulaire chez les carnivores.
Le processus condylaire de la mandibule présente une tête convexe et un col épais
dont la forme étirée transversalement est remarquable chez les carnivores domestique. La
congruence de l’articulation est assurée par la présence d’un disque articulaire formé d’une
lame fibro-cartilagineuse qui sépare véritablement l’articulation en deux étages superposés.
Son épaisseur est uniforme et relativement mince chez les carnivores. L’union de
l’articulation temporo-mandibulaire est possible par la présence d’une capsule articulaire et
d’un ligament latéral.
Le ligament latéral de taille épais, s’insère de la base du processus zygomatique et de
l’extrémité latérale du tubercule articulaire de l’os temporal, et se prolonge jusqu’au col de
la mandibule.
Figure 5 - Articulation temporo-mandibulaire de chien. (D’après BARONE)
27
Figure 6 - Surface articulaire de l’os temporal gauche du chien. (D’après BARONE)
L’articulation temporo-mandibulaire est essentiellement destinée à assurer les
mouvements de mastication au cours de sa mobilisation. Chez les carnivores les
mouvements d’opposition permettant l’écartement et le rapprochement des mâchoires sont
importants contrairement au mouvement de glissement d’avant en arrière de la mandibule
qui est quasi impossible. BARONE (2000)
b) La symphyse mandibulaire
Chaque mandibule opposée s’unit par sa partie incisive afin de former l’articulation
intermandibulaire. Chez les carnivores l’articulation est de type fibro-cartilagineuse. On parle
de synchondrose intermandibulaire pour sa partie cartilagineuse et de suture
intermandibulaire pour sa partie fibreuse. L’ossification de l’articulation ne s’effectue pas
avec le temps. La rupture de la symphyse mandibulaire sera donc une pathologie fréquente
lors de traumatisme.
Partie latérale de la fosse temporale
Processus zygomatique
de l’os temporal
Surface articulaire de l’os temporal Tuberculum articulaire
Fosse mandibulaire
Processus rétro-articulaire
Foramen rétro-articulaire
Méat acoustique externe
Bulle tympanique
28
Figure 7 - Symphyse mandibulaire de chien. (D’après ADAMS et BARONE)
3. Myologie
BARONE (2000) EVANS, DE LAHUNTA (2012)
Avant d’aborder les muscles masticateurs rappelons que les premiers muscles
rencontrés lors de l’exploration chirurgicale sont les muscles superficiels de la tête. La
plupart de ces muscles situés autour des orifices en font varier leurs dimensions. Chez le
chat la disposition des muscles de la face est dans l’ensemble comme chez le chien.
Les muscles masticateurs permettent la mise en mouvement de la mâchoire
inférieure par l’intermédiaire des articulations temporo-mandibulaires. Ils ont donc un rôle
dans la préhension des aliments et sont les acteurs majeurs de la mastication. Leur
morphologie est en adéquation avec le régime alimentaire de type carnivore qu’ont le chien
et le chat.
Partie molaire du corps mandibulaire
Dent canine inférieure
Fibro-cartilage de la symphyse mandibulaire
Coin
Mitoyenne Pince
Partie incisive du corps mandibulaire
Arcade incisive inférieure
VUE DORSALE
29
Les muscles masticateurs sont aux nombres de cinq. Parmi eux, quatre ont un rôle
d’élévation de la mandibule et par conséquent du rapprochement des mâchoires :
- Les muscles masséters
- Les muscles temporaux
- Les muscles ptérygoïdiens latéraux
- Les muscles ptérygoïdiens médiaux
Le cinquième est un muscle abaisseur de la mandibule s’opposant au précédent et
permettant l’abaissement et la rétraction de la mandibule :
- Le muscle digastrique
a) Les muscles cutanés de la face
Les muscles cutanés de la face, situés autour des orifices de la face en font varier sa
dimension. On distingue parmi eux les muscles groupés autour des lèvres qui sont :
- Le muscle orbiculaire de la bouche
- Le muscle buccinateur
- Le muscle abaisseur de l’angle de la bouche
- Le muscle mental
- Les muscles incisifs
- Les muscles zygomatiques
- Le muscle releveur naso-labial
- Le muscle releveur de la lèvre supérieure
30
b) Les muscles masticateurs
BARONE (2000)
(1) Les muscles élévateurs de la mandibule
(a) Les muscles superficiels
(i) Le muscle masséter
Le muscle masséter occupe une situation superficielle et couvre la branche de la
mandibule. C’est le muscle le plus puissant du rapprochement des mâchoires. Il se divise en
deux parties superposées, l’une superficielle et l’autre profonde.
Le muscle masséter s’insère sur l’arcade zygomatique et sur la branche de la
mandibule dans toute l’étendue de la fosse massétérique mais également sur le bord caudal
de l’angle de la mandibule.
La partie superficielle prend origine sur la moitié rostrale de l’arcade zygomatique et
se termine sur le bord caudal de la branche de la mandibule et de la fosse massétérique ainsi
que sur l’angle de la mandibule. La partie profonde prend son origine sur la crête faciale de
l’arcade zygomatique et s’étend sur cette dernière jusqu’à une partie de sa face médiale. Elle
se termine sur la fosse massétérique.
La composante des forces qu’il exerce se situant au plus près de la dernière molaire,
il permet de broyer les aliments avec beaucoup de puissance au niveau de ces dernières
dents.
(ii) Le muscle temporal
Le muscle temporal est le muscle le plus large de la tête. C’est un muscle épais et
rebondi chez les carnivores. Il s’insère sur toute l’étendue de la crête temporale, la face
médiale de l’arcade zygomatique ainsi que sur la crête ptérygoïdienne et s’étend
ventralement jusqu’au processus coronoïde de la mandibule auquel il est lié par une lame
tendineuse. Il concourt à l’élévation de la mandibule qu’il fait basculer autour de
l’articulation temporo-mandibulaire. Sa force d’action est verticale et permet un
rapprochement rapide des mâchoires. C’est le muscle de la morsure.
31
Figure 8 - Muscles masticateurs du chien. (D’après KÖNIG et LIEBICH)
(b) Les muscles profonds
(i) Le muscle ptérygoïdien latéral
Le muscle ptérygoïdien latéral est plus petit que le ptérygoïdien médial. Il se situe
sous la base du crâne rostro-médialement à l’articulation temporo-mandibulaire. Il prend
son origine sur la face ventrale de l’os sphénoïde et latéralement au processus ptérygoïde. Il
s’insère sur la surface médiale du col de la mandibule et sur la surface de la capsule
articulaire de l’articulation temporo-mandibulaire.
Il concourt à l’élévation de la mâchoire inférieure et tire la mandibule rostralement
quand il se contracte avec le muscle opposé. Sa contraction unilatérale permet le
déplacement de l’extrémité rostrale de la mandibule vers le côté opposé à celui du muscle
contracté.
Muscle digastrique
Muscle ptérygoïdien médial
Ligament orbitaire
Muscle temporal
Disque articulaire Ligament latéral
Articulation temporo-mandibulaire
Superficielle Moyenne
et Profonde
3 parties du muscle masséter
VUE LATERALE DROITE
32
(ii) Le muscle ptérygoïdien médial
Le muscle ptérygoïdien médial prend son origine sur la plus grande partie de la crête
ptérygo-palatine et sa terminaison à lieu dans la fosse ptérygoïdienne située sur la branche
de la mandibule.
Il joue un rôle dans l’élévation de la mâchoire inférieure et son obliquité permet d’imposer à
la mâchoire des mouvements de latéralité.
Figure 9 - Insertions des muscles masticateurs sur la mandibule de chien. (D’après BARONE)
33
(2) Les muscles abaisseurs de la mandibule
(a) Le muscle digastrique
Le muscle digastrique comme son nom l’indique est constitué de deux ventres, l’un
caudal et l’autre rostral liés entre eux par un tendon intergastrique. Chez le chien ce tendon
a pratiquement disparu et il laisse place à une faible intersection fibreuse.
Il prend origine sur l’apophyse jugulaire de l’os occipital et se termine sur le bord
ventral de la mandibule, depuis le processus angulaire jusque vers son milieu.
Le muscle digastrique est antagoniste des muscles précédents. Il est le seul muscle
abaisseur de la mandibule. Il ne présente aucune action directe sur l’os hyoïde chez les
carnivores. Il assure donc l’ouverture de la bouche et en même temps la traction de la
mandibule caudalement.
Deux muscles hyoïdiens ont un rôle accessoire dans la mastication. Ce sont les
muscles mylo-hyoïdiens et génio-hyoïdiens. Ces muscles unissant la mâchoire inférieure à
l’os hyoïde, constituent une sangle assurant le support et le soulèvement de la langue. Parmi
eux le muscle mylo-hyoïdien participe à l’abaissement de la mandibule.
c) Physiologie de la mastication
La mastication nécessite la mise en mouvement des mâchoires par l’intervention des
muscles masticateurs. On distingue deux types de mouvements :
– Les mouvements verticaux
– Les mouvements latéraux
(1) Les mouvements verticaux
Les mouvements d’opposition ou verticaux, permettent l’ouverture et la fermeture
de la cavité buccale. L’ouverture est assurée par la contraction du muscle digastrique
entraînant l’abaissement des deux mandibules. La fermeture des mâchoires est assurée par
la contraction des muscles masséters, temporaux et ptérygoïdiens. Les deux mandibules
s’abaissent en pivotant autour d’un seul axe représenté par la ligne unissant le centre des
deux condyles. La symphyse mandibulaire n’est pas sollicitée.
34
(2) Les mouvements latéraux
Les déplacements latéraux interviennent lors de la mastication afin de permettre
l’écrasement et le cisaillement des aliments par affrontement des dents. La contraction
unilatérale du muscle masséter fait pivoter la mandibule du côté de la contraction alors que
la contraction du ptérygoïdien latéral entraîne le déplacement de l’extrémité rostrale du
côté controlatéral.
La contraction unilatérale du ptérygoïdien médial tire médialement la mandibule
ipsilatérale pendant qu’il repousse la mandibule controlatérale. Il concourt alors au pivot du
corps de la mandibule autour d’un axe horizontal passant par la partie ventrale du
fibrocartilage de la symphyse et le condyle mandibulaire.
4. Irrigation
EVANS, DE LAHUNTA (2012) COLLIN (2003)
a) Les artères
La vascularisation de l’appareil masticateur des carnivores est assurée par l’artère
carotide externe qui distribue essentiellement tous les étages de la face, véritable
continuation de l’artère carotide commune. L’artère carotide externe prend son origine
ventralement à l’aile de l’atlas et se dirige rostro-dorsalement émettant de nombreuses
collatérales. Elle forme une inflexion en passant sous le muscle digastrique, la glande sous
maxillaire et le nerf hypoglosse dans son extrémité crâniale. Elle se termine par deux
branches inégales derrière le col de la mandibule :
-L’artère temporale superficielle se dirigeant dorsalement
-L’artère maxillaire, véritable prolongement se dirigeant rostralement
35
Figure 10 - Vascularisation artérielle de la tête d’un chien. (D’après EVANS et CHRISTENSEN)
(1) Les collatérales de l’artère carotide externe
D’arrière en avant, (il ne sera développé ici uniquement les artères intéressant la
mandibule ou le maxillaire) on trouve :
- L’artère occipitale
- L’artère laryngée crâniale
- L’artère pharyngée ascendante
- L’artère linguale
- L’artère faciale, longue artère passant sous l’angle de la mandibule, elle
longe rostralement le muscle masséter et croise la branche horizontale de la mandibule de
bas en haut et caudo-rostralement. Elle émet plusieurs collatérales qui sont le rameau
glandulaire destiné aux glandes mandibulaire et sublinguale, les rameaux musculaires
irriguant les muscles digastrique et masséter en partie et l’artère sublinguale fournissant
l’artère sub-mentale et sous mentale qui contribuent à l’irrigation de la symphyse
mandibulaire.
36
L’artère faciale fournit également trois artères terminales qui sont l’artère labiale
ventrale, l’artère labiale dorsale et l’artère angulaire de la bouche.
- L’artère auriculaire caudale
- L’artère parotidienne
(2) Les artères terminales de la carotide externe
Comme expliqué précédemment, l’artère carotide externe se termine en regard du
col de la mandibule par l’artère temporale superficielle d’une part et l’artère maxillaire
d’autre part. (Il ne sera développé ici que les artères intéressant la mandibule ou le
maxillaire)
- L’artère temporale superficielle est la plus petite des deux artères terminales. Elle
émet plusieurs collatérales non développées ici.
- L’artère maxillaire est le prolongement direct de l’artère carotide externe. Elle
distribue ses collatérales à la mâchoire inférieure, à la joue ainsi qu’a la base du crâne, aux
méninges et en partie à l’encéphale. Elle passe entre les deux muscles ptérygoïdiens avant
de longer le corps de l’os sphénoïde et rejoindre l’entrée du canal alaire qu’elle parcourt
jusqu’à la fosse ptérygo-palatine. Avant son entrée dans le canal alaire elle fournit un
rameau articulaire temporo-mandibulaire, l’artère alvéolaire inférieure, l’artère temporale
profonde caudale, l’artère tympanique rostrale et l’artère méningée moyenne. (Chez le chat
l’artère maxillaire n’a pas de trajet osseux, le canal alaire étant absent). A sa sortie du canal
alaire elle fournit dans la fosse ptérygo-palatine, l’artère ophtalmique externe, l’artère
temporale profonde rostrale, l’artère buccale et des rameaux ptérygoïdiens. Elle se termine
par l’artère infra-orbitaire et l’artère palatine descendante.
b) Les veines
Le réseau veineux est composé des veines satellites susnommées.
c) Le réseau lymphatique
Les lymphocentres de la tête sont au nombre de trois chez les carnivores.
Il existe deux lymphocentres en position superficielle :
– Le lymphocentre parotidien. C’est le plus réduit, il est en rapport avec la
glande parotidienne, en arrière de l’articulation temporo-mandibulaire et draine les zones
superficielles de la partie supérieur du crâne et de la face. Il est constitué uniquement des
nœuds lymphatiques parotidiens.
37
– Le lymphocentre mandibulaire. Situé dans la région de l’auge, il est en
contact avec la glande mandibulaire et draines les parties superficielles de l’étage inférieur
de la face ainsi que les régions profondes des cavités nasales et buccale mais aussi la langue.
Il comprend les nœuds lymphatiques mandibulaires mais on lui associe aussi les nœuds
lymphatiques secondaires mandibulaires accessoires et ptérygoïdiens.
Il existe un lymphocentre profond :
– Le lymphocentre rétropharyngien. Dissocié en deux sous-groupes chez les
carnivores, il contient un nœud lymphatique rétropharyngien médial situé sur et derrière le
pharynx et latéral inconstant (un animal sur trois) situés sous l’aile de l’atlas.
Figure 11 - Principaux nœuds lymphatique de la tête. (D’après CHATELAIN)
38
5. L’innervation
Le nerf trijumeau et le nerf facial innervent l’appareil masticateur.
a) Le nerf trijumeau
C’est le cinquième des nerfs crâniens et le plus gros. C’est un nerf mixte dont le
territoire sensitif concerne toute la face mais son territoire moteur est réduit aux muscles
masticateurs. Il se distribue aux trois étages de la face par les ramifications ophtalmique,
mandibulaire et maxillaire.
Le nerf maxillaire se distribue à l’étage maxillo-nasal. Il est exclusivement sensitif des
dents supérieures de la muqueuse nasale, de la paupière inférieure, de la lèvre supérieure et
du nez. Il s’engage accolé à l’artère maxillaire et à la veine du même nom dans le conduit
dentaire supérieur pour aboucher dans la fosse ptérygo-palatine puis se subdivise en :
– Nerf zygomatique dont les ramifications sont sensitives pour la paupière
inférieure
– Nerf ptérygo-palatin : dont les ramifications innervent les gencives et le
palais et contiennent des fibres gustatives
– Nerf sous-orbitaire : Il détache de nombreux rameaux dentaires ou
alvéolaires supérieurs, postérieurs, moyens et antérieurs à l’origine de l’innervation des
dents de la mâchoire supérieure.
Le nerf mandibulaire est à la fois sensitif et moteur. Il innerve les muscles masséters,
temporaux, ptérygoïdiens latéral et médial, digastrique rostralement et mylo-hyoïdien. Il est
sensitif pour les dents inférieures, la cavité buccale, la langue, la lèvre inférieure, le conduit
auditif externe et la peau de la tête. Le nerf mandibulaire se subdivise en :
– Nerf masticateur moteur du muscle masséter
– Nerf ptérygoïdien latéral et médial moteur des muscles du même nom
– Nerf mylo-hyoïdien
– Nerf buccal sensitif pour la peau encadrant l’arcade zygomatique et les
lèvres il innerve également le muscle ptérygoïdien latéral dont il est moteur
– Nerf auriculo-temporal
– Nerf lingual sensitif pour la partie antérieure de la langue
39
– Nerf alvéolaire inférieur, qui parcourt le conduit dentaire inférieur (accolé à
l’artère et la veine correspondante), s’abouche au niveau du foramen mentonnier. Le nerf
alvéolaire, possède de nombreux rameaux dentaires ou alvéolaires à l’origine de
l’innervation des dents de la mâchoire inférieure.
Figure 12 - Distribution du nerf trijumeau. (D’après DYCE, SACK, et WENSING)
b) Le nerf facial
Le nerf facial est moteur pour le ventre caudal du muscle digastrique. Il devient
superficiel en cheminant entre la glande parotide et le col de la mandibule puis se divise en
regard du bord caudal du masséter en :
– Deux rameaux buccaux dorsal et ventral innervant les principaux muscles
de la face : buccinateur, orbiculaire des lèvres.
– Un rameau cervical
– Nerf auriculo palpébral
40
Figure 13 - Distribution du nerf facial. (D’après DYCE, SACK et WENSING)
6. Dentition
a) Formules dentaires et principe d’occlusion
(1) Formules dentaires
EMILY et PENMAN (1992),HENNET et BOUTOILLE (2013)
(a) Denture
Les carnivores domestiques sont des animaux hétérodontes, diphyodontes. Ils
possèdent des dents dont la taille, la forme et la fonction sont différentes, associé au régime
alimentaire de chacun (hétérodonte). Le chien présente un régime alimentaire plus
omnivore que le chat qui est carnivore strict et par conséquent possède une dentition
différente.
Chat et chien possèdent chacun une première dentition dite lactéale ou déciduale
dont l’apparition à lieu entre la deuxième et troisième semaine d’âge suivi d’une dentition
permanente qui à partir du troisième mois chez le chat et du quatrième mois chez le chien
remplace progressivement les dents de lait.
41
Chez l’animal adulte on distingue par conséquent quatre classes de dents que l’on
peut associer chacune à une fonction :
– Les incisives : ce sont des dents uniradiculées au nombre de 6 sur chaque
mâchoire chez le chien et le chat ; elles ont un rôle de préhension et sont coupantes.
– Les canines : ce sont des dents grandes et fortes adaptées au régime
carnassier. Elles sont également uniradiculées, de forme conique ; elles sont lacérantes et
permettent de déchiqueter les aliments. On retrouve chez le chat et le chien 2 canines sur
chaque mâchoire.
– Les prémolaires : au nombre de 8 chez le chien sur chaque mâchoire et de 4
sur le maxillaire et 6 sur la mandibule chez le chat. Elles peuvent posséder 1 à 3 racines.
Tableau I - Nombre de racines des prémolaires chez le chien et le chat.
MAXILLAIRE CHIEN MANDIBULE CHIEN MAXILLAIRE CHAT MANDIBULE CHAT
PM1 1 racine 1 racine absente absente
PM2 2 racines 2 racines 1 racine 1 racine
PM3 2 racines 2 racines 2 racines 2 racines
PM4 3 racines 2 racines 3 racines 3 racines
Chez le chien, on distingue sur l’arcade supérieure PM1, PM2 et PM3 et sur
l’arcade inférieure PM1, PM2, PM3, PM4 qui sont les dents pré-carnassières. PM1 est une
dent simple qui persiste chez le chien l’adulte. Les PM4 supérieures sont de type
carnassières et possèdent une couronne beaucoup plus développée, avec la présence de
deux cuspides vestibulaires et une cuspide palatine correspondant chacune à une racine. La
PM4 supérieure est qualifiée de dent sécodonte.
Chez le chat, la mâchoire supérieure présente deux pré-carnassières PM2 et
PM3 et une carnassière PM4. La mâchoire inférieure possède deux pré-carnassières PM3 et
PM4.
– Les molaires : Au nombre de quatre sur le maxillaire chez le chien et de six
sur la mandibule, elles sont qualifiées de dent tuberculeuse bunodonte (broyage) mis à part
la première molaire de l’arcade inférieure (carnassière) de type sécodonte en relation avec
la quatrième prémolaire supérieure, sécodonte également. Ceci est à mettre en relation
avec le régime alimentaire du chien plus omnivore que le chat.
Chez le chat on trouve une réduction du nombre de molaires avec seulement
deux molaires sur la mâchoire supérieure et la mâchoire inférieure en relation avec le
régime alimentaire hypercarnivore de l’animal. On qualifie alors la molaire inférieure de
sécodonte également.
42
Tableau II - Nombre de racines des molaires chez le chien et le chat.
MAXILLAIRE
CHIEN
MANDIBULE
CHIEN
MAXILLAIRE
CHAT
MANDIBULE
CHAT
M1 3 Racines 2 racines 1 racine 2 racines
M2 3 racines 2 racines absente absente
M3 absente 1 racine absente absente
(b) Formule dentaire
HENNET (2006)
Le chat et le chien naissent sans dents et les premières dents déciduales,
apparaissant autour de deux à trois semaines d’âge sont toutes présentes vers l’âge d’un
mois et demi. Après leurs chutes vers l’âge de 3 mois et demi chez le chat et 4 mois chez le
chien, elles laissent place à l’éruption des dents adulte qui se termine vers l’âge de 7 mois.
En divisant la cavité buccale en quatre cadrans et en écrivant sous forme de fraction
contenant les dents maxillaires au-dessus du trait de fraction et les dents mandibulaires en
dessous. Il est alors possible d’établir les formules dentaires suivantes :
Formule dentaire déciduale du chien :
Formule dentaire déciduale du chat :
Formule dentaire adulte du chien :
Formule dentaire adulte du chat :
43
Figure 14 - Denture du chien. (D’après CHATELAIN E.)
(2) Le principe d’occlusion
HENNET (1993)
Les arcades dentaires des deux mâchoires peuvent se fermer de différentes façons.
Le principe d’occlusion tend à désigner la relation qui existe entre les dents de l’arcade
maxillaire et les dents de l’arcade mandibulaire. Toute déviation de l’occlusion représente un
degré de mal occlusion fréquemment rencontré chez certaines races brachycéphales comme
le Boxer ou le Bouledogue. On retrouve chez le chat et le chien une anisognathie des
mâchoires caractérisée par une mandibule de taille inférieure au maxillaire.
Il ne sera développé ici uniquement l’occlusion normale des races mésocéphales.
(a) Occlusion des incisives
Les incisives mandibulaires implantées dans le sens rostro caudale en retrait par rapport aux
incisives supérieures, viennent en contact de par leur bord tranchant sur le cingulum de ces
dernières. On parle alors d’articulé en ciseaux des incisives.
D’autre part, s’il existe une verticale imaginaire passant par l’espace interincisif
supérieur et l’espace interincisif inférieur, alors il existe une symétrie droite-gauche des
arcades dentaires.
44
(b) Régularité de l’interdigitation de la triade
La triade étant décrite comme les trois dents suivantes : coin supérieur, canine
inférieure, canine supérieure. On parle alors d’interdigitation régulière si la canine inférieure
s’insère correctement entre le coin supérieur et la canine supérieure sans n’en toucher
aucune.
Figure 15 - Occlusion normale des incisives et des canines chez le chien. (D’après LIGNEREUX)
(c) Régularité de l’interdigitation des prémolaires
Les prémolaires maxillaires et mandibulaires sont en position de quinconce dans le
plan vertical, les prémolaires mandibulaires étant toujours placées rostralement aux
prémolaires de même ordre sur le maxillaire. Il n’existe aucun contact lors de la fermeture
de la cavité buccale.
45
Figure 16 - Occlusion normale des prémolaires. (D’après HENNET P.)
(d) Articulation en ciseaux des carnassières
Sur le même principe que l’articulation en ciseaux des incisives, du fait de
l’anisognathie, les carnassières mandibulaires se retrouvent en position linguale par rapport
aux carnassières maxillaires.
(e) Occlusion de contact
Il existe un contact entre les molaires maxillaires M1 et M2 avec les molaires
mandibulaires de même rang et ce, au niveau du talon lingual respectif de chaque molaire
maxillaire avec le talon distal de chaque molaire mandibulaire.
47
B. Principes généraux de la prise en charge des fractures maxillo-
faciales
1. Epidémiologie
Les fractures maxillo-faciales chez le chien et le chat sont dominées par des atteintes
de la mandibule par rapport au maxillaire. Selon les auteurs on rencontre respectivement
entre 1.5 et 6.3 % de fracture mandibulaire et 0.7 et 2.1 % de fracture maxillaire dans
l’ensemble des fractures des carnivores domestiques. VIGUIER (1991)
Les fractures du maxillaire sont par conséquent plus rares que les fractures de la
mandibule chez le chien et le chat.
Les fractures mandibulaires sont relativement moins fréquentes chez le chien (3 %)
que chez le chat (14.5 %) d’après deux études de UMPHLET et JOHNSON en 1990 et 1988.
Les fractures mandibulaires sont plus fréquentes chez les jeunes chiens mâles de
moins d’un an. UMPHLET, JOHNSON (1990). Chez les chats les fractures mandibulaires
touchent majoritairement les chats âgés d’un an ou moins (53.2 %). UMPHLET, JOHNSON
(1988).
Les causes principales sont chez le chien, les accidents de la voie publique (52.3 %) et
les combats entre chiens (19.1 %) tandis que chez le chat ce sont les accidents de la voie
publique dans (53.2 %) et les chutes de plusieurs étages ainsi que les interactions entre
congénères (29 %).
2. Etiologie des fractures maxillo-faciales
Les causes de fractures maxillo-faciales sont multiples, on retrouve le plus
fréquemment les causes traumatiques (accidents de la voie publique, bagarres entre
animaux, chutes de plusieurs étages, blessures par balle). De manière moins fréquente on
rencontre également chez les chiens de petite taille ou nains des fractures spontanées dans
le cas de perte osseuse importante consécutive à une parondontite chronique non traitée ou
lors de tumeurs et de maladies métaboliques comme l’hyperparathyroïdie. Enfin, des
fractures consécutives à une extraction dentaire sont parfois rencontrées. HENNET (1996)
FOSSUM et al (1997)
3. Classification des fractures maxillo-faciales
Les fractures du massif maxillo-facial peuvent être classées en fonction de la
localisation anatomique, de leurs complexités, de leurs étiologies et de leurs caractères
ouverts ou non.
48
Concernant la classification en fonction de l’étiologie on peut discerner les fractures
consécutives à un traumatisme et les fractures dites pathologiques consécutives à une
maladie sous jacente.
La complexité de la fracture sert également de critère de classification. On s’intéresse
alors au type de fracture, à son orientation et au nombre de fragments osseux. Ainsi les
fractures de la mâchoire peuvent être simples, unilatérales, bilatérales ou même souvent
comminutives (49.7 %). UMPHLET, JOHNSON (1990)
Il est également possible de les classer en fonction des régions anatomiques atteintes
par le trait de fracture.
Les fractures du maxillaire peuvent être classées en :
- Fracture de l’extrémité rostrale
- Fracture palatine rostrale
- Fracture palatine caudale
- Fracture maxillo-faciale
Les fractures de la mandibule peuvent être classées en :
- Disjonction symphysaire
- Fracture de la région incisivo-canine
- Fracture de la région prémolaire
- Fracture de la région molaire
- Branche montante de la mandibule
- Région condylaire
- Processus coronoïde
Corps de la mandibule
Branche de la mandibule
49
Figure 17 - Distribution des fractures mandibulaire chez le chien. (D’après UMPHLET et JOHNSON)
Figure 18 - Distribution des fractures mandibulaires chez le chat. (D’après UMPHLET et JOHNSON)
Enfin, le dernier critère intéressant pour la classification des fractures maxillo-faciales
est la présence ou non d’un foyer de fracture ouvert et donc d’une fracture contaminée.
Dans l’étude rétrospective sur 157 cas de fracture mandibulaire chez le chien par
UMPHLET et JOHNSON (1990), les trois quarts sont des fractures ouvertes, la moitié des
fractures comminutives et la quasi-totalité des fractures ouvertes en région dentée
intéressant l’os alvéolaire.
15%
14%
31% 18%
12%
5%
5%
73.3%
12%
4%
6.7%
50
Chez le chat la majorité des fractures mandibulaires sont ouvertes au niveau de la
muqueuse orale (67.7 %), uniques (79 %) et simple (74.2 %).UMPHLET, JOHNSON (1988)
4. Diagnostic
PRAT (1995)
Les animaux présentant des lésions maxillo-faciales rentrent la plupart du temps dans
le cadre de polytraumatisme consécutif à un accident de la voie publique, une
défenestration, une morsure… Il est primordial d’aborder les traumatisés faciaux comme des
polytraumatisés et ne pas se focaliser en premier lieu sur des lésions faciales parfois
impressionnantes.
Il est donc possible d’avoir une atteinte d’autres organes qui devront être évalués en
priorité.
L’examen cardio-vasculaire permet de rechercher un éventuel état de choc de
l’animal.
Un examen neurologique intéressant les nerfs crâniens est réalisé pour rechercher un
éventuel traumatisme cérébral.
L’auscultation de l’appareil respiratoire lors de détresse respiratoire de l’animal peut
permettre la mise en évidence de lésions profondes (pneumothorax, hémothorax) ou de
lésions de l’appareil respiratoire supérieur comme les fractures naso-maxillaires. Une
épistaxis peut également être présente et engendrer des difficultés respiratoires.
Le traitement en urgence doit donc en premier lieu viser à stabiliser l’animal admit et
à s’intéresser secondairement à l’examen de la face.
a) Examen clinique
HENNET (1998 a) VIGUIER (1991)
Dès lors que l’animal est stabilisé, l’examen clinique ciblé de la face peut être réalisé.
Cet examen parfois difficile, compte tenu de la diversité des structures anatomiques maxillo-
faciales, ne permet pas toujours d’effectuer un bilan précis des lésions et une anesthésie
générale est le plus souvent réalisée si l’état général de l’animal le permet.
L’inspection de la face et de la cavité orale (saignement, fente palatine) permet
d’évaluer les lésions superficielles et les déformations de la face.
51
Une atteinte mandibulaire peut s’accompagner d’une fermeture incomplète de la
bouche, d’une déviation de la mâchoire du côté de la fracture, de ptyalisme souvent
important et accompagné de sang ou encore, d’un gonflement des tissus mous
environnants.
Une atteinte maxillaire est plus difficile à diagnostiquer à l’inspection en raison de la
faible mobilité de ce type de fracture. Elle entraîne une déformation de la face avec la
présence d’œdème, une déviation du museau, des difficultés respiratoires avec de l’épistaxis
ou des saignements dans la cavité orale, incitant l’animal à respirer par la bouche.
Des plaies cutanées, linguales ou au niveau des muqueuses buccales sont souvent
présentes. On retrouve plus rarement des avulsions des lèvres supérieures ou inférieures.
La palpation parfois dangereuse sur un animal vigile est intéressante pour déterminer
le site de fracture et en particulier les disjonctions de la symphyse mandibulaire. Elle
s’accompagne le plus souvent de déformation, de douleur à la mobilisation et de
crépitations.
Si la palpation et la mobilisation permettent de suspecter une fracture du massif
facial dans la majorité des cas, des examens d’imagerie sont nécessaires afin de confirmer le
diagnostic et déterminer la nature de la fracture.
b) Examens radiographiques
GALLOIS-BRIDE, BEGON (1995) BARTHEZ (1997)
Les interprétations radiographiques du crâne et des mâchoires sont compliquées du
fait de la superposition dans le même plan radiographique des os constituant le massif
maxillo-facial. Plusieurs projections sont donc nécessaires. Il est intéressant de systématiser
les projections complémentaires afin de comparer la symétrie des deux côtés.
Une anesthésie générale est indispensable pour permettre un positionnement précis
de la tête et limiter le flou cinétique dû au mouvement de l’animal dans le but d’obtenir des
clichés de bonne qualité.
(1) Etude du maxillaire
Il est possible pour étudier radiographiquement le maxillaire de réaliser plusieurs
types d’incidences.
52
L’incidence oblique gueule ouverte : L’animal est disposé de profil sur la table gueule
ouverte et la mandibule est surélevée par une rotation dorsale de 35° (brachycéphales) à 50°
(dolichocéphales) de manière à centrer le faisceau de rayon X verticalement sur PM4
supérieure. Cette incidence permet d’examiner la zone en contact avec la casette. On
effectue ensuite le cliché symétrique de la même manière.
L’incidence ventro-dorsale bouche ouverte : L’animal est placé sur le dos avec la
gueule ouverte au maximum à l’aide d’un pas-d’âne. Il est important de maintenir le palais
dur parallèle à la cassette durant la prise du cliché. On peut pour cela maintenir le maxillaire
par l’intermédiaire d’un lien. Le faisceau de rayon X est centré entre les deux tiers rostraux
et le tiers caudal du palais dur avec une incidence parallèle à la mandibule.
L’incidence dorso-ventrale, intra-orale : L’animal est placé en décubitus sternal et la
cassette est disposée dans la gueule de l’animal. Le faisceau est centré sur le plan sagittal
entre les deux yeux. Cette incidence ne permet pas de visualiser les structures maxillaires
caudales.
Figure 19 - Incidence radiographique de l’étude du maxillaire. (D’après BARTHEZ)
1 2
3
1 : Incidence dorso-ventrale, intra-orale
2 : Incidence ventro-dorsale bouche ouverte
3 : Incidence latérale oblique bouche
ouverte
53
(2) Etude de la mandibule
L’étude radiographique de la mandibule utilise les mêmes incidences que l’étude du
maxillaire.
L’incidence oblique : l’animal est placé en décubitus latéral droit ou gauche sur la
table. La bouche de l’animal est maintenue ouverte par un pas-d’âne et le chanfrein de
l’animal est surélevé de manière à former un angle de 30 à 45° entre le plan sagittal de
l’animal et l’horizontale. Le champ est maintenu ouvert du bout du nez jusqu’à l’oreille et le
faisceau de rayon X est centré sur le milieu de la mandibule.
L’incidence ventro-dorsale intra-orale : C’est la vue de choix pour mettre en
évidence la partie rostrale de la mandibule mais elle reste difficile à réaliser sur les animaux
de petite taille. L’animal est positionné en décubitus dorsal avec la casette dans la gueule. Le
faisceau incident est appliqué avec un angle de 20° par rapport à la verticale.
L’incidence dorso-ventrale : Cette vue ne permet pas une évaluation complète de la
mandibule mais elle permet cependant d’étudier la continuité des hémi-mandibules, des
arcades zygomatiques et la qualité des condyles articulaires. L’animal est positionné en
décubitus sternal et le faisceau de rayon X est centré sur le chanfrein. Le champ est ouvert
du bout du nez jusqu’aux arcades zygomatiques dans leurs parties caudales.
Figure 20 - Incidence radiographique de la mandibule. (D’après BARTHEZ)
1 : Incidence oblique bouche ouverte
2 : Incidence ventro-dorsale intra-orale
3 : Incidence dorso-ventrale
1
2
3
54
Les limites de l’examen radiographique de la face sont multiples. On peut citer un
manque de précision sur les tissus mous, une superposition des structures osseuses rendant
l’interprétation difficile et la nécessité de réaliser plusieurs incidences, ce qui impose une
mobilisation de l’animal et de nombreux changement de position pouvant être délétères si
l’animal présente des fractures. Aujourd’hui, la radiographie qui pendant longtemps était le
seul examen complémentaire dans le cadre de traumatisme maxillo-facial laisse place à
l’étude tomodensitométrique ou scanner comportant plusieurs avantages.
c) Examens tomodensitométrique
DEHAY, GRAND (2010) BAR-AM et al. (2008)
Mis au point en 1968 par G.N HOUNSFIELD, le scanner permet de mesurer au sein
d’une tranche anatomique les densités d’absorption des rayons X projetés par un faisceau de
rayon en rotation autour du patient. On obtient sur ordinateur une image constituée de
coupes successives de la région étudiée et dont la modélisation en trois dimensions permet
de réaliser des mesures précises des différentes structures atteintes.
Le scanner est une aide précieuse à la compréhension des fractures complexes. Il
apporte des vues en coupe permettant de s’affranchir de la superposition des tissus et il
permet de distinguer aisément les structures aériques et osseuses. De plus le scanner
permet une évaluation parfois utile du parenchyme cérébral.
Une étude comparative de l’examen tomodensitométrique par rapport à l’examen
radiographique a été réalisée dans le cadre des traumatismes maxillo-faciaux par BAR-AM et
al (2008). Si l’examen radiographique est plus intéressant dans l’étude du rameau horizontal
de la mandibule et de l’occlusion dentaire (structures aisément évaluées lors d’un examen
attentif par palpation digitée), le scanner est plus précis dans l’évaluation des fractures
maxillaire et de la branche montante de la mandibule. Ainsi L’étude tomodensitométrique
révèle deux fois plus de fractures maxillo-faciales chez le chat que la radiographie
conventionnelle. BAR-AM Y et al (2008)
5. Biomécaniques des fractures
Avant de s’intéresser au traitement des fractures maxillaires et mandibulaires il est
nécessaire d’aborder la biomécanique des fractures de mâchoires dans le but d’optimiser le
traitement choisit.
Les mâchoires sont des os plats dont la composition majoritaire est faite d’os cortical
Celui-ci cicatrise moins rapidement que l’os spongieux et la formation de cal osseux est
plutôt restreint. Une stabilité optimale du montage après traitement conditionne donc
l’efficacité de la cicatrisation.
55
Les fractures maxillaires sont des fractures plutôt stables contrairement aux fractures
mandibulaires en raison du bras de levier formé par le corps de la mandibule sur lequel
agissent les masses musculaires pour concourir à sa mobilisation. La stabilité de la fracture
dépend donc de forces exercées par les masses musculaires.
a) Action des masses musculaires
Les contractions musculaires vont augmenter les déplacements des abouts
fractuaires : LEZY (1997)
- Une fracture intéressant le corps de la mandibule causera un déplacement du
fragment caudal, dorsalement, caudalement et médialement.
- Le fragment rostral est lui déplacé ventro-caudalement sous l’action des muscles
digastrique, mylo-hyoïdien et génio-hyoïdien.
- La fracture d’un condyle mandibulaire entraîne son basculement rostro-
médialement sous l’action du muscle ptérygoïdien latéral.
- Un fragment mandibulaire prémolaire ou molaire bascule médio-ventralement
sous l’action des muscles digastrique et mylo-hyoïdien. VIGUIER (1991)
b) Influence du trait de fracture
La position du trait de fracture et son orientation conditionnent également le
déplacement et la stabilité : WIGGS, LOBPRISE (1997)
- Un trait de fracture oblique en région prémolaire dirigé cranio-ventralement
favorise la stabilité des abouts fracturés. On qualifie la fracture de stable.
- Un trait de fracture oblique en région prémolaire dirigé caudo-ventralement
favorise le déplacement. On qualifie la fracture d’instable.
- Les fractures comminutives sont des fractures très instables.
56
Figure 21 - Influence des forces musculaires en fonction de l’orientation du trait de fracture. (D’après WIGGS et LOBPRISE)
Les forces majoritaires se trouvent sur l’os mandibulaire au niveau de la face dorsale
ou sont situées les dents. Cette face constitue la face de tension de l’os qui s’oppose à la face
de compression située sur le bord ventral de la mandibule. Une étude biomécanique de
CHAMPY et al (1978) montre qu’une contention effectuée sur la face de tension de la
mandibule fournit une stabilisation supérieure et permet donc l’utilisation de système de
fixation moins rigide. A contrario les systèmes de fixations rigides telles que les plaques
vissées seront placées sur le bord ventral de la mandibule du fait de l’occupation du bord
dorsal par les dents et racines dentaires.
6. Traitement
a) Principes du traitement
LEGEARD, MELLINGER (1998)
Le traitement choisit pour stabiliser la fracture doit permettre d’atteindre plusieurs
objectifs.
(1) Occlusion anatomique
Avant de se focaliser sur la réduction parfaite du foyer de fracture le premier objectif
est de rechercher un alignement parfait entre les arcades supérieures et inférieures de
manière à obtenir une occlusion satisfaisante. La restauration manuelle de cette occlusion
anatomique entraîne généralement une réduction du foyer de fracture.
La présence d’une sonde trachéale intrabuccale ne permet pas de contrôler le
rapport occlusif obligeant dans certaines situations une intubation par pharyngostomie.
Foyer de fracture stable Foyer de fracture instable
Forces d’ouverture des mâchoires
Forces de fermeture des mâchoires
57
(2) Stabilité du foyer de fracture
Une stabilité satisfaisante du foyer de fracture est indispensable afin d’obtenir une
cicatrisation correcte de l’os. La rigidité du montage et donc du foyer de fracture doit être
adaptée, aux caractéristiques biomécaniques de la fracture (fractures stables vs instables,
fractures comminutives vs transverses) mais également aux caractéristiques biologiques de
la fracture (ouverte vs fermée, ostéolyse…) Il convient de trouver donc le juste équilibre
entre rigidité et élasticité du montage afin d’optimiser la cicatrisation osseuse.
(3) Respect des structures environnantes
Trois types de structures ne doivent pas être négligées lors du traitement des
fractures maxillaires et mandibulaires de manière à satisfaire au mieux la qualité de la
cicatrisation et la stabilité du foyer :
- Les tissus mous qui dans la majorité des cas sont déjà endommagés par un foyer
de fracture ouvert doivent être au maximum respectés car ils conditionnent une
bonne vascularisation ainsi que la qualité et la rapidité de la cicatrisation osseuse.
L’abord chirurgical sera par conséquent limité.
- Le respect des structures dentaires dont l’anatomie est à connaître de manière à
éviter toute lésion lors de la pose du matériel. L’extraction d’une dent dont les
racines dentaires se trouvent au sein du foyer de fracture ne sera effectuée
uniquement que si celle-ci porte préjudice à la cicatrisation, en cas d’infection par
exemple ou d’instabilité.
- Le respect du canal mandibulaire parcourut par des structures nerveuses et
vasculaires importantes.
(4) Prévention des risques d’infection
Les fractures maxillo-faciales sont généralement des fractures ouvertes qu’il est donc
nécessaire d’aborder comme des fractures contaminées.
De manière à prévenir les risques d’infection, un parage des tissus nécrosés ou
abîmés est nécessaire au sein du foyer de fracture. La présence de dents abîmées nécessite
une extraction si elles portent préjudice à la cicatrisation et ne sont pas favorables à la
réduction. Un détartrage est également souvent nécessaire.
58
La réalisation de rinçages des plaies endo-buccales abondamment avec une solution
physiologique associée ou non à un antiseptique comme de la povidone iodée diluée permet
un bon nettoyage des plaies.
La cavité buccale héberge un écosystème composé d’une flore bactérienne riche et
variée à l’origine d’une lutte efficace contre les infections. La salive présente dans la cavité
buccale joue également un rôle protecteur :
- Riche en IgA et IgG, elle permet de lutter contre les infections
- Ses propriétés physiques à l’origine d’un film protecteur sur les gencives
empêchent l’adhésion des micro-organismes
- Son flux perpétuel à l’origine d’un mouvement dit de « chasse d’eau » permet de
drainer la cavité buccale.
Même si la cavité buccale possède des défenses efficaces contre l’infection, une
antibiothérapie par voie générale est indiquée lors de fracture ouverte.
(5) Retour rapide à la fonction
VIGUIER (1991)
La possibilité de s’alimenter et boire est essentielle pour la guérison de l’animal. Le
respect des principes ci-dessus doit donc permettre un retour rapide à la fonction limitant
ainsi l’amyotrophie des muscles masticateurs pouvant conduire à une fibrose musculaire. La
reprise rapide de l’alimentation est donc primordiale afin d’éviter la déshydratation et la
dénutrition de l’animal responsable de l’aggravation de son état général.
Certains traitements nécessitant une occlusion totale des mâchoires ou engendrant
de grosses difficultés à la mastication nécessitent l’utilisation de techniques parentérales
(perfusions) ou entérales (sondes oro-gastriques, œsophagiennes, naso-gastriques ou de
pharyngostomies) afin d’assurer l’alimentation de l’animal.
b) Préparation de l’animal
(1) Anesthésie
L’anesthésie est classique et doit être adaptée à chaque patient. Cependant, si
l’intubation de l’animal est indispensable pour limiter les risques de fausses déglutitions et
permettre une anesthésie de qualité, la présence de la sonde peut gêner l’évaluation de
l’occlusion dentaire. Ainsi afin de pouvoir intervenir bouche fermée, La réalisation d’une
intubation endo-trachéale par pharyngostomie est parfois utile puisqu’elle permet de court-
circuiter la cavité buccale.
59
La réalisation d’une pharyngostomie s’effectue en introduisant en position intra-
buccale une paire de ciseaux à bouts ronds au niveau de la fosse piriforme du pharynx en
arrière de l’angle de la mandibule. On réalise alors une pression sur la paroi du pharynx avec
le bout des ciseaux vers l’extérieur. Une incision mesurant une fois et demie le diamètre de
la sonde à introduire est réalisée sur cette zone. A la fin de l’acte chirurgical, la sonde est
retirée de la trachée. On évitera de remplacer cette sonde par une sonde alimentaire
compte tenu des nombreuses complications associées à cette localisation et on optera
plutôt pour une sonde d’oesophagostomie en post-opératoire si nécessaire. Concernant la
plaie de pharyngostomie, elle cicatrisera seule par seconde intention.
Figure 22 - Intubation endo-trachéale par pharyngostomie chez un chat. (D’après SMITH)
(2) Préparation du site opératoire
La prise en charge chirurgicale par abord cutané nécessite une tonte large du site
opératoire associé à des lavages chirurgicaux successifs avec un antiseptique comme la
povidone iodée par exemple. La cavité buccale est également rincée à l’aide d’une solution
antiseptique diluée (chlorhexidine à 0.05 % ou povidone iodée à 1 %). Si nécessaire, un
détartrage est réalisé.
60
c) Les différentes techniques
(1) Les traitements conservateurs
(a) La muselière de contention
PIERMATTEI et al (2006), VIGUIER (1991)
Il s’agit d’un blocage amovible réalisé à l’aide de sparadrap ou d’un dispositif
commercial. Il est intéressant sur des fractures touchant le corps de la mandibule dans sa
partie caudale (fractures postérieures à la deuxième prémolaire). La mise en place de la
muselière sur les deux mâchoires permet d’apporter une stabilité médio-latérale à la
mandibule. Les résultats de ce type de contention sont excellents dans le cas des fractures
mandibulaires unilatérales ou la mandibule intacte joue le rôle d’attelle apportant stabilité
au montage.
Cette technique ne convient pas aux fractures maxillo-faciales rostrales, aux chats ou
aux races brachycéphales mais également aux fractures instables.
Pour sa réalisation, on utilise du sparadrap de 2.5 à 5 cm de large selon la taille de
l’animal. Une première bande est appliquée sur son envers autour du museau de l’animal
face non collante contre la peau. Deux bandes sont appliquées de chaque côté de l’animal
(figure ci-dessous) et une quatrième est enroulée sur la première autour du museau.
Figure 23 - Mise en place d’une muselière de contention. (D’après PIERMATTEI)
Si la fracture est assez stable et traitée de cette manière, la mise en place dans la
bouche d’un étui de seringue de diamètre compris entre 0.5 et 1 cm avant application du
bandage et retiré ensuite permet par la suite à l’animal de laper des liquides en évitant la
fermeture complète de la bouche.
61
(2) Les traitements orthodontiques
(a) Les cerclages interdentaires
PIERMATTEI et al (2006)
Ce type de fixation couramment utilisé chez l’homme en raison d’une anatomie
dentaire favorable est plus compliqué à mettre en place chez les carnivores du fait de
l’anatomie conique des dents. Les ligatures ayant tendance à glisser il est possible de fraiser
un sillon à la base des dents favorisant le maintien ou encore d’utiliser une résine composite
de manière à coller la ligature. Il est nécessaire d’avoir des dents saines et stables autour du
foyer de fracture. Cette technique est intéressante chez le très jeune animal en association
avec une muselière de contention tandis que chez l’adulte les forces de tension trop
importantes peuvent être à l’origine de la rupture du fil d’acier. C’est une technique peu
stable utilisée seule et les lésions induites par le fil d’acier favorisent les périodontopathies.
Il est possible d’utiliser une technique différente consistant à forer des trous à l’aide
d’une broche de Kirschner au bord de l’os alvéolaire entre les racines des dents entourant le
foyer de fracture avant de mettre en place un fil métallique de 0.7 à 0.9 mm à travers ces
trous (Figure 24, B).
Figure 24 - Fixation de fracture mandibulaire par cerclage interdentaire et interarcade. (D’après PIERMATTEI)
L’utilisation de cerclage interarcade (Figure 24 C, D) présente le même intérêt que
l’utilisation de la muselière de contention et peut être employé lors d’impossibilité d’utiliser
cette dernière.
A
B
C D
A : Cerclage inter-dentaire mis en place entre PM4 et M1 B : Méthode modifiée avec passage du fil à travers des trous percés entre les racines des dents adjacentes C et D : Cerclage inter-arcade
62
(b) Les attelles acryliques intra-orales
(HENNET 1998 b)
Elles sont utilisées en présence d’au moins une dent saine et de taille suffisante de
part et d’autre du foyer de fracture. La technique consiste à utiliser une résine acrylique
(polymère d’ester de méthacrylate) ou composite accolée sur les couronnes dentaires de
façon à réaliser un pontage du foyer de fracture à la manière d’un fixateur externe.
La pose d’attelles acryliques intrabuccales s’effectue après détartrage, rinçage et
séchage de la cavité buccale.
Les dents sont préalablement mordancées à l’aide d’un gel de mordançage composé
d’acide orthophosphorique de manière à favoriser l’adhésion de l’attelle. L’application de
vaseline ayant un rôle protecteur sur les tissus mous voisins et la mâchoire antagoniste est
recommandée.
La résine de consistance crémeuse est obtenue après mélange d’un monomère
liquide et du polymère de méthacrylate. Elle est ensuite appliquée sur les dents puis la
fracture est réduite et maintenue en place jusqu’à la prise de la résine. La réaction de
polymérisation de la résine méthacrylate est à caractère exothermique et nécessite une
irrigation de la cavité buccale durant la prise. La résine est ensuite façonnée à la fraise
dentaire afin d’éviter une irritation de la muqueuse buccale.
L’intérêt de cette technique est de respecter les tissus mous environnants et
l’occlusion. Elle est très intéressante chez le chiot en croissance avec une dentition lactéale
en prenant la précaution de retirer l’attelle dix à quinze jours après la pose afin de ne pas
entraver l’éruption dentaire et la croissance des mâchoires. Cependant elle est à proscrire
sur des atteintes postérieures à la carnassière inférieure et sur des animaux souffrant de
parodontite sévère.
(c) Les immobilisations intermaxillaires
BENNETT (1994), LEWIS (1991)
Le principe de l’immobilisation intermaxillaires est le même que celui de la muselière
de contention ou « tape muzzle » mais il s’agit ici d’un blocage intermaxillaire fixe
nécessitant un traitement orthodontique.
Plusieurs techniques sont décrites :
- Le cerclage intra-osseux interarcades : Un fil de cerclage est passé dans les
mâchoires supérieures et inférieures en arrière des canines après forage de l’os alvéolaire.
Le fil est torsadé en face vestibulaire afin de limiter les mouvements. L’immobilisation est
63
bonne si l’occlusion est complète mais cette technique compromet alors la prise alimentaire
et la thermorégulation.
- Les résines interdentaires : dans le cas où l’animal possède quatre canines
saines et stables, il est possible d’effectuer un pontage des quatre canines deux à deux à
l’aide d’une résine composite en prenant soin de conserver une légère ouverture entre les
incisives permettant à l’animal de s’alimenter.
Figure 25 - Cerclage intra-osseux interarcade chez un chat. (D’après LEWIS et al)
Figure 26 - Résine interdentaire sur un chat, vue de face. (D’après BENNETT et al)
Les traitements orthodontiques ont leurs places à prendre dans le traitement des
fractures de mâchoires et sont à utiliser en priorité dès que possible puisqu’ils permettent
de respecter les tissus péri-fractuaires ainsi que la vascularisation. Cependant lors d’atteinte
postérieure à la carnassière ou en présence de parodontite sévère, un traitement chirurgical
est recommandé.
64
(3) Les traitements d’ostéosynthèse
(a) Les broches intramédullaires
L’ostéosynthèse par broche ou clous centromédullaire est une technique simple et
économique. Elle est indiquée lors de fracture unilatérale oblique ou transverse de la
mandibule de la deuxième à la première prémolaire. Cette technique ne constitue pas une
méthode de choix dans le traitement des fractures de mâchoires et présente de nombreux
inconvénients.
Ce type de montage n’a pas de stabilité optimale lorsqu’il est utilisé seul et engendre
une rotation des fragments osseux autour de la broche. Le clou centromédullaire emprunte
au moins partiellement le canal mandibulaire et peut être à l’origine de lésions vasculaires
ou nerveuses. Les risques d’infections au point d’émergence du clou sont importants et les
mal occlusions fréquentes.
(b) Les cerclages interosseux
Les cerclages interosseux ou sutures osseuses sont des systèmes de fixation
économiques. Un abord chirurgical est nécessairement réalisé sur la face ventrale de la
mandibule et non orale.
Les cerclages interosseux sont la technique de choix des disjonctions de la symphyse
mandibulaire.
Les cerclages sont placés selon le principe du hauban et il est nécessaire d’être en
appui sur une structure osseuse dense, une dent ou une racine solide pour stabiliser
efficacement les deux fragments. L’utilisation de deux fils métalliques est essentielle pour
stabiliser 2 fragments osseux. La taille du cerclage doit être suffisamment large pour assurer
une bonne contention (0.6 à 0.8 mm pour le chat et 1 à 1.2 mm pour le chien) et il doit être
positionné perpendiculairement au trait de fracture afin de limiter les forces de cisaillement.
Le serrage des cerclages par torsade est effectué une fois tous les fils positionnés.
Figure 27 - Cerclages interosseux d’une fracture simple. (D’après WHITTICK)
65
(c) Les fixateurs externes
Les fixateurs externes sont indiqués dans les fractures complexes du maxillaire ou de
la mandibule. Ils ont l’avantage de ne pas nécessiter de voie d’abord particulière et peuvent
être utilisés sur des fractures complexes, comminutives et même en présence de perte d’os
important associé à un délabrement des tissus mous.
Il existe 2 types de fixateur externe dont la différence réside dans la technique de
connexion entre les broches du fixateur :
- Le système de Meynard constitue le système classique dans lequel les broches
insérées dans l’os unilatéralement ou bilatéralement sont liées entre elles par une
barre de connexion.
- Le système APEF « Acrylic Pin External Fixation », simple variant du système
classique dans lequel la connexion entre les broches se fait par l’utilisation de
résine de méthylmétacrylate.
L’avantage de la fixation externe est de respecter au maximum la vascularisation
locale et donc de favoriser la cicatrisation.
Figure 28 - Fixateur externe sur une fracture mandibulaire bilatérale comminutive, vue ventrale. (D’après JOHNSON et al)
(d) Les plaques vissées
La pose de plaque d’ostéosynthèse est indiquée lors de fractures bilatérales, de
fractures complexes de la mandibule et des fractures caudales de la mandibule. Elles
assurent une contention stable et rigide du foyer de fracture tout en favorisant un retour
précoce à la fonction et nécessitent peu de soins post opératoire. La technique de pose est
66
identique aux principes généraux d’ostéosynthèse des os longs. Dans l’idéal, trois vis
bicorticales sont mises en place de part et d’autre du foyer de fracture. Cependant, dans
certaines situations deux peuvent être suffisante. Le traitement du maxillaire par plaque
d’ostéosynthèse est également décrit mais reste plus délicat compte tenu de la finesse des
os, de la proximité des cavités nasales et de la difficulté de positionnement des vis de
manière bicorticale.
En chirurgie maxillo-faciale, les plaques d’ostéosynthèse présentent plusieurs
désavantages :
- Encombrement
- Durée d’intervention supérieure
- Chirurgie invasive
- Risques de lésions des racines dentaires
- Difficulté de contournement dans certaines configurations de fracture
- Mauvaise tenue des vis dans l’os de faible épaisseur ou de mauvaise qualité
- Difficulté de positionnement sur la face de tension de l’os.
En effet, la face dorsale de la mandibule constitue la face de tension où devrait
logiquement être positionnée la plaque. La présence des dents, rendant impossible la pose
de la plaque sur le bord alvéolaire, il est recommandé de placer la plaque en partie ventrale
de la face latérale de la mandibule à proximité de la face de compression et la pose d’au
moins deux à quatre vis corticales de part et d’autre du trait de fracture suffit à sa stabilité.
Rappelons qu’il est toujours nécessaire de privilégier l’occlusion plutôt que la qualité
du contact interfragmentaire.
(4) Les complications
Les complications postopératoires des fractures maxillo-faciales sont assez
importantes chez le chien et le chat. Elles sont principalement représentées par les mal
occlusions, les infections des tissus mous, les ostéomyélites et les non-unions. UMPHLET et
JOHNSON (1990), UMPHLET et JOHNSON (1988).
67
Tableau III - Complications rencontrées en postopératoire sur des fractures mandibulaires. (D’après UMPHLET et JOHNSON)
Complications Chez le chat Chez le chien
Mal Occlusion 11.3 % 35 %
Ostéomyélites 27 %
Non-unions 1.9 % 17 %
Cals vicieux 11 %
Infection des tissus mous 5.6 % 8 %
Autres 3.8 %
Les complications postopératoires sont plus fréquentes lors de traitement des
fractures ouvertes. Les régions prémolaires, molaires, canines et la branche montante de la
mandibule sont plus sujettes à présenter des complications.
Les complications de type ostéomyélites et mal occlusions concernent
principalement la région canine, prémolaire et molaire alors que les mal-unions ou retard à
la cicatrisation sont principalement rencontrés sur la branche montante de la mandibule.
Les régions symphysaire, condylaire, incisive et coronoïde développent moins de
complications, même si certains cas de mal occlusions sont rapportés lors de lésions
symphysaire chez le chat.
68
C. Le système PAX
1. Concept du système PAX
Les plaques vissées sont une technique de référence pour le traitement des fractures
chez les carnivores domestiques. Depuis leur création, de nombreuses évolutions ont été
réalisées afin d’améliorer la prise en charge des fractures.
La stabilité des montages conventionnels (DCP, LC-DCP) résulte des forces de friction
entre la plaque et l’os et la plaque et les vis. Pour obtenir une stabilité satisfaisante, les
plaques conventionnelles doivent donc être contournées de façon anatomique, les vis étant
ensuite serrées de manière à comprimer la plaque contre l’os. Ce contournement
anatomique est parfois difficile et fastidieux à obtenir. De plus la compression de la plaque
sur l’os entraîne des dégâts vasculaires (traumatisme de la vascularisation périostée) néfaste
à la cicatrisation osseuse. Enfin, une perte de réduction primaire et secondaire est souvent
observée.
Pour s’affranchir de ces problèmes, des systèmes pour lesquels des vis sont
verrouillées sur la plaque ont été mises au point. Ainsi le filetage de la vis de verrouillage
s’adapte au filetage des trous de vis de la plaque pour former une structure angulaire stable
qui permet d’augmenter le transfert de charge. Ce système de verrouillage permet de
minimiser les forces de compressions exercées sur l’os par la plaque et donc de ne pas léser
le périoste et la vascularisation du site de fracture. Ainsi verrouillée, la plaque n’a plus besoin
d’être en contact étroit avec l’os et le chirurgien peut s’affranchir de contourner cette
dernière.
De la même manière, aucune perte de réduction n’est observée lors de la mise en
place des vis étant donné que la plaque n’a pas besoin d’être pressée contre l’os pour en
assurer la stabilité.
Enfin, la stabilité de la fracture n’étant plus assurée par les frictions entre l’os et la
plaque et la plaque et les vis mais au contraire par la stabilité intrinsèque du montage, les
systèmes verrouillés présentent une meilleure résistance à l’arrachement et surtout une
meilleure stabilité angulaire notamment lorsque l’os est de mauvaise qualité. Les plaques
verrouillées peuvent être considérées comme de véritables fixateurs internes.
Le système de plaque d’ostéosynthèse (PAX) commercialisé par l’entreprise Securos®
appartient à cette catégorie de plaques dites verrouillées tout en possédant ses
caractéristiques propres que nous développerons par la suite. Il permet de nombreuses
applications dans le traitement des fractures des extrémités, lors d’arthrodèse, de
traumatismes vertébrales ou encore de reconstructions maxillo-faciales et ces
caractéristiques font de lui un système intéressant lors de chirurgie mini-invasive.
69
2. Matériel
a) Les plaques
Le système PAX propose 2 grands types de plaque : des plaques épaisses, ou des
plaques à contournement tridimensionnel. Ces dernières étant celles utilisées lors de notre
étude, nous nous attacherons à les détailler.
Deux formes de plaques différentes sont disponibles, droites ou en forme de T, parmi
lesquels on retrouve quatre tailles de plaque discernables par un code couleur.
Plaques de 2,0 mm (bleu ciel) : de forme droite ou en T elles mesurent 1.5 mm
d’épaisseur pour 6 mm de largeur et sont disponibles pour des longueurs de 18 à 60 mm
pour les plaques droites et de 17 à 47 mm pour les plaques en T.
Plaques de 2.4 mm (marron) : également de forme droite ou en T elles mesurent 2.0
mm d’épaisseur pour 7.5 mm de largeur et sont disponibles pour des longueurs de 24 à 72
mm pour les plaques droites et de 17 à 47 mm pour les plaques en T.
Plaques de 2.7 mm (bleu foncé) : uniquement de forme droite et mesurant 2.5 mm
d’épaisseur pour 9.0 mm de largeur, elles sont disponibles pour des longueurs de 36 à 144
mm.
Plaques de 3.5 mm (dorée) : de forme droite également elles mesurent 3.2 mm
d’épaisseur pour 11,0 mm de largeur et sont disponibles pour des longueurs de 44 à 220
mm.
Figure 29 - Plaques ostéosynthèse PAX Securos. (Manuel fabriquant Securos)
2 mm
2.4 mm
2.7 mm
3.5 mm
70
Les plaques sont composées de titane pour ses nombreuses qualités : Le titane est en
effet un matériau biocompatible et non allergénique, chimiquement inerte et non corrosif. Il
est facile à contourner de par sa malléabilité importante tout en conservant sa ductilité.
Le module de Young conditionne la rigidité d’un matériau. Il correspond à la
constante qui relie la contrainte de traction et le début de la déformation d’un matériau
élastique. Un matériau dont le module de Young est très élevé est dit rigide et au contraire,
un matériau souple est caractérisé par un module de Young faible. Le titane qui compose les
plaques PAX possède un module de Young de 114 GPa alors que le module de Young des
alliages d’acier utilisés par exemple pour la construction des plaques LCP est d’environ 210
GPa. Par conséquent le titane est un matériau plus souple que l’acier.
Chaque trou de la plaque comporte un système de rainurage vertical formant une
étoile permettant le verrouillage de la vis auto taraudante.
Les plaques sont équipées de zones de flexion entre les trous de verrouillage pour
faciliter la mise en forme des plaques lors de pose sur des os aux contours particuliers.
(1) Rigidité à la flexion
La rigidité à la flexion de la plaque est une caractéristique spécifique de chaque
plaque. Elle se calcule expérimentalement suite à la mise en charge de la plaque en son
centre.
La réalisation des tests constructeurs sur des plaques PAX à 8 trous par une analyse
de flexion en quatre points sur des plaques de 2.4 et 3.5 mm en appliquant la méthode
précédente est répertoriée dans le tableau suivant :
Tableau IV - Rigidité des plaques par test de flexion 4 points. (Données constructeur)
Charge (N) Déplacement du point de
charge (mm)
Rigidité à la flexion
(N/mm)
Plaque 2.4 mm : 50 N 0.513 93.5
Plaque 2.4 mm : 110 N 0.601 177.7
Plaque 3.5 mm : 125 N 0.739 169.1
Plaque 3.5 mm : 240 N 0.850 282.4
71
L’étude de 2008 réalisée par DETORA et KRAUS, compare la rigidité à la flexion de
différents systèmes de plaque de 3.5 mm à caractère verrouillé ou non verrouillé. Pour une
charge donnée, la rigidité à la flexion est supérieure chez le système PAX (260.1 N/mm) par
rapport au système type LCP Synthes (109.6 N/mm), LC-DCP (114.7 N/mm) ou encore SOP
Orthomed (164.6 N/mm).
(2) Résistance à la flexion
Parallèlement à la rigidité d’un matériau, la notion de résistance à la flexion de la
plaque est importante. Elle correspond aux contraintes maximales que peut supporter un
matériau avant de se rompre.
Figure 30 - Résistance à la flexion du système PAX. (Données Securos)
Les plaques de 2.0, 2.4, 2.7 et 3.5 mm sont mises en charge par flexion en quatre
points. Les plaques de 2.0 mm résistent jusqu’à 75 Newtons, les plaques de 2.4 mm jusqu’à
160 Newtons, les plaques de 2.7 mm jusqu’à 175 Newtons et les plaques de 3.5 mm sont
beaucoup plus résistantes et cèdent pour des valeurs de 350 Newtons.
b) Les vis
Les vis assurent le maintien de la plaque sur l’os et se déclinent également en quatre
tailles différentes respectant le même code couleur. Elles existent en différentes longueurs.
On trouve :
- des vis de 2.0 mm de longueur comprise entre 6 et 20 mm
- des vis de 2.4 mm de longueur comprise entre 6 et 24 mm
Charge (N)
Rés
ista
nce
à la
fle
xio
n (
Nm
m)
72
- des vis de 2.7 mm de longueur comprise entre 8 et 50 mm
- des vis de 3.5 mm de longueur comprise entre 8 et 56 mm
Les trous de chaque plaque pouvant accueillir les vis de même diamètre, il est
également possible de combiner des vis de 2.7 mm avec des plaques de 3.5 mm et
inversement des vis de 3.5 mm avec des plaques de 2.7 mm. La règle étant la même pour le
matériel de 2.0 mm et 2.4 mm.
c) Le système de verrouillage
L’originalité du système PAX réside véritablement dans le système de verrouillage.
Le filetage de la tête des vis permet le verrouillage de la plaque par déformation
plastique du pas de vis en étoile constituant le trou de la plaque. Le titane constituant la vis
étant deux fois plus dur que celui constituant la plaque.
Le système ainsi créé est stable puisque la vis est bloquée au sein du trou de la
plaque selon un axe immobile.
En plus de cela, le design étoilé du pas de vis apporte la possibilité d’une insertion des
vis selon un axe variant de 0 à 10° par rapport à une insertion classique perpendiculaire à la
plaque. On parle alors de possibilité d’insertion polyaxiale.
Lors d’utilisation de système verrouillé, la stabilité du foyer de fracture est en relation
directe avec la stabilité du système employé. Cette stabilité du montage employé provient
du verrouillage des vis aux seins des trous de la plaque. Ce verrouillage, conséquence
d’interaction physique entre le filetage de la vis et le pas de vis de la plaque assure une force
de maintien de la plaque en place.
Deux caractéristiques biomécaniques du système de verrouillage peuvent être
testées : La stabilité axiale et la stabilité angulaire.
(1) Stabilité axiale du système de verrouillage
La résistance des vis à l’arrachement est testée sur des plaques de 2.4 et 3.5 mm.
(Tableau 5) Les vis sont positionnées selon des couples de verrouillage différents au sein des
pas de vis et ce perpendiculairement à la plaque. Elles subissent ensuite une charge (N)
verticale jusqu’à rupture de leur position. (Figure 31)
73
Figure 31 - Schéma de la direction de la charge sur la vis.
Tableau V - Test d’arrachement vis/plaque lors de mise en charge. (Données Securos)
2.4 mm 3.5 mm
Couple de serrage 0.5 Nm 0.7 Nm 1.0 Nm 2.0 Nm
TEST 1 (N) 580 829 569 988
TEST 2 (N) 578 914 654 969
TEST 3 (N) 530 852 546 > 1007
Moyenne (N) 563 865 590 988
L’étude de BARONCELLI et al en 2010 compare la résistance à l’arrachement de
différents systèmes verrouillés de 3.5 mm (SOP Orthomed, PAX Securos, LCP Synthes, Fixin
Traumavet et Stacked Locking Hole Plates de Veterinary Instrumentation). Le test de mise en
charge est réalisé sur chaque système selon des couples d’insertion différents (0.8, 1.5, 2.5
et 3.5 Nm). Pour un couple donné et quelque soit ce couple les systèmes de Synthes,
Orthomed et Veterinary instrumentation sont plus résistants à l’arrachement que les
systèmes Securos et Traumavet. On note également une influence significative de la valeur
du couple d’insertion sur la résistance du système pour le système PAX. En effet un couple
d’insertion de 0.8 Nm permet à la vis de supporter une charge de 551 Nm alors qu’un couple
de 3.5 Nm permet de supporter une charge de 2031 Nm, soit une augmentation de 276 %.
Le design des plaques PAX permet un modelage plastique des crêtes contenues au sein des
trous lors de l’insertion des vis si le couple d’insertion est suffisant. Cependant pour des
couples d’insertion en dessous de 2.5 Nm on note que la tête de la vis n’est pas
complètement insérée dans le trou de la plaque. Il est donc recommandé d’utiliser un couple
d’insertion compris entre 2.5 et 3.5 Nm afin d’obtenir une insertion optimale.
74
Une des particularités du système PAX de par les trous en étoile réside dans le fait
qu’il est possible de verrouiller les plaques selon des axes différents compris entre 0 et 10 °
par rapport à l’axe perpendiculaire à la plaque, Ce qui influence également la résistance à
l’arrachement. Des plaques PAX de 3.5 mm dans lesquels sont disposées des vis PAX avec
une inclinaison de 0, 5 ou 10 ° sont soumises à une charge axiale. La résistance à
l’arrachement est plus importante lorsque la vis est insérée de manière perpendiculaire et
diminue lorsque l’inclinaison augmente et ce de manière raisonnable puisqu’une inclinaison
de 10° diminue la résistance à l’arrachement d’environ 21 %.
Figure 32 - Position verrouillée polyaxiale des vis PAX. (D’après BARNHART et al)
(2) Stabilité angulaire du système de verrouillage
Les tests de stabilité angulaire de la vis insérée et verrouillée au sein du trou de la
plaque sont également testés de manière à vérifier la stabilité du montage. L’étude de
BOUDREAU et al (2013) étudie la stabilité angulaire des vis de quatre systèmes différents
(PAX Securos, SYN Synthes, NGD New Generation Devices, VOI Veterinary Orthopedic
Implants) en fonction du couple d’insertion. Le couple d’insertion démontre une importance
significative dans le maintien axial du système PAX avec une augmentation de 126 % pour un
couple de 3.5 Nm par rapport à un couple de 1.5 Nm ce qui contribue donc à une
augmentation de rigidité du système.
Il est donc recommandé d’utiliser un couple d’insertion d’au moins 2.5 Nm avec le
système PAX.
Lors d’utilisation de couple peu important on observe un découplage de la vis par
rapport à la plaque bien que la vis ne fléchît pas. Au contraire lors de couple plus important,
on observe une flexion de la vis sans découplage de la tête par rapport à la plaque. Ainsi la
zone de fragilité sur la vis est également influencée par le couple d’insertion.
Angulation
polyaxiale
de 10°
75
Figure 33 - Comportement de la vis en flexion selon le couple d’insertion. (D’après BOUDREAU et al)
La fragilité du système PAX s’explique par le design unique du mécanisme de
verrouillage. Le verrouillage de la vis entraîne la déformation des crêtes verticales du trou de
la plaque par le filetage tranchant de la tête de vis. Plus le couple d’insertion augmente et
plus la déformation des crêtes est importante ce qui génère donc une interface vis/plaque
plus résistante.
Figure 34 - Influence du couple d’insertion des vis PAX sur la déformation des trous. (D’après BOUDREAU et al)
3. Bases biomécaniques
Il est important de comprendre les phénomènes biomécaniques de manière à choisir
le système d’ostéosynthèse optimal compromettant au minimum la guérison d’une fracture.
La conception mécanique du fixateur interne est plus ou moins identique à celle d’un
fixateur externe.
AVANT INSERTION COUPLE DE 1.5 Nm COUPLE DE 3.5 Nm
A et B: Couple de 1.5 Nm entrainant un découplage de la vis sans flexion.
C : Couple de 3.5 Nm entrainant une flexion de la vis sans découplage de la tête par
rapport à la plaque.
76
a) Longueur de la plaque
Le choix de la longueur de la plaque est une étape essentielle dans la sélection de
l’implant. D’un point de vue mécanique le matériel utilisé doit être sollicité au minimum afin
d’éviter sa rupture avant cicatrisation du foyer de fracture. Il y a quelques années les
chirurgiens choisissaient généralement des plaques courtes pour éviter un abord trop large
du foyer de fracture. Aujourd’hui les nouvelles techniques de réduction à foyer fermé avec
insertion sous cutanée et sous musculaire des implants permettent de ne plus pratiquer
d’incisions larges tout en utilisant du matériel de longueur augmentée.
En (1998) ROZBRUCH décrit un index permettant d’estimer la longueur idéale de la
plaque à utiliser en se rapportant à la taille du foyer de fracture. C’est la notion de « Plate
Span Width » (PSW).
En (2003) GAUTIER et SOMMER indiquent de manière empirique que ce rapport doit
être supérieur ou égale à 2-3 dans le cas d’une fracture comminutive et à 8-10 dans le cas
d’une fracture simple. Ceci est vérifié par la suite dans l’étude de STOFFEL et al (2003)
b) Nombre et position des vis
(1) Choix du nombre de vis
GAUTIER et SOMMER définissent également en 2003 un index lors d’utilisation des
plaques LCP en mode verrouillé permettant d’estimer le nombre de vis nécessaire à une
stabilisation optimale du foyer de fracture. Cet index est extrapolable au système PAX,
système également verrouillé. A la manière du PSW, il correspond au quotient du nombre de
vis insérées dans la plaque par rapport au nombre de trous disponibles sur la plaque. Il est
appelé le « Plate Screw Density » (PSD).
D’après GAUTIER et SOMMER (2003), le PSD chez l’homme doit être compris entre
0.4 et 0.5, indiquant donc que moins de la moitié de la plaque est occupée par des vis. Là
encore, en médecine vétérinaire l’étude de STOFFEL et al (2003) vérifie ces
recommandations.
77
Les résultats cliniques de l’utilisation de plaques LCP chez l’homme dans le traitement
de diverses fractures par GAUTIER et SOMMER (2003) établissent les recommandations
suivantes :
- Au minimum 2 vis et 3 corticales par about osseux lors de fractures simples.
- Au minimum 2 vis et 4 corticales par about osseux lors de fractures
comminutives.
Figure 35 - Illustration du calcul du PSD et du PSW. (D’après GAUTIER et SOMMER)
(2) Position des vis
Le positionnement des vis sur la plaque conditionne la résistance à la mise en charge
de l’implant. Il découle de ce positionnement deux longueurs importantes :
- La longueur utile de la plaque correspondant à l’espacement entre les deux vis de
part et d’autre du foyer de fracture.
- La distance entre le trait de fracture et la première vis sur chaque about osseux.
Une diminution de la longueur utile de la plaque entraîne une concentration des
contraintes localement en regard du foyer de fracture et donc augmente le risque de
rupture de l’implant tandis qu’une augmentation de longueur utile favorise une répartition
de la contrainte sur la plaque. (GAUTIER et SOMMER, 2003 ; STOFFEL et al, 2003)
78
Figure 36 - Schéma illustrant l’influence de la longueur utile sur la répartition des contraintes. (D’après SOMMER et al)
Il est conseillé de laisser 2 à 3 trous vides en regard du foyer de fracture de manière à
optimiser la distribution des contraintes.
4. Technique de pose
La mise en place des plaques qu’elles soient de 2.0, 2.4, 2.7 ou 3.5 mm est la même
et consiste en une succession d’étapes décrite ci-dessous :
1) Réduction du foyer de fracture :
La réduction du foyer de fracture peut se faire de deux manières différentes. La
première à foyer ouvert consiste à aborder directement le foyer de fracture et
s’accompagne généralement d’une réduction précise mais elle cause des lésions des tissus
vasculaires et une désorganisation de l’hématome fractuaire. Ce type de réduction ne sera
indiqué que lors de fracture articulaire.
La seconde technique à foyer fermé, qui se situe dans la continuité des
recommandations de l’AO/ASIF préconise un abord chirurgical minimal, ou même absent du
foyer de fracture. Les objectifs de l’ostéosynthèse à foyer fermé sont d’obtenir un
alignement des deux abouts osseux dans le plan frontal et sagittal, une absence de torsion
axiale, un bon rétablissement de la longueur de l’os sans obligation de contact intime entre
les abouts fractuaires et ce tout en respectant la vascularisation du foyer de fracture.
2) Choix de la plaque :
La dimension de la plaque est généralement fonction de l’animal. On choisit
généralement des plaques de 2.0 mm chez les chiens de race naine, des plaques de 2.4 mm
chez les chats de 4-8 Kg, des plaques de 2.7 mm chez les animaux de 10-20 Kg et des plaques
de 3.5 mm chez les animaux de 20-40 Kg. La longueur des plaques elle, est choisie en
fonction du type de fracture à traiter. Dans le cas de notre étude, les fractures maxillo-
faciales nécessitent généralement des plaques de faible longueur compte tenu de la zone
chirurgicale. Chaque plaque est modulable et sécable permettant de s’adapter au maximum
à la zone traitée. Si la plaque doit être fléchie, il est nécessaire de prendre la précaution
79
d’effectuer la flexion sur les zones de flexion prévues à cet effet afin de ne pas altérer les
trous de verrouillage. La plaque est ensuite positionnée en position centrale sur la fracture.
Une pince spécifique permet de réaliser un contournement en trois dimensions de la plaque.
3) Sécuriser la position de la plaque :
L’utilisation de broches de Kirschner de 1 mm peut permettre si nécessaire de
stabiliser la plaque en les disposant dans les trous prévus à cet effet situés entre les trous de
verrouillage.
4) Mise en place de la première vis :
Il est recommandé de fixer la première vis à l’une des extrémités de la plaque. La
fixation nécessite au préalable un forage de l’os dans les 2 corticales idéalement à l’aide de
la perceuse et d’un guide mèche tolérant un angle maximum de 10°. Le forage des trous
est de :
- 1.3 mm pour les plaques de 2.0 mm
- 1.7 mm pour les plaques de 2.4 mm
- 2.0 mm pour les plaques de 2.7 mm
- 2.5 mm pour les plaques de 3.5 mm
5) Déterminer la longueur des vis :
A l’aide de la jauge de profondeur, mesurer la distance entre l’affleurement de la
plaque et la corticale opposée afin de choisir la vis idéale. Insérer ensuite la vis jusqu’à
affleurement avec la plaque à l’aide d’un tournevis particulier présentant une empreinte
« stardrive » et répéter l’opération pour les autres trous à verrouiller.
5. Avantages et inconvénients : intérêt dans le traitement des
fractures maxillo-faciales
a) Avantages des plaques verrouillées
Les montages conventionnels de type (DCP ou LC-DCP) tirent leurs stabilités par la
résultante des forces de friction entre la plaque et l’os d’une part et la plaque et la vis
d’autre part. Un des inconvénients majeurs de ce type de système réside dans le fait que la
compression de l’os par la plaque nécessite un contournement anatomique parfait de la
plaque. Le positionnement d’une telle plaque est parfois difficile et également chronophage.
De plus la compression de la plaque sur l’os est responsable de dégâts vasculaires ne
favorisant pas la cicatrisation osseuse.
80
Afin d’améliorer le concept d’ostéosynthèse par plaques, plus récemment de
nouvelles plaques ont été mises au point. Ces plaques dites verrouillées peuvent être
considérées comme de véritables fixateurs internes à l’image des fixateurs externes car il
forme une unité de montage angulaire stable réalisant un véritable pontage mécanique du
foyer de fracture. (WAGNER et FRIGGS 2009)
Figure 37 - Transfert des charges depuis l’os vers l’implant. (D’après WAGNER et al) 1) Plaque conventionnelle avec compression (partage des charges entre l’os et l’implant) 2) Plaque verrouillée (pontage mécanique de la fracture)
La plaque ne nécessitant plus d’être contournée anatomiquement, son utilisation est
très avantageuse dans les techniques d’ostéosynthèse mini-invasive compte tenu de l’abord
limité de l’os.
Le filetage des vis de verrouillage solidaire du pas de vis de la plaque favorise le
transfert de charge. La plaque verrouillée n’est plus en contact avec l’os (espacement de 2-4
mm) ce qui évite la compression du site de fracture. Il découle de cette diminution de
compression, une diminution des lésions sur le périoste et également un maintien de la
vascularisation du foyer de fracture favorisant la cicatrisation.
1)
2)
81
Figure 38 - Distribution des forces lors d’ostéosynthèse par plaque standard. (D’après JOHNSON et al 2005)
Figure 39 - Distribution des forces lors d’ostéosynthèse par plaque verrouillée. (D’après JOHNSON et al 2005)
La mise en place des plaques verrouillées permet également de s’affranchir des
pertes de réduction primaire puisque la plaque n’est plus nécessairement comprimée contre
l’os.
L’utilisation de systèmes verrouillés résiste beaucoup mieux à l’arrachement que les
systèmes conventionnels et ils présentent un intérêt non négligeable lors du traitement des
fractures contenant de l’os de mauvaise qualité grâce à la stabilité angulaire des vis par
rapport aux plaques. Contrairement aux plaques conventionnelles, le système verrouillé
permet l’utilisation de vis monocorticales ce qui permet de minimiser les lésions vasculaires.
Couple de serrage de la vis
Forces de friction
Force
axiale liée
au serrage
de la vis
Couple de
serrage de la vis
82
Figure 40 - Mécanisme d’arrachement des vis. (D’après WAGNER et al) 1) Montage par plaque conventionnelle soumis à une flexion (desserrage séquentiel
des vis standard) 2) Montage par plaque verrouillée soumis à une flexion (meilleure résistance à la
fixation « en bloc ») 3) Montage par plaque verrouillée présentant un arrachement « en bloc »
Les implants verrouillés sont donc particulièrement intéressants et possèdent
plusieurs avantages dans le traitement des fractures du massif maxillo-facial.
Ils sont plus résistants à l’arrachement sur des os peu épais et parfois de mauvaise
qualité (ostéomyélite, maladie parodontale…).
La stabilité du montage plus importante présente un intérêt sur des fractures souvent
ouvertes, comminutives et sur des zones de contraintes majeures liées à la mastication.
L’utilisation de montage verrouillé n’entraîne pas de perte de réduction primaire ce
qui permet de facilité le maintien de l’occlusion lors de sa mise en place. Il permet
également de préserver la vascularisation sur des zones à faible recouvrement musculaire et
lors de fracture ouverte ce qui limite donc le risque infectieux.
Enfin, le contournement parfait des plaques n’est pas indispensable sur des surfaces
osseuses irrégulières comme la branche montante de la mandibule.
b) Intérêts propres au système PAX
Le système PAX répond également aux avantages des plaques verrouillées cités ci-
dessus, catégorie à laquelle il appartient. Au – delà de ces avantages, plusieurs intérêts font
du système PAX un traitement intéressant lors de fracture du massif maxillo-facial :
La composition et la structure des plaques en titane apportent une élasticité, un
poids et une épaisseur intéressante dans la mise en place des plaques sur des zones à faible
recouvrement cutané.
1) 2)
3)
83
La particularité et la possibilité d’une insertion polyaxiale des vis sur un angle compris
entre 0 et 10° par rapport à une insertion perpendiculaire peuvent permettre d’éviter les
racines dentaires et rend possible une compression interfragmentaire.
Enfin, le contournement en trois dimensions des plaques permet de s’adapter
facilement sur les contours irréguliers du massif maxillo-facial et notamment sur la branche
montante de la mandibule.
85
PARTIE II : ÉTUDE RÉTROSPECTIVE DE 7 CAS DE
FRACTURES MAXILLO-FACIALES
A. Objectif de l’étude
Cette étude vise à évaluer la tolérance ainsi que le résultat fonctionnel et esthétique
suite au traitement des fractures maxillo-faciales de nos carnivores domestiques par un
système de plaques d’ostéosynthèse verrouillées polyaxiales : le système PAX de Securos®.
Les données nécessaires à cette étude ont été récoltées grâce au suivi post-opératoire des
animaux opérés par des vétérinaires mais également grâce à un entretien téléphonique avec
les propriétaires.
B. Matériel et méthode
1. Conditions expérimentales
L’étude rétrospective réalisée porte sur 7 animaux (6 chiens et 1 chat) souffrant de
fractures maxillo-faciales et opérés au sein du Service de chirurgie de Vetagro Sup entre
Février 2013 et Octobre 2014.
2. Critères d’études
a) Critères relatifs au patient
L’étude est réalisée en majorité sur l’espèce canine mais comporte également un
chat. Les critères définissant chacun des patients sont : Le sexe, l’âge et le poids.
(1) Le sexe
Les animaux ont été classés en 2 catégories :
- Mâle
- Femelle
Il s’agit d’un critère qualitatif et contrôlable.
(2) L’âge
L’âge est défini en mois pour les animaux de moins d’un an et en année lorsqu’ils
sont d’un âge supérieur à un an. Ce critère qualitatif et contrôlable à une influence sur la
vitesse de cicatrisation osseuse.
86
Les animaux sont répartis en 3 classes d’âge :
- Age < 6 mois
- Age < 12 mois
- Age ≤ à 3 ans
- Age > à 3 ans
(3) Le poids
Le poids est défini en kilogrammes et les animaux sont regroupés en 4 classes :
- Poids < 5 kg
- 5 kg < poids < 10kg
- 10 kg < poids < 30 kg
- Poids > 30 kg
b) Critères relatifs à l’anamnèse
(1) Causes du traumatisme
Les causes de traumatismes sont des critères qualitatifs. Différents groupes sont
constitués et ce en fonction des causes principales de fracture maxillo-faciale :
- Morsure.
- Chute.
- Accident de la voie publique (AVP).
- Autre.
- Inconnue.
(2) Durée séparant le traumatisme de la prise en charge
chirurgicale
Les délais entre le traumatisme et la prise en charge chirurgicale sont distingués en 4
catégories :
- Groupe 1 : 12 heures ou moins.
- Groupe 2 : 12 heures < délai < 24 heures.
- Groupe 3 : 24 heures < délai < 48 heures.
- Groupe 4 : Plus de 48 heures.
87
c) Critères relatifs à la fracture
(1) Localisation grossière
Le classement de ces critères qualitatifs et contrôlables s’effectue selon la localisation
grossière de la fracture que l’on divisera en 2 groupes : atteinte du maxillaire et atteinte de
la mandibule. Parallèlement à cela, le caractère unilatéral ou bilatéral de la fracture est pris
en compte. La combinaison de ces deux critères permet de définir cinq groupes :
- Fracture mandibulaire unilatérale.
- Fracture mandibulaire bilatérale.
- Fracture maxillaire unilatérale.
- Fracture maxillaire bilatérale.
- Association de fractures mandibulaires et maxillaires à caractère unilatéral ou
bilatéral.
(2) Localisation précise de la fracture
La localisation précise de la fracture s’effectue en utilisant la dentition de l’animal
comme repère anatomique. On distingue 4 groupes en fonction de la région atteinte :
- Groupe 1 : localisation incisivo-canine.
- Groupe 2 : localisation prémolaire.
- Groupe 3 : localisation molaire.
- Groupe 4 : localisation caudale à la dernière molaire.
(3) Type de fracture
On distingue 2 groupes de fracture en fonction du nombre de fragment dont se
compose la fracture :
- Fractures simples (2 abouts osseux maximum).
- Fractures complexes ou comminutives (> à 2 abouts osseux).
88
d) Critères relatifs au montage utilisé
(1) Critères relatifs aux plaques
Dans notre étude, les différents montages qu’il est possible d’utiliser varient en
fonction de la taille des plaques (2.0, 2.4, 2.7 et 3.5 mm) et de leurs formes (droite ou en T).
Le nombre de trous par plaque n’est pas retenu comme critère de montage utilisé. On
mentionne également si d’autres méthodes de réparation de fracture ont été associées au
système PAX.
(2) Critères relatifs aux vis
On distingue le nombre d’insertions corticales des vis de part et d’autre du trait de
fracture permettant de définir 4 groupes :
- ≤ à 2 corticales en position crâniale ou caudale
- 3 corticales en position crâniale ou caudale
- 4 corticales en position crâniale ou caudale
- > 4 corticales en position crâniale ou caudale
(3) Evaluation du PSW et du PSD
(a) Le PSW
Le PSW (Plate Span Width) est calculé en effectuant le quotient de la longueur de la
plaque par rapport à la longueur du foyer de fracture.
(b) Le PSD
Le PSD (Plate Screw Density) est calculé en effectuant le quotient du nombre de vis
insérées dans la plaque par rapport au nombre de trous disponibles sur la plaque.
e) Critères relatifs au suivi
(1) Qualité de l’occlusion et de la réduction en post-
opératoire immédiat
Les critères étudiés concernent la qualité de l’occlusion et de la réduction de la
fracture lors de la manipulation par le chirurgien en fin de chirurgie associé à l’examen
radiographique en post opératoire immédiat. 4 groupes sont ainsi discernables :
89
- Groupe 1 : occlusion et réduction parfaite de la fracture.
- Groupe 2 : occlusion parfaite et défaut de réduction de la fracture.
- Groupe 3 : défaut d’occlusion associé à une bonne réduction de la fracture.
- Groupe 4 : défaut d’occlusion et de réduction de la fracture.
(2) Reprise de l’alimentation spontanée
Les critères retenus sont tout d’abord la présence ou l’absence de sonde
d’oesophagostomie en post-opératoire. Dans les deux cas on s’intéresse ici au délai de la
reprise alimentaire spontanée en sachant qu’il a toujours été proposé de l’alimentation
humide en per os avant d’effectuer une alimentation par la sonde d’oesophagostomie.
(3) Délai de cicatrisation osseuse
Le critère de délai de cicatrisation osseuse s’exprime par le nombre de jours suivant
la chirurgie permettant l’obtention d’un cal osseux assurant la stabilité du foyer de fracture.
Il est effectué par contrôle radiographique et examen clinique de l’animal.
(4) Complications
Les animaux ayant présenté des complications suite à la chirurgie sont classés en 4
groupes distincts :
1) Rupture du matériel d’ostéosynthèse
2) Infection des tissus mous
3) Ostéomyélite et non-consolidation du foyer de fracture
4) Aucune complication
f) Questionnaire téléphonique auprès des propriétaires
L’élaboration d’un questionnaire téléphonique a été réalisée de manière à récolter
les différentes informations sur le suivi à long terme des animaux. Ce questionnaire permet
d’évaluer les résultats esthétiques ainsi que la récupération fonctionnelle.
(1) La récupération fonctionnelle
1) Comment qualifiez-vous la récupération fonctionnelle de votre animal ?
- Excellente : mon animal ne présente aucune séquelle fonctionnelle
- Bonne : mon animal présente de légères difficultés fonctionnelles
- Moyenne : mon animal présente des difficultés fonctionnelles importantes
(défaut d’occlusion, difficultés à la préhension des aliments)
- Mauvaise : mon animal présente de graves séquelles suite au traumatisme subi
ayant une répercussion sur son train de vie.
90
2) Votre animal présente-t-il des difficultés pour s’alimenter
- Oui
- Non
3) Depuis la chirurgie avez-vous modifié le type d’aliment de votre compagnon ?
- Oui
- Non
- Si oui pour quelle raison (choix personnel ou incapacité de votre animal à manger
la même chose qu’avant.).
4) Votre animal présente-t-il des douleurs au niveau des mâchoires (il semble avoir mal
lorsqu’il mange, il se gratte ou se frotte la tête, il réagit à vos manipulations, etc.) ?
- Oui
- Non
5) L’occlusion des mâchoires de votre animal vous semble-t-elle correcte (description
d’une occlusion normale).
- Oui
- Non
(2) La Qualité esthétique
6) Comment qualifiez-vous le résultat esthétique suite à la chirurgie ?
- Excellent : il n’existe aucune différence esthétique suite à la chirurgie
- Bonne : mon animal présente une très légère asymétrie de la face
- Moyenne : mon animal présente des déformations qui sont facilement
identifiables sans pour autant être choquantes
- Mauvaise : mon animal présente des séquelles esthétiques très importantes le
défigurant.
91
C. Résultats
Cette étude ne comportant qu’un effectif réduit à 7 animaux elle ne permet pas
d’avoir de résultats significatifs concernant son analyse. Il en ressort donc une étude
critiquable permettant néanmoins d’avoir une idée des résultats suite à l’utilisation du
système polyaxial PAX de Securos®.
1. Population étudiée
Les différents animaux participant à l’étude sont répertoriés dans le tableau ci-
dessous.
Tableau VI - Présentation des cas (Nom, Espèce, Sexe, Age, Poids)
Cas Espèce Sexe Age Poids (Kg)
1 (GAMEL) Chien M 3 ans 4.4
2 (TITOU) Chien M 10 ans 6.6
3 (TILOU) Chien M 12 ans 4.4
4 (HISIS) Chien F 2 ans 36.2
5 (HARRY) Chien M 2 ans 2.6
6 (GUIZMO) Chien M 3 ans 4.5
7 (WOLF) Chat M 11 mois 4.7
a) Sexe
Tableau VII - Nombre de cas de chaque sexe dans la population
Sexe Mâle Femelle
Nombre de cas 6 1
92
Figure 41 - Répartition du sexe dans la population
Dans notre étude, les mâles sont plus touchés que les femelles par les fractures
maxillo-faciales. Nous avons respectivement 6 mâles et 1 femelle présentant des fractures
maxillo-faciales.
b) Age
Figure 42 - Répartition de l’âge de la population.
Dans notre étude 5 cas sur 7 présentant des fractures maxillo-faciales sont âgés de
trois ans ou moins alors que 2 cas seulement sont d’un âge supérieur à trois ans.
6 cas (86%)
1 cas (14%)
Mâle
Femelle
0
1
2
3
nombre de cas
93
Les animaux sont répartis en 4 classes d’âge :
Figure 43 - Répartition par classes d’âge de la population.
On retrouve 2 cas dont l’âge est supérieur strictement à 3 ans, 1 cas dont l’âge est
compris entre 6 mois et 12 mois et une majorité de cas (4 cas) d’un âge compris entre 12
mois et 3 ans.
c) Poids
Figure 44 - Répartition de la population en fonction du poids
< à 6 mois 0 cas (0%)
[6 et 12 mois]
1 cas (14%)
]12 mois et 3 ans] 4 cas (57%)
> 3 ans 2 cas (29%)
0
1
2
3
4
5
6
Nombre de cas
94
Le poids moyen de notre effectif est de 9 kg. Au sein de cet effectif 5 animaux pèsent
moins de 5 kilogrammes, 1 animal pèse entre 5 et 10 kg et 1 autre présente un poids
supérieur à 30 kilogrammes.
2. Anamnèse
a) Résultats bruts
Tableau VIII - Anamnèse des animaux présentant des fractures maxillo-faciales.
Cas Cause du
traumatisme
Délai avant
chirurgie
1 (GAMEL) AVP 2
2 (TITOU) Morsure 4
3 (TILOU) Morsure 2
4 (HISIS) (Blessure par balle)* 1
5 (HARRY) Morsure 3
6 (GUIZMO) AVP 1
7 (WOLF) AVP 4
• Morsure
• Chute
• AVP
• (Autre)*
• Inconnue
Cause du traumatisme
• Groupe 1: ≤ 12 heures
• Groupe 2: 12 heures < délai < 24 heures
• Groupe 3: 24 heures < délai < 48 heures
• Groupe 4: > 48 heures
Délai avant chirurgie
95
b) Cause du traumatisme
Tableau IX - Origine du traumatisme
Cause du
traumatisme Morsure Chute AVP Autre Inconnu
Nombre de
cas 3 0 3 1 0
Figure 45 - Répartition de la population en fonction de la cause du traumatisme.
Les deux causes majoritaires de fracture maxillo-faciales dans notre étude sont
représentées par les morsures lors de bagarre (3 cas soit 43 %) entre animaux et par les
accidents de la voie publique (3 cas soit 43 %). Les 14 % représentés par la catégorie
« autre » concernent un animal dont la cause traumatique est une atteinte par balles.
c) Délai de prise en charge
Le délai de prise en charge correspond dans notre étude à la durée séparant le
traumatisme du passage en chirurgie de l’animal, exprimé en jours.
3 cas (43%)
3 cas (43%)
1 cas (14%)
Morsure
AVP
Autre
96
Figure 46 - Répartition de la population en fonction du délai avant intervention chirurgicale.
Figure 47 - Répartition de la population selon le délai avant la prise en charge chirurgicale
Au sein de notre étude 2 cas ont été traités chirurgicalement dans les 12 heures
après avoir subi le traumatisme, 2 cas dans un délai compris entre 12 heures et 24 heures et
1 cas entre 24 heures et 48 heures.
Enfin, 29 % des animaux soit 2 cas sur 7 ont été pris en charge chirurgicalement dans
un délai supérieur à 48h.
0
1
2
3
≤ à 12h 12h < délai < 24h 24h < délai < 48h > 48h
Nombre de cas
2 cas
2 cas 1 cas
2 cas ≤ 12h
12h < délai < 24h
24h < délai < 48h
> 48h
97
3. Caractéristiques de la fracture
a) Résultats bruts
Tableau X - Localisation et type de fracture.
Cas Localisation
grossière
Localisation
précise
Type de fracture
1 (GAMEL) Association de
fractures 1, 3, 3 Simples et complexes
2 (TITOU) Mandibulaire
unilatérale 3 Simple
3 (TILOU) Mandibulaire
bilatérale 2,2 Simples
4 (HISIS) Mandibulaire
unilatérale 3 Complexe
5 (HARRY) Mandibulaire
bilatérale 1, 3, 4 Simples et complexes
6 (GUIZMO) Mandibulaire
unilatérale 1, 2 Simple
7 (WOLF) Mandibulaire
unilatérale 1, 3 Simples
• Fracture mandibulaire unilatérale
• Fracture mandibulaire bilatérale
• Fracture maxillaire unilatérale
• Fracture maxillaire bilatérale
• Association de fractures mandibulaire et maxillaire à caractère unilatéral ou bilatéral
Localisation grossière
• Groupe 1: Localisation incisivo-canine
• Groupe 2: Localisation prémolaire
• Groupe 3: Localisation molaire
• Groupe 4: Localisation caudale à la dernière molaire
Localisation précise
98
b) Localisation grossière
Figure 48 - Répartition de la localisation grossière des fractures maxillo-faciales dans la population.
Notre étude comporte donc 4 cas présentant des fractures mandibulaires
unilatérales et 2 cas présentant des fractures mandibulaires bilatérales. On a donc une
atteinte des mandibules seules dans 6 cas sur 7 soit pour 86 % des animaux. Enfin le cas
restant est un animal présentant une multitude de fractures en des localisations à la fois
mandibulaires et maxillaires.
4 cas (57%) 2 cas (29%)
0% 0% 1 cas (14%) Fracture mandibulaire
unilatérale
Fracture mandibulaire bilatérale
Fracture maxillaire unilatérale
Fracture maxillaire bilatérale
Association de fracture mandibulaire et maxillaire
99
c) Localisation précise
Figure 49 - Localisation précise des zones de fractures dans la population.
Figure 50 - Répartition de la localisation précise des fractures de mâchoires dans la population.
0
1
2
3
4
5
6
7
Localisation incisivo-canine
Localisation prémolaire
Localisation molaire
Localisation caudale à la
dernière molaire
Nombre de fractures
29%
21%
43%
7%
Localisation incisivo-canine
Localisation prémolaire
Localisation molaire
Localisation caudale à la dernière molaire
100
La localisation précise du foyer de fracture est dominée par la localisation molaire
(mandibulaire et maxillaire confondues) représentée par 6 foyers de fracture sur 14 et
représentant donc 43 % des localisations. Nous avons ensuite de manière similaire les
localisations incisivo-canine et prémolaire qui représentent respectivement 29% et 21% des
localisations. Enfin, la localisation caudale à la dernière molaire est minoritaire et présente
une seule fois dans l’ensemble des localisations étudiées.
d) Type de fracture
Figure 51 - Type de fractures au sein de la population
Au sein de notre population on retrouve un total de 14 foyers de fracture. Une
majorité, soit 8 fractures sur 14 sont caractérisées par un trait de fracture simple alors que 3
fractures sur 14 sont complexes. Enfin trois fractures concernent des disjonctions
symphysaires.
4. Montage utilisé
a) Résultats bruts
Le tableau ci-dessous répertorie le type de plaque utilisée et son association ou non
avec une autre technique de réparation. Il liste également le nombre d’insertions corticales
des vis de part et d’autre du trait de fracture. Lorsque plusieurs plaques PAX sont présentes,
elles sont différenciées par les abréviations P1, P2,… etc.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Fractures simples Fractures complexes
Type de fractures au sein de la population
101
Tableau XI - Récapitulatif des montages utilisés pour chaque cas de la population.
Cas Type de plaque
Nombre d’insertions
corticales en position
crâniale
Nombre d’insertions
corticales en position
caudale
1 (GAMEL) 2 plaques de 2.0 mm et
un cerclage
P1 (4 corticales)
P2 (> à 4 corticales)
P1 (4 corticales)
P2 (> à 4 corticales)
2 (TITOU) 1 plaque de 2.0 mm 4 corticales 4 corticales
3 (TILOU) 2 plaques de 2.0 mm P1 (4 corticales)
P2 (4 corticales)
P1 (4 corticales)
P2 (4 corticales)
4 (HISIS) 1 plaque de 2.0 et une de
2.4 mm
P1 (> à 4 corticales)
P2 (4 corticales)
P1 (4 corticales)
P2 (4 corticales)
5 (HARRY) 1 plaque de 2.0 mm 4 corticales 4 corticales
6 (GUIZMO) 1 plaque de 2.0mm et un
cerclage > à 4 corticales 4 corticales
7 (WOLF) 1 plaque de 2.0 mm et un
cerclage 4 corticales 4 corticales
b) Type de plaque
Figure 52 - Nombre de plaques utilisées en fonction du critère taille.
Plaques de 2,0 mm
Plaques de 2,4 mm
Plaques de 2,7 mm
Plaques de 3,5 mm
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Type de plaque utilisée
102
Le type de plaque le plus fréquemment utilisé est la plaque de 2,0 mm dans 9 cas sur
10. L’utilisation d’une plaque de 2.4 mm a également été utilisée et couplée à une plaque de
2,0 mm sur le même foyer de fracture mandibulaire du chien de plus grand format de notre
étude.
On note également l’association du système PAX avec des cerclages dans 3 cas
atteints de disjonction de l’extrémité rostrale de la mandibule.
c) Nombre d’insertions corticales des vis
Figure 53 - nombre d’insertions corticales crâniale et caudale des différentes plaques.
La mise en place des vis de part et d’autre du trait de fracture s’insèrent toujours au
minimum dans 4 corticales en position crâniale et caudale. On retrouve donc en position
crâniale des plaques, 7 plaques maintenues par des vis verrouillées dans 4 corticales et 3
plaques maintenues par des vis verrouillées dans plus de 4 corticales.
En position caudale des plaques on note que 9 plaques sont maintenues par des vis
verrouillées dans 4 corticales et 1 plaque maintenue par des vis verrouillées dans plus de 4
corticales.
d) Evaluation du PSW et du PSD
(1) Evaluation du PSW
Le PSW (Plate Span Width) correspond pour rappel à l’index permettant d’estimer la
longueur de plaque idéale à utiliser en se rapportant à la taille du foyer de fracture et
correspond au ratio de ces deux valeurs.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
≤ à 2 corticales 3 corticales 4 corticales > à 4 corticales
Vis crâniales
Vis caudales
103
Dans notre étude on recense dix utilisations de plaque pour traiter les fractures de
mâchoires et parmi ces dix fractures traitées, huit sont simples et deux complexes. La
fracture 9 dans le tableau a nécessité l’utilisation de deux plaques d’ostéosynthèse.
Tableau XII - Valeurs du Plate Span Width des plaques utilisées.
Fracture Longueur de la
plaque utilisée
Longueur du foyer
de fracture Plate Span Width
1 (complexe) 41 mm 12 mm 3.4
2 17 mm 2 mm 8.5
3 24 mm 5 mm 4.8
4 24 mm 4 mm 6
5 30 mm 4 mm 7.5
6 30 mm 4 mm 7.5
7 29 mm 3 mm 9.6
8 29 mm 5 mm 5.8
9 (complexe) 47 mm
48mm
13 mm
13 mm
3.6
3.7
Le calcul des différentes Plate Span Width des plaques utilisées pour traiter les
différentes fractures permet d’observer que dans le cas des fractures simples le PSW est
compris entre 4.8 et 9.6 au sein de notre étude. Concernant le traitement des fractures
complexes le PSW est légèrement inférieur avec des valeurs allant de 3.4 à 3.7.
(2) Evaluation du PSD
Pour rappel, le PSD (Plate Screw Density) est un index permettant d’estimer le
nombre de vis nécessaires à une stabilisation optimale d’un foyer de fracture. Il correspond
au quotient du nombre de vis insérées dans la plaque par rapport au nombre de trous de la
plaque.
104
Tableau XIII - Valeurs des différents PSD des montages utilisés
Plaque Nombre de vis Nombre de trous PSD
1 6 8 0.75
2 4 4 1
3 4 4 1
4 5 9 0.55
5 4 8 0.5
6 4 4 1
7 4 5 0.8
8 4 5 0.8
9 5 6 0.83
10 4 6 0.66
Le PSD possède toujours une valeur supérieure ou égale à 0.5, c’est-à-dire qu’il existe
toujours l’insertion d’une vis dans au minimum la moitié ou plus des trous de la plaque.
5. Suivi post-opératoire
a) Qualité de l’occlusion et de la réduction en post-
opératoire immédiat
Des clichés radiographiques en post-opératoire immédiat ainsi qu’une mobilisation
des mâchoires permettent d’évaluer l’occlusion et la réduction après traitement chirurgical.
Tableau XIV - Evaluation post-opératoire de l’occlusion et de la réduction des fractures.
Evaluation post-opératoire
Occlusion et réduction parfaites
Occlusion parfaite mais défaut de réduction
Défaut d’occlusion mais réduction parfaite
Défaut d’occlusion et de réduction
Nombre de cas 5 1 1 0
105
Figure 54 - Répartition de la qualité de l’occlusion et de la réduction en post-opératoire.
L’évaluation en post opératoire immédiat s’avère favorable puisque 72 % des
animaux, soit un peu plus de 2 cas sur 3 présentent une réduction et une occlusion
satisfaisantes. On rappelle que la qualité de l’occlusion est toujours prioritaire sur la
réduction. Un cas de notre étude présentant plusieurs fractures mandibulaires n’a pas
permis d’obtenir une réduction optimale de toutes les fractures cependant l’occlusion elle
est respectée. Enfin le seul cas pour lequel une mal occlusion persiste en post-opératoire
concerne un chien qui présentait de nombreuses fractures mandibulaires opérées 48 heures
après le traumatisme. La réduction est alors privilégiée dans ce cas-là par rapport à
l’occlusion.
b) Reprise de l’alimentation spontanée
Tableau XV - Nombre de cas possédant une sonde d’oesophagostomie en post-opératoire immédiat.
Sonde d’oesophagostomie Oui Non
Nombre de cas 4 3
Lors d’atteinte maxillo-faciale nécessitant une chirurgie, l’alimentation en post-
opératoire ne s’effectue pas forcément par sonde. La sonde d’oesophagostomie est réservée
aux animaux avec une atteinte maxillo-faciale sévère ou en très mauvais état général. Dans
cette étude, 4 cas sur 7 ont nécessité la mise en place d’une sonde. Il s’agit des cas les plus
critiques avec parmi eux un animal présentant des fractures mandibulaires bilatérales et
maxillaires, deux autres présentant des fractures comminutives importantes.
5 cas (72%)
1 cas (14%)
1 cas (14%) 0%
Occlusion et réduction parfaites
Occlusion satisfaisante mais défaut de réduction
Défaut d'occlusion mais réduction satisfaisante
Défaut d'occlusion et de réduction
106
Enfin le dernier cas alimenté par sonde est représenté par un chien de douze ans en
mauvais état général présentant une parodontopathie sévère. Les animaux présentant des
sondes alimentaires sont nourris pendant 15 jours par la sonde avant de passer à une
alimentation humide per os pendant 1 mois. Concernant les animaux ne présentant pas de
sonde le délai avant une reprise alimentaire autonome est en moyenne de 24 à 48 heures.
Cette alimentation humide est également donnée pendant une période de 4 à 6 semaines.
c) Délai et qualité de la cicatrisation osseuse
Au sein de notre étude le suivi radiographique en post-opératoire n’a été que très
peu réalisé par les propriétaires. Seul Tilou, opéré 1 mois auparavant d’une fracture
mandibulaire bilatérale possède des clichés radiographiques un mois après l’opération. Ces
clichés montrent une cicatrisation osseuse en cours des fragments mandibulaires avec des
productions osseuses comblant les traits de fractures encore légèrement visibles. Le matériel
d’ostéosynthèse est lui toujours en place.
d) Complications
Tableau XVI - Répartition des types de complications au sein de notre étude.
Complications Rupture du
matériel
Ostéomyélite
ou
non-consolidation
Infection des
tissus mous
Aucune
complication
Nombre de cas 1 0 0 6
Les résultats bien que peu représentatif de la population du fait du faible nombre de
cas sont excellents puisqu’un cas seulement a présenté des complications suite à la
chirurgie. Il s’agit du chien Titou présentant une rupture du matériel d’ostéosynthèse
survenue deux jours après le traitement chirurgical. La cause de cette rupture de matériel
est consécutive à une bagarre entre chien. La reprise chirurgicale n’a pas été envisagée par
la propriétaire.
Il est encourageant de noter que les autres cas de cette étude ne présentent pas de
complications compte tenu de la contamination initiale fréquente et parfois de la complexité
de fractures maxillo-faciales.
107
6. Evaluation à long terme : questionnaire téléphonique
Tableau XVII - Données sur le long terme récolté par questionnaire téléphonique.
CAS Récupération
fonctionnelle
Difficultés
à manger
Modification
alimentaire
Signe de
douleur
Occlusion
correcte
Résultat
esthétique
GAMEL Excellente Non Non Non Oui Excellent
TITOU Bonne
(casse matériel) Non Non Non Oui Excellent
TILOU Moyenne Non Non Oui Non Moyen
HISIS Bonne Non Non Non Oui Excellent
HARRY Excellente Non Non Non Non Moyen
GUIZMO Excellente Non Non Non Oui Excellent
WOLF Excellente Non Non Non Oui Bon
a) Qualité de la récupération fonctionnelle
Tableau XVIII - Evaluation de la récupération fonctionnelle globale.
Récupération
fonctionnelle Excellente Bonne Moyenne Mauvaise
Nombre de cas 4 2 1 0
Les résultats en termes de récupération fonctionnelle sur le long terme sont très
favorables. En effet 4 cas sur 7, soit 57 % présentent une récupération fonctionnelle
excellente et ne présentent donc aucune séquelle. 2 cas sur 7 présentent de légères
difficultés fonctionnelles. Elles s’expriment lors de jeux ou les propriétaires remarquent une
diminution de force dans les mâchoires. Enfin pour 1 cas la récupération fonctionnelle est
qualifiée de moyenne par son propriétaire. Le chien concerné est âgé, il présentait avant la
chirurgie une perte de dents importante associée à une parodontopathie sévère. Il ne
représentait donc pas le candidat idéal.
b) Alimentation
Tableau XIX - Nombre de cas en fonction des difficultés à s’alimenter.
Difficultés pour manger Oui Non
Nombre de cas 0 7
108
Tableau XX - Nombre de cas en fonction de la modification alimentaire.
Modification du type
d’aliment Oui Non
Nombre de cas 0 7
La totalité des animaux étudiés ne présentent pas de difficultés à s’alimenter à ce
jour et le type d’aliment n’a pas été modifié pour l’ensemble du groupe.
c) Douleur sur le long terme
Tableau XXI - Nombre de cas présentant de la douleur sur le long terme.
Douleur sur le long terme Oui Non
Nombre de cas 1 6
L’observation et la manipulation des animaux par les propriétaires s’avèrent ne pas
sembler douloureuse dans 6 cas sur 7. 1 cas présente cependant des douleurs lors de la
manipulation des mâchoires. Il s’agit là encore de l’animal présentant une parodontopathie
sévère.
d) Qualité de l’occlusion
Tableau XXII - Nombre de cas en fonction de la qualité de l’occlusion.
Occlusion correcte Oui Non
Nombre de cas 5 2
5 cas sur 7 sont décrits par les propriétaires comme ayant une occlusion correcte des
mâchoires. Ce critère d’évaluation reste difficilement observable par les propriétaires bien
que les explications d’une occlusion normale aient été fournies.
En revanche 2 cas sont clairement identifiés par les propriétaires comme comportant
une mal occlusion. Il s’agit d’un cas ou l’on observe une déviation à gauche de la mandibule
par rapport au maxillaire et d’un second cas présentant une parodontopathie sévère
associée à une perte de dents importante qui d’après les propriétaires présentait un défaut
d’occlusion avant le traumatisme. Ce dernier animal était également l’animal qui présentait
une mal occlusion en post opératoire immédiat.
109
e) Résultat esthétique
Tableau XXIII - Qualité du résultat esthétique des cas étudiés.
Résultat
esthétique Excellent Bon Moyen Mauvais
Nombre de cas 4 1 2 0
Figure 55 - Répartition de la qualité du résultat esthétique.
Le résultat esthétique de 71 % des cas s’avère excellent à bon et les propriétaires ne
rapportent aucune différence esthétique suite à la chirurgie ou une très légère asymétrie de
la face identifiable par une personne avertie. Dans 29 %, soit 2 cas sur 7 le résultat
esthétique est qualifié de moyen par les propriétaires et des déformations de la face sont
facilement identifiables. Il s’agit ici d’un cas présentant des fractures complexes en plusieurs
localisations et d’un second animal dont la perte de dents importante à une conséquence
non négligeable sur le résultat esthétique final.
4 cas (57%)
1 cas (14%)
2 cas (29%)
0%
Excellent
Bon
Moyen
Mauvais
111
D. Discussion
Les résultats de notre étude sur le traitement des fractures maxillo-faciales des
carnivores domestiques par le système PAX doivent être interprétés avec précautions
compte tenu du faible effectif étudié. Ils sont néanmoins intéressants sur plusieurs points.
Au sein de cette étude les fractures maxillo-faciales semblent toucher
majoritairement les mâles dans 6 cas sur 7. Ces résultats sont en accord avec des études
antérieures comme celle de UMPHLET et JOHNSON (1990), étudiant les fractures
mandibulaires du chien toutes localisations confondues. En ce qui concerne l’âge des
animaux, dans 5 cas sur 7 les animaux présentant des fractures maxillo-faciales dans notre
étude sont des animaux jeunes, d’âge inférieur ou égal à trois ans. UMPHLET et JOHNSON,
(1990) dans une étude sur un effectif beaucoup plus important mais ne s’intéressant qu’au
fracture mandibulaire mettent en évidence de manière significative la prépondérance de
fracture mandibulaire chez des animaux de moins d’un an avec une moyenne d’âge de trois
ans.
Les accidents de la voie publique ainsi que les morsures consécutives à des bagarres
entre animaux sont identifiés comme les causes les plus fréquentes de fracture maxillo-
faciale dans notre étude. Comparativement à cela, UMPHLET et JOHNSON en (1990) et
(1988) affirment que 50 % des traumatismes mandibulaires chez le chien sont causés par des
accidents de la voie publique et 20 % par des bagarres. Chez le chat 82.3 % des traumatismes
mandibulaires sont causés par les accidents de la voie publique (c’est le cas du chat de notre
étude) ou de chutes de plusieurs étages.
Parmi les atteintes maxillo-faciales de notre étude, les fractures mandibulaires
seules, unilatérales ou bilatérales sont plus fréquentes et représentent 80 % des cas.
Cependant, si une fracture maxillaire est présente, elle est fréquemment associée à une
atteinte mandibulaire également. Il est néanmoins important de prêter attention au fait qu’il
existe un biais causé par la sélection des cas incorporer dans cette étude. En effet, des
fractures simples avec une bonne orientation du trait de fracture ne nécessitent pas
forcément d’avoir recours à un traitement chirurgical par des plaques d’ostéosynthèse PAX
alors qu’un simple cerclage ou une muselière de contention peuvent suffire à sa guérison.
Avec 46 % de répartition la localisation molaire est prépondérante dans notre étude.
UMPHLET et JOHNSON (1990) avaient montré que les lésions mandibulaires en régions
prémolaires et molaires étaient significativement plus fréquentes que les autres régions chez
le chien. Cela reste en partie cohérent avec notre étude même si cela est critiquable de par
plusieurs raisons. D’une part le faible nombre de cas ayant été soigné par le système
d’ostéosynthèse PAX est peu représentatif de l’ensemble de la population de chiens ayant
eu une fracture de mâchoire. D’autre part les fractures localisées en arrière de la canine sont
classées dans notre étude en région incisivo-canine alors qu’elles sont classées en région
prémolaire dans l’étude de UMPHLET et JOHNSON.
112
Concernant la localisation précise chez le chat UMPHLET et JOHNSON (1988)
établissent de manière significative que la région symphysaire est la plus touchée (73.3 %).
Ceci s’explique par la fréquence des fractures de mâchoires consécutives à une chute de
plusieurs étages chez le chat prédisposant à un choc de la mandibule en sa partie rostrale
généralement associé à une fente palatine. L’organisation en synarthrose de la symphyse
mandibulaire est également un facteur favorisant les lésions symphysaires puisqu’il s’agit
d’une zone de fragilité. Enfin au sein de notre étude la majorité des fractures (75 %) sont des
fractures simples alors que (25 %) sont complexes.
Le montage PAX le plus fréquemment utilisé est représenté par les plaques de
diamètre le plus fin (Plaque de 2.0 mm) dans 9 cas sur 10. Une plaque de 2.4 mm est
également utilisée en association avec une plaque de 2.0 mm pour le traitement d’une
fracture mandibulaire chez un chien de grand format. La longueur des plaques utilisées a été
optimisée de manière à solliciter un minimum le matériel d’ostéosynthèse et ce en
respectant le PSW. En effet les valeurs de PSW dans notre étude diffèrent de 4.8 à 9.6 et de
3.4 à 3.7, respectivement dans le cas de fractures simples et complexes. Ces valeurs de PSW
semblent en accord avec les recommandations de GAUTIER et SOMMER (2003) qui
préconisent de manière empirique un rapport supérieur ou égal à 2-3 dans le cas d’une
fracture complexe et 8-10 dans le cas d’une fracture simple. Notons par ailleurs que le PSW
calculé dans le cas des fractures simples parfois très inférieur aux valeurs recommandé peu
s’expliquer par la limite en longueur de certains os du massif maxillo-faciale, ce qui par
conséquent limite grandement la longueur de plaque utilisable.
Par ailleurs, l’utilisation de plaques de petite taille s’explique d’une part par la taille
des animaux de notre étude dont le poids moyen est de 9 kg et d’autre part par la
localisation maxillo-faciale. En effet les os du massif maxillo-facial par leur petite taille
nécessitent l’utilisation de plaque de faible dimension. L’utilisation d’un montage de petite
taille semble alors intéressant dans le cadre de chirurgie mini invasive et permet de limiter
l’abord chirurgical. Enfin le contournement en trois dimensions nous a permis d’appliquer le
montage PAX sur des régions maxillo-faciales aux surfaces parfois très irrégulières comme la
branche montante de la mandibule.
La stabilité des plaques est assurée dans les montages par l’insertion en position
corticale des vis. Les montages PAX effectués dans le cadre du traitement des fractures de
ces différents cas présentent chacun au minimum des vis insérées dans 4 corticales en
position crâniale et caudale de l’implant. Cette configuration vérifie les recommandations de
GAUTIER et SOMMER (2003) concernant le système LCP de Synthes et préconisant au
minimum trois insertions corticales de part et d’autre d’un trait de fracture simple et quatre
corticales lors de fractures complexes afin d’obtenir une stabilité satisfaisant. De la même
manière le PSD des différents montages utilisés permettant d’estimer la stabilité optimale
du foyer de fracture est compris dans notre étude entre 0.5 et 1. La valeur des différents PSD
plutôt supérieur aux recommandations d’un PSD compris entre 0.4 et 0.5 peu s’expliquer la
113
encore par les faibles surfaces osseuses disponibles à l’implantation d’une plaque de
longueur élevée. Le PSD se trouve donc nécessairement augmenté afin d’assurer la stabilité
du foyer de fracture. Le système PAX se trouve donc être très intéressant de par ses
dimensions et le contournement aisé des plaques dans le traitement des fractures du massif
maxillo-facial.
Le suivi post opératoire des animaux traités par le système PAX donne de bons
résultats lors de l’évaluation post-chirurgicale immédiate. En effet, dans 2 cas sur 3 les
animaux présentent une occlusion et une réduction satisfaisante lors d’évaluation
radiographique, avec généralement une reprise autonome de l’alimentation dans les 24 à 48
heures après la chirurgie. Malheureusement le suivi radiographique sur le long terme n’a pas
été réalisé et ne nous permet donc pas d’avoir une idée sur les délais de cicatrisation
osseuse.
Parmi les complications rencontrées, on trouve un seul cas concerné par une rupture
du matériel suite à une bagarre. Compte tenu du faible effectif peu représentatif de
l’ensemble des fractures maxillo-faciales, nous pouvons tout de même considérer que le
taux de complication est bon pour des fractures généralement ouvertes et contaminées.
UMPHLET et JOHNSON (1990) et (1988) rencontrent respectivement chez le chien et le chat
dans leurs études (34 %) et (24.5 %) de complications lors de fractures mandibulaires.
Enfin, lors du suivi réalisé par questionnaire téléphonique auprès des propriétaires,
les résultats sont très encourageants. On constate une récupération fonctionnelle excellente
pour 4 cas sur 7. Cependant, deux animaux présentent une diminution de force dans les
mâchoires remarquée par les propriétaires lors de jeux et un animal atteint de
parodontopathie sévère déjà présente avant le traumatisme éprouve des difficultés
fonctionnelles. Aucun animal ne présente de difficultés à s’alimenter et par conséquent
l’alimentation n’a pas été modifiée pour l’ensemble des animaux. L’occlusion est qualifiée de
bonne pour une majorité des cas mise à part l’animal atteint de parodontopathie sévère et
un second animal présentant une déviation à gauche de la mandibule par rapport au
maxillaire. Enfin la qualité du résultat esthétique est considérée comme bonne par les
propriétaires dans 5 cas sur 7.
Pour finir, le travail réalisé ici présente plusieurs limites compte tenu du caractère
rétrospectif de cette étude. On peut commencer par citer le biais de sélection puisque les
sujets observés ne constituent pas un échantillon représentatif de la totalité des fractures
maxillo-faciales compte tenu des critères d’inclusions de notre étude et du faible nombre de
cas. Cette étude est également limitée par la difficulté du suivi post opératoire et la récolte
des différentes informations. Enfin, la possibilité de pouvoir comparer le système (PAX) à un
autre système de fixation des fractures maxillo-faciales aurait été très intéressant. Afin de
minimiser les limites de cette étude, une poursuite du travail vers une étude randomisée
114
prospective semblerait très intéressante afin de s’affranchir au maximum des biais de
sélection.
115
CONCLUSION
L’objectif de ce travail était d’évaluer l’intérêt de l’utilisation des plaques
d’ostéosynthèse polyaxiales PAX lors du traitement des fractures maxillo-faciales chez les
carnivores domestiques.
En s’appuyant sur l’examen des dossiers médicaux de 7 cas traités à VetAgro Sup
entre février 2013 et octobre 2014, nous avons particulièrement analysé les résultats
fonctionnels, esthétiques et le taux de complication de ce type d’implant.
Malgré un nombre limité de cas, notre analyse semble confirmer l’intérêt de
l’utilisation des plaques polyaxiales dans le traitement des fractures maxillo-faciales. La
tolérance au matériel ainsi que les résultats se veulent très satisfaisants. L’utilisation
d’implant de petite taille et le contournement aisé des plaques facilite le modelage du
matériel sur des surfaces osseuses parfois difficilement contournables. Le respect des
structures dentaires est par conséquent facilité et la récupération fonctionnelle est
favorisée. La bonne tolérance au matériel permet d’obtenir une cicatrisation osseuse
efficace et engendre une reprise rapide de l’alimentation. La facilité à rétablir une bonne
occlusion avec ce type d’implant apporte également des résultats esthétiques
encourageants.
Enfin le taux de complication semble similaire aux autres études analysant d’autres
types de fixateurs internes.
Le système PAX de Securos est donc un traitement de choix dans les fractures
maxillo-faciales simples ou complexes en apportant des résultats fonctionnels et esthétiques
intéressants.
117
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121
Co
lon
ne1
Espèce
Sexe
Age
Poids
(Kg)
Cause
du
traumatisme
Délai
avant
chirurgie (J)
Localisation
grossière
des fractures
Localisation
précise
des fractures
Type de
fracture
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ANNEXES 1: Tableaux récapitulatifs des cas étudiés.
122
Co
lon
ne
1Type
de
plaque
Nombre
d'insertions
corticales crâniales
Nombre d'insertions
corticales
caudales
Occlusion
post opératoire
Réduction
post opératoire
Sonde
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Complications
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ANNEXES 2 : Examens radiographiques
GAMEL : PRE OPERATOIRE GAMEL : POST OPERATOIRE
TITOU : POST OPERATOIRE TITOU : POST OPERATOIRE
LEFILLATRE Romain
INTERET DE L’UTILISATION DES PLAQUES D’OSTEOSYNTHESE
POLYAXIALES (PAX) DANS LE TRAITEMENT DES FRACTURES
MAXILLO-FACIALES : ETUDE RETROSPECTIVE SUR 7 CAS TRAITES
A VETAGRO SUP
Thèse d’Etat de Doctorat Vétérinaire : Lyon, le 30 Octobre 2015
RESUME: La prise en charge des fractures maxillo-faciales fréquentes chez les carnivores
domestiques présente une multitude d’options thérapeutiques.
Le traitement chirurgical par ostéosynthèse reste le traitement de référence des
fractures à ce jour.
L’étude réalisée porte sur 7 cas de fractures maxillo-faciales traitées à Vetagro
Sup entre Février 2013 et Octobre 2014 par le système (PAX) de Securos®.
Les caractéristiques des plaques (PAX) en titane apportent une élasticité, un poids et
une épaisseur d’intérêt dans le traitement des zones à faible recouvrement cutanée. Elles
facilitent également le contournement des plaques sur des structures maxillo-faciales
aux contours irréguliers. Le système verrouillée présente également un intérêt sur des
fractures avec de l’os de mauvaise qualité, comminutives ou encore pathologiques.
Les résultats de cette étude sont évalués rétrospectivement grâce à une analyse
du matériel utilisé et au suivi radiographique post opératoire. L’utilisation des plaques
(PAX) apporte de bons résultats en termes d’occlusion et de réduction en post
opératoire immédiat et la mise en place semble facilitée par les caractéristiques de
l’implant.
Un questionnaire téléphonique réalisé auprès des propriétaires permet
également d’évaluer la récupération fonctionnelle et esthétique suite au traitement par
ce type d’implant. Le résultat fonctionnel est excellent dans 4 cas sur 7 alors que le
résultat esthétique est qualifié de bon dans 5 cas sur 7. Les complications sont peu
fréquentes pour des fractures généralement ouvertes et contaminées avec 1 cas sur 7
présentant une rupture de l’implant consécutif à une bagarre.
MOTS CLES : - Fracture
- Maxillaire
- Ostéosynthèse
- Mandibule
JURY :
Président : Monsieur le Professeur Elvire SERVIEN
1er Assesseur : Monsieur le Docteur Thibaut CACHON
2ème Assesseur : Monsieur le Professeur Didier FAU
DATE DE SOUTENANCE : 30 Octobre 2015
ADRESSE DE L’AUTEUR : 200 Chemin du David, 38850 BILIEU