the importance of the chronics of skin ulcers; …
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""THE IMPORTANCE OF THE CHRONICS OF SKIN ULCERS;
ALTERNATIVE THERAPY WITH PLATELETS-RICH PLASMA."
UNIVERSIDAD DE CANTABRIA.
GRADO EN ENFERMERÍA.
Escuela Universitaria de Enfermería “Casa de Salud Valdecilla”
Curso Académico: 2016/17
Trabajo Fin de Grado
- Autor/a -
Tamara Calderón Ibáñez
- Tutora
María Sáenz Jalón
1
1. Resumen …………………………………………………………………………………………………………………. 2
2. Introducción…………………………………………………………………………………………………………….. 3
3. Metodología ……………………………………………………………………………………………………………. 6
4. Desarrollo ………………………………………………………………………………………………………..….….. 8
4.1 Ulceras crónicas cutáneas…………………………………………………………………………………… 8
4.1.1 Definición y etiología…………………………………………………………………………… 8
4.1.2 Clasificación………………………………………………………………………………………… 10
4.1.3 Valoración de las úlceras cutáneas crónicas………………………………………… 13
4.2 Plasma rico en plaquetas………………………………………………………………………..………….. 17
4.2.1 Definición…………………………………………………………………..……………………….. 17
4.2.2 Modo de obtención del plasma rico en plaquetas…………………………….…. 18
4.2.3 Modo de utilización en el tratamiento de ulceras crónicas …………………. 20
5. Resultado y discusión………………………………………………………………………………………………… 21
6. Conclusión ……………………………………………………………………………………………………….………. 26
7. Bibliografía …………………………………………………................................................................ 28
2
1. Resumen
Con el paso de los años la esperanza de vida ha ido en incremento, provocando un
envejecimiento de la población, y consigo mayor incidencia de enfermedades crónicas,
aumentando así la prevalencia de ulceras crónicas cutáneas. Las úlceras crónicas cutáneas (UCC)
son un problema mundial de salud, que afecta gran parte de población de todas las edades, y
suponen uno de los principales recursos tanto económicos como humanos. Entre sus
repercusiones se halla mayores estancias hospitalarias, así como un incremento de la
morbimortalidad del paciente. El cuidado de las UCC está siendo un foco de interés por parte de
enfermería, donde se investiga nuevos conocimientos clínicos para fundamentar su práctica. En
este trabajo se analiza la efectividad de una nueva modalidad terapéutica: Plasma Rico en
Plaquetas (PRP) que contiene factores de crecimiento que estimulan la reparación y / o la
regeneración de diversos tejidos.
La terapia con PRP, se propone como una alternativa de tratamiento, sobre todo en casos de
úlceras cutáneas crónicas donde los tratamientos convencionales resulten improductivos.
Palabras claves: Úlcera Cutánea, Plasma Rico en Plaquetas, Regeneración, úlceras crónicas,
enfermería.
Abstract
Over the years, life expectancy has been increasing, causing an aging population, and leading to
a higher incidence of chronic diseases; thus increasing the prevalence of chronic skin ulcers.
Chronic Skin Ulcers (CSU) are a global health disorder that affects a large part of the population
of all ages requiring great deal of economic and human resources. Among its repercussions,
longer hospital stays, as well as an increase in patient morbidity and mortality can be found
between others. The treatment of the CSU is a focus of interest in the nursing field, where new
clinical knowledge is being researched to serve as base during clinical practice. In this study the
effectiveness of a new therapeutic modality is analysed: Platelet-rich plasma (PRP), rich in
growth factors that stimulate the repair and/ or regeneration of various tissues.
The therapy with PRP is proposed as an alternative treatment, especially in cases of chronic skin
ulcers where conventional treatments are unproductive.
Keywords: Skin Ulcer, Platelet-Rich Plasma, regeneration, chronic ulcers, nursing
3
2. Introducción.
El interés en el tratamiento de heridas se remonta hasta la antigüedad, ya el hombre de
Neandertal en Irak 60.000 años A.C. comenzó usando hierbas contra las quemaduras y según el
papiro de Smith los apósitos fechan desde 5000 años A.C. En el antiguo Egipto ya se utilizaban
como apósitos el barro, gomas, resinas, miel, mirra y sustancias oleosas. Por otro lado,
Hipócrates trataba las heridas con vino, cera de abejas, roble sagrado, aceite y azúcar, técnicas
que se perpetúan hasta nuestros días.1
En la actualidad las úlceras o heridas crónicas siguen siendo un grave problema de salud que
afecta a una elevada población de todas las edades y que necesitan diferentes intervenciones
para asegurar un cuidado óptimo. Provocan grandes gastos de recursos económicos y humanos
de la comunidad, un estudio publicado en 2007 estima que los costes económicos solo en la
atención de úlceras por presión en relación con el tratamiento, puede llegar a un importe de
461 millones de euros, este coste representa el 5% del gasto anual en sanidad.2Entre los
determinantes más notables que tienen relación con los costes económicos destacan: el retraso
en el alta hospitalaria, un mayor incremento de los ingresos hospitalarios relacionados con las
úlceras, más recursos humanos etc. 3
Por otro parte en cuanto a las úlceras de etiología venosa también hay estudios realizados entre
los que podemos destacar desarrollado por Posnett entre los años 2005 y 2006, que tasa un
valor económico de entre 168 y 198 millones de libras esterlinas.2
Se considera úlcera cutánea crónica a una pérdida de sustancia que afecta a la epidermis, dermis
y, en ocasiones a planos más profundos, que tienen más de seis semanas de evolución pudiendo
llegar hasta un año, presentando una nula tendencia a la cicatrización. Las úlceras cutáneas
crónicas más prevalentes en la actualidad son las vasculares de extremidades inferiores, las del
pie diabético y las úlceras por presión. Aunque haya un diagnóstico precoz y un manejo
apropiado, algunas de las úlceras no evolucionan favorablemente. 4
Las úlceras del pie diabético, es una de las complicaciones más significativas de la diabetes y se
manifiestan hasta en un 15 % de los pacientes diagnosticados, siendo una de las causas más
habituales de amputación de la extremidad inferior en Europa y Estados Unidos.2
Para el personal de enfermería el cuidado de las úlceras crónicas cutáneas supone un reto
debido a múltiples factores: abundancia de diferentes etiologías, diversidad de tratamientos,
cuidados no contrastados con evidencia científica, etc.2 Además, en algunos estudios científicos,
4
destacan que la falta de diagnóstico y tratamiento adecuado de las úlceras son determinantes
que inducen al retraso de la cicatrización.3
Se puede observar en un estudio realizado en Estados Unidos en 400 pacientes con UPP, con
úlceras venosas y de pie diabético entre 1999-2004/2005, que los profesionales documentan
muchos elementos de la valoración de úlceras como son el tipo de lesión, cantidad de exudado,
necrosis, localización etc. Sin embargo, muchas otras piezas clave de la valoración no se
documentan habitualmente: bordes, profundidad, color de la piel perilesional o tejido del lecho.
Este hecho provoca que no se lleva en tratamiento adecuado e individual para cada úlcera.2
La cronicidad de las úlceras se produce por una prolongación de la fase inflamatoria provocada
por el incremento de las citocinas proinflamatorias y la actividad proteasa, déficit de factores de
crecimiento y de fibrina. Además, la hipoxia y la necrosis tisular, infecciones de repetición,
favorecen que se produzca un exceso de enzimas proteolíticas, con la consiguiente destrucción
de la matriz extracelular que imposibilita una adecuada cicatrización. Los factores de
crecimiento tienen valor crucial, ya que son capaces de parar este círculo vicioso y lograr una
terapia exitosa para el tratamiento de las úlceras crónicas.5
Por tanto, el interés terapéutico del PRP se basa en la modulación y aceleración de los procesos
cicatriciales mediante los factores de crecimiento presentes en las plaquetas, precursores
universales de la mayoría del proceso de regeneración, 6 de esta manera PRP se propone como
una alternativa eficaz en el manejo de úlceras cutáneas crónicas resistentes a los tratamientos
convencionales.7
El plasma rico en plaquetas (PRP) es una concentración autóloga de plaquetas humanas en un
pequeño volumen de plasma. Debido a que es una preparación autógena, PRP es
intrínsecamente seguro y, por lo tanto, libres enfermedades transmisibles como el VIH, hepatitis
etc., así como más seguro en cuando a efectos adversos. 7
El plasma rico en plaquetas se comenzó a utilizar entorno 1980 como tratamiento de las úlceras
cutáneas, desde esta primera aplicación se ha ido introduciendo en distintas áreas de la
Medicina (Oftalmología, Otorrinolaringología, Cirugía Maxilofacial y Estética), además se a
objetivado que muchas de estas aplicaciones muestran resultados claramente positivos o muy
prometedores.
A pesar de estos resultados favorables en su aplicación, son pocas indicaciones en las que se
halle completamente demostrada su utilidad, ya que existe poca evidencia científica que lo
corrobore, ayudaría continuar investigando y realizando estudios científicos con una
5
metodología adecuada, para que de esta manera se pueda mejorar la evidencia científica sobre
el uso del plasma rico en plaquetas.8
Esta terapia alternativa puede mejorar la percepción de salud de los pacientes. Los pacientes
que presentan una herida crónica no cicatrizante están forzados a cambiar sus hábitos de vida.
Si la herida no cicatriza muchas pacientes comienzan a experimentar un sentimiento de culpa e
insatisfacción con su estado de salud y calidad de vida, lo que puedo incluso provocar problemas
psicológicos. 9
Durante el trabajo el propósito es realizar una revisión bibliografía sobre las úlceras crónicas
cutáneas, mostrando especial interés en las úlceras por presión, en las cuales no se produce el
proceso de cicatrización y se convierten en úlceras crónicas.
El principal objetivo de este trabajo es analizar las úlceras crónicas cutáneas y su importancia en
la actualidad, analizar la epidemiología y etiología, realizar una clasificación distinguiendo sus
diferencias clínicas, haciendo especial hincapié en la clasificación de las UPP. Además, también
es un objetivo describir el rol de la enfermería para UCC.
El objetivo secundario es, la innovadora modalidad terapéutica basada en el plasma rico en
plaquetas, explicar su definición, definir su procedimiento para la formación del gel rico en
plaquetas y analizar la eficacia del tratamiento alternativo con plasma rico en plaquetas ante las
úlceras crónicas cutáneas. Describir la implicación de la enfermería en el tratamiento con plasma
rico en plaquetas en UCC.
6
3. Metodología.
En la búsqueda de artículos se ha utilizado las palabras claves llegando a encontrar números
artículos, mucho de los cuales he desecho por carecer de interés para la revisión, eligiendo para
el trabajo artículos actuales con información que se adecúe al tema de estudio, así como válidos
científicamente.
La tipología del trabajo que se presenta es una revisión narrativa. Para cumplir con los objetivos
establecidos, se ha realizado una búsqueda bibliográfica en bases de datos, sitios web y revistas.
Para ello, en primer lugar, se ha iniciado la búsqueda con la herramienta PICO (ver tabla 1). Como
en esta revisión bibliográfica no vamos a disponer de otra intervención con la que comparar, en
este caso se omite este componente C y el formato se convierte en PIO.
P: Paciente o problema de
interés
Paciente con úlcera cutánea crónica.
I Intervención Tratamiento con plasma rico en plaquetas.
O Resultados Comprobar la eficacia del tratamiento.
Tabla 1: Herramienta PICO empleada en la búsqueda. Creación propia.
La formulación de preguntas con la estrategia PICO/PIO sirve para enriquecer la especificidad y
claridad conceptual de los problemas clínicos a estudiar, y también para ejecutar búsquedas que
empujen resultados con mayor calidad y precisión. Asimismo, permite maximizar la localización
de información relevante, focalizando los objetivos de la búsqueda y rechazando la información
superflua, lo cual ayudará a tomar las mejores decisiones basadas en la evidencia.
A continuación, los motores basados en la evidencia y meta-búsqueda se han utilizado en las
siguientes bases de datos: Cochrane Plus, Índice Médico Español-Biomedicina (IME), el cuidado
Evidencia, PubMed, Elvire, Scopus y Scielo. Para iniciar la búsqueda se han analizado los
Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS), Medical Subject Headings (MeSH) y palabras claves.
Mediante el operador booleano “AND” y los DeCS, MeSH y palabras claves, se han se han
definido las siguientes rutas de búsqueda:
• La ruta de búsqueda: úlcera cutánea AND enfermería.
• La ruta de búsqueda: úlcera crónica AND plasma rico en plaquetas.
• La ruta de búsqueda: plasma rico en plaquetas AND regeneración.
• La ruta de búsqueda: plasma rico en plaquetas AND enfermería.
Además, hay tres tipos de filtros han sido aprobados para la búsqueda:
7
• Idioma: Publicaciones escritas en Español o Inglés.
• Fecha de Publicación: publicaciones entre los años 2000-2017.
• Texto completo y gratuito.
Aprovechando todas las pautas anteriores, a veces con solo lectura de los títulos y los resúmenes
de los artículos, no es suficiente. De hecho, a pesar de los filtros, es posible encontrar artículos
que no tienen relación directa con el tema.
De conformidad con las condiciones establecidas en la metodología; dentro de bases de datos,
sitios web y revistas para encontrar información. Se han elegido un total de 47 artículos.
8
4. Desarrollo
4.1 Ulceras crónicas cutáneas.
4.1.1 Definición y etiología.
El concepto de úlcera o herida crónica puede definirse como la lesión en la piel con una escasa
o nula tendencia a la cicatrización, mientras se mantenga su causa. La etiología de las úlceras
crónicas es muy diversa. Puede abarcar desde causadas por presión, diabetes mellitus,
alteraciones tanto patologías arteriales o venosas, tumores, etc. En cualquier úlcera se observa
que están se halla alterado el proceso de cicatrización, que puede ir desde:
i. Una fase inflamatoria prolongada.
ii. Defectos en la remodelación de la matriz extracelular.
iii. Formación de radicales libres.
iv. Inhibición tanto en la generación de los factores de crecimiento celular como de la
migración de queratinocitos.10
La definición más conocida de las ulceras cutáneas es la perdida de continuidad de al menos de
la capa de la dermis y parte de la epidermis, y a veces incluso a planos más profundos como la
hipodermis, puede presentarse como una herida superficial o con afectación más profunda.
Suele cursar con muerte celular de las capas superficiales de la piel, dicho proceso necrótico
acostumbra a tener mala cicatrización, debido en muchos casos a las enfermedades subyacentes
del paciente.4 Dependiendo del tiempo de evolución se pueden clasificar en agudas y crónicas,
clasificando como crónicas a todas aquellas que tengan más de 6 semanas de evolución.11
Mayoritariamente la etiología de las úlceras crónicas no resulta fácil de identificar, en
consecuencia, su manejo es más complejo, la difícil cicatrización muchas veces no tiene un
motivo que lo justifique; en este caso hay que reexaminar toda la información clínica del
paciente, debido a que está demostrado que un rápido análisis y actuación sobre los motivos
que lo desencadena es un condicionante para una buena evolución.12
Las úlceras cutáneas simbolizan un importante problema para la salud tanto a nivel mundial
como nacional, un reflejo de ello se observa en las instituciones sanitarias, ya que son
espectadores de existencia de las UCC en una eleva proporción de pacientes. Las UCC tienen
grave repercusiones tanto económicas, como sociales por no hablar de que se ha convertido en
un problema de salud pública.11
9
Es necesario el estudio de la prevalencia e incidencia de las úlceras para lograr un correcto
análisis y así poder rediseñar cuidados para seguir mejorando en el conocimiento, la prevención
y el tratamiento de dichas lesiones. Además, una mejora evolución y resolución de las úlceras
es un indicador de calidad asistencial ya sea a nivel intrahospitalario como extrahospitalario.
El 95% de las úlceras son evitables llevando acabo unos cuidados adecuados, que a su vez implica
una mejora significativa en la calidad de vida de las personas que las padecen y los familiares
que las cuidan. Además, se está demostrando que programas de prevención de úlceras provoca
una disminución de la prevalencia e incidencia de más del 50%.13
Dentro de las funciones de personal de enfermería, se engloba medidas preventivas y
sistematizadas de atención y protocolos internacionales sobre las úlceras, además se trata de
un indicador de calidad de sus cuidados, ya que define la efectividad del cuidado de la piel que
ofrece el personal de enfermería.12
Las úlceras cutáneas crónicas (UCC) son un grave problemas para la salud de los pacientes, en
especial, para personas con elevada edad, ya que pueden empeorar la evolución de las
patologías que tenga el paciente de base, también son una importante causa de morbilidad. Esto
también está relacionado con que el inicio de la ulcera cutánea crónica, esta predeterminado
por enfermedades que padece el paciente o puede ser la úlcera la consecuencia del mal
tratamiento a enfermedades como la diabetes, hipertensión etc. Por normal general cuando se
produce una úlcera suele estar presente un trastorno circulatorio, puede tratarse de ya sea
venoso o arterial, y suele manifestarse en insuficiencias venosas o varices en las piernas.11
En el ambiente hospitalario las úlceras son unas de las complicaciones que más se producen,
provocando una mayor duración de la estancia del paciente y enlenteciendo la evolución clínica
del paciente. Las UCC son complicadas de curar, provocan un dolor y molestia continuada para
el paciente. 13
Las úlceras por presión asiduamente se observan en personas mayores de 65 años, con
movilidad reducida o en reposos prolongados, manifestándose habitualmente en las
prominencias óseas. Hay que tener en cuenta que, al incrementarse los años de vida media, ha
provocado un aumento de pacientes pluripatologicos con enfermedades crónicas lo que
contribuye al ensalzamiento de la incidencia de las ulceras cutáneas.
La aparición de una UCC tiene como consecuencia una serie de problemas adicionales para los
pacientes, como problemas de movilidad o sociales. Además, para los familiares, la atención del
cuidado de estos pacientes requiere que se transformen en los cuidadores principales lo que
10
implica una carga física y psicológica significativa, que muchas veces debuta con sobrecarga del
cuidador.11.
El Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas
(GNEAUPP) ha intentado desde su creación dimensionar el problema, estimando que
diariamente se atiendes alrededor de 80.000 personas por úlceras por presión en España, en los
distintos ámbitos sanitarios. Para evitar esto la mejor solución es la prevención, y todos los
profesionales deberíamos de estar concienciados en este sentido. En 2006 publicó su segundo
estudio que indicaba su prevalencia siendo: Atención Primaria (3,7%), hospital (8,24%) y centros
sociosanitarios (6,1%).
Para indagar más en la importancia del problema, podemos observar las repercusiones
económicas que genera cada año. Para ello en el año 2000 extrapolaron, un estudio del Reino
Unido, a nuestro entorno socio económico, concluyendo que: El gasto sanitario como causa de
las UPP en 2000, fue de 1.687 millones de euros. El 5,21% de nuestro gasto sanitario aquel año.
Aunque el gasto más importante lo generan las vidas humanas que perdemos por esta causa:
en 2001 más de 600 personas mayores de 65 años, morían por esta causa. 14
4.1.2 Clasificación.
La causa por la que se producen las úlceras es muy variada y muchas veces desconocida. Para
clasificar correctamente una úlcera primero es necesario llevar a cabo un registro exhaustivo y
apropiado de sus características, para así poder constatar la evolución de la misma. Además, es
obligatorio hacer una evaluación holística del paciente.11
A continuación, se presentan los distintos tipos de ulceras dependiente de su etiología,
extensión o localización.
Según su etiología:
• Vascular arterial o isquémica: provocado por un insuficiente de aporte de sangre tisular,
a causa de obstrucciones en el árbol arterial.
• Vascular venosa: esta originada por una hipertensión venosa causada por la presencia
de una insuficiencia venosa.
• Presión: se caracteriza por una presión continua que causa un daño en la piel en una
zona concreta localizada y los tejidos subyacentes, causado por presión, fricción, cizalla
o una combinación de las mismas, durante horas o días.
11
• Iatrogénica: su origen es intrahospitalario, son ulceras evitables causadas normalmente
por el mal uso o roce derivados del uso de materiales hospitalarios pero que se
emplearon en el tratamiento de un procedimiento clínico diferente.
• Neuropática: son ulceras provocadas por lesiones repetidas en áreas sometidas a
presión, donde existe una disminución o ausencia de la sensibilidad y con ello también
disminución de la sensación dolorosa, todo ello producido por deterioro del sistema
neurológico a nivel central o periférico.
El tipo de úlceras más frecuente de este tipo son las úlceras diabéticas: Se presentan en
pacientes con diabetes mellitus y están provocados por la neuropatía diabética y se
localizan en los miembros inferiores.
• Tumoral: derivada de un tumor también denominadas oncologías. Provocadas por la
disminución del sistema inmunitario.
• Mixtas: de origen multifactorial. Suele venir determinada por un deterioro arterial más
una insuficiencia venosa.
• Sin filiar: son aquella con etiología desconocida. 11,14
Según su extensión: Se delimita multiplicando el diámetro mayor por el diámetro menor (en
centímetros).
Según su localización: Se nombre según el área anatómica en la que se encuentra la UCC.11
➢ Ulceras por presión
Como ya se ha comentado antes se producen
con formación y mantenimiento de una
presión entre dos planos duros, una de esos
planos lo constituirían el esquelético y
prominencias óseas del paciente y por otro
lado algún objeto externo al paciente, ya
puede tratarse por ejemplo de la cama, silla,
calzado u otros elementos.
Desde 1958 autores como Kosiak
comenzaron a destacar la importancia de la
presión sobre el cuerpo. Afirmando que las
presiones llegan a producir necrosis tisular en
poco tiempo, y con presiones bajas también
aparecen, aunque se necesita más tiempo de exposición. Elevadas presiones comienzan
Ilustración 1(16)
12
provocando una isquemia local traduciéndose en una elevación de la permeabilidad capilar con
la consiguiente vasodilatación, extravasación de líquidos e infiltración celular, todo está cascada
va a desembocar en un proceso inflamatorio que origina una hiperemia reactiva, manifestada
por un eritema cutáneo. Hay que tener en cuenta, que el eritema cutáneo es siempre reversible,
todavía no se ha producido daños tisulares, puede desaparecer eliminando la causa de presión
y en unos 30 minutos revierte a su color basal reestableciéndose la perfusión de los tejidos. 15
Si no desaparece la presión se produce isquemia local, trombosis venosa y alteraciones
degenerativas que desembocan en necrosis y ulceración.15 Pero la presión no es el único factor
comprometido, también existen otras fuerzas mecánicas como son la fricción o rozamiento y el
cizallamiento.16
En el desarrollo de una UPP, además de las fuerzas mecánicas se encuentran otros factores;
unos extrínsecos relacionados con la tolerancia de los tejidos a la humedad (incontinencia
urinaria y/o fecal, hiperhidrosis por tejidos o calzados oclusivos), temperatura...; así factores
intrínsecos del paciente donde podemos incluir: la nutrición, edad (disminución masa muscular,
disminución de perfusión de sangre en los tejidos, déficit sensoriales etc.), patologías asociadas
(cardiológicas, circulatorias, diabetes etc.) ..., que intervienen alterando la resistencia tisular, y
por tanto ayudan al establecimiento de las UPP. Por tanto, podemos afirmar que la UPP es un
problema multicausal y multifactorial.
Aparte me gustaría analizar la clasificación de las úlceras por presión, se clasifican en estadios
según la capa de tejidos afectada. Existen diferentes clasificaciones, dependiente de la
bibliografía, engloba de 2 a 6 estadios. En esta revisión utilizare la de 4 estadios como
recomienda el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas
Crónicas(GNEAUPP).15
Clasificación de ulceras por presión:
Grado I: es una alteración visual de la piel integra, que se caracteriza por una zona con eritema
cutáneo que no palidece a la presión. En este estadio la dermis y la epidermis están dañadas,
pero no destruidas. En cuanto a las diferencias con la piel integra se encuentran que pueden
producirse:
-Cambios en la temperatura.
- Consistencia de la piel, la zona afectada puede observarse edema o induración.
- Sensaciones de dolor o escozor.
En las pieles oscuras puede manifestare una mácula azolácea o morada.
13
Grado II: se produce una pérdida parcial de continuidad del grosor de la piel que afecta a la
epidermis, a la dermis o a ambas. Lo que provoca una úlcera superficial con datos clínicos como
erosiones o ampollas con un desgajamiento de la piel. Imagen 1: distintos grados de UPP
Grado III: pérdida total del grosor de la piel
que provoca una lesión o necrosis del tejido
subyacente que puede extenderse hacia la
fascia subyacente. Se puede observar la grasa
subcutánea, pero tanto los huesos, como
tendones o músculos no se encuentran
exhibidos. Pueden producirse esfacelos, así
como abarcar cavitaciones y tunelizaciones.
Grado IV: pérdida total del espesor de los
tejidos. Se observa destrucción extensa con necrosis de los tejidos además de lesiones del
músculo, hueso o estructuras de soporte (fascia, tendón o capsula de la articulación), lo que
implica que queden visibles. Pueden aparecer esfacelos y escaras. 11,15,16,17
En cuento a la locación de las úlceras por presión pueden aparecer en posiciones decúbito
supino en Sacro y Calcáneo, decúbito lateral en Trocánter mayor y Maléolo externo, así como
en sedestación en Tuberosidad isquiática o promontorio del Isquion.11
Siempre hay que tener en cuenta que, las úlceras por presión multiplican por cuatro el riesgo de
muerte en pacientes geriátricos, y hasta por seis si la úlcera si el tratamiento habitual no es
efectivo. Dentro de las complicaciones más peligrosas se engloban la osteomielitis y la sepsis,
las cuales producen una mortalidad próxima al 50%.14
4.1.3 Valoración de las úlceras cutáneas crónicas.
Primero habría que realizar una valoración integral, empezando por los procesos que afectar a
la cicatrización y factores de riego. Es obligatorio redactar una historia holística del paciente,
valorando tanto los factores generales como locales que afectan al proceso de cicatrización,
además de factores de riesgo culpables de desarrollar los distintos tipos de úlceras. Ya que sería
un error concentrarse solamente en la valoración de la úlcera y omitir la valoración integral del
paciente. 18
14
FACTORES GENERALES QUE AFECTAN AL PROCESO DE CICATRIZACIÓN (Comunes a todas las heridas)
Edad avanzada: Menor capacidad de reproducción celular Disminución de las fibras de colágeno y elásticas Menor sensibilidad Depresión del sistema inmunitario Retraso en el proceso de cicatrización
Alteraciones nutricionales Hipoproteinemia Hipovitaminosis Obesidad o extrema delgadez Deshidratación Déficit de oligoelementos Disminuye la formación de nuevos tejidos
Fármacos: Citotóxicos Inmunosupresores Corticoides AINES Antiagregantes Vasoactivos Disminuye la capacidad de reproducción tisular
Enfermedades concomitantes: Alteraciones del aparato locomotor Alteraciones cardio-respiratorias Alteraciones inmunológicas Alteraciones metabólicas Hábitos tóxicos Disminuye la aportación de oxígeno y aumenta el riesgo de infección
FACTORES LOCALES QUE AFECTAN AL PROCESO DE CICATRIZACIÓN: (Comunes a todas las heridas)
Infección Tejido desvitalizado y/o necrótico Exceso de humedad Alteración de la circulación local Tunelizaciones Agresiones recurrentes Mala praxis en la cura 18
Valorar una úlcera cutánea crónica es muy difícil, hace falta identificar el tipo de lesión,
localización, extensión, grado de afectación, forma, exudado, estado de la piel periulceral, signos
de infección, tiempo de evolución, dolor o prurito. Es necesario llevar a cabo un registro
exhaustivo de todas las características de la úlcera que ayude a verificar de forma adecuada la
evolución de esta, basándose sobre todo en: extensión, cantidad de exudado y tipo de tejido.
Por ello el personal sanitario debería poder identificar de manera correcta de los signos y
síntomas clínicos del paciente y de las características de las UCC, ya que es imprescindible para
ejecutar una óptima selección del tratamiento local.11
15
Para una correcta valoración vamos a analizar los signos y síntomas de las úlceras venosas y
arteriales:
➢ Úlceras vasculares Venosas: lo síntomas más frecuentes son: desde sensaciones urentes
(ardiente, punzante), prurito y hormigueo hasta un discreto dolor y pesadez. Este tipo
de úlceras su suelen estar localizadas en 1/3 distal de la pierna en la cara interna y región
pre-maleolar, además es muy común encontrarse historia de traumatismo previo.
En cuento a los signos podemos descartar: Dermatitis por estasis, eccema, Celulitis e
infección sobreagregada, Hiperpigmentación, Varices, Edema vespertino, Esclerosis
linfáticos – LINFEDEM. Con bordes irregulares y la piel circundante suele ser amarillenta
oscura e indura.19
El tratamiento que incluya el vendaje de la pierna afectada debe de ser muy
almohadillado y no comprensivo (calcetines elásticos, vendajes elásticos, etc.). Debido
a que puede estar asociada una insuficiencia venosa y una compresión excesiva, puede
provocar necrosis o gangrena. Se recomienda reposo en cama y elevación de los
miembros inferiores.19,20
➢ Arteriales: Son comunes síntomas como: Claudicación intermitente y dolor intenso.
Localización: zonas acras de los dedos, eminencias óseas (zona superior del 1º, 5º
metatarsiano), talón, maleolos y zonas de fricción con el calzado.
Signos destacados: la ausencia de pulsos periféricos, disminución llenado capilar, atrofia
de anejos cutáneos, distrofia ungueal, además de frialdad y palidez.19
Por el contrario que las úlceras venosas, la insuficiencia arterial necesita el
establecimiento de la vascularización, el tratamiento debe de ser muy comprensivo y
almohadillado, desde los dedos del pie hasta la rodilla. Además de realizar un control
arlos factores de riesgo (Diabetes, tabaco, etc.), realización de ejercicios moderados que
beneficien la circulación, elevación de la cabecera de la cama, miembro afectado
siempre caliente, pero sin contacto directo con la fuente de calor, extremar el cuidado
de los pies (higiene, limpieza y corte de uñas etc).19,20
Hay que tener especial interés que nosotros como personal de enfermería lo importante es que
el proceso de cicatrización se realiza de manera efectiva, para ello siempre tenemos que
16
prevenir que la lesión esté libre de infección y limpia de todo tejido desvitalizado que obstaculice
el crecimiento de los tejidos en desarrollo.
Por lo tanto, las recomendaciones generales para una valoración adecuada de las UCC, consisten
en:
• Comprobar la aparición de factores generales o locales que obstaculicen la cicatrización.
• Evaluar periódicamente la úlcera (descripción, extensión, cambio de grado….)
• Registrar la evolución de la UCC en la historia del paciente.11
Por ultimo cabe destacar que el tratamiento de las úlceras crónicas siempre tiene un doble
aspecto: por una parte, está el de la enfermedad de base y por otra, el tratamiento local de la
úlcera. El tratamiento etiológico es indispensable, pero no todas las veces va a solucionar la
existencia de la úlcera crónica, ya que con frecuencia éstas aparecen como consecuencia de una
lesión vascular irreversible, como las úlceras diabéticas.20
Tabla 1. Claves diagnosticas en las ulceras cutáneas.16
17
4.2 Plasma rico en plaquetas.
4.2.1 Definición.
El plasma rico en plaquetas se viene utilizando como producto capaz de sellar, así como de
producir hemostasia y con ello regenerar tejidos dañados. Diferentes trabajos y estudios
llevados a cabo, muestran unos resultados muy favorables en cuanto a su eficacia, ya que desde
hace aproximadamente 20 años se está utilizando con mucho éxito en áreas de cirugía plástica
(Cirugía oral, estética, dental). En cuento a su uso en UCC los estudios son escasos y no se llega
al mismo consenso científico como en cirugía plástica. Uno de los problemas principales es que
no hay una unanimidad por parte de la industria farmacéutica para la elaboración del PRP,
actualmente existen diversos protocolos para su obtención, desde protocolos que defienden
una única centrifugación del plasma hasta otros que defienden que es mejor dos
centrifugaciones del plasma.
Por una parte, los sistemas de PRP lo llevan a cabo distintas empresas farmacéuticas, pero lo
más llamativo es que cada una de ellas tiene parámetros de elaboración distintos, porque lo que
está claro la ausencia de un consenso unánime, este hecho provoca que dependiente del
método de elaboración, el PRP obtenido refleje diferentes porcentajes de factor de crecimiento
plaquetarios, lo que va a implicar diferentes resultados en cuento al tratamiento en úlceras
crónicas cutáneas.21
El desarrollo de preparados ricos en plaquetas ha generado grandes expectativas tanto en la
reparación ósea como en la cura de ulceras crónicas, debido a que el Plasma Rico en Plaquetas
es un producto que contiene una suspensión concentrada de la sangre autóloga centrifugada
que incluye elevadas concentraciones de trombocitos. 22,23
Al tratarse de un producto autólogo, la seguridad del tratamiento y procedimiento es eleva,
además la cantidad de sangre requerida se obtiene mediante una extracción al propio paciente.
Las plaquetas son células sanguíneas que se expresan como el resultado final de los
megacariocitos y su formación y maduración se produce en la medula ósea debido a la influencia
de la trombopoyetina.24 El vehículo portador de los factores de crecimiento son las plaquetas,
los FC son depositados en el lecho de la herida, acelerando y favoreciendo el proceso de
reparación y regeneración.22
Por ejemplo, en el inicio de un hematoma, se inicia la cascada de cicatrización, apareciendo
rápidamente elevadas cantidades de plaquetas, creando el medio necesario para la renegación
18
tisular debido a la liberación de proteínas secretadas por la activación de los granulos alfa, dichas
proteínas inducen la reparación tisular y la remodelación de la matriz extracelular.25
El Plasma Rico en Plaquetas (PRP) tiene una concentración de plaquetas alrededor de 1.000.000
µl, cuando el valor medio de plaquetas plasmáticas en sangres es aproximadamente 200.000/µl.
A una mayor concentración de plaquetas en plasma, los valores de factores de crecimiento
aumentaran en una relación lineal al número de plaquetas. El PRP contiene de 5-6 veces más al
valor basal de plaquetas, necesario para avalar un óptimo un aporte de factores de crecimiento
que potencien la regeneración y cicatrización de huesos y tejidos blandos, igualmente
concentraciones superiores no se traducen en un mayor beneficio, incluso puede llegar a
producir efecto negativo. 24,25
El PRP contiene factores de crecimiento, plasma, proteínas de secreción, leucocitos, y resto de
los componentes de la cascada de coagulación. Dentro de los factores de crecimiento, se debe
destacar por su importante papel en la cicatrización y renegación, el factor transformante beta
(TGF-b), factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) y el factor de crecimiento derivado
de plaquetas (PDGF) y GF (Insulin-Growth factor)26
La potenciación del proceso de cicatrización impulsado por densidades supra-fisiológicas de
plaquetas autólogas en el tejido deteriorado ha sido evidenciado a nivel de estudios básicos
como clínicos. Aunque es necesario indagar más en el análisis de estos concentrados,
delimitando y cuantificando los factores de crecimiento "in situ" después de su administración
para así, ser capaz de valorar su auténtico efecto en la regeneración y cicatrización de los
diferentes tejidos y su verdadera utilidad clínica.24
4.2.2 Modo de obtención del Plasma rico en plaquetas.
Hay distintas maneras de producción del PRP y es imprescindible establecer las garantías ínfimas
de calidad en la fabricación. Según el informe de la Agencia Española de Medicamentos y
Productos Sanitarios sobre el uso del PRP, el profesional sanitario que prescribe el PRP, es el
responsable de asegurar la calidad, aunque el desarrollo y la obtención sea ejecutada por un
tercero.27
Existen condiciones para la prescripción:
• La prescripción de PRP solo la podrán realizar médicos, odontólogos y podólogos, que
posean experiencia o formación en el ámbito del proceso. Ellos son los encargados de
19
explicar el procedimiento, así como los resultados que se espera obtener y los efectos
adversos a los pacientes.
• Exclusivamente se podrá aplicar el tratamiento en centros, servicios y establecimientos
sanitarios autorizados por la autoridad competente de la CC.AA.
• Dentro de la prescripción se debe incluir de manera explícita la indicación precisa para
el uso clínico del preparado.
• Para llevar a cabo el procedimiento primero se debe de disponer del Consentimiento
informado del paciente acorde a la normativa vigente.
• Al tratarse de una donación autóloga y autotransfusión según el “Real Decreto
1088/2005 por el que se establecen los requisitos técnicos y condiciones mínimas de la
hemodonación y de centros y servicios de transfusión”, quedarán excluidas del empleo de
estos procedimientos las personas pertenecientes a alguno de estos grupos:
➢ Personas con exclusión permanente:
I. Enfermedad cardiaca grave, según la evolución y la clínica en el momento del
tratamiento.
II. Personas con antecedentes de:
❖ Hepatitis B, excepto las personas que resulten negativas al antígeno de
superficie de la hepatitis B (AgHBs), cuya inmunidad haya sido
demostrada.
❖ Marcadores positivos para el VHC.
❖ Marcadores positivos para VIH- I/II.
❖ Marcadores positivos para HTLV I/II.
➢ Exclusión temporal: Infección bacteriana activa.
➢ Personas con alteraciones de coagulación, hemáticas y enfermedades
autoinmunes.
Previo al empezar el tratamiento con PRP, se deben llevar a cabo una serie de pruebas analíticas
entre ellas una analítica completa para realizar el recuento celular de la sangre y pruebas de
serología para la detección de agentes infecciosos, donde se incluyen enfermedades como:
Sífilis, Hepatitis B, Hepatitis C, VIH I/II.
20
Los resultados obtenidos de la analítica serán legítimos durante un periodo de tiempo de tres
meses en el supuesto de uso prolongado de PRP.28
Posteriormente ya se procederá a la extracción de sangre, por personal capacitado y en una
institución sanitaria, garantizando una extracción aséptica e identificación correcta de los tubos
extraidos.
Antes de la extracción se deberá evaluar el uso de anticoagulantes orales, AINES y corticoides,
por el equipo médico, debido a las interferencias que puede provocar para la correcta
fabricación del PRP.
Todos los pasos para la fabricación y utilización del PRP, abarcando desde la extracción de sangre
hasta el tratamiento con PRP e indistintamente del sistema utilizado, debe estar explicado de
manera detallada al paciente por el profesional responsable.28,29
El PRP se ha introducido como tratamiento con una gran variabilidad en las técnicas de
obtención y en las pautas utilizadas. El uso de los concentrados de plaquetas cuenta con
diferentes protocolos, todos tienen en común que se obtienen por lo general a partir de sangre
autologa con anticoagulante, mínimo todos pasan por una centrifugación inicial de la sangre,
cuyo objetivo es obtener diferentes fracciones, que mediante un pipeteado especifico se
extraerá el plasma rico en plaquetas.
4.2.3 Modo de utilización en las ulceras crónicas cutáneas.
Los preparados de PRP únicamente son estables en las soluciones anticoagulantes durante 8 h.
Se acciona gracias con la adición de un componente activador que provoca la liberación
inminente de los factores de crecimiento. Si se coloca el PRP sin activador se produce una lenta
liberación de los factores.24
Para iniciar el tratamiento con PRP en las ulceras crónicas cutáneas hace falta primero elaborar
un coagulo o gel con el plasma que podemos aplicar de manera efectiva en el lecho de la úlcera,
para el correcto tratamiento con PPR se utiliza el protocolo expuesto a continuación:
Es más utilizado, consiste de cloruro cálcico al 10% con una proporción de 10:1, es decir 0,1 ml
de solución activadora por cada ml de PRP. Posteriormente esperamos entre 5 y 8 minutos,
pasado este tiempo se obtendrá el coágulo. Para aligerar el proceso se puede reducir el tiempo
de 2 a 3 minutos, elevando la temperatura del plasma a 37º C, antes de activarlo.30,31
21
El PRP se ha comenzado a utilizar de forma ambulatoria, donde el personal de enfermería es el
encargado de activar el plasma para la formación de coagulo, primero se procede a limpiar la
úlcera y desbridamiento adecuado, siempre que sea pertinente, posterior a la limpieza y
desinfección tras formarse el gel debe ser utilizado de manera inmediata sobre el lecho de la
úlcera. Después se procede a tapar la úlcera se aconseja utilizar una cura oclusiva individualizada
para paciente, e incluso en muchos casos se venda la parte afectada de la pierna. La cura hace
efecto aproximadamente durante 7 días, donde se vuelve a citar al paciente para destapar la
úlcera, luego se procede a curar de una manera tradicional, ya que el tratamiento con PRP se
repite con un intervalo de 15 días o más. Siempre debemos de recoger los datos del paciente
(filiación, demográficos y clínicos) como la etiología y el tiempo de duración de la úlcera, además
de los riesgos cardiovasculares y antecedentes médicos, ya que muchas veces puede tener
relación con la evolución de la úlcera. En cada cura y aplicación de PRP en la úlcera se debe de
proceder a medir el diámetro de la úlcera, en muchos casos se cogerán fotografías de la
evolución así, como cultivos para poder seriar la evolución de la lesión. También se debe de
valorar si el procedimiento ha producido alguna complicación y la tolerancia a dicho
tratamiento.,31,32
5. Resultado y discusión
Los profesionales de enfermería han mostrado desde hace mucho tiempo interés por el
problema de las úlceras crónicas, ya que sobre ellos recae la mayor parte de responsabilidad e
interés sobre búsqueda de cuidados y tratamientos alternativos en aquellas úlceras crónicas que
no se consigue solucionar con terapias convencionales. Por todo esto ha sido necesario
desenvolver nuevas técnicas que ayuden en el proceso de cicatrización y reparación de los
tejidos en las úlceras.
Los factores de crecimiento, citocinas y quimosinas, presentes en las plaquetas, son cruciales
para la regeneración y curación de las heridas cutáneas. Estos agentes son los que guían la
curación de las úlceras, en heridas crónicas la cicatrización está detenida por un estado de
inflamación crónica. Como consecuencia los factores de crecimiento son los encargados de
promover la regeneración del tejido, pero disminuir el lecho de la úlcera.33
Por todo lo anterior, el objetivo principal es estudiar el PRP en el tratamiento y cuidado de las
úlceras crónicas cutáneas, y poder conocer la eficacia del PRP en la cicatrización, y por
consiguiente valorar la seguridad asociada a la aplicación de este producto.
22
Sobre todo, el PRP ha sido aplicado como elección al tratamiento estándar en úlceras
independientemente de su etiología, con la finalidad de favorecer la regeneración tisular.
Estos preparados se sirven como fuente de FC de carácter autólogo para generar una
regeneración de los tejidos lesionados, y por lo tanto favorecer su cicatrización. En una manera
de proporcionar grandes cantidades de FC, en cantidades mínimas de plasma,se trata de una
alternativa esencial en los pacientes donde los tratamientos convencionales no han tenido éxito.
Las plaquetas son una reserva significativa de factores de crecimiento en el organismo, además
tienen un papel fundamental en muchos procesos tales como la coagulación, la respuesta
inmune, la angiogénesis y la curación de los tejidos dañados. La eficacia clínica del PRP radica
principalmente del número de plaquetas y la concentración de sus factores de crecimiento.34
A pesar de que hay estudios donde se enuncia que la eficacia clínica del PRP no llega a ser
concluyente, para ello utiliza la afirmación de que la utilización de diferentes preparados de PRP,
provocando respuestas diferentes que no se pueden comparar. Ya que la cantidad de plaquetas
y de factores de crecimiento deben de fijarse para poder comprender los mecanismos de
regeneración del PRP.35 Se hallan diversas variables de confusión probables en los estudios, ya
sea con respecto a la variación de las características de los pacientes como las características del
PRP. 36
Las diferentes preparaciones varían en sus concentraciones finales de plaquetas y la consistencia
del gel resultante. Varios autores han señalado que gran parte de la variabilidad de los
resultados obtenidos en la cicatrización de heridas tras el uso de PRP probablemente se debe a
la diversidad de dispositivos, métodos y estrategias clínicas usadas para obtener y aplicar PRP
en las úlceras. Así, los resultados obtenidos utilizando un método puede no ser representativa
de todos los métodos utilizados para la preparación de PRP. 37
En un estudio prospectivo de 2014 llevado a cabo por A.E. Salazar-Álvarez et al.Fueron
seleccionados 11 pacientes con úlceras en miembros inferiores de más de 6 semanas de
evolución, de etiología no isquémica. A dichos pacientes se les administró PRP en inyección
subcutánea perilesional y aplicación tópica, en 4 sesiones separadas por una semana. Los
resultados obtenidos mostraron una disminución estadísticamente significativa del dolor (p <
0,05) y mejoría mental y física de la calidad de vida (p < 0,05). Además, se evidenció una
reducción media en el área de las úlceras del 60%, con 5 cicatrizaciones completas. No se
registraron eventos adversos.32
23
En otro ensayo clínico aleatorizado, se encontraron porcentajes de reducción de la úlcera o de
superficie curada de un 72,9% en los pacientes sometidos a una cura con PRP, en comparación
con un 21,5% en el grupo control.38
En un estudio realizado este mismo año, donde se coge una muestra de veinticuatro pacientes
con úlceras no cicatrizantes de diferentes etiologías, lo cuales fueron tratados con dosis única
de inyecciones subcutáneas de PRP junto con aplicación tópica de gel de PRP y posteriormente
una terapia compasiva. Los resultados hallados mostraron que todos los pacientes mostraron
signos de cicatrización de heridas con reducción del tamaño de la herida y la media la duración
de la cicatrización de la úlcera fue de 8,2 semanas.39
Un estudio realizado por Frykberg et al., Sobre 49 pacientes con 65 úlceras no cicatrizantes,
mostró que 63 de 65 úlceras respondieron con una reducción de área, volumen y socavación
Para todas las etiologías de las heridas, el 97% de las heridas mejoraron, después de una media
de 3,2 aplicaciones de PRP durante 2,8 semanas de media.37
El estudio de de Leon y Cols.mostro una respuesta positiva en el 96,5% de las úlceras tratadas
con PRP, en una media de 2,2 semanas de tratamiento y una reducción media del área de 47,5%;
estudiaron 200 pacientes con 285 úlceras de distinta etiología, a los pacientes se les
administró una o dos aplicaciones tópicas de PRP a la semana en función de las características
de la úlcera.40
En la revisión sistemática de Carter y Cols. sobre 24 trabajos publicados entre 2001 y 2011 que
evaluaban el resultado del PRP en heridas agudas y crónicas concluyeron que la terapia con PRP
mejoró la cicatrización completa y parcialmente al grupo control de atención de las heridas. Los
trabajos evaluados utilizaron distintas técnicas de obtención de PRP, varias técnicas distintas de
aplicarlo en la herida (inyección intralesional e instilación), diferentes productos para la
activación de las plaquetas (nunca lisado) y terapias distintas como control.
En la mayoría de los estudios anteriormente citados se realizó una valoración del efecto del PRP
en úlceras crónicas de diferente etiología, y aunque los datos son favorables en cuanto a la
cicatrización de las heridas estudiadas, creemos que la valoración conjunta de los casos con
ulceras de diferente etiología para determinar la utilidad del PRP en el tratamiento de lesiones
crónicas (en la revisión de Carter y cols. se incluyen heridas agudas), entre las que se incluyen
úlceras venosas, puede interferir en la interpretación de resultados; siendo conveniente hacer
24
una valoración por grupos de pacientes con úlceras de la misma etiología, ya que ello puede
tener importantes repercusiones en el proceso evolutivo de las mismas. 41
También existen estudios donde afirman que afirman que no hay diferencias entre el grupo
tratado con PRP y el grupo control en términos de cicatrización en pacientes con úlceras
venosas. En el estudio de Senet et al. realizaron un ensayo clínico controlado y aleatorizado
durante 12 semanas de tratamiento concluyendo que no hay diferencias significativas entre la
media del diámetro de las úlceras de los pacientes tratados con PRP. Stacey et al. realizan un
estudio sobre 86 pacientes durante 9 meses de tratamiento, concluyendo también que no
existen diferencias en la cicatrización del grupo de PRP y grupo control.42,43
A pesar de esto, podemos ver que son numerosos los artículos que reúnen una experiencia
beneficiosa del PRP en tratamiento de úlceras.38,39,40,41 También podemos destacar otros muchos
como: el llevado por Mazzucco et al, realizaron una investigación donde se cogieron dos grupos
de pacientes: con heridas esternal esqueléticas y con ulcera cutáneas necróticas. Estos autores
concluyeron que, efectivamente, existía un claro beneficio en su aplicación al obtener una mayor
velocidad de reepitelización tanto de las úlceras como de las heridas esternales.44
En otro estudio prospectivo publicado de 80 pacientes con heridas punzantes, se comparaban
los efectos inducidos por el PRP respecto a los efectos del tratamiento convencional a nivel
histológico. Pasado un periodo de 42 días, lo pacientes tratados con PRP mostraron un aumento
de la reepitelización de las ulceras con respecto al grupo control mediante evaluación visual
clínica y mediciones fotográficas planimétricas digitales.45
Incluso en Cantabria se ha llevado a cabo un estudio de un caso clínico con un paciente con
ulcera crónica con tratamiento con PRP, se seleccionó a un paciente con una úlcera crónica (más
de seis meses de evolución) con las siguientes características: no estar infectada, no presentar
esfacelos ni tejidos necróticos. Después del tratamiento con PRP sobre el lecho de la úlcera, se
observó una evolución favorable que se comprobó mediante las fotografías seriadas. La piel
sana y el tejido de granulación en el lecho de la úlcera progresaron más rápidamente que con la
pauta de cura anterior, disminuyendo casi un 50% del diámetro inicial a los 14 días de la primera
aplicación. En la octava semana (habiéndose realizado una segunda aplicación) se aprecia una
reparación en el centro de la lesión quedando cuatro pequeñas lesiones satélites con un
diámetro máximo aproximado de un centímetro. En la duodécima semana, presentaba una sola
25
lesión con un diámetro de 1 cm. Además de esto cabe destacar que la satisfacción subjetiva de
la paciente fue alta. No presentó dolor. Se retiró analgesia pautada previa al procedimiento.31
En la mayoría los artículos analizados es evidente el efecto beneficioso que tiene el PRP tanto
en la curación de la úlcera, debido a que reduce considerablemente el lecho de la lesión incluyo
en muchos casos la cicatrización es completa, así como en los pacientes, ya que disminuye su
dolor y aumenta su calidad de vida, por lo tanto, se observa que la mayoría de resultados son
favorables lo que implica que se pueda corroborar que el PRP es eficaz para el tratamiento de
las úlceras crónicas cutáneas. Además, en la mayoría no se registraron eventos adversos de
ningún tipo relacionados con la aplicación de plasma rico en plaquetas.37,39,40,44,45 También
podemos destacar que en la revisión de Carter y Cols donde se apreciaron sustancialmente
menos efectos secundarios en el grupo tratado con PRP que en el grupo control.41
Por lo que en general la aplicación del PRP es bastante segura, en todos los ensayos clínicos
encontrados que registran estos eventos no hubo diferencias estadísticamente significativas
entre el grupo experimental y el control. Esto puedo ser explicado por su naturaleza autóloga,
lo que hace que el PRP sea un producto seguro.37
En resumen, los datos aquí mostrados, revelan que el uso de PRP en la regeneración de tejidos
puede ser de gran utilidad en diferentes campos de la clínica.36
A pesar de los nuevos cambios tratamiento de las úlceras crónicas, debe de seguir habiendo
terapias convencionales como el desbridamiento del lecho de la úlcera. El desbridamiento
permite una mayor penetración del factor de crecimiento, que en muchas ocasiones no llega
adecuadamente en el lecho de las heridas crónicas que no cicatrizan adecuadamente, haciendo
que las células no respondan a los factores de crecimiento externos.46
Además, el PRR es una nueva técnica de cura tópica, pero en absoluto debe desplazar la
necesidad de tratar siempre que sea posible la enfermedad de base.42 Lo que si podemos
observar por los resultados obtenidos es que acelera en gran medida la velocidad de curación
de las úlceras. 40
A pesar de lo expuesto numerosos autores piensan que, aunque el empleo de plasma autólogo
rico en plaquetas es una práctica respaldada por soporte científico importante y por una base
conceptual sólida, también afirman que todavía hay una gran ausencia de estudios a gran escala
donde los beneficios de este tratamiento queden constatados de forma evidente. 21,47
26
Por lo que, en el futuro, sería muy interesante plantear un estudio prospectivo con un número
más elevado de pacientes, que pueda validar estadísticamente el uso de PRP en el tratamiento
de úlceras crónicas.21
6. Conclusión.
Se concluye: el aumento de la esperanza de vida y, como consecuente, el incremento del
envejecimiento de la población, se ha traducido en un aumento de la prevalencia de úlceras
cutáneas crónicas. En este marco, es imprescindible desarrollar nuevas técnicas más eficaces
que mejoren el proceso de curación y reparación de la piel. PRP aparece como una herramienta
que permite la aplicación de grandes cantidades de plaquetas y por lo tanto de factores de
crecimiento, sustantiva que son capaces de estimular la cicatrización y regeneración del tejido
dañado a través de cantidades mínimas de plasma. Convirtiéndose en una importante
alternativa cuando tratamientos convencionales no tengas éxito.
El tratamiento con PRP tiene ventajas y desventajas, por un lado, podemos ver lo costoso que
llega a ser la obtención, ya que se necesita muestra de sangre del paciente mas proceso de
obtención complejo, a pesar de esto, muchos pacientes se sienten satisfechos con el PRP. En la
mayoría de los casos reduce el dolor en las personas provocado por las úlceras, así como
consiguen en menor tiempo la cicatrización de la úlcera, lo que provoca una mayor calidad de
vida de las personas.
Después de todo los pacientes, deben de poner en la balanza, los resultados obtenidos con el
coste y los inconvenientes del procedimiento (extracciones de sangre, dejar de tomar
medicamentos que interfieran etc.) Para comprobar en cada caso individualmente si el
coste/beneficio es positivo, ya que tenemos que tener en cuenta que trabajamos con persona
individuales con pensamiento y valores distintos. La satisfacción de las personas tiene que ser
uno de nuestros principales objetivos como profesionales de la salud.
Aunque bajo mi punto de vista el PRP es un gran avance para el personal de enfermería en
cuanto al tratamiento con úlceras, todavía habría que seguir investigando y llevando a cabo
actividades que mejoren su funcionamiento, como, por ejemplo: se debería de disminuir la
variabilidad en los cuidados enfermeros para asegurar una atención sanitaria de calidad. Para
ello, se debería educar y formar, de una manera uniforme, a los profesionales de enfermería
27
sobre el tratamiento de las úlceras. Ofreciendo una mayor oferta formativa a los profesionales,
para mejorar de los conocimientos de los profesionales además de ayudar a proporcionar unos
cuidados de mayor calidad.
Además, no olvidemos que estos proyectos orientados a mejorar el diagnóstico y el tratamiento
de las úlceras llegan a ser notables sobre los costes económicos que producen las UCC.
Otras de las variables de confusión, son la variación de las características del paciente como las
características del PRP. Lo que provoca una dificultad más para la realización de estudios
estandarizados.
En mi opinión después de revisar los estudios clínicos, el PRP es efectivo para el cierre de UCC
ya que reduce el lecho de la ulcera en menos tiempo que cualquier otra terapia, por lo tanto,
constituye una técnica muy prometedora. Además, es una preparación orgánica, no
inmunorreactiva, no tóxica y que no produce efectos adversos, y el costo de obtenerlo es
relativamente bajo.
Por último, como ya he mencionado con anterioridad, pienso que son necesarios más estudios
sobre el mecanismo de acción y la estandarización de la preparación idónea de PRP. Por lo que
se debe realizar estudios clínicos con mayor cobertura de pacientes y periodos más largos del
seguimiento del tratamiento.
28
7. Bibliografía.
1. Andrades, P., Sepúlveda, S. González, J. Curación avanzada de heridas. Rev Chil
Cir,2004, 56(4): 396-403.
2. Esperón Güimil J.A, Loureiro Rodríguez M.T, Antón Fuentes V, Rosendo Fernández J.M,
Isabel Pérez García I., Soldevilla-Agreda J.J. Variabilidad en el abordaje de las heridas
crónicas: ¿qué opinan las enfermeras? Gerokomos [Internet]. 2014 (citado en Mayo
2017) ;25(4):171-177 Disponible en:
http://scielo.isciii.es/pdf/geroko/v25n4/07_helcos2.pdf
3. Beaskoetxea Gómez P.; Bermejo Martínez M.; Capillas Pérez R.; Cerame Pérez S.; García
Collado F.; Gómez Coiduras J.et al. Situación actual sobre el manejo de heridas agudas y
crónicas en España: estudio atenea. GEROKOMOS[Internet ]2013 (citado en Mayo
2017); 24 (1): 27-31 Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/geroko/v24n1/helcos1.pdf
4. Sánchez, M. E. G., Defez, J. M. A., Travesedo, E. E., Bajo, G. J. G., Villaescusa, M. T. L.,
Martínez, M. L. M., et al. Concentrado de plasma rico en plaquetas: revisión y uso en
úlceras de larga evolución. Med Cutan Iber Lat Am, 2015;43(2):125-131.
5. Sánchez M, Andia I, Anitua E, Sanches P. Platelet rich plasma (PRP) biotechnology:
Concepts and therapeutic aplications in otthopedics and sports medicine. Agbo EC Innov
en Biotecnol Rijeka, Croat Intech. 2012;113-38.
6. Beca T, Hernández G, Morante S, Bascones A. Plasma rico en plaquetas: Una revisión
bibliográfica. Avances en Periodoncia [Internet]. 2007 Abr [citado en Mayo 2017 ] ;
19( 1 ): 39-52. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1699-
65852007000200005&lng=es
7. Marx RE. Platelet-rich plasma: Evidence to support its use. J Oral Maxillofac Surg[
Internet]. 2004 (citado en Mayo 2017); 62:489–496. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15278876
29
8. Carrillo-Mora P., González-Villalva A., Macías-Hernández S.I., Pineda-Villaseñor C.
Plasma rico en plaquetas. Herramienta versátil de la medicina regenerativa. Cir Cir
[Internet] 2013 (citado en Mayo 2017) ;81:74-82. Disponible en:
http://www.redalyc.org/comocitar.oa?id=66225686011
9. Herber, O. R., Schnepp, W., & Rieger, M. A. A systematic review on the impact of leg
ulceration on patients' quality of life. Health and Quality of Life Outcomes,2007, 5(1):44.
10. Conferencia nacional de consenso sobre úlceras de la extremidad inferior. Documento
de consenso C.O.N.U.E.I [Internet].; Septiembre de 2008 (citado Mayo 2017); Barcelona:
EdikaMed; 2009 Disponible en: https://www.aeev.net/guias/CONUEI2009.pdf
11. Arejula Torres, JL; et al. Recomendaciones para el tratamiento local de las úlceras
cutáneas crónicas de la Comunidad de Madrid. Madrid: Comunidad de Madrid, 2010.
12. Fornes Pujalte B., Sierra Talamantes C. , Palomar Llatas F. Úlceras cutáneas en
extremidades inferiores por enfermedades autoinmunes. Enf dermatológica.2012. 17:
14-22
13. Corrales Pérez J.M, Águila Pollo M.C, Vázquez Aguilera M., Jayne Grantham S., Ramos
Sánchez A., Fernandes Ribeiro A.S. Repercusión de las heridas crónicas en las unidades
de rehabilitación funcional. Gerokomos [Internet]. 2015 Sep [citado en Mayo 2017 ] ;
26( 3 ): 109-114. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-
928X2015000300008&lng=es. http://dx.doi.org/10.4321/S1134-928X2015000300008.
14. Hernández Vidal PA, Fernández Marin C, Clement Imbernón J, Moñinos Giner MR, Pérez
Baldo A, et al. Úlceras por presión y heridas crónicas. Guía clínica del departamento de
salud de la Marina Baixa. GNEAUPP [Internet]. 2008 (citado en Mayo 2017) Disponible
en : https://urgenciasaneloy.files.wordpress.com/2015/10/upp-y-heridas-crc3b3nicas-
gneaupp.pdf
30
15. Blanco Lòpez J.L. Definición y clasificación de las úlceras por presión. El Peu [Internet] 2003
(citado en Mayo) ;23(4):194-198 Disponible en:
http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/26068/1/545034.pdf
16. Arango Salazar C., Fernández Duque O., Torres Moren B. Úlceras por presión. Tratado de
geriatría para residentes [Interent]; 21:217-226. Disponible en
:http://revistas.javeriana.edu.co/index.php/vnimedica/article/view/16382/13183
17. Ulceras.net[Internet] SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE LA NPUAP/EPUAP DE LAS ÚLCERAS
POR PRESIÓN National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory
Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevención y Tratamiento de las úlceras por
presión: Guía de consulta rápida. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Perth, Australia;
2014.Versión española; citado Mayo 2017. Disponible en:
https://www.ulceras.net/monografico/110/98/ulceras-por-presion-categorias.html
18. M. A. Allué gracia. M. S. Ballabriga escuer., M. Clerencia sierra, l. Gállego domeque., A.
García espot. ,M.T. moya porté. Heridas crónicas: un abordaje integral. Disponoble en:
http://www.codem.es/Adjuntos/CODEM/Documentos/Informaciones/Publico/ffcd6ec
4-ba0e-456d-a4e6-898519fedd06/50F12EDE-2E63-4E64-BD95-
1D7647378575/be9602f1-7fea-4e55-b03a-c12968195c1f/heridascronicas.pdf
19. Martín Cañas G. Garc ía Pozo I., Guerra Hernández M.M. Importancia del diagnóstico
diferencial en la curación de las úlceras vasculares. Rev. Soc.Esp de heridas; Heridas y
Cicatrización.2014. 16(4):20-26.
20. Moreno-Giménez, JC; Galán-Gutiérrez, M; Jiménez-Puya, R. Tratamiento de las úlceras
crónicas. Actas dermo-sifiliográficas[Internet] 2005 (citado en Mayo 2017), 96 (3); 133-
146. Disponible en: http://www.actasdermo.org/es/tratamiento-las-ulceras-
cronicas/articulo/13073610/
21. Monclús Fuertes E., Velasco Velasco R., Gómez-Escolar Larrañaga L., González Peirona E..
Nuestra experiencia en el tratamiento de úlceras crónicas mediante PRF-Vivostat®: Serie
de 10 casos. Cir. plást. iberolatinoam. [Internet]. 2009 Jun [citado Junio 2017] ; 35( 2 ):
31
141-148. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0376-
78922009000200009&lng=es.
22. Moreno Díez, R, Gaspar Carreño M., Jiménez Torres J, Alonso Herreros J.M, Villimar A.,
López Sánchez. Técnicas de obtención del plasma rico en plaquetas y su empleo en
terapéutica osteoinductora. Farm Hosp. 2015;39(3):130-136
23. González Lagunas J. Plasma rico en plaquetas. Rev Esp Cir Oral y Maxilofac[Internet] 2006
(citado 29 may 2017) ;28,2 :89-99. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/pdf/maxi/v28n2/en_especial.pdf
24. Schwartz, A. Martínez- Sánchez, G. Re, L. Factores de crecimiento derivados de plaquetas
y sus aplicaciones en medicina regenerativa. Potencialidades del uso del ozono como
activador. Rev Esp Ozonoterapia[Internet], 2011 (citado 29 May 2017);1(1):54-73
Disponible en: http://www.xn--revistaespaoladeozonoterapia-
7xc.es/index.php/reo/article/view/7
25. CARRASCO J., BONETE D., GOMAR F. Plasma Rico en Plaquetas vs. Plasma rico en factores
de crecimiento. Rev Esp de Cir Osteoarticular[Internet] 2009 (citado 29 May 2017); 46,
239:127-140. Disponibles en: http://www.cirugia-
osteoarticular.org/adaptingsystem/intercambio/revistas/articulos/2241_6%20Carrasco.p
df
26. Weibrich G, Kleis WK, Hafner G. Growth factors levels in the platelet rich plasma produced
by two different methods: curasan type PRP kit versus PCSS PRP system. Int J Oral
Maxillofacial Implants[Internet] 2002 (citado 30 May 2017) ;17:184- 90. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11958400
27. Informe de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios sobre el uso de
Plasma Rico en Plaquetas. INFORME/V1/23052013. Mayo 2013 (acceso 30 May 2017).
Disponible en:
http://www.AEMPS.gob.es/medicamentosUsoHumano/medSituacionesEspeciales/docs/
PRP-AEMPS-DEF-mayo13.pdf
32
28. Garantías mínimas de calidad en la producción de Plasma Rico en Plaquetas (PRP)”
Documento elaborado por grupo de trabajo de Plasma Rico en plaquetas (PRP) y aprobado
por Comité Técnico de Inspección(CTI) de la AEMPS. Fecha aprobación 7 de octubre 2014
(acesso Junio 2017). Código CTI/PRP/160/00/14. Disponible en: http://www.madrid.
org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2
Fpdf&blobheadername1=Content-Disposition&blobheadervalue1=filename%3
DGarantias+mininas+de+calidad+CTI++Octubre2014.
pdf&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=13528997 37901&ssbinary=true
29. Moreno R., Gaspar Carreño M., Alonso Herreros J.M, Romero Garrido J.A, López-Sánchez
P. Plasma rico en plaquetas: actualización de los sistemas empleados para su obtención.
Farm Hosp. 2016;40(5):385-39
30. Reyes M. Actualización de la Técnica de Obtención y Uso del Plasma Rico en Factores de
Crecimiento (P.R.G.F.). Rev Dent Chile.2002;93(2):25-8.
31. Peña Revuelta M.C, González Barrera S, Herrera Benito C, González Romero M.A, Cruz
Santibáñez M, Soto Guati S. Uso de plasma autólogo rico en plaquetas para la cicatrización
de úlceras crónicas. Nuber Científ[Internet]. 2013 (citado Junio 2017) ;2(8): 31-34
Disponible en:
http://www.enfermeriacantabria.com/enfermeriacantabria/web/articulos/8/56
32. Salazar-Álvarez A.E., Riera-del-Moral L.F., García-Arranz M., Álvarez-Garcíaa J.,
Concepción-Rodriguez N.A., Riera-de-Cubas L. Use of Platelet-Rich Plasma in the Healing
of Chronic Ulcers of the Lower Extremity. Actas Dermosifiliogr. [Internet].2014 (Citado
Junio 2017) ;105(6):597---604 Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24630241
33. De Pascale MR, Sommese L, Casamassimi A, Napoli C. Platelet Derivatives in Regenerative
Medicine: An Update. Transfus Med Rev. 2015;29(1):52-61.
33
34. Lubkowska A, Dolegowska B, Banfi G. Growth factor content in PRP and their applicability
in medicine. Journal of biological regulators and homeostatic agents. 2012;26
35. Amable PR, Carias RBV, Teixeira MVT, da Cruz Pacheco I, Corrêa do Amaral RJF, Granjeiro
JM, et al. Platelet-rich plasma preparation for regenerative medicine: optimization and
quantification of cytokines and growth factors. Stem Cell Res Ther. 2013;4(3):67.
36. Pinto JMN, Pizani NS, Kang HC, Silva LAK. Application of platelet-rich plasma in the
treatment of chronic skin ulcer - Case report. An Bras Dermatol. 2014;89(4):638-40.
37. Frykberg RG, Driver VR, Carman D, Lucero B, Borris-Hale C, Fylling CP, et al. Chronic wounds
treated with a physiologically relevant concentration of plateletrich plasma gel: a
prospective case series. Ostomy Wound Manage. 2010;56(6):36-44
38. Anitua E, Aguirre JJ, Algorta J, Ayerdi E, Cabezas AI, Orive G, et al. Effectiveness of
autologous preparation rich in growth factors for the treatment of chronic cutaneus ulcers.
J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 2008; 84:415-421
39. Suthar, M., Gupta, S., Bukhari, S., Ponemone, V. Treatment of chronic non-healing ulcers
using autologous platelet rich plasma: a case series. Journal of biomedical science,
2017;24(1):16
40. de Leon JM, Driver VR, Fylling CP, Carter MJ, Anderson C, Wilson J, et al. The 205 clinical
relevance of treating chronic wounds with an enhanced nearphysiological concentration
of platelet-rich plasma gel. Adv Skin Wound Care. 2011;24(8):357-68
41. Carter MJ, Fylling CP, Parnell LKS. Use of platelet rich plasma gel on wound healing: a
systematic review and meta-analysis. Eplasty. 2011;11:38.
34
42. Senet P, Bon FX, Benbunan M, Bussel A, Traineau R, Calvo F, et al. Randomized trial and
local biological effect of autologous platelets used as adjuvant therapy for chronic venous
leg ulcers. J Vasc Surg. 2003;38(6):1342-8
43. Stacey M, Mata S, Trengove N, Mather C. Randomised double-blind placebo controlled
trial of tropical autologous platelet lysate in venous ulcer healing. Eur J Vasc Endovasc Surg.
2000;20(3):296-301.
44. Mazzucco L, Medici D, Serra M., Panizza, R., Rivara, G., Orecchia, et al. The use of
autologous platelet gel to treat difficult-to-heal wounds: a pilot study. Transfusion. 2004;
44: 1013-1018
45. Hom DB, Linzie BM, Huang TC. The healing effects of autologous platelet gel on acute
human skin wounds. Arch Facial Plast Surg. 2007; 9: 174-183
46. De Pascale MR, Sommese L, Casamassimi A, Napoli C. Platelet Derivatives in Regenerative
Medicine: An Update. Transfus Med Rev. 2015;29(1):52-61.
47. Monton Echevarria J, Perez Redondo, S., Gomez Bajo,G.J.: “Experiencia clínica en el
empleo de factores de crecimiento autó logos obtenidos de plasma rico en plaquetas”. Cir.
plást. iberolatinoam. 2007;33 (3): 155
35