tezĂ de doctorat - umfcv.ro _problemă_prioritar... · pdf file= caz nou . cpx, q =...
TRANSCRIPT
MINISTERUL EDUCAŢIEI, CERCETARII, TINERETULUI ŞI SPORTULUI UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI
FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ
TEZĂ DE DOCTORAT
Tuberculoza pulmonară problemă prioritară de sănătate
în mediul carceral
REZUMAT CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC PROF. UNIV. DR. VALENTIN CÎRLIG
DOCTORAND: TANŢA CERNAT
CRAIOVA 2011
CUPRINS
MOTIVAŢIA ALEGERII TEMEI ...................................................................................................... 4
PARTEA A I -A. STADIUL ACTUAL AL CUNOASTERII .............. 5
CAPITOLUL I . TUBERCULOZA ÎN ISTORIE .............................................................................. 5
CAPITOLUL II. EPIDEMIOLOGIA TUBERCULOZEI .................................................................. 6
II.1. DATE EPIDEMIOLOGICE REFERITOARE LA FACTORII DETERMINANŢI AI TRANSMISIEI TUBERCULOZEI .............................................................................................................................................. 6
II.2. ISTORIA NATURALĂ A INFECŢIEI TUBERCULOASE ......................................................................... 6
CAPITOLUL III. PREZENTAREA CLINICĂ ŞI METODE DE INVESTIGARE A TUBERCULOZEI PULMONARE .......................................................................................................... 7
CAPITOLUL IV. TRATAMENTUL TUBERCULOZEI LA ADULT ................................................ 7
PARTEA A II – A. CONTRIBUŢII PERSONALE ................................... 8
CAPITOLUL V. OBIECTIVELE STUDIULUI ................................................................................. 8
CAPITOLUL VI. MATERIAL ŞI METODĂ ..................................................................................... 8
CAPITOLUL VII. REZULTATE....................................................................................................... 9
VII.1. ANALIZA LOTULUI DE STUDIU ...................................................................................................... 9 VII.1.1.Distribuţia pe categorii de vârstă ...................................................................................... 9 VII.1.2. Distribuţia după mediul de provenienţă al pacienţilor .................................................. 9 VII.1.3. Distribuţia după unitatea de provenienţă ....................................................................... 9 VII.1.4.Situaţia rezultatelor testului HIV ..................................................................................... 10 VII.1.5. Situaţia afecţiunilor asociate TB .................................................................................... 10 VII.1.6.Distribuţia după localizarea tuberculozei ...................................................................... 11 VII.1.7.Prezenţa de obiceiuri vicioase ........................................................................................ 11 VII.1.8.Situaţia radiologică de la internare ................................................................................ 12 VII.1.9.Tipul pacienţilor în funcţie de istoricul terapeutic ......................................................... 12 VII.1.10.Situaţia bacteriologică de la internare ......................................................................... 13
VII.2. ANALIZA EVOLUŢIEI SUB TRATAMENT ŞI EVALUAREA REZULTATELOR TRATAMENTULUI ANTI – TB ................................................................................................................................... 14
VII.2.1.Tratamentul utilizat ........................................................................................................... 14 VII.2.2.Evaluarea rezultatelor tratamentului antituberculos .................................................... 15 VII.2.3.Reacţiile adverse la tratamentul antituberculos ........................................................... 16 VII.2.4.Analiza evaluarii tratamentului in functie de alte variabile ......................................... 17
CAPITOLUL VIII. DISCUŢII .......................................................................................................... 18
CAPITOLUL IX. CONCLUZII ....................................................................................................... 33
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA ....................................................................................................... 36
2
Abrevieri
ACSM = Advocacy, Communication and Social Mobilization ABG = Antibiogramă AK = Amikacină ATS = American Toracic Society BAAR = Bacili acido-alcoolo rezistenţi bK = Bacilul Koch C+ = Examen bK prin cultură pozitiv C- = Examen bK prin cultură negativ C = Cronic CDC = Centers for Disease Control CM = Capreomicină N = Caz nou CPX, Q = Ciprofloxacină, chinolone CS = Cicloserină DOT = Tratament direct observat DOTS = Directly Observed Treatment Strategy EMB = Etambutol ETM = Etionamida EU (UE) = Uniunea Europeană HIV = Virusul imunodeficienţei umane IDR = Intradermoreacţie IL4 = Interleuchina 4 IL10 = Interleuchina 10 INH = Isoniazidă IUATLD = International Union Against Tuberculosis and Lund Diseases KM = Kanamicină M = Examen bK prin microscopie MDR = Multidrog rezistenţă MDR-TB = Tuberculoza multidrogrezistentă M.T. = Mycobacterium tuberculosis OMS (WHO) = Organizaţia Mondială a Sănătăţii PNCT = Programul Naţional de Control al Tuberculozei PPD = Derivat proteic purificat PTM = Protionamida PZM = Pirazinamida R = Recidivă RA = Reacţie adversă RMP = Rifampicină SM = Streptomicina TB =Tuberculoza IPJ = Inspectorat Judeţean de Poliţie P = Unitate penitenciar P SP = Unitate penitenciar spital
3
MOTIVAŢIA ALEGERII TEMEI
Tuberculoza este o boală infecţioasă provocată de bacteria Mycobacterium
tuberculosis şi reprezintă o afecţiune cu o rată de mortalitate înaltă şi costuri
socio-economice ridicate.
Caracteristicile închisorilor le face setări unice pentru transmisia tuberculozei.
Prin definiţie şi design, închisorile sunt spaţii închise, care contribuie la
transmitere, multe fiind supraaglomerate şi cu o ventilaţie necorespunzătoare.
Screeningul de rutină pentru tuberculoză la intrarea în închisoare şi periodic, prin
testare cutanată, identificarea simptomatologiei, sau efectuarea radiografiei
toracice, nu este consecvent făcut şi nici nu există un acord cu privire la metoda
optimă.
Încadrarea deţinuţilor în categoriile cu risc crescut se datorează şi faptului că,
frecvent, deţinuţii provin din grupurile cele mai vulnerabile ale societăţii: cei săraci,
cu probleme psihice sau dependenţi de alcool sau droguri. De aceea, acest grup
prezintă un risc de îmbolnăvire anterior introducerii în sistemul penitenciar. Odată
încarceraţi, riscul de a fi infectat sau de a se îmbolnăvi este amplificat de
suprapopulare, ventilaţia uneori inadecvată, coabitarea, stresul psihic şi
modificarea aportului nutriţional.
Am considerat importantă realizarea unui studiu asupra tuberculozei în
mediul carceral, deoarece transmiterea de tuberculoză în închisori a fost raportată
la nivel mondial a fi mult mai mare decât cel raportat pentru populaţia generală
corespunzătoare. Mai mult decât atât, închisorile reprezintă un rezervor de
transmitere a bolii la comunitate; infecţia TB se poate răspândi în populaţie, în
general, prin personalul închisorii, vizitatori, şi contacte strânse de prizonieri
eliberaţi – fenomen care poate fi controlat printr-o bună înţelegere şi documentare.
.
4
PARTEA a I – a STADIUL ACTUAL AL CUNOASTERII
CAPITOLUL I . TUBERCULOZA ÎN ISTORIE
Tuberculoza este una dintre cele mai vechi boli infecţioase documentate
şi rămâne şi astăzi o problemă majoră de sănătate publică.
O analiză recentă a datelor genetice efectuată la Institutul Pasteur a
concluzionat faptul că progenitorul M. Tuberculosis a apărut dintr-o ramură a unei
specii de micobacterii acum aproximativ 3 milioane de ani (Gutierrez, 2005.).
Boala a fost bine caracterizată in secolul al XIX-lea cu trei momente importante:
individualizarea clinică a bolii de către Laennec, demonstrarea naturii transmisibile
de către Villemin şi în fine identificarea M. tuberculosis de catre Robert Koch, care
pune bazele diagnosticului bacteriologic al tuberculozei.Antonin Marfan a sugerat
existenţa imunităţii câştigate pentru tuberculoză încă din 1886, dar doar în 1919
Calmette şi Guerin au reuşit să producă un vaccin stabil (BCG) împotriva bolii.
Benjamin Weill-Halle şi Raymond Turpin au folosit acest vaccin pentru prima dată
în 1921 (McKinney, 1998.).
Secolul al XX-lea aduce o revoluţie terapeutică în tuberculoză cu apariţia
vaccinării BCG, urmată de descoperirea secvenţială a antituberculoaselor de
prima linie: streptomicina, izoniazida, etambutolul, rifampicina şi pirazinamida;
ulterior au fost descoperite şi alte medicamente antituberculoase, ultima grupă
fiind cea a fluorochinolonelor. Sfârşitul secolului XX a fost marcat de ideea
integrării chimioterapiei antituberculoase intr-un context de masuri socio-
economice, ceea ce a condus la constituirea unor strategii cuprinse in Programe
Naţionale de Control al Tuberculozei. În ciuda succeselor în lupta împotriva TB-a lungul anilor, acum sunt mai
mulţi oameni care suferă de această boală decât oricând în istorie. De la sfârşitul
5
anilor 1970 şi începutul anilor 1980 până în prezent, lumea a asistat la o a doua
pandemie de TB, în special în ţările în curs de dezvoltare afectate de HIV / SIDA.
CAPITOLUL II. EPIDEMIOLOGIA TUBERCULOZEI
II.1. Date epidemiologice referitoare la factorii determinanţi ai transmisiei tuberculozei
Trecerea cu succes a bacilului TB de la o persoană la alta necesită o sursă
infecţioasă, un microorganism virulent, o gazdă vulnerabilă, şi de condiţii
favorabile de mediu. La o inspecţie mai atentă, există un complex de factori care
contribuie la acest proces: factori care determină puterea şi infecţiozitatea sursei,
integritatea de apărare a individului expus, proprietăţi intrinseci ale bacilului în
sine, inclusiv viabilitatea, vulnerabilitatea sau rezistenţa la stres din mediul
înconjurător, mutaţii genetice, rezistenţa la medicamente, şi virulenţa specială
pentru o gazdă. La toţi aceşti factori se adaugă influenţele biosociale asociate cu o
incidenţă crescută şi prevalenţa TB în multe părţi ale lumii, cum ar fi statutul socio-
economic, accesul la asistenţă medicală, sau condiţiile de trai aglomerate.
II.2. Istoria naturală a infecţiei tuberculoase
Agentul etiologic al infecţiei tuberculoase este M. tuberculosis, din familia
Mycobacteriaceae şi ordinului Actinomycetales. M. tuberculosis este o bacterie cu
formă de bacil subţire, nesporulată, slab aerobă.
M. tuberculosis este transmis cel mai frecvent de la un pacient cu
tuberculoză pulmonară contagioasă către alte persoane, prin intermediul
particulelor infectante ce sunt aerosolizate prin tuse, strănut sau vorbire. Picăturile
de dimensiuni mici se usucă rapid, iar cele mai mici dintre ele (< 5-10 μm
diametru) pot rămâne suspendate în aer timp de mai multe ore şi pot pătrunde în
căile aeriene terminale.
Ca şi în cazul multor boli infecţioase, evenimentele de după infecţie
variază de la o persoană la alta şi de nivelul de eficienţă al imunităţii mediate
celular. Boala manifestă clinic apărută imediat după infectare este clasificată ca
tuberculoză primară şi este frecventă la copiii cu vârsta de până la 4 ani. Totuşi
6
bacilii dormanţi pot persista mai mulţi ani înainte de a fi reactivaţi pentru a produce
tuberculoza secundară, care este frecvent contagioasă.
Multiplicarea locală a bacililor la locul de implantare duce la formarea unei
mici leziuni numiţi foliculul Ghon. Din acest folicul, bacilii sunt trasportaţi prin
intermediul sistemelor limfatice la ganglionii limfatici adiacenţi, unde multiplicarea
bacililor continuă. Leziunea rezultată constă în foliculul Ghon şi ganglionii limfatici
regionali măriţi şi este numit complex primar (Collins, 1997).
CAPITOLUL III. PREZENTAREA CLINICĂ ŞI METODE DE INVESTIGARE A
TUBERCULOZEI PULMONARE
Tuberculoza pulmonară poate fi clasificată în tuberculoza primară sau
postprimară (secundară). Cunoscută şi sub denumirile de tuberculoză de tip adult,
tuberculoză de reactivare sau tuberculoză secundară, boala postprimară rezultă
din reactivarea endogenă a unei infecţii latente şi este localizată de obicei în
segmentele apicale şi posterioare ale lobilor superiori, unde concentraţia înaltă de
oxigen favorizează creşterea micobacteriilor.
Cheia diagnosticului de tuberculoză este un indice înalt de suspiciune.
Acest capitol rezumă unele dintre metodele de anchetă utilizate în diagnosticul de
tuberculoză şi identifică avantajele şi dezavantajele fiecărei, subliniind metode
care sunt relevante pentru ţările în curs de dezvoltare.
CAPITOLUL IV. TRATAMENTUL TUBERCULOZEI LA ADULT
Tuberculoza este una din bolile foarte puţine, pentru care standardele de
tratament au fost atât de riguros definite şi recomandările atât de universal
acceptate. Există un consens internaţional virtual cu privire la tratamentul adecvat,
astfel încât au fost emise ghiduri de tratament de către grupuri de experţi în ţările
dezvoltate cu niveluri scăzute de TB. Cu toate acestea, aceleaşi principii se aplică
atât pentru ţările dezvoltate cât şi pentru cele în curs de dezvoltare:
1. utilizarea de mai multe medicamente la care bacilii tuberculosi sunt
sensibili;
7
2. continuarea tratamentului o perioadă de timp suficient pentru a
controla şi de obicei a eradica boala;
3. ingerarea regulată a medicamentelor de către pacient.
PARTEA a II – a CONTRIBUŢII PERSONALE
CAPITOLUL V. OBIECTIVELE STUDIULUI
Obiectivele urmărite de noi în cercetarea doctorală, fiecare regăsindu-se în
câte un subcapitol al cercetării, au fost:
Evaluarea rezultatelor tratamentului antituberculos efectuat în condiţii de
detenţie;
Identificarea factorilor de risc pentru infecţii asociate cu istoria socială a
deţinuţilor într-o instituţie corecţionară;
Evaluarea succesului politicilor de abordare a infecţiilor cu identificarea
zonelor pentru îmbunătăţirea acestora;
CAPITOLUL VI. MATERIAL ŞI METODĂ
Cercetarea de faţă este un studiu retrospectiv de tip analitic, de observaţie,
efectuat pe o perioadă de cinci ani (2005 - 2009) pe bolnavii diagnosticaţi cu
tuberculoză, indiferent de localizarea acesteia şi internaţi în Spitalul Penitenciar
Colibaşi.
Pentru prelucrarea statistico-matematică a datelor s-au folosit pachetele
software EPI2000, distribuit de OMS, SPSS, specializat in calcule statistice
ştiinţifice, produs de firma SPSS şi modulul Data Analysis al programului
MICROSOFT EXCEL. Înregistrarea cu ajutorul programului EXCEL a datelor
despre pacienţi a produs baza de date iniţială din care s-au extras aspectele
semnificative ale acestui studiu.
8
CAPITOLUL VII. REZULTATE
Lotul de studiu a inclus 260 subiecţi internaţi în Spitalul Penitenciar Colibaşi -
Secţia TB cu diagnosticul de Tuberculoză pulmonară şi/sau extrapulmonară, în
perioada 01.01.2005 - 15.09.2009.
VII.1. Analiza lotului de studiu VII.1.1.Distribuţia pe categorii de vârstă
Vârsta bolnavilor incluşi în lotul de studiu a fost cuprinsă între 18 şi 75 ani, cu
o medie de 35,99±10,94 ani. Majoritatea cazurilor s-au situat în categoria de
vârstă 25-34 de ani (85 cazuri), fiind urmaţi îndeaproape de cei din categoria de
vîrstă 35-44 ani (79 cazuri).
VII.1.2. Distribuţia după mediul de provenienţă al pacienţilor
În urma centralizării datelor s-a identificat un raport de 0,94:1 între mediul
urban şi cel rural, raportat la numărul total de cazuri
În urma interogatoriul adresat deţinuţilor s-au obţinut date în legătură cu
ocupaţia acestora anterior încarcerării. Majoritatea au fost de condiţie socio-
economică scăzută. Nu s-au înregistrat alte detalii asupra locului de muncă decât
de tipul mediu de muncă normal/mediu de muncă toxic. Majoritatea pacienţilor
incluşi în studiu nu au fost expuşi unui mediu de muncă toxic anterior încarcerării
(205 cazuri).
VII.1.3. Distribuţia după unitatea de provenienţă
Din datele obţinute din baza de date a celor 260 pacienţi, am identificat
momentul diagnosticului TB – în IPJ înainte de transferul în închisoare (47 cazuri,
18,07%), în timpul evaluării medicale în alte secţii penitenciar (38 cazuri, 14,61%)
şi în timpul perioadei de detenţie în penitenciare (175 cazuri, 67,30%).
9
VII.1.4.Situaţia rezultatelor testului HIV
Persoanele infectate HIV au un risc mai mare de a dezvolta TB primară sau
secundară ca reactivări ale TB sau din surse exogene de infecţie. Rezultatele
testelor HIV au fost documentate pentru 63 de subiecţi (24,23%), prezenţa
coinfecţiei fiind identificată în 3 cazuri (4,7%).
VII.1.5. Situaţia afecţiunilor asociate TB
Rezultatele interogatoriilor anamnestice, precum şi consultarea fişelor
medicale ale bolnavilor au fost centralizate, identificându-se astfel 106 de cazuri
(40,76%) care prezentau alte afecţiuni concomitente tuberculozei. Afecţiunile
întâlnite la pacienţii incluşi în studiul nostru sunt ilustrate în tabelul nr. 1.
Tabel 1 – Situaţia afecţiunilor asociate tuberculozei
COMORBIDITATE TOTAL PROCENTE
Anemie 7 7,14%
Astm bronşic 5 5,10%
BPOC 21 21,42%
Boală psihică 8 8,16%
Diabet zaharat 11 11,22%
HTA 7 7,14%
Fibroză pulmonară 6 6,12%
Hepatită 13 13,26%
Insuficienţă respiratorie 5 5,10%
Insuficienţă renală 1 1,02%
Infarct miocardic 2 2,04%
Neoplasm laringian 3 3,06%
Neoplasm pulmonar 7 7,14%
Ulcer duodenal 10 10,20%
Polimorfismul simptomatic şi intensitatea diferită a acuzelor au fost o
caracteristică a întregului lot de studiu, o parte din simptome fiind recunoscute de
bolnavi cu ocazia interogatoriului de la încarcerare dar ignorate până în acel
moment.
10
VII.1.6.Distribuţia după localizarea tuberculozei
Dintre cei 260 deţinuţi incluşi în studiul nostru, trataţi pentru TB în Spitalul
Penitenciar Colibaşi, 230 au prezentat localizare pulmonară a bolii, 22 localizare
extrapulmonară, iar în 8 cazuri a coexistat localizarea pulmonară cu cea
extrapulmonară a tuberculozei.
Majoritatea cazurilor cu TB exclusiv extrapulmonară au avut localizare
pleurală, identificată prin examenul radiologic şi confirmată prin puncţia toacică (20
cazuri). Vârsta medie a pacienţilor cu TB extrapulmonară (32,5±14 ani, cu limite
de 19 şi 69 ani) a fost mai scăzută decât cea a pacienţilor cu TB pulmonară
(36,45±12,5 ani, cu limite de 18 şi 75 ani).
VII.1.7.Prezenţa de obiceiuri vicioase
Majoritatea subiecţilor incluşi în lotul de studiu au fost fumători (196
pacienţi, 75,38%). Proporţia de fumători a fost mai crescută în rândul pacienţilor
cu TB pulmonar (176 cazuri, 76,52%) în comparaţie cu cei cu TB extrapulmonar
(20 cazuri, 66,66%).
Pentru înregistrarea rezultatelor privind consumul de alcool, am utilizat
întrebări cu răspuns tip Da/Nu, unde Da a însemnat „a consumat alcool în
libertate” şi Nu a însemnat „nu a consumat alcool sau a consumat ocazional (cel
mult o dată/săptămână)”. (Tabel nr. 2).
Tabel 2– Distribuţia subiecţilor în funcţie de consumul de alcool.
Consumatori de alcool
Nu Da Total
Total 98 162 260
% 37.69 62.31 100
O alta variabilă importantă, cu impact atât asupra vieţii sociale cât şi asupra
sănătăţii, a fost consumul de droguri. Numărul deţinuţilor ce au declarat consumul
drogurilor în libertate a fost redus - 3 cazuri; toate proveneau din rândul bolnavilor
cu localizarea pulmonară a TB, fiind fumători şi consumatori de alcool în acelaşi
timp.
11
VII.1.8.Situaţia radiologică de la internare
Toate cazurile incluse în studiu au fost supuse examenului radiologic la
începutul tratamentului. Distribuţia cazurilor în funcţie de imaginea radiologică
identificată este redată în tabelul nr. 3.
Tabel 3 – Distribuţia după aspectul radiologic
Aspect radiologic Nr. cazuri Cazeos infiltrat LIED 6
Cazeos infiltrat LIS 11
Cazeos infiltrat LSD 13
Cazeos infiltrat LSS 13
Cazeos infiltrat LSD+aspect de pleurezie 1
Cazeos infiltrat LSS+aspect de pleurezie 1
Cazeos ulcerat LIB 14
Cazeos ulcerat LSB 74
Cazeos ulcerat LSB+ aspect de pleurezie 2
Imagine cavitară 31
Infiltrativ nodular LIED 7
Infiltrativ nodular LIS 8
Infiltrativ nodular LSD 24
Infiltrativ nodular LSS 27
Leziune fibronodulară LSS 2
Leziune fibronodulară LSD 1
Opacităţi micronodulare diseminate 3
Aspect de pleurezie 20
Aspect sechelar 2
Total 260
VII.1.9.Tipul pacienţilor în funcţie de istoricul terapeutic
Din totalul celor 260 de cazuri incluse în lotul de studiu, 159 cazuri erau la
prima îmbolnăvire tuberculoasă (N), restul de 101 pacienţi prezentând
antecedente de boală TB în anii anteriori (R) (tabelul nr. 4).
12
Tabel 4– Distribuţia în funcţie de istoricul terapeutic (caz nou -N, recidivă -R, retratament
pentru eşec - RE, retratament pentru abandon - RA şi cronic - C ) Categorie caz
N R RA RE C TOTAL Nr. 159 67 13 4 17 260
% 61,15 25,77 5 1,54 6,54 100
Pentru investigarea cazurilor noi de îmbolnăvire descoperite în timpul
perioadei de încarcerare s-au analizat comparativ datele privind unitatea de
provenienţă şi categoria de caz înregistrat (Tabel nr. 5.).
Tabel 5 - Distribuţia cazurilor în funcţie de categoria de caz şi unitatea de provenienţă
Categorie caz
Unitatea de provenienţă N R RA RE C Total
IPJ 27 12 3 0 5 47
P 108 46 8 3 10 175
P SP 24 9 2 1 2 38
Total 159 67 13 4 17 260
Au fost consideraţi cazuri noi de îmbolnăvire în timpul încarcerării toţi
pacienţii descoperiţi cu TB în perioada reţinerii lor în penitenciare sau penitenciare
– spital (132 cazuri).
VII.1.10.Situaţia bacteriologică de la internare
Rezultatele examinării bacteriologice s-au înregistrat în baza de date din a
cărei analiză rezultă că 107 cazuri au prezentat microscopie pozitivă (M+) la T0 iar
145 cazuri au prezentat cultură pozitivă (C+) la T0 indiferent de microscopie. Un
număr de 17 cazuri au prezentat BAAR la examenul microscopic al sputei din
minim 2 prelevate la T0, fără confirmări prin culturi (C-) dar cu aspect radiologic
sugestiv de TB activă.
Cazurile la care nu s-a identificat M. Tuberculosis prin M sau C, dar cu
manifestări clinice clasice de TB (precum tuse rară de cel puţin 3 săptămâni,
pierdere ponderală, astenie, transpiraţii nocturne, hemoptizie) şi imagini
13
radiologice compatibile cu TB activă au fost considerate cazuri de TB
neconfirmate bacteriologic.
Pentru 5 cazuri s-a obţinut şi confirmarea histopatologică a etiologiei
tuberculoase prin evidenţierea granulomului epitelioid cu necroză centrală.
Rata confirmărilor etiologice în lotul de studiu a fost de 64,23%, 97% dintre
acestea fiind identificate din punct de vedere bacteriologic şi 3% histopatologic.
Pentru identificarea spectrului de sensibilitate al tulpinilor de M. tuberculosis
izolate, este esenţială efectuarea corectă a testelor de sensibilitate la
medicamentele antituberculoase. In urma efectuării antibiogramei, 4 cazuri au
prezentat rezistenţă la Izoniazida, Rifampicina şi Streptomicina, 3 cazuri au
prezentat rezistenţă şi la Etambutol şi în 2 cazuri s-a identificat rezistenţă la
quinolone.
VII.2. Analiza evoluţiei sub tratament şi evaluarea rezultatelor tratamentului anti – TB
VII.2.1.Tratamentul utilizat
Un regim terapeutic a fost constituit din 2 faze: o fază iniţială/intensivă şi o
fază de continuare. Am utilizat în studiu următoarele scheme terapeutice
standardizate, recomandate de PNCT:
Schema I (E) - 2 HRZE + 4 HR 3;
Schema I (S) - 2 HRZS + 4 HR 3;
Schema II - 2 HRZES + 1 HRZE + 5 HRE 3;
Schema III - 2 HRZ + 4 HR 3;
Schema IV - individualizată.
Situaţia schemelor terapeutice utilizate pentru tratarea bolnavilor incluşi în
studiul nostru este redată în tabelul nr. 6.
Tabel 6. – Schemele terapeutice utilizate în studiul nostru
Schema de tratament
I (E) I (S) II III IV Total
Nr. pacienţi 73 67 79 13 28 260
% 28.08 25.77 30.38 5 10.77 100
14
În studiul nostru, TB-MDR a fost întâlnită doar la 4 cazuri. Nici unul dintre
aceste cazuri nu a fost caz nou (N). Două cazuri au fost integrate în categoria
cronic (C), unul în categoria recidivă (R) şi unul retratament pentru eşec (RE).
Rezultatele antibiogramei, precum şi schemele de tratament utilizate în aceste
cazuri sunt redate în tabelul nr. 7.
Tabel 7. – Tratamentul cazurilor cu TB-MDR
Antibiograma: sensibil/rezistent.
TB-MDR tratament anterior:medicamente de linia 1/2
Schema de tratament
EKEtmCsPASQ/HRS 1 ZEPtmCpxCs
KCpxEtCsPAS/HRES 1 ZEPtmCpxCs
KEtmCsPAS/HRESQ 2 ZEOfxCsPASPtm
KEtmCsPAS/HRESQ 2 ZCsPtmCpx
Trei dintre pacienţi cu TB–MDR aflaţi în tratament au fost transferaţi, iar într-
un caz s-a înregistrat eşec.
VII.2.2.Evaluarea rezultatelor tratamentului antituberculos
Toate cazurile din lotul de studiu au fost evaluate, iar datele obţinute au fost
înregistrate în fişa de evaluare a tratamentului antituberculos.
Rezultatele tratamentului antituberculos au fost:
103 pacienţi care au urmat o cură completă de tratament şi care au fost
negativi la sfârşitul tratamentului şi cel puţin la încă un control anterior,
înscrişi în categoria vindecat,
67 pacienţi care au urmat o cură completă de tratament, dar care nu au
prezentat criteriile pentru a fi evaluaţi ca vindecat sau eşec, înscrişi în
categoria tratament complet,
3 pacienţi iniţial negativi la examenul bacteriologic şi care au devenit
pozitivi la controlul de la terminarea fazei intensive a tratamentului,
înscrişi în categoria eşec,
15
1 pacient care a întrerupt tratamentul mai mult de 20% din totalul
prizelor indicate, înscris în categoria abandon,
3 pacienţi care au decedat din orice cauză în timpul tratamentului
pentru TB, înscrişi în categoria decedat,
77 pacienţi transferaţi după înregistrare şi declarare, în timpul
tratamentului antituberculos, într-un alt penitenciar pentru continuarea
tratamentului, înscrişi în categoria transfer,
1 pacient care a abandonat tratamentul, eliberat din spitalul penitenciar
şi care nu a putut fi recuperat până la data încheierii studiului,
înregistrat în categoria pierdut,
5 pacienţi transferaţi în unitatea noastră cu diagnostic TB, la care, după
înregistrare s-a constatat că diagnosticul de TB activă nu a fost corect,
au fost încadraţi în categoria infirmat şi s-a comunicat prin „fişa de
anunţare a infirmării diagnosticului de TB”.
Am efectuat un studiu comparativ între rezultatele tratamentului şi istoricul
terapeutic al cazurilor analizate (Tabel nr. 8.).
Tabel nr 8. – Rezultatele evaluării tratamentului în funcţie de tipul cazului TB
Rezultatele evaluării tratamentului
Caz Transferat Tratament
complet Vindecat Infirmat A/D/E/P Total
N 42 43 67 2 5 159
R 22 18 24 2 1 67
RA 5 1 6 0 1 13
RE 4 0 0 0 0 4
C 4 5 6 1 1 17
Total 77 67 103 5 8 260
VII.2.3.Reacţiile adverse la tratamentul antituberculos
Reacţiile adverse (RA) sunt definite ca reacţii nedorite, dăunătoare, ce apar
la dozele eficace terapeutic la un bolnav care primeşte un anumit medicament.
Dintre bolnavii din categoria N aflaţi în tratament, 7 au prezentat reacţii
adverse în timpul tratamentului, atât minore cât şi majore. Într-un caz, deţinutul a
16
refuzat continuarea terapiei, acesta fiind înscris în categoria abandon. Pacienţii cu
reacţii adverse documentate anterior încarcerării prezente (21 cazuri) au urmat
regimuri alternative.
VII.2.4.Analiza evaluarii tratamentului in functie de alte variabile
Am considerat interesantă şi analiza evaluării tratamentului antiTB în funcţie
de unitatea de provenienţă a pacienţilor incluşi în studiu. (Tabel nr. 9.)
Tabel 9. - Rezultatele evaluării tratamentului în funcţie de unitatea de provenienţă Rezultatele evaluării tratamentului
Unitatea de provenienţă
Transferat Tratament
complet Vindecat Infirmat A/D/E/P Total
IPJ 12 15 18 0 2 47
P 49 45 72 5 4 175
P SP 16 7 13 0 2 38
Total 77 67 103 5 8 260
Pentru ca un bolnav să fie evaluat vindecat post-tratament este necesară
confirmarea bacteriologică la iniţierea tratamentului şi negativarea la sfârşitul
acestuia. Prin studiul comparativ al acestor două variabile s-a evidenţiat
încadrarea corectă a pacienţilor în fişele de evaluare a tratamentului. Cea mai
mare rată de succes, identificată prin prezenţa evaluării ca vindecat sau tratament
complet, a fost observată în rândul pacienţilor cu bK prezent (102 cazuri), faţă de
cei cu bK absent (65 cazuri) (Tabel nr. 10.).
Tabel 10. - Rezultatele evaluării tratamentului în funcţie de situaţia bacteriologică şi histopatologică
Rezultatele evaluării tratamentului
Confirmare bact./histopat.
Transferat Tratament
complet Vindecat Infirmat A/D/E/P Total
bK- 28 65 0 5 2 100
bK+ 47 0 102 0 6 155
Histologic+ 2 2 1 0 0 5
Total 77 67 103 5 8 260
17
Comparând rezultatele obţinute în urma evaluării terapiei cu schemele de
tratament utilizate, am identificat pattern-uri variate de complianţă la terapie cu
evoluţii de asemenea variate (Tabel nr. 11.).
Tabel 11. – Rezultatele evaluării tratamentului în funcţie de schema utilizată
Schema de tratament
Rezultatele evaluării I E I S II III IV Total
Infirmat 1 1 3 0 0 5
A/D/E/P 2 2 2 0 2 8
Transferat 25 13 27 2 10 77
Tratament complet 17 15 18 11 6 67
Vindecat 28 36 29 0 10 103
Total 73 67 79 13 28 260
Deoarece un număr important de pacienţi a fost transferat în timpul terapiei,
nu am putut obţine date exacte despre răspunsul terapeutic al tuturor pacienţilor
din lot la schemele de tratament administrate. Pentru cei care au finalizat terapia
în cadrul instituţiei noastre, am obţinut vindecare şi tratament complet în procent
de 65,4% (170 cazuri).
CAPITOLUL VIII DISCUŢII
Programele de urmărire TB trebuie să acorde o atenţie specifică anumitor
grupuri de populaţie şi comunităţilor ce se confruntă cu situaţii speciale ce le
plasează la risc mai mare de contractare a infecţiei. În instituţiile unde oamenii cu
sau fără TB activă şi/sau HIV sunt frecvent aglomeraţi împreună, riscul de
infectare cu M. tuberculosis este crescut (World Health Organization, 2004.).
Încarcerarea în sine a fost descrisă ca un factor de risc pentru infecţia cu
agentul etiologic M. tuberculosis. Mai multe studii au concluzionat faptul că ratele
de infecţie TB în închisori sunt de 10 până la 100 de ori mai mari decât în
populaţia generală (Coninx, 2000). Închisorile reprezintă un punct important pentru
achiziţionarea şi transmiterea de TB cu progresie rapidă a bolii, în special în
rândul persoanelor HIV-pozitive.
18
Mulţi deţinuţi sunt instituţionalizaţi în penitenciare aglomerate, crescând riscul
de contractare a infecţiei (MacIntyre, 1997). Deţinuţii prezintă, de asemenea, un
risc mai mare de TB datorită mai multor factori prezenţi înainte de încarcerarea lor,
inclusiv accesul la asistenţă medicală scăzut, statutul socio-economic redus, şi
abuzul de substanţe. Natura temporară a acestei populaţii cu grad ridicat de risc
poate avea un impact negativ asupra sănătăţii publice a populaţiei în general
atunci când deţinuţii sunt eliberaţi (Flanagan, 2004). Dacă o infecţie nu este
detectată sau tratată corect în timpul încarcerării, deţinutul poate dezvolta TB
activă şi există un risc crescut de a transmite micobacteria colegilor deţinuţi,
personalului, sau altor membri ai comunităţii în afara penitenciarului.
Impactul închisorii asupra domeniului sănătăţii publice poate fi vizualizat
direct prin notarea celor 159 cazuri noi diagnosticate la încarcerarea lor actuală.
Fără procesul de screening pus în aplicare de către penitenciare, este posibil ca
aceste cazuri să fi trecut neobservate, nebeneficiind astfel de tratament, ceea ce
ar putea duce la activarea bolii şi creşterea ratelor de infecţie atât în rândul
deţinuţilor, cât şi în rândul populaţiei generale în cazurile eliberate.
Din păcate nu toate penitenciarele beneficiază de sisteme de înregistrare a
datelor medicale electronice. Dacă informaţiile privind screeningul, diagnosticul şi
tratamentul tuberculozei ar fi disponibile în acest sistem electronic, acesta ar putea
îmbunătăţi identificarea si urmărirea deţinuţilor care au mai multe episoade de
încarcerare. Un astfel de sistem ar îmbunătăţi, de asemenea, calitatea datelor de
cercetare colectate.
Rata de infecţie este descrisă în literatură ca fiind dependentă de vârstă
(Sutherland, 1975), deşi nu există o relaţie clar descrisă şi variază mult în cadrul
diverselor populaţii. În România, în conformitate cu rezultatele programului
naţional de control al tuberculozei, repartiţia pe grupe de vârste indică diferenţe
între cele două sexe: cele mai multe îmbolnăviri apar la bărbaţi la vârste adulte,
între 40 şi 54 de ani, iar la femei la vârste mai tinere, între 20 şi 34 de ani.
În studiul nostru majoritatea pacienţilor au fost tineri (fig. 1), încadraţi în
categoriile de vârstă 25-34 ani (32%) şi 35-44 ani (30%), dar grupa de vârstă este
influenţată şi de statutul de deţinut al pacienţilor.
19
GRUPA DE VÂRSTĂ
45-5415%
25-3432%
35-4430%
55-646%
≥651%
15-2416%
Fig1 - Distribuţia pe grupe de vârstă a pacienţilor din studiu
Vulnerabilitatea la boală reprezintă un rezultat al suprapunerii unor factori
biologici, factori socio-economici ce afectează indivizii şi comunitatea şi factori
sociali. Sărăcia transformă persoanele mai vulnerabile la şocuri, le reduce
capacitatea de a tolera aceste şocuri. Excluderea socială, accesul redus la servicii
de sănătate poate apărea şi ca urmare a rezidenţei în comunităţi marginalizate
rurale.
Raportul urban – rural al infecţiei TB suferă modificări în funcţie de zona
demografică investigată. Astfel un studiu efectuat într-un district rural din Malawi
au identificat o rată semnificativ mai înaltă în populaţia urbană (Banerjee, 1999). O
posibilă explicaţie ar putea fi ratele mai înalte de infecţie HIV în mediul urban.
Informaţiile privind factorii de risc provin din caracteristicile intrinseci ale
biologiei gazdei umane şi a agentului patogen (micobacterii), precum şi de la
caracteristicile mediului. În timp ce asociaţia între anumiţi factori de risc si boala
TB este clară, este uneori dificil practic să se determine care parte a ciclului de
viaţă al TB este afectată de către un factor de risc special (de exemplu, dacă este
afectat riscul de infecţie sau riscul de declanşare a bolii).
Problema suprapunerilor mai multor factori complică şi mai mult studiul
factorilor de risc; de exemplu factorii cum ar fi condiţiile de viaţă aglomerate,
malnutriţie, şi de expunere la poluarea aerului din interior sunt în mod clar toate
legate de sărăcie precum si de mediul încarcerat, şi astfel dificil de a fi studiate
independent.
Prizonierii noi, în timpul screeningului anterior încarcerării, pot descrie un
istoric de tratament anterior pentru TB activă, diagnosticată în comunitate, cu
diferite rezultate (recidivă, retratament pentru eşec, retratament pentru abandon şi
20
cronic) sau de asemenea pot prezenta suspiciune şi să fie diagnosticaţi pentru
prima dată în timpul încarcerării.
Înregistrarea pacienţilor conform istoricului lor terapeutic real a identificat un
procent crescut de cazuri noi incluse în lotul de studiu (61,2%), urmat de cazurile
cu recidivă (25,8%) (fig. 2)
CATEGORIE CAZ
C6.5%
RE1.5%
N61.2%
R25.8%
RA5.0%
Fig.2 – Distribuţia în funcţie de istoricul terapeutic a pacienţilor din lot (caz nou N, recidivă -
R, retratament pentru eşec - RE, retratament pentru abandon - RA şi cronic C)
Astfel, studiul nostru a măsurat riscurile asociate cu tuberculoză în rândul
populaţiei încarcerate. Riscul de îmbolnăvire a fost crescut la deţinuţi care au avut
antecedente TB dar şi la cazurile noi. Datele noastre au arătat, de asemenea, că
un număr considerabil (19,61%) de cazuri de TB au fost identificate înaintea
şederii lor în închisoare şi să confirme că independent de încarcerare, deţinuţi
prezintă un risc mai mare de a dezvolta TB activă decât populaţia generală,
acesta putând constitui unul dintre principalele motive pentru incidenţa crescută a
tuberculozei observate în închisori. Totuşi, riscul de boala a fost mai mare pentru
persoanele încarcerate (50,76%). Conform datelor noastre riscul de infectare a
fost mai mult de 2,58 ori mai mare în rândul celor care trăiau în mediul penitenciar
ceea ce sugerează puternic că transmiterea în interiorul închisorii, de asemenea,
contribuie la prevalenţa înaltă.
Rezultate HIV documentate obţinute prin testare serologică au fost
identificate pentru 24,23% din cazurile incluse în studiu. Această informaţie este
vitală pentru succesul unui program de tratament TB, deoarece persoanele co-
infectate au o probabilitate mult mai mare de conversie de la o infecţie latentă la o
infecţie activă în decursul vieţii (Vermund, 2007). În studiul nostru au existat 3
21
deţinuţi de la care a fost identificată co-infectaţia cu HIV şi TB, reprezentând
4,76% din cei testaţi.
Extrapolând procentul de 4,76% cazuri pozitive la totalul de 260 de deţinuţi
cu infecţie TB, a reieşit că aproximativ încă 9 pacienţi ar putea fi infectaţi cu HIV.
Am considerat rezultatul ca un semnal de alarmă în vederea unor măsuri de
prevenţie adecvate în cadrul unor comunităţi cu mare densitate populaţională
Studiile din literatură susţin faptul că orice modificare a gradului de
homozigozitate normală, fie scădere sau creştere, indică posibilitatea unei
modificări la nivelul homeostaziei genetic-fiziologice a organismului şi a reacţiei
sale modificate ce duce la boală. (Pesut, 2004). Astfel sunt descrise în literatură
creşteri ale homozigozităţii în asocierile TB-astm şi o scădere a acesteia în
asocierile TB-cancer pulmonar şi TB-diabet zaharat (Tomic, 1994).
In cadrul sublotului ce au prezentat comorbidităţi au fost întâlnite diferite
afecţiuni în procente variabile, distribuţia grafică a frecvenţei fiind ilustrată în fig.3.
6%5%
20%
7%
10%7%6%
12%
5%
1%2% 3% 7%
9%
Anemie
Astm bronşic
BPOC
Boală psihică
Diabet zaharat
HTA
Fibroză pulmonară
Hepatită
Insuficienţă respiratorie
Insuficienţă renală
Infarct miocardic
Neoplasm laringian
Neoplasm pulmonar
Ulcer duodenal Fig. 3 – Distribuţia grafică a subtipurilor de afecţiuni concomitente la lotul studiat
Toate infecţiile cronice, inclusv TB, pot fi cauze de anemie (Weiss , 2002).
Prezenţa anemiei a fost raportată în 16-94% din pacienţii cu TB (Olaniyi, 2003),
deşi probabil această variaţie largă descrisă în literatură se datorează unor criterii
diferite de definire a anemiei.
În cazurile noastre anemia a fost identificată în 7,14% din cazuri. Deşi există
în literatură variate terorii cu privire la patogeneza anemiei în TB, majoritatea
cazurilor susţin ca factor etiologic principal supresia eritropoezei de către
22
mediatorii inflamatori (Weiss, 2005). De asemenea în identificarea etiopatogenezei
anemiei asociate TB, mai ales la subiecţi instituţionalizaţi, trebuie avut în vedere
mediul socioeconomic de provenienţă şi posibilele deficienţe nutriţionale prezente.
Din cele 98 de cazuri cu comorbidităţi asociate, un număr de cinci persoane
încarcerate, cu infecţie TB, incluse în studiul nostru (5,10 %) au prezentat şi astm
bronşic. Un studiu anterior privind relaţia dintre infecţia TB şi astm bronşic a
constatat că exista o asociere inversă prezentă la copii (Shirakawa, 1997). Autorii
au sugerat că infecţia cu M. tuberculosis în timpul copilăriei ar putea modifica
răspunsurile imunogene care ar putea acţiona pentru a reduce incidenţa bolilor
atopice.
Acest raţionament al unei asocieri inverse poate să nu fie valabil în condiţiile
investigaţiei noastre având în vedere că studiul nostru a inclus numai adulţi în
vârstă de peste 18 ani şi vârsta exactă la care aceştia au fost infectaţi este
necunoscută. Caracterul retroactiv al studiului nostru complică, de asemenea,
aspectele legate de temporalitate. Nu se cunoaşte dacă detinuţii incluşi în studiu
au fost infectaţi cu M. tuberculosis, înainte sau după apariţia astmului.
Atât BPCO cât şi TB au caractere comune în ceea ce priveşte impactul
asupra sănătăţiin populaţiei. BPCO şi tuberculoza au coexistat la 21 (21,42%) din
cazuri, agravând evoluţia, accentuând dificultatea diagnosticului, urmăririi clinice şi
tratamentului celor două boli. Didilescu şi col (Didilescu, 2000) au găsit BPOC la
10,6% din cazurile studiate.
În etiopatogeneza BPOC, fumatul a fost găsit ca factorul cel mai important.
Datele din literatură sunt reduse în ceea ce priveşte impactul comorbidităţii BPCO-
TB în termeni de prevalenţă, răspuns terapeutic şi prognostic al infecţiei
tuberculoase.
Rata de hepatită C în populaţia infectată TB cu comorbidităţi asociate din
studiul nostru a fost de 13,26%. Această constatare este în concordanţă cu un
studiu realizat în cadrul Spitalului Veteranilor din SUA, care a identificat o
prevalenţă semnificativ mai mare de tuberculoză în rândul pacienţi infectaţi cu
hepatita C (Hashem, 2003).
Cercetări moleculare recente au evidenţiat faptul ca TB implică o
componentă genetică cu cel puţin un locus major cu o alelă de susceptibilitate
dominantă (Baghdadi, 2006).
23
Deşi sunt realizate numeroase eforturi ştiinţifice pentru identificarea unui
factor unic dominant atât în TB cât şi în neoplasmul pulmonar, este mai probabilă
situaţia în care rolul principal în dezvoltarea acestor afecţiuni nu este jucat de o
genă unică, ci de efectul pleiotropic al unui număr crescut de gene.
Am găsit asociat cancerul pulmonar la 7,14% din pacienţii cu TB. În
literatură, a fost considerat rolul infecţiei tuberculoase anterioare în apariţia
cancerului pulmonar, rolul distrugerii tisulare şi dezvoltării ulterioare a fibrozei
locale şi mai ales rolul negativ al fumatului. Investigaţii recente au scos în evidenţă
o componentă genetică cu rol în patogeneza celor două afecţiuni (Baghdadi,
2006).
Conform analizei publicate de PLoS Medicine, pacienţii cu diabet zaharat au
risc crescut de a dezvolta TB activă (Jeon, 2008). Noi am găsit TB asociat cu
diabetul zaharat la 11 pacienţi (11,22%).
Deoarece diabetul zaharat şi TB pulmonar coexistă frecvent, diabetul zaharat
ar trebui să fie suspectat la orice pacient cu tuberculoză activă, şi de asemenea
tuberculoza pulmonară ar trebui să fie inclusă ca diagnostic diferenţial la orice
pacient cu diabet zaharat şi cu o radiografie toracică cu modificări (Socaci, 2009).
Tulburări mentale pot fi, de asemenea, asociate cu un risc mai mare de TB
prin impactul asupra sistemului imunitar (Prince, 2007). Asocierea TB la bolile
psihice a fost raportată mai ales în spitalele de profil. Noi am întâlnit-o la 8 cazuri
(8,16%). În patogeneza asociaţiei participă imunitatea scăzută, condiţiile socio-
economice etc.
După infecţia primară, TB se poate reactiva oricând şi oriunde în corp. Studii
recente au sugerat că localizarea TB extrapulmonară poate varia în funcţie de
locaţia geografică şi populaţie (Yang, 2004).
Manifestările clinice ale TB sunt variabile şi depind de o serie de factori care
sunt legate de microb, gazdă şi mediul. Înţelegerea rolului factorilor gazdă
responsabili pentru apariţia de TB extrapulmonară este limitat. Unele studii au
raportat că proporţia de TB extrapulmonară este în creştere ca urmare a epidemiei
de HIV (Narain, 2004.) şi, probabil şi datorită îmbunătăţirii metodelor de diagnostic
(Solomon, 2006).
În investigarea factorilor de risc pentru TB extrapulmonară, numărul de cazuri
a fost mai redus decât cele de TB pulmonară, aceasta fiind şi situaţia întâlnită în
datele din literatură (Gonzalez, 2003).
24
Un factor de risc principal identificat pentru TB extrapulmonară în comparaţie
cu TB pulmonară, a fost vârsta tânără. Acest lucru este în concordanţă cu studiile
din Statele Unite ale Americii şi Europa, care au raportat că vârstă mai tânără
reprezintă un factor de risc independent pentru TB extrapulmonară. Alte studii din
Statele Unite ale Americii (Yang Z, 2004) şi Turcia (Musellim, 2005), au raportat că
vârsta nu a fost asociată cu TB extrapulmonară. Aceste inconsecvenţe s-ar putea
datora diferenţelor în prevalenţa factorilor de gazdă sau prezenţei unor co-
expuneri semnificative.
Investigarea comparativă a rezultatelor tratamentului în funcţie de localizarea
pulmonara (fig.4) a identificat o proporţie mai mare de cazuri cu localizare
pulmonara evaluate ca succes terapeutic fiind identificata o diferenţă de distribuţie
înalt semnificativă din punct de vedere statistic a rezultatului evaluării
tratamentului în funcţie de localizarea TB .
.
6
67
4
15
50
2
101
2 1 4 08
00102030405060708090
100110
Num
ăr p
acie
nţi
TRANSFERAT TRAT.COMPLET
VINDECAT INFIRMAT A/D/E/P
Rezultatul evaluarii
EP P P+EP
Fig.4 - Distributia pacientilor in functie de rezultatele evaluarii terapeutice si localizarea infectiei TB
Rezultatul evaluării
Localizare Transferat Trat.complet Vindecat Infirmat A/D/E/P Total
EP 6 15 0 1 0 22
P 67 50 101 4 8 230
P+EP 4 2 2 0 0 8
Total 77 67 103 5 8 260
25
Investigaţia noastră cu privire la istoria socială a subiecţilor s-a axat pe
mediul de provenienţă (urban/rural), consumul de tutun, consumul de alcool,
abuzul de droguri intravenoase şi non- intravenoase, mediul de lucru toxic.
Potenţialul acestor variabile ca factori de risc pentru TB a fost anterior descris
(Bates, 2007).
In studiul nostru, în majoritatea cazurilor subiecţii au fost fumători activi
(75,4%), în această categorie nefiind incluşi cei ce au fumat dar nu mai fumau.
Totuşi, şi în cazul acestora din urmă modificările preexistente datorate consumului
anterior de tutun pot constitui factori de risc pentru apariţia infecţiei TB. De
asemenea am remarcat un procent crescut al fumătorilor în cazurile nou
identificate (73,85%).
În studiul nostru, fumatul a fost asociat în principal cu TB pulmonară, fiind
întâlnit în 76,52% din cazuri, comparativ cu 66,6% din cazurile de TB
extrapulmonară. Acest lucru este în concordanţă cu o meta-analiză, ce a raportat
faptul că fumatul este un factor de risc pentru infecţie TB şi pentru TB pulmonară
(Bates, 2007).
Un alt raport a sugerat că fumatul este asociat cu recăderile TB şi fumătorii
sunt mai puţin susceptibili de a prezenta TB extrapulmonară izolată (Chiang,
2007).
Relaţiile posibile de cauzalitate TB - consum alcool include modele specifice
de amestec social între persoanele cu tulburări de tipul consumului de alcool, ce
duce la un risc mai crescut de infecţie, sau slăbirea sistemul imunitar care să
conducă la un risc mai mare de infecţie la TB. Acesta din urmă poate avea loc
direct, prin efectele toxice ale alcoolului asupra sistemului imunitar, sau indirect,
prin deficit de micro-şi macronutrienţi, sau alte condiţii medicale legate de alcool,
cum ar fi afecţiunile maligne şi depresia (Lönnroth, 2008).
Diferite grade de erori în clasificarea expunerii la alcool în studiile din
literatură poate explica heterogenitatea acestora. Subestimarea nivelului de
consum de alcool poate crea un bias din punct de vedere statistic în rezultatele
unor studii. Este rezonabil să se presupună că subestimarea consumului de alcool
de către subiecţii din studiu ar fi condus la o subestimare a creşterii riscului.
Aceiaşi situaţie s-a aplicat şi investigaţiei în ceea ce priveşte consumul de
droguri. În studiul nostru un număr scăzut de subiecţi a menţionat utilizarea
acestora (1,2%) .
26
Fumatul poate provoca leziuni ale ţesutului pulmonar care pot duce la infecţii
bacteriene. Efectele cumulative ale abuzului de alcool pot acţiona, de asemenea,
în detrimentul corpului, mai ales a sistemul imunitar. Cu afectarea funcţiilor
imunitare, un individ poate fi mai predispus la infecţii şi boli. Caracterul social al
drogurilor intravenoase (IV), precum si medicamente non-IV poate creşte riscul de
TB în rândul utilizatorilor.
În investigaţia noastră noi nu am identificat consumul de tutun, consumul de
alcool, sau utilizarea de droguri ca factori de risc semnificativ statistic pentru
infecţia TB. Aceste rezultate nu au fost deosebit de surprinzătoare în studierea
acestei populaţii specifice în ceea ce priveşte consumul de tutun şi alcool, datorită
prevalenţei ridicate în rândul deţinuţilor.
Deşi nu am detectat corelaţii statistice semnificative între infecţia TB şi aceşti
factori de risc în investigaţia noastră, obţinerea unui istoric mai detaliat de abuz de
aceste substanţe ar putea oferi o precizie mai crescută la analizarea acestor
variabile.
În timpul colectării noastre de date, am fost limitaţi de clasificarea consumului
de alcool, tutun sau droguri ca „prezent” sau „absent”. Încorporarea frecvenţei şi
duratei de utilizare ar putea oferi o mai mare flexibilitate în efectuarea analizei
statistice. Ar fi, de asemenea, avantajoasă investigarea anumitor tipuri de
substanţe pe categorii mai detaliate.
De asemenea, există posibilitatea ca investigarea separată a unor factori să
nu fie corectă, deoarece aceştia pot reprezenta elemente de pe calea de
cauzalitate. De exemplu, consumul de alcool poate duce la scăderea condiţiei
sociale şi aceasta poate provoca sau contribui la malnutriţie. Toate aceste
variabile sunt încă în discuţie în datele din literatură.
Existenţa unei relaţii între mediul de muncă şi sănătate a fost evidenţiată mai
ales în studiile ce investigau condiţii de muncă dificile, cum a fi munca în mediu
toxic. Efectul acesteia asupra infecţiei TB este unul indirect, afecţiunile datorate
diverşilor agenţi poluanţi crescând gradul de susceptibilitate la infecţie. În studiul
nostru, pacienţii au provenit în special din medii non toxice ( 78,8%), dar deoarece
examenul anamnestic nu a inclus detalii despre locul de muncă ocupat anterior
încarcerării, o corelaţie între o anumită meserie şi infecţia TB nu a fost realizată.
27
În afara parametrilor clinici şi paraclinici clasici în evoluţia unei tuberculoze
pulmonare, este obligatoriu să urmărim periodic aspectul radio-tomografic şi în
ultima vreme computer-tomografic al procesului tuberculos.
Cu toate acestea, radiografia toracică simplă joacă încă un rol central în
evaluarea pacienţilor suspectaţi de infecţii micobacteriene, şi cunoaşterea
modificărilor date de infecţiile micobacteriene pe radiografia toracică, precum şi a
limitărilor examenului radiologic este critică pentru îngrijirea pacienţilor cu risc
crescut.
Diagnosticarea TB prin realizarea de radiografii toracice reprezintă o
componentă necesară pentru reducerea infecţiozităţii în rândul populaţiei generale
din închisori şi este vital ca aceste protocoale să fie respectate. Examenul
radiologic este metoda utilizată frecvent pentru diagnosticul TB pulmonare. El are
o sensibilitate înaltă, dar specificitate joasă. Modificările radiologice sunt utilizate
ca argumente pentru diagnosticul TB pulmonare neconfirmate bacteriologic.
În studiul nostru a fost identificate un spectru larg de aspecte compatibile cu
TB (fig.5).
6 1113
13
1
1
14
74
2
3178
24
27
2
13
20
2
Nr cazuriCazeos infiltrat LID
Cazeos infiltrat LIS
Cazeos infiltrat LSD
Cazeos infiltrat LSS
Cazeos infiltrat LSD+aspect de pleurezieCazeos infiltrat LSS+aspect de pleurezieCazeos ulcerat LIB
Cazeos ulcerat LSB
Cazeos ulcerat LSB+ aspect de pleurezieImagine cavitară
Infiltrativ nodular LID
Infiltrativ nodular LIS
Infiltrativ nodular LSD
Fig.5 – Distribuţia aspectelor radiologice întâlnite în studiul nostru
Prin investigarea unor factori de risc socio-demografici corelaţi cu aspectele
radiologice, am identificat modificări cu semnificaţie statistică doar în cazul
fumatului. Astfel am identificat o asociere crescută a modificărilor de tip cazeos
28
ulcerat şi infiltrat nodular în rândul pacienţilor fumători comparativi cu cei
nefumători.
Totuşi, deoarece asocierea între factorii de risc socio-demografici şi
modificările identificabile prin examen radiologic nu a fost, după cunoştinţele
noastre, investigată în literatură, considerăm necesară efectuarea de studii
suplimentare pentru validarea acestor date.
Pentru ca un pacient aflat în tratament pentru TB să fie evaluat vindecat la
sfârşitul terapiei este necesar un examen bacteriologic ce confirmă faptul că boala
nu mai este activă. În practică, aceasta presupune confirmarea conversiei
bacteriologice, la un pacient iniţial bacteriologic pozitiv, susţinută de la a cincea
lună de tratament până la final (Enarson, 2000).
În studiul nostru, la începerea tratamentului s-a realizat examenul
bacteriologic pentru toţi pacienţii incluşi în lot. Majoritatea cazurilor au fost
confirmate prin examenul direct, cultură sau examen histologic (61,5%), studiul lui
Sanchez et al (2009) identificând procente asemănătoare (69%).
Confirmarea bacteriologice rămâne pilonul principal al diagnosticului, dar
chiar şi la adulţi sensibilitatea globală este mai mică de 80%. Identificarea unui
număr mai mare de cazuri bK pozitive studiul nostru se poate datora şi procentului
scăzut de coinfecţii HIV, deoarece în cazul acestor pacienţi este de două ori mai
probabil să aibă un examen bacteriologic negativ ca urmare a statusului
imunocompromis ce împiedică formarea de caverne (Siddiqi, 2003).
Tuberculoza este una din puţinele boli pentru care standardele şi
recomandările de tratament au fost riguros definite universal acceptate.
Numeroase studii randomizate, controlate clinic au stabilit eficacitatea
chimioterapiei (d’Esopo, 1982).
Chimioterapia eficientă pentru TB, în afară de vindecarea indivizilor infectaţi,
reprezintă, de asemenea, cel mai important mijloc de prevenire a transmiterii
Mycobacterium tuberculosis (Hopewell, 2005).
În mod ideal, toate cazurile ar trebui să beneficieze iniţial de o antibiogramă
pentru a determina schema corectă de tratament. In general, tulpina de M.
tuberculosis izolată iniţial trebuie testată pentru sensibilitate la medicamentele
principale utilizate în tratament: izoniazidă, rifampicină, etambutol, pirazinamidă şi
streptomicină. În studiul nostru ntibigrama s-a realizat în 23,84% din cazuri.
29
Tratamentul supravegheat, ce a fost realizat şi în cadrul studiului nostru, a
inclus observarea directă a terapiei, ce ajută pacienţii să ia drogurile în mod
regulat şi să finalizeze tratamentul, ceea ce conduce la reducerea rezistenţei la
medicamente şi apariţia recăderilor (Bayer, 1995).
Cazurile de TB activă din studiul nostru au fost tratate cu diverse scheme
terapeutice pentru o durată de minim şase luni. Decizia terapeutică s-a bazat pe
potenţialele riscuri şi beneficii pentru fiecare pacient individual.
O situaţie ideală ar presupune prezenţa unui prizonier cu TB în aceeaşi
unitate pentru întreaga durată a tratamentului. Acest lucru ar permite continuitatea
îngrijirii într-un serviciu clinic şi cu servicii de supraveghere a administrării
tratamentului anti-TB şi ar oferi cea mai bună şansă de a vindeca boala. În figura 6
sunt reprezentate schemele de tratament utilizate în funcţie de istoricul terapeutic
al pacienţilor.
0 0
12
05
7367
0
12 7
0 0
52
1
14
0 0
12
0 1 0 0 3 0 10
10
20
30
40
50
60
70
80
Num
ăr p
acie
nţi
C N R RA RE
Categorie caz
I E I S II III IV
Fig. 6 – Distribuţia grafică în funcţie de schemele de tratament utilizate şi istoricul terapeutic al
pacienţilor.
Studiile ce au investigat rezistenţa la terapii în închisori provin atât din ţările
dezvoltate cât şi cele în curs de dezvoltare (Valway, 1994).
Rata de apariţie a TB şi a fenotipului multidrog-rezistent (MDR) au crescut
semnificativ în Europa de Est (Zignol M, 2006)).
În toate cazurile din studiul nostru schema de retratament a pacienţilor cu
TB-MDR a inclus fluorquinolone. Această strategie oferă un avantaj asupra altor
scheme, în conformitate cu studiul lui Chiang et al (2006).
30
Rezultatele tratamentului pot servi ca un control de calitate al tratamentului
TB furnizat de sistemul de îngrijire a sănătăţii. Recomandările cu privire la modul
de evaluare a rezultatelor tratamentului, folosind categoriile standard au fost emise
de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii în colaborare cu Regiunea Europeană a
Uniunii Internaţionale împotriva tuberculozei şi bolii pulmonare (IUATLD) (Veen,
1998). Aceste categorii au fost definite pentru a evalua riscul de recidivă viitoare şi
rezistenţa la medicamente. În mod ideal, rezultatul tratamentului la toţi pacienţii ar
trebui să fie monitorizate de către sistemul de supraveghere epidemiologică. Acest
lucru ar face posibilă recunoaşterea şi modificarea erorilor sistemului înainte de
creşterea incidenţei şi proporţia cazurilor rezistente.
Din cei 260 pacienţi incluşi în studiu, 173 pacienţi (66,54%) au finalizat
terapia în jurisdicţia noastră. 29,62% au fost transferaţi către altă facilitate în timpul
terapiei, iar rezultatele tratamentului nu sunt cunoscute (Fig. 7).
103
67
3 1 3
77
15
0
20
40
60
80
100
120
Num
ăr p
acie
nţi
VINDECAT T.COMPLET EŞEC ABANDON DECEDAT TRANSFER PIERDUT INFIRMAT
Rezultatele evaluării finale
Fig. 7 – Rezultatele evaluării finale a pacienţilor din studiu
În cazul în care un prizonier cu TB trebuie să fie transferat la o instituţie
diferită, se realizează o avertizare de cel puţin o săptămână pentru a permite
legătura cu serviciul clinic în prezent responsabil, şi pentru referire la serviciile
clinice şi de sănătate publică din noua locaţie.
La liberare, persoana privată de libertate a primit o scrisoare medicală
adresată medicului de familie, conţinând date privind evoluţia stării de sănătate pe
perioada detenţiei. La cerere, persoanei private de libertate i s-a eliberat o copie a
Fişei medicale.
31
Potrivit raportului Organizaţiei Mondiale pentru Sănătate din 2005 cu privire
la controlul tuberculozei la nivel mondial (World Health Organization, 2005), ratele
tratamentului de succes identificate în 22 de ţări cu risc crescut de infecţie TB au
variat de la 60% în Uganda la 93% în China, cu o medie de 83%. Mai mult decât
atât, studiul realizat de Shargie et al., în sudul Etiopia a arătat că rata de succes a
tratamentului din toate cazurile de tuberculoză a fost de 49% (Shargie, 2005 ).
Studiul nostru a identificat faptul că rezultatul tratamentului pacienţilor cu
tuberculoză încarceraţi trataţi în cadrul Spitalului Penitenciar Colibaşi poate fi
considerat satisfăcător. Rata de succes a tratamentului tuturor cazurilor de
tuberculoză a fost de 65,38%. Neobţinerea unui procent mai mare al ratei de
succes a tratamentului observat în acest studiu s-ar putea datora ratei ridicate de
transfer (29,62%).
Rata de abandon obţinută în studiul nostru, incluzând aici şi categoria
„pierdut”, de 0,76% a fost mai mică decât media de 6,2% obţinută în cele 22 de
ţări cu risc crescut de infecţie TB (World Health Organisation, 2005) şi cea de 10%
dintr-un studiu efectuat în Etiopia (Getahun, 2001). Dacă în unele studii sunt
descrise vizitele la domiciliu şi motivaţia pacienţilor, precum şi prezenţa unui nivel
mai ridicat al educaţiei sanitare (White, 1999; Seetha, 1981; Dick, 1997), ca
metode folosite cu succes pentru reducerea ratei de abandon, în studiul nostru
rata scăzută se datorează probabil unei mai bune supravegheri ca urmare a
mediul încarcerat. Ca urmare a datelor obţinute în acest studiu, putem considera
necesitatea consolidării unui sistem de monitorizare şi intervenţie neinvaziv şi în
rândul populaţiei generale pentru a reduce rata de abandon a pacienţilor cu TB.
Rata de abandon variază în datele din literatură între 0,1% şi 9,1%, cu o
medie de 1,5% în cadrul ţărilor cu risc crescut de infecţie TB (World Health
Organisation, 2005). În studiul nostru rata de abandon a fost de 1,15%, procent
asemănător mediei. Obţinerea acestui procent se poate datora şi unei prevalenţe
scăzute în studiul nostru a TB rezistentă la tratament (1,53%).Din cauza ratelor
ridicate de deces precoce în cursul tratamentului ale persoanelor cu TB infectate
cu HIV, ratele de succes al tratamentului descrise în literatură sunt mult mai mici
decât la pacienţii fără infecţie cu HIV (Mukadi YD, 2001).
Prin compararea rezultatelor evaluării tratamentelor cu unitatea de
provenienţă a pacienţilor din studiu, am identificat un procent mai crescut de
cazuri tratate cu succes în cadrul deţinuţilor proveniţi din Inspectoratele Judeţene
32
de Poliţie (70,21%), comparativ cu cele din penitenciare (66,85%) sau
penitenciare spital (52,63%).
Studiul comparativ al pacienţilor în funcţie de istoricul terapeutic şi rezultatele
evaluării terapiei a identificat prezenţa unei rate de succes mai mari în rândul
cazurilor noi (42,30%) faţă de cele cu istoric TB (23,07%) (fig. 8).
0
10
20
30
40
50
60
70
TRANSFERATTRAT. COMPLET VINDECAT INFIRMAT A/D/E/P
Num
ar p
acie
nti
Rezultate evaluare
C N R RA RE
Fig. 8 – Distribuţia pacienţilor în funcţie de istoricul terapeutic şi rezultatele tratamentului (caz
nou -N, recidivă -R, retratament pentru eşec - RE, retratament pentru abandon - RA şi cronic – C, A/D/E/P - abandon/deces/eşec/pierdut)
Urmărind distribuţia pacienţilor în funcţie de confirmarea bacteriologică şi
rezultatele tratamentului, am identificat o rată de succes a tratamentului de
40,38% la cazurile cu bK pozitiv, faţă de cea de 25% întâlnită la cele cu bK
negativ. Aceste procente sunt mai scăzute decât cele obţinute de Kazeonny B
(2001) în care rata de succes a terapiei a fost peste 80%. Această diferenţă poate
fi explicată atât prin faptul ca în lotul de studiu au fost incluşi şi civili, cât şi prin
faptul că în studiul lor numărul prizonierilor ce au efectuat un tratament crescut a
fost mai mare (97%) decât cel din lotul nostru (65,38%).
CAPITOLUL IX CONCLUZII
Deoarece caracteristicile specifice ale închisorilor şi ale deţinuţilor ca pacienţi
necesită abordări specifice pentru un control eficient al TB, precum şi datorită
faptului că literatura de specialitate naţională nu a aprofundat, după cunoştinţele
noastre, până în prezent această problemă am considerat necesară realizarea
33
acestui studiu ce a evaluat rezultatele tratamentului şi a identificat factori de risc
pentru infecţii asociate cu istoria socială a deţinuţilor într-o astfel de instituţie.
1. Studiul nostru s-a efectuat pe un lot de 260 pacienţi internaţi în
Spitalul Penitenciar Colibaşi în perioada 2005-2009, cu diagnosticul
de TB pulmonară şi/sau extrapulmonară, cu vârsta medie de
35,992±10,94 ani.
2. Studiul demografic al pacienţilor a identificat un raport de 0,94:1
între urban:rural, identificându-se proporţii asemănătoare de
răspuns la terapia anti TB.
3. Un număr considerabil (19,61%) de cazuri de TB au fost identificate
înaintea şederii lor în închisoare şi au confirmat că, independent de
încarcerare, deţinuţii prezintă un risc mai mare de a dezvolta TB
activă decât populaţia generală, acesta putând constitui unul dintre
principalele motive pentru incidenţa crescută a tuberculozei
observate în închisori.
4. Riscul de boală tuberculoasă pentru persoanele încarcerate a fost
de 50,76%. Conform datelor noastre riscul de suprainfecţie bacilară
a fost de 2,58 ori mai mare în rândul celor care trăiau în mediul
penitenciar ceea ce sugerează puternic că transmiterea în interiorul
închisorii contribuie la prevalenţa înaltă a TB din rândul deţinuţilor.
5. Coinfecţia HIV-bK a fost identificată în 1,15% cazuri din 24,23%
investigate, dar extrapolat la totalul de pacienţi, procentul ar putea fi
modificat, ceea ce constituie un semnal de alarmă în vederea unor
măsuri de prevenţie adecvate în cadrul unor comunităţi cu mare
densitate populaţională.
6. Localizarea pulmonară a TB a predominat (88,46%) faţă de cea
extrapulmonară, constatându-se o diferenţă semnificativă statistic
din punct de vedere al rezultatului evaluării tratamentului în funcţie
de localizarea TB.
7. Studiul comparativ al rezultatelor evaluării terapiei`în funcţie de
istoricul terapeutic al pacienţilor a identificat prezenţa unei r!te de
succes mai mari în rândul cazurilor noi (42,30%) faţă de cei cu
istoric de TB (23,07%).
34
8. Urmărind rezultatele tratamentului în funcţie de confirmarea
bacteriologică, am identificat o rată de succes a tratamentului de
40,38% la cazurile cu bK pozitiv, faţă de rata de 25% întâlnită la
cazurile cu bK negativ. Acest lucru indică o diferenţă înalt
semnificativă din punct de vedere statistic a rezultatului evaluării
tratamentului în funcţie de detectarea BK.
9. În studiul nostru, TB-MDR a fost întâlnită doar în 1,53% cazuri,
toate cazurile fiind la retratament din diverse motive (bolnavi cronici,
recidive sau eşec al tratamentului anterior).
10. Din datele obţinute din fişa de evaluare a tratamentului
antituberculos am identificat un procent de 65,38% de cazuri
înregistrate ca succes.
11. Impactul închisorii asupra domeniului sănătăţii publice a fost
vizualizat direct prin notarea evoluţiei cazurilor noi; acestea au
prezentat succes terapeutic în procent de 69,18%.
12. Cea mai mare rată de succes, identificată prin categoria de
vindecat sau tratament complet, a fost observată majoritar în rândul
pacienţilor confirmaţi bacteriologic, 105 cazuri (61,64%).
13. De asemenea, comparând schemele de tratament utilizate cu
rezultatele obţinute în urma evaluării terapiei, am identificat
patternuri variate de complianţă la terapie. Deoarece un număr
crescut de pacienţi au fost transferaţi în timpul terapiei, nu am putut
obţine date exacte despre răspunsul terapeutic al tuturor pacienţilor
din lot la schemele administrate.
14. Astfel, în concluzie, am considerat că rezultatul tratamentului
pacienţilor cu tuberculoză încarceraţi trataţi în cadrul Spitalului
Penitenciar Colibaşi este satisfăcător. Rata de succes a
tratamentului tuturor cazurilor analizate a fost de 65,38%. Procentul
ridicat al bolnavilor transferaţi (29,62%) pe perioada de tratament,
explică rata de succes terapeutic de numai 65,38%, faţă de 85%
cât este prevăzut de PNCT pentru cazurile cu TB pulmonară
confirmată bacteriologic.
35
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
1. Baghdadi JE, Orlova M, Alter A, et al. An autosomal dominant major gene confers
predisposition to pulmonary tuberculosis in adults. J Exp Med 2006; 203(7): 1679-1684
2. Banerjee A., Harries A.D., Salaniponi F.M.L. Differences in tuberculosis incidence rates in
township and in rural populations in Ntcheu district, Malawi Transactions of the Royal
Society of Tropical Medicine and Hygiene – 1999; 93, (4): 392-393
3. Bates MN, Khalakdina A, Pai M, Chang L, Lessa F, Smith KR. Risk of tuberculosis from
exposure to tobacco smoke. Arch Intern Med 2007;167:335-342.
4. Bayer R, Wilkinson D. Directly observed therapy for tuberculosis: history of an idea. Lancet
1995;345: 1545–1548.
5. Chiang CY, Enarson DA, Yu MC, et al. Outcome of pulmonary multidrug-resistant
tuberculosis: a six year follow-up study. Eur Respir J 2006;28(5):980–985
6. Chiang CY, Slama K, Enarson DA. Associations between tobacco and tuberculosis. Int J
Tuberc Lung Dis. 2007;11:258–62
7. Collins, C. H. Tuberculosis bacteriology: organisation and practice, Oxford, Butterworth-
Heinemann, 1997.
8. Coninx R, Maher D, Reyes H, Grzemska M. Tuberculosis in prisons in countries with high
prevalence. BMJ. 2000;320(7232):440–2
9. D’Esopo ND. Clinical trials in tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1982;125(3):85–93
10. Daniel TM. The origins and precolonial epidemiology of tuberculosis in the Americas: can
we figure them out? Int J Tuberc Lung Dis 2000;4:395–400
11. Dick J, Lombardt C: Shared vision--a health education project designed to enhance
adherence to anti-tuberculosis treatment. Int J Tuberc Lung Dis 1997 , 1:181-186
12. Didilescu C, Ibraim E, Plopeanu D. A study of the risk factors for relapse in pulmonary
tuberculosis patients and the results of the re-treatment Pneumologia. 2000;49:247–52.
13. Enarson DA, Rieder HL, Arnadottir T, et al. Management of Tuberculosis. A Guide for Low
Income Countries, 5th edn. St-Just-La-Pendue: Compogravure Impression, Broachage
Imprimeriie, 2000: 10, 25.
14. Flanagan NA. Transitional health care for offenders being released from United States
prisons. Can J Nurs Res 2004;36(2):38-58
15. Getahun H, Aragaw D: Tuberculosis in rural northwest Ethiopia: community perspective.
Ethiop Med J 2001 , 39:283-291
16. Gonzalez OY, Adams G, Teeter LD, et al. Extra-pulmonary manifestations in a large
metropolitan area with a low incidence of tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis.
2003;7:1178–85
17. Gutierrez, M. C., Brisse, S., Brosch, R., Fabre, M., Omais, B., Marmiesse, M., Supply, P. &
Vincent, V. Ancient Origin and Gene Mosaicism of the Progenitor of Mycobacterium
tuberculosis. PLoS Pathogens, 2005; 1, e5.
36
18. Hashem EB, Anand B, Richardson P, Rabeneck L. Association between hepatitis C
infection and other infectious diseases: a case for targeted screening? Am J Gastroenterol
2003;98:167-174
19. Hopewell PC, Pai M, Maher D, et al. International Standards for Tuberculosis Care. Lancet
Infect Dis 2006;6:710–725.
20. Kazeonny B, Khorosheva T, Aptekar T et al. Evaluation of a Directly Observed Therapy
Short-Course Strategy for Treating Tuberculosis --- Orel Oblast, Russian Federation,
1999—2000 MMWR Weekly March 23, 2001 / 50(11);204-6.
21. Lönnroth K, Williams BG, Stadlin S, Jaramillo E, Dye C. Alcohol use as a risk factor for
tuberculosis—a systematic review. BMC Public Health 2008;8:289.
22. MacIntyre CR, Kendig N, Kummer L, et al Impact of tuberculosis control measures and
crowding on the incidence of tuberculous infection in Maryland prisons. Clin Inf Dis
1997;24:1060-1067
23. McKinney, J. D., Jocobs Jr, W. R. & Bloom, B. R. (1998) Persisting problem in
tuberculosis. IN KRAUSE, R. (Ed.) Emerging infections. San Diego, Academic Press.
24. Mukadi YD, Maher D, Harries A. Tuberculosis case fatality rates in high HIV prevalence
populations in sub-Saharan Africa. AIDS 2001;15:143–152.
25. Narain JP, Lo YR. Epidemiology of HIV-TB in Asia. Indian J Med Res. 2004;120:277–89
26. Olaniyi JA, Aken’Ova YA. Haematological profile of patients with pulmonary tuberculosis in
Ibadan, Nigeria. Afr J Med Med Sci 2003; 32: 239-42
27. Pesut D. Susceptibility to lung tuberculosis – a population-genetic study. Med Pregl 2004;
57(Suppl 1): 21-24
28. Prince M, Patel V, Saxena S, et al: No health without mental health. Lancet 2007 ,
370:859-77
29. Sanchez A, Larouzé B, Espinola AB, et al . Screening for tuberculosis on admission to
highly endemic prisons? The case of Rio de Janeiro State prisons. Int J Tuberc Lung Dis.
2009 Oct;13(10):1247-52
30. Seetha MA, Srikantaramu N, Aneja KS, Hardan Singh: Influence of motivation of patients
and their family members on the drug collection by patients. Indian J Tuberc 1981 , 28:182-
190.
31. Shargie E, Lindtjørn B: DOTS improves treatment outcomes and service coverage for
tuberculosis in South Ethiopia: a retrospective trend analysis. BMC Public Health 2005 ,
5:1471-77
32. Shirakawa T, Enomoto T, Shimazu S. Hopkin JM. The inverse association between
tuberculin responses and atopic disorder. Science 1997;275:77-79
33. Siddiqi K, Lambert ML, Walley J: Clinical diagnosis of smear-negative pulmonary
tuberculosis in low-income countries: the current evidence. Lancet Infect Dis 2003 , 3:288-
296
37
38
34. Socaci A, Tudorache V, Nini G Localizarea radiografică a tuberculozei pulmonare la
pacienţii cu diabet zaharatJurnal Medical Arădean (Arad Medical Journal) Vol. XII, issue 2,
2009, pp. 31-35
35. Solomon SS, Kumarasamy N, Celentano DD, et al. Trends in HIV-related morbidity among
patients admitted to a South Indian tertiary hospital between 1997 and 2003. AIDS Care.
2006;18:366–70
36. Sutherland I, Fayers PM. The association of the risk of infection with age. Bull Int Union
Tuberc 1975; 50: 71±81
37. Tomic V, Jankovic S, Marinkovic D. Genetic homozygosity and the occurrence of allergic
bronchial asthma. Acta Biol Iug Genetika 1994; 26(3):51-56.1
38. Valway SE, Greifinger RB, Papania M, et al. Multidrug-resistant tuberculosis in the New
York State prison system, 1990-1991. J Infect Dis 1994; 170(1):151–156.
39. Vermund, S. H., N. Yamamoto. 2007. Co-infection with human immunodeficiency virus and
tuberculosis in Asia. Tuberculosis 87:S18-S25
40. Weiss G. Pathogenesis and treatment of anaemia of chronic disease.Blood Rev 2002; 16:
87-96
41. White AJ, Robinson-White CM, Luitel H: A report on home visiting practices conducted in
remote districts of Nepal in an NGO-run tuberculosis control programme. Int J Tuberc Lung
Dis 1999 , 3:534-536.
42. World Health Organization. Addressing Poverty in Tuberculosis Control: Options for
National TB Control Programmes. WHO/HTM/TB/2005.352. Geneva: World Health
Organization, 2005.
43. World Health Organization. Anti-tuberculosis drug resistance in the world. Report No.3,
The WHO/IUATLD Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance
WHO/HTM/TB/2004.343. Geneva: World Health Organization, 2004.
44. Yang Z, Kong Y, Wilson F, Foxman B, Fowler AH, Marrs CF, Cave MD, Bates JH.
Identification of risk factors for extra pulmonary tuberculosis. Clin Infect Dis. 2004;38:199–
205
45. Zignol M, et al. (2006) Global incidence of multidrug-resistant tuberculosis. J Infect Dis
194:479–485