tesis configurador reverso sostenido

7/23/2019 Tesis Configurador Reverso Sostenido

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REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELALA UNIVERSIDAD DEL ZULIAFACULTAD DE ODONTOLOGA

DIVISIN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOSPROGRAMA DE ORTOPEDIA MAXILARNIVEL:ESPECIALIDAD

DISGNACIA CLASE II DIVISIN 1 CON PROTRUSIN ESPACIADA

TRATADA CON EL CONFIGURADOR REVERSO SOSTENIDO N II

EN UNA PRIMERA FASE REPORTE DE UN CASO

Trabajo Especial de Grado para optar al Ttulo de Especialista en Ortopedia Maxilar

Responsable:

Od.AlejandroJosBoscnMelen.

TUTORA:Esp.YaniraC.AezdeDillon.

Maracaibo-Marzo,2009


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REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELALA UNIVERSIDAD DEL ZULIAFACULTAD DE ODONTOLOGA

DIVISIN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOSPROGRAMA DE ORTOPEDIA MAXILARNIVEL:ESPECIALIDAD





Responsable:

Od.AlejandroJosBoscnMelen.

Maracaibo-Marzo,2009


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FRONTISPICIO

Od Alejandro Jos Boscn Melen

Responsable

Direccin: Av. 7 con calle 60 Conjunto residencial La Pequea EuropaCorreo electrnico: [email protected]

Telfono + 58 414 638 88 89

Esp Yanira C Aez de Dillon

TutoraEdificio ciencia y Salud. Piso 3. Post Grado de La Facultad de Odontologa deLa Universidad del Zulia. Facultad de Odontologa, Universidad del Zulia. Av.

19 con esquina calle 65. Apartado postal 526. Maracaibo, Estado Zulia,

Venezuela. Telfono: + 58 414 616 06 68


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VEREDICTO

Quienes suscriben, miembros del jurado nombrado por el Consejo Tcnico dela Divisin de Estudios para Graduados de la Facultad de Odontologa de LaUniversidad del Zulia para evaluar el Trabajo especial de Grado, titulado:




La cual ha sido presentada por el Od: Alejandro Jos Boscn Melen, cdulade identidad 10.919.657, para optar al ttulo de Especialista en OrtopediaMaxilar; despus de haber ledo y estudiado detenidamente el referido Trabajoy evaluada la defensa presentada por su autor, consideran que el mismo renelos requisitos sealados por las normas vigentes. Por tanto le dan lacalificacin de ___________________________________________, para queconste lo firman, en la ciudad de Maracaibo a los _____ das del mes de____________ del ao 2009.

Nombres y Apellidos

C.I.:Jurado (C)

Nombres y Apellidos

C.I.:Jurado

Nombres y Apellidos

C.I.:Jurado


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DEDICATORIA

A Dios,

A la gua celestial de mi madre,A Carlos Ramrez Sotillo,

A Nana y a Yoni,

A mis hermanos y

A William.


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AGRADECIMIENTOS

Adeudo la concrecin del presente trabajo a la participacin, inters y apoyo

categrico de mi tutora: Esp. Yanira Aez de Dillon, quien con su elegante

academicismo, exquisito y agudo ojo cientfico, detect nuestra sintona

temtica en el rea de la Ortopedia Maxilar, para inspirarme, conducirme y

aportar su experiencia y conocimientos que sustentaron el presente trabajo. Su

respeto por la autonoma acadmica de mi persona y la confianza puesta en el

proceso, resultaron de valor inconmensurable.

A la Dra. Carmen Julia lvarez, asesora metodolgica, quien con su

participacin en la supervisin, entrenamiento, correccin y evaluacin en

todos y cada uno de los momentos del proceso, fueron vitales para mi trabajo.

A la Dra. Judith Villalobos, quien trascendi su papel como Coordinadora de la

Especialidad, para cooperar con sus discusiones, orientaciones tericas yaporte acadmico en mi formacin; adems de mostrar disposicin humana

para brindar sus odos y clido apoyo amistoso.

A la Lic. Mara Isabel Bustos Abru, quin me infundi el compromiso tico y

profesional para optar por la elaboracin del trabajo especial de grado. Su

serenidad, aplomo, mesura y sensibilidad mantuvieron mi empeo hasta el

final.

A mis Amigos William, Yosmar y David, por escuchar elucubraciones tericas -

que nada tienen que ver con ellos-, por sus intuitivas sugerencias en el anlisis

del trabajo y el apoyo tcnico para la presentacin final del mismo.


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Boscn M., Alejandro J DISGNACIA CLASE II DIVISIN 1 CONPROTRUSIN ESPACIADA TRATADA CON EL CONFIGURADOR

REVERSO SOSTENIDO N II EN UNA PRIMERA FASE REPORTE DE UN

CASO

Trabajo Especial de Grado para optar al Ttulo de Especialista enOrtopedia Maxilar. Universidad del Zulia. Facultad de Odontologa. Divisin deEstudios para Graduados. Programa de Post-grado en Ortopedia Maxilar.Nivel: Especialidad. Maracaibo. Venezuela. 2009. 61p.

RESUMEN

Introduccin: El Configurador Reverso Sostenido N II, es un aparato

mecnico-funcional indicado en disgnacias con protrusiones espaciadas, queremodela el trabeculado seo adaptando un nuevo engrama sensorial parapermitir el cambio de postura mandibular. Objetivo: Describir los resultadosclnicos y cefalomtricos de un paciente clase II divisin 1 con protrusinespaciada atendido en la Clnica del Post-grado de Ortopedia Maxilar de laUniversidad del Zulia, utilizando un Configurador Reverso Sostenido II en unaprimera fase de tratamiento. Presentacin del caso: paciente de sexomasculino, de 12 aos 11 meses de edad quien present una disgnacia claseII divisin 1 con protrusin espaciada, recibiendo tratamiento con unConfigurador Reverso Sostenido II por un perodo de 60 das, se le realizaron

evaluaciones clnicas y cefalomtricas al inicio y al final de este tratamiento.Conclusiones:Los cambios faciales fueron la disminucin de la convexidadfacial, y la incompetencia labial. Los cambios cefalomtricos ms importantesestuvieron relacionados con el ngulo interincisivo que pas de ser protruso avalores medios; y al comparar los cambios dentales que se produjeron antes ydespus del uso del CRSII se observ retrusin del sector anterior,disminuyendo el resalte incisal y pasar de una distoclusin a unanormorelacin oclusal.

PALABRAS CLAVE. Disgnacias, clase II divisin 1, CRS II, anlisiscefalomtrico, protrusiones espaciadas.

Correo electrnico: [email protected].


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Boscn M., Alejandro J. DISGNACIA CLASS II DIVISION 1 WITH SPACEDPROTRUSIONS TREATED WITH SUSTAINED REVERSE CONFIGURATORNo. II AT AN EARLY STAGE. REPORT OF A CASE. Working to qualify for

Grade Title Specialist in orthodontics. University of Zulia. Faculty ofOdontology. Division of Graduate Studies. Post-graduate program in MaxillaryOrthopedics. Level: Specialty. Maracaibo. Venezuela. 2009. 61p.

ABSTRACT

Introduction: Sustained configurator Reverse No. II is a mechanical-functional

device described in disgnacias with protrusions spaced that the trabecularbone remodeling to adapt to a new sensory engrama enable the change ofmandibular position. Objective: To describe the results of a clinical andcephalometric Class II division 1 patient with protrusion spaced served inClinical Post-graduate orthodontics at the University of Zulia, using aconfigurator Reverso Sustained II in the initial phase of treatment.Presentation of the case: male, 11 months to 13 years of age who presenteddisgnacia a Class II division 1 with a protrusion spaced receiving treatment witha configurator sustained reverse II for a period of 60 days, he performed clinicalassessments and cephalometric at the beginning and end of this treatment.

Conclusions: The facial changes were the reduction of facial convexity and lipincompetence. The most important cephalometric changes were related to theangle from interincisive be protrusive averages and compare dental changesthat occurred before and after use of CRSII was observed earlier retrusionsector, lowering the incisal highlight and move from an occlusal distoclussion tonormo-relation.

KEY WORDS.Disgnacias, Class II division 1, CRS II, cephalometric analysis,spaced protrusions.

E-mail: [email protected].


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DISGNACIACLASEIIDIVISIN1CONPROTRUSINESPACIADATRATADACONELCONFIGURADORREVERSOSOSTENIDONIIENUNAPRIMERAFASE.REPORTEDEUNCASO/OD.ALEJANDROBOSCANMELEAN/2009

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INDICEDECONTENIDO

RESUMEN. vii

ABSTRACT viii

INTRODUCCIN. 11

MARCO TERICO.. 17

1.- Antecedentes de la Investigacin 18

2.- Embriologa de Cabeza y Cuello: Generalidades. 20 2.1.- Generalidades de Cabeza y Cuello.. 20

2.2.- Formacin, Crecimiento y Desarrollo del Maxilar Superior... 20

2.2.1.- Segmento Intermaxilar 21

2.2.2.- Paladar Secundario. 21

3.- Generalidades de las Disgnacias 22

3.1.- Conceptos y Trminos Bsicos. 22

3.1.1.- Disgnacias............................. 22 3.1.2.- Protrusiones Dentarias. . 23

3.1.3.- Incisivos protruidos. 24

3.1.4.- Distoclusin.. 24

3.2.- Clase II divisin 1. 24

3.2.1.- Etiopatogenia de la clase II divisin 1.. 25

3.2.2.- Factores desencadenantes de de la clase II divisin 1. 26

3.2.3.- Caractersticas Clnicas del paciente

clase II divisin 1. 29

4.- Generalidades sobre tratamientos Ortopdicos aplicados. 31

4.1.- Aparatologa para la correccin de protrusiones espaciadas.. 31


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5.- Configurador Reverso Sostenido.... 33

5.1.- Elementos que conforman el CRS II.... 34

5.2.- Biomecnica del CRS II. 35

5.2.1.- Cintica del movimiento dental. 36

5.2.2.- Principio de Anclaje.... 38

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN........... 44

1.- Objetivo General 44

2.- Objetivos Especficos 44

MATERIALES Y METODOS.. 45

PRESENTACIN DEL CASO................................... 47

RESULTADOS Y DISCUSIN........................... 53

CONCLUSIONES...................... 54

RECOMENDACIONES... 55

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS. lviANEXOS lxi


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INTRODUCCIN


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INTRODUCCIN

Los cnones de belleza y funcionabilidad varan segn el momentohistrico en que se viva, sin embargo la esttica siempre ha sido motivo de

preocupacin de los individuos, as como las alteraciones relacionadas con

los dientes y la boca. Es por ello que, para el ser humano, la sonrisa, la

posicin dentaria, el aspecto labial y por ende la comunicacin verbal, como

accin donde se conjugan todos estos elementos, cobra especial importancia

por ser la puerta de entrada a las relaciones interpersonales.

Cuando alguno de estos elementos se altera en funcin o esttica,

debido a desrdenes dentales o maxilares, se afecta tambin la oclusin y se

instala una maloclusin, que a menudo requiere tratamiento para su

correccin. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (1997), las

maloclusiones ocupan el tercer lugar de prevalencia dentro de las patologas

en salud bucodental. Latinoamrica no es la excepcin, ya que tambin tiene

una situacin preocupante, con altos niveles de incidencia y prevalencia de

maloclusiones que superan el 85% de la poblacin.

Segn Ohanian (2000), la presencia de disgnacias (maloclusiones) no

discrimina sexo, edad, raza, ni pertenencia social; al mismo tiempo pudiesen

estar presentes en cualquier denticin, asociadas principalmente con

problemas de tipo esqueletal, dental o hbitos parafuncionales. Padecercualquier maloclusin causa problemas en el desarrollo craneofacial, altera

no slo la relacin normal de los dientes entre s y la de los maxilares, sino

que afecta todas las funciones asociadas con el sistema estomatogntico,

efectos sobre autoimagen y autoestima; adems genera tambin cambios en

la armona, simetra y proporcin facial, evidencindose la necesidad de

evitar la presencia de maloclusiones en la poblacin o tratarlas


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adecuadamente y de esta forma favorecer la normalidad y la salud bucal en

la comunidad.

Estudios epidemiolgicos evidencian que las maloclusiones se

presentan con tasas de prevalencia considerablemente altas, dado que ms

del 60% de la poblacin las desarrolla. En cuanto a su distribucin, de

acuerdo al tipo de maloclusin, la Clase I es ms frecuente en comparacin

con las Clases II (distoclusin donde el maxilar se encuentra en posicin

mesial en relacin al arco mandibular, y cuerpo de la mandbula en relacin

distal con el arco maxilar) y III (Norman y Cols., 1988). No obstante, an

cuando la Clase I (Neutroclusin. Relacin normal entre los arcos) es la

maloclusin de menor severidad, existen cinco variaciones en su

manifestacin que orientan de diferente manera su abordaje, diagnstico y

teraputica. Estando presente las protrusiones incisivas marcadas dentro de

las variaciones de la clase I como Clase I Tipo 2 (Snchez y Cols., 1991).

La mayora de los estudios de investigacin tantos nacionales, como

internacionales demuestran que las distoclusiones ocupan un lugar relevante

dentro de los ndices de maloclusiones estudiados, y que es la clase II

divisin 1 la que ocupa una segunda posicin en orden de incidencia con

relacin a la clase I (Bishara, 2003).

Las manifestaciones sagitales a nivel del sector anterior tambin se

pueden encontrar acompaadas de otras caractersticas ubicadas dentro de

la clasificacin de Edward Angle quien, en los comienzos del siglo XX,

estableci una relacin basada entre el contacto de las cspides de los

primeros molares superiores e inferiores, la cual ha sido tomada como patrn

de referencia para las maloclusiones de origen dentario; en la actualidad las

clase II divisin 1 hacen referencia a una distoclusin acompaada de

incisivos superiores protruidos o espaciados (Quirs, 2006).


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La presencia de tales alteraciones demanda la participacin de la

Ortodoncia y la Ortopedia Maxilar, razn por la cual estas diferentes

especialidades han desarrollado herramientas teraputicas capaces desolucionar con xito dichas maloclusiones; cada una de ellas presenta

ventajas y desventajas en tiempo, economa y en efectividad demostrada, lo

que representa un desafo para el especialista, sin dejar de lado las

circunstancias derivadas del entorno socio-poltico del pas o la regin que

repercuten en el nivel de atencin prestada a los pacientes que ameritan

tratamientos de esta naturaleza.

En este sentido, existen dificultades al momento de prestar un

tratamiento ortodncico desde el punto de vista de su materia prima, debido

a que el pas carece de industrias especializadas en la produccin de estos

insumos, y es a travs de la importacin la nica manera de proveerse de

dicho material, incrementndose as el costo de los tratamientos, hacindose

inaccesible al estrato social ms bajo, adems de ser una especialidad que

no est dentro de los centros asistenciales pblicos del pas. Las

protrusiones espaciadas representan maloclusiones que pueden ser tratadas

con Ortopedia Maxilar, bien sea con aparatologa mecnica o funcional, slo

que con la primera (mecnica) la activacin es intermitente, con largos

intervalos de tiempo que traen como resultado que se prolongue

considerablemente el tiempo de tratamiento para corregir esta alteracin.

As mismo, para la correccin de las protrusiones espaciadas tratadas

con aparatologa funcional es necesario que se cumpla con un principio

fundamental denominado cambio de postura teraputico, el cual debe ser

realizado dentro de los lmites fisiolgicos individuales, lo que trae un

resultado efectivamente ms rpido si fuera posible el contacto entre los

incisivos de una determinada rea (D.A.) (Simes, 1974).


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Con la finalidad de simplificar el tratamiento de las distoclusiones con

protrusiones espaciadas, el Dr. Carlos Ramrez Sotillo, venezolano,

especialista en Ortopedia Funcional de los Maxilares, a partir de 1.989 havenido desarrollando un elemento teraputico que combina la fuerza que

genera el uso de una aparatologa con elsticos y la posibilidad de realizar

cambios de postura teraputicos a nivel de la mandbula, obteniendo

resultados satisfactorios.

El aparato descrito se denomina Configurador Reverso Sostenido N II

(CRS II), el cual acta transformando o remodelando el trabeculado seo,basado en las leyes de Newton y presentando caractersticas tpicas de un

aparato semi-fijo debido al encofrado de acrlico presente en el mismo, para

dar como resultado un elemento teraputico sencillo de tipo mecnico-

funcional de fabricacin y estructura econmica, que lo convierte en un

aparato cuyo uso puede abarcar todos los estratos sociales. De esta manera

se propone una aparatologa inmersa dentro de la tecnologa apropiada, de

bajo costo y altos beneficios que desde el punto de vista social y comunitario

la convierten en alternativa de tratamiento capaz de posicionarse en los

niveles de atencin primaria de salud.

La importancia de la aplicacin del CRS II radica en que el estudio de

la clase II divisin 1 con protrusin espaciada y su relacin con las

desarmonas faciales, causantes de gran impacto psicolgico negativo en los

pacientes que padecen estas anomalas, ha sido un tema de gran inters

para la Odontologa en los ltimos tiempos y ms especficamente para los

especialistas relacionados con el rea.

Si bien es cierto que en Venezuela se han realizado algunas

investigaciones epidemiolgicas en el rea de maloclusiones, en general

apuntan a su incidencia y prevalencia, mas no a la teraputica empleada. De


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hecho, a nivel nacional y regional no existen estudios cientficos que puedan

determinar la efectividad de los tratamientos de ortopedia maxilar que

empleen el aparato denominado Configurador Reverso Sostenido N II (CRSII) en clase II divisin 1 con protrusin espaciada, ni estudios comparativos

que permitan analizar los cambios morfolgicos, cefalomtricos y dentales

despus del uso de dicho aparato.

All radica principalmente la relevancia del presente caso de estudio,

dado que el mismo se constituye en herramienta terica y prctica de gran

utilidad en tanto que demuestra los cambios de diferente ndole que sesuceden en el individuo tratado con el configurador reverso sostenido N II, a

la vez que valida su empleo en casos de disgnacias clase II divisin 1 con

protrusiones espaciadas.

Por lo tanto, las protrusiones espaciadas causantes de desarmonas

faciales se corrigen con el empleo del CRS II.


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MARCO TERICO


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1.- Antecedentes de la Investigacin.

En el ao 2006 Ortiz y Lugo, demostraron en su investigacin que lasprotrusiones espaciadas es una de las maloclusiones ms difciles de

corregir y que causan mayor desarmona facial generando un impacto

psicolgico negativo en los pacientes Clase II Divisin 1, caracterizada por

una relacin molar clase II, aumento del resalte incisal y la proinclinacin de

los incisivos superiores; pudiendo estar asociada con mordidas abiertas o

profundas. Anteriormente la rehabilitacin de un paciente con anomalas de

este tipo, requera de un tratamiento donde los cambios en su fisonomaorofacial no eran percibidos hasta transcurridos varios meses utilizando

aparatologas tanto fijas como removibles para obtener los resultados

deseados, debido a esto surgi el Configurador Reverso Sostenido (CRS II),

el cual logra corregir distoclusiones y expandir los maxilares con tan solo un

cambio de postura que debe mantenerse por 45 das, lo que garantiza que

no haya recidiva.

Es por esto que el propsito de este estudio fue describir las

maloclusiones Clase II Divisin 1, explicar sus caractersticas clnicas y

alternativas de tratamiento con el CRS II. Se presenta un caso de

maloclusin clase II divisin 1 en un paciente masculino de 11 aos de edad,

respirador bucal, hbitos: succin digital, deglucin atpica, biotipo longilineo,

tipo ceflico: dolicocfalo, leptoprosopo, simetra facial frontal: normal, forma

de perfil: convexo, relacin del 1/3 inferior: aumentado, denticin:

permanente, tratado con CRS II obtenindose como resultado final cambio

de una relacin clase II a clase I y adelantamiento de mandbula por medio

del cambio de postura (Ortiz; Lugo, 2006).

En este mismo ao 2006, (Benarroch; Romero), presentaron un caso

clnico de tratamiento ortopdico con biprotrusin dentoalveolar y mordida


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profunda, demostrando que la presencia de biprotrusiones requiere en

muchas ocasiones el uso de fuerzas ortopdicas, que pueden estar incluso

acompaadas de extracciones dentales para poder compensar o disminuir elperfil biprotuso del paciente, el cual se caracteriza por una marcada

convexidad, con una posicin antero-posterior de la maxila formado por los

planos Silla-Nasion-Punto A (SNA) y por una posicin antero-posterior de la

mandbula formado por los planos Silla-Nasion-Punto B (SNB), aumentados

y presencia de disfuncin labial. La aplicacin de un tratamiento adecuado

proporciona una posibilidad real de cambiar el perfil del paciente por uno ms

armnico. El uso de aparatologa ortopdica en el tratamiento debiprotrusiones vara segn cada caso.

El citado estudio se realiz con una paciente femenina de 13 aos

7meses de edad, que asisti a la Consulta del Postgrado de Ortopedia

Maxilar de la Facultad de Odontologa de La Universidad del Zulia. La

paciente presentaba clase II esqueletal con biprotrusin y mordida profunda,

con una relacin molar y canina clase II, un perfil convexo y una marcada

biproquelia con ligero apiamiento dentario en regin incisiva superior e

inferior. Se practicaron estudios radiogrficos y anlisis de modelos de

estudio as como anlisis fotogrficos. Para normalizar la posicin

mandibular, vencer la protrusin dental de incisivos superiores e inferiores, el

apiamiento dentario y mejorar el perfil facial del paciente, se emple un

Configurador Reverso Sostenido Tipo 2 (CRS2) y posteriormente un Simes

Network 1 (SN1).

Luego de 45 das de tratamiento con el CRS2 se logr reducir en dos

milmetros el resalte y mejorar significativamente el apiamiento. Luego de 5

meses con el SN1 se logr una disminucin en la biproquelia y una relacin

molar y canina clase I con un overjet de 2mm y un overbite de un tercio de la

corona. En vista de los resultados se concluye que el empleo de aparatologa


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Ortopdica Tipo CRS2 combinado con SN1 puede ser considerado como

opcin viable de tratamiento para las biprotrusiones dentoalveolares.

2.- Embriologa de Cabeza y Cuello: Generalidades.

2.1.- Generalidades de Cabeza y Cuello

Las caractersticas ms tpicas del desarrollo de la cabeza y el cuello

es la formacin de los arcos farngeos o branquiales. Estos arcos aparecenen la cuarta y quinta semana de desarrollo y contribuyen en gran medida al

aspecto externo caracterstico del embrin. Cada uno de los arcos farngeos

est compuesto por un ncleo central de tejido mesenquimtico, cubierto por

su lado externo por ectodermo superficial y revestido en su interior por

epitelio de origen endodrmico. Adems de mesnquima derivado del

mesodermo paraxial y de la lmina lateral, la parte central de los arcos recibe

un significativo aporte de clulas de la cresta neuralque emigran hacia ellos

para constituir los componentes esquelticos de la cara.

2.2.- Formacin, Crecimiento y Desarrollo del Maxilar Superior.

De los diferentes arcos branquiales, el primer arco farngeo es el que

da origen a las estructuras relacionadas con este estudio; el cual est

compuesto por una porcin dorsal, el proceso maxilar, que se extiende hacia

adelante por debajo de la regin correspondiente al ojo, y una porcin

ventral, el proceso mandibular, que contiene el cartlago de Meckel. En el

curso del desarrollo, el cartlago de Meckel desaparece, salvo en dos

pequeas porciones en sus extremos dorsales que persisten y forman,

respectivamente, el yunque y el martillo. El mesenquima del proceso maxilar


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dar origen ms tarde al premaxilar, al maxilar, al hueso cigomtico y a una

parte del hueso temporal por osificacin membranosa (Sadler, 2004).

2.2.1.- Segmento Intermaxilar.

Como resultado del crecimiento medial de los procesos maxilares, los

dos procesos nasales mediales se fusionan no solamente en la superficie,

sino tambin a nivel ms profundo. Las estructuras formadas por la fusin de

estos procesos reciben, en conjunto, el nombre de segmento intermaxilar.

Est compuesto por: a) un componente labial, que forma el labio superior; b)un componente maxilar superior, que lleva los cuatro incisivos, y c) un

componente palatino, que forma el paladar primario triangular. En direccin

craneal, el segmento intermaxilar se contina con la porcin rostral del

tabique nasal, formado por la prominencia frontonasal (Sadler, 2004).

2.2.2.- Paladar Secundario.

Mientras que el paladar primario deriva del segmento intermaxilar, la

porcin principal del paladar definitivo es formada por dos evaginaciones

laminares de los procesos maxilares. Estas evaginaciones, llamadas

prolongaciones o crestas palatinas, aparecen en la sexta semana de

desarrollo y descienden oblicuamente a ambos lados de la lengua. Sin

embargo, en la sptima semana las crestas palatinas ascienden hasta

alcanzar una posicin horizontal por arriba de la lengua y se fusionan entre

s: se constituye as el paladar secundario.

Hacia adelante, las crestas se fusionan con el paladar primario

triangular, y el agujero incisivo puede considerarse la marca a nivel de la

lnea media del encuentro entre los paladares primario y secundario. Al

mismo tiempo que se fusionan las crestas palatinas, el tabique nasal crece


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hacia abajo y va a unirse con la superficie ceflica del paladar neoformado

(Sadler, 2004).

3.- Generalidades de las Disgnacias.

Las disgnacias son consideradas como todas las alteraciones de

tamao, forma, posicin de los maxilares y dientes. Tambin involucra los

rganos que los rodean como labios y lengua. La ortopedia, es la rama de la

Odontologa que tiene por objeto el estudio, correccin y prevencin de lasdesarmonas DENTO-MAXILO-FACIALES con el fin de restaurar el sistema

gntico, o estomatogntico, morfo-funcional y esttico (Ohanian, 2000).

La trada Forma-Funcin-Esttica es inseparable ya que lo que

funciona bien, est bien conformado y por lo tanto resulta

estticamente agradable.

Los alcances de la Ortopedia Maxilar van ms all de los maxilares,

dientes y rganos blandos, es decir sobre la ATM, considerando la

funcin de la respiracin, sobre el habla, previene la formacin de

caries y la enfermedad periodontal, estos ltimos en caso de

apiamientos dentarios.

3.1.- Conceptos y Trminos Bsicos.

3.1.1.- Disgnacias.

Para Ohanian (2000), el proceso salud-enfermedad en Ortopedia

Maxilar se expresa con los trminos de eugnacia y disgnacia. Por lo tanto el


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trmino DISGNACIA para Hulp (1949), hace referencia a las alteraciones de

crecimiento y desarrollo dento-maxilo-facial que se manifiestan en el sistema

estomatogntico como alteraciones morfolgicas, funcionales, y/o estticas.La correccin de un sistema disgnsico depender de una buena tcnica y

tambin de guas, la gua del crecimiento y desarrollo y del proceso de la

denticin.

Se prefiere el trmino de Disgnacias en vez de Maloclusiones, ya que

este ltimo limita el problema al aspecto dental y excluye a los otros

elementos del sistema como las funciones, los tejidos blandos y loselementos esquelticos.

3.1.2.- Protrusiones Dentarias.

Consiste bsicamente en el desplazamiento progresivo del sector

anterior de los maxilares hacia adelante, sobresaliendo de sus lmites

normales, de forma natural o patolgica.

Segn Rakosi (1998), una protrusin dentaria excesiva puede deberse

a una anomala funcional de los msculos periorales o a una displasia

esqueltica. Si se debe a una disfuncin labial, la maloclusin se localiza en

la regin dentoalveolar. Si se debe a una discrepancia esqueltica, la

maloclusin tiene su origen en un patrn esqueltico; los pacientes con este

tipo de maloclusiones presentan maxilares inferiores retrognticos y/o

maxilares superiores prognticos.


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3.1.3.- Incisivos protruidos.

Segn Moreno (2007), son aquellos dientes que se encuentranvestibularizados o inclinados bucalmente. Se pueden encontrar

principalmente en maloclusiones de:

Relacin Molar Clase I tipo II

Relacin Molar Clase II Divisin 1

Relacin Molar Clase II Divisin 2

Biprotrusiones

3.1.4.- Distoclusin.

Para Canut (2000), la distoclusin es aquella maloclusin

caracterizada por la relacin distal de la arcada dentaria inferior con respecto

a la superior: tomando como referencia la cspide mesiovestibular del primer

molar maxilar, el surco del primer molar mandibular est situado por distal.

3.2.- Clase II divisin 1.

Esta mal oclusin est limitada por el propio sistema clasificatorio de

Angle; no valora otros planos del espacio (vertical y transversal) sino que se

limita a calificar la relacin anteroposterior anmala de los dientes maxilarescon respecto a los mandibulares tomando en cuenta los primeros molares

permanente (Canut 2000).

La clase II divisin 1, se caracteriza principalmente por ser una

distoclusin con una relacin incisiva que presenta aumento del resalte y la

proinclinacin de los incisivos superiores (Canut 2000).


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3.2.1.- Etiopatogenia de la clase II divisin 1.

Esta puede deberse a una displasia sea bsica, o un movimientohacia adelante del arco dentario y los procesos alveolares superiores, o a

una combinacin de factores esquelticos o dentarios. Adems suele estar

relacionado con factores extrnsecos por ejemplo: hbitos como la succin

digital o de chupn, la interposicin del labio inferior, con succin o no de

este el cual es un freno patolgico para el desarrollo de la arcada mandibular

y un estmulo para el prognatismo maxilar, la persistencia de la deglucin

infantil contribuye a que se produzca la distoclusin. Existe tambin otracausa como es el hbito respiratorio que influye por la repercusin de la boca

entre abierta en el funcionamiento estomatogntico (Canut, 2000).

La mayora de las maloclusiones sagitales responden a una

discrepancia en el crecimiento de las estructuras que soportan los arcos

dentarios: el complejo nasomaxilar y la mandbula. Durante el desarrollo la

cara emerge de la parte inferior del crneo a travs de un largo proceso que

se inicia prenatalmente y acaba en la adolescencia. Este crecimiento se

realiza a travs de la aposicin sea en los cndilos mandibulares y en el

circuito sutural que une el complejo nasomaxilar con el crneo siguiendo una

trayectoria hacia delante y abajo, sus superficies externas son remodeladas

hasta alcanzar el tamao, morfologa y posicin topogrfica de la cara adulta

(Canut,-2000).

Harris y Kowalski (1975) (Graber y Cols., 2006) han comprobado

mediante estudios cefalomtricos el potencial hereditario de la Clase II

Divisin 1. Junto esta indudable influencia gentica, multitud de trabajos han

contribuidos a destacar la importancia del medio ambiente en la

etiopatogenia de las distoclusiones. Existen dos posiciones e hiptesis

opuestas para explicar el mecanismo de crecimiento del maxilar superior: 1)


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Hiptesis de Scott. El cartlago nasal es el principal centro de crecimiento

capaz de producir fuerzas expansivas por medio de la actividad proliferativa,

tanto aposicional como intersticial. 2) Hiptesis de la Matriz Funcional. En lacual Melvin Lionel Moss (1962) sugiere que el Cartlago Nasal y todo el

conjunto de sutura que rodea el maxilar inferior son centros de crecimiento

compensatorio. (Canut, 2000).

Dentro de estas hiptesis, queda implcito un aspecto fundamental

para la interpretacin etiopatognica de las clase II su diagnstico y

tratamiento. La condrognesis septal o la actividad sutural estaranintrnsecamente reguladas mientras que en la hiptesis contraria quedara

bajo control ambiental y extrnseco. Para unos el desplazamiento maxilar

estara controlado genticamente mientras que para otros la influencia

funcional sera decisiva (Canut, 2000).

3.2.2.- Factores desencadenantes de clase II divis in 1.

Existen mltiples factores que pueden desencadenar una alteracin a

nivel del sistema estomatogntico y por ende producir una clase II divisin 1,

dentro de los cuales podemos encontrar:

Factores generales:

Herencia: la carga gentica de cada individuo determina la presencia

o no de alteraciones dentarias.

Factor esqueltico: si las bases seas, es decir, el maxilar superior o

el maxilar inferior, estn alterados en cuanto tamao, volumen o forma, en

consecuencia los dientes que se implantan sobre estas bases seas tendrn

algn tipo de alteracin.


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Factor muscular: representadas por la accin de los msculos

bucofaciales. Esta musculatura debe estar en equilibrio. Los orbiculares de

los labios y los buccinadores ejercen una fuerza hacia palatino/lingualmientras que la lengua produce una fuerza hacia vestibular; si ambas

fuerzas se neutralizan se mantiene el equilibrio y as se mantiene el diente en

una correcta posicin.

Factores dentarios: el tamao de los dientes en relacin al tamao

de los maxilares es muy importante. Un hueso de tamao normal con dientes

muy grandes puede originar apiamiento o la protrusin dentaria, ya que elespacio del que disponen los dientes es insuficiente.

Factores Locales:

Anomalas en el nmero de dientes: presencia de dientes

supernumerarios como los dientes suplementarios, dientes tuberculados y

dientes cnicos pueden traer como consecuencia malposicin dentaria, y en

ocasiones protrusin de incisivos.

Anomalas en el tamao de los dientes: la macrodoncia suele ir

acompaada de apiamiento y/o protrusin de incisivos.

Anomalas en la forma dentaria: un incisivo con hipertrofia o gran

desarrollo del cngulo o de bordes marginales prominentes puede desplazar

los dientes hacia vestibular e impedir el establecimiento de una correcta

sobremordida y resalte.

Retencin prolongada de dientes primarios: si el diente primario no

se exfolia en su debido momento, puede provocar la desviacin de la

erupcin del diente permanente por fuera del arco; por lo que debe ser

motivo de preocupacin y debe establecerse la causa del mismo ya que


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pudiera ser un diente supernumerario, un quiste dentgero, etc. los cuales

deben ser eliminados, para permitir la correcta erupcin y alineacin del

diente en el arco.

Hbitos bucales: el efecto que produzca un hbito a nivel de la

posicin de los dientes va a depender de la duracin, frecuencia y de la

intensidad del mismo.

a.- Respiracin bucal: el efecto de la funcin respiratoria ha sido

considerada como factor etiolgico de anomalas dentofaciales. Hay

diversas hiptesis formuladas en relacin a este tema: 1. La

respiracin oral altera la corriente de aire y las presiones a travs de

las cavidades nasal y oral causando un desequilibrio en el desarrollo

de estas estructuras. 2. La respiracin oral altera el equilibrio muscular

ejercido por la lengua, mejillas y labios sobre el arco maxilar. El

respirador oral mantiene la boca entreabierta, la lengua adopta una

posicin ms baja y adelantada quedando situada en el interior del

arco mandibular, mientras que el maxilar queda libre de presiones por

lo que el paladar se estrecha y los incisivos se pueden vestibularizar.

3. La respiracin oral es consecuencia de la inflamacin crnica de la

nasofaringe que obstruye el paso del aire por la nariz y esta

inflamacin sera la responsable de la deformidad maxilar. 4. Esta

hiptesis niega cualquier relacin significativa entre la morfologa facial

y el modo de respirar.

b.- Succin digital o de chupn: la succin del pulgar provoca

generalmente una mordida abierta anterior y distalizacin de la

mandbula, ocasionada por la presin que ejercen la mano y el brazo.

El hbito de la succin provoca estrechamiento de los arcos superior e

inferior a nivel de los caninos, molar primario o premolares y con

menos intensidad a nivel de los molares superiores. Hay una


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vestibularizacin de los dientes superiores anteriores y una mordida

abierta originada por la interferencia del dedo o chupn entre los

arcos.

c.- Succin del labio: ocurre en pacientes que normalmente en reposo,

los labios no entran en contacto. En el momento de la deglucin, el

sellado de la parte anterior de la cavidad bucal no se realiza por el

contacto simple del labio superior con el inferior, sino mediante una

fuerte contraccin del labio inferior, que se interpone entre los incisivos

superiores e inferiores. Los incisivos inferiores se lingualizan,

apindose, mientras que los superiores se vestibularizan. Como el

labio superior no participa en la deglucin, se hace hipotnico y

adquiere un aspecto de labio corto.

d.- Deglucin atpica: la deglucin atpica tiene su origen,

bsicamente, en un desequilibrio de la musculatura. Consiste en la

proyeccin anterior de la lengua en el momento de tragar, ejerciendo

una fuerza a nivel de los incisivos superiores produciendo la

vestibularizacin de los mismos.

3.2.3.- Caractersticas Clnicas del paciente clase II divisin 1.

Tipo de perfil: Las Clases II Divisin 1 dentarias no alteran el perfil y

slo las de origen esqueltico pueden afectar; el prognatismo maxilar, ms o

menos dominante, junto al retrognatismo mandibular relativo imponen una

tendencia a la convexidad facial. Sobresale ms dentro del tercio inferior

facial el labio superior que el inferior. Para analizar el perfil se hace una

inspeccin facial en la que sirve de gua el plano esttico (Plano E de

Ricketts), que va desde el punto ms prominente de la raz al punto ms

anterior del mentn blando. En distoclusiones el labio superior est ms


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cerca del plano E que el inferior. La boca prominente y la protrusin dentaria

impiden el sellado labial por lo que es frecuente que el paciente mantenga su

boca entreabierta estando en oclusin habitual. (Di Santi; Vzquez, 2003;Canut, 2000; Rodrguez; Casasa 2005).

Patrn facial: En la exploracin directa es necesario analizar las

proporciones de la cara y el patrn morfogentico del paciente. El ndice

facial se mide en proyeccin facial en el plano superciliar (unin de las lneas

de las cejas) y el punto gnatin (punto ms inferior del mentn blando) la

distancia vertical entre ambos representa la altura facial. La anchuracorresponde a la mxima distancia bicigomtica. La proporcin entre altura y

anchura determina el que la cara pueda calificarse de ancha, media o larga.

Si la cara es predominantemente larga o corta el crecimiento seguir

manteniendo el mismo patrn morfolgico. En las distoclusiones por las

razones expuestas al considerar la etiopatogenia, el patrn braquioceflico

es favorable por la tendencia de la mandbula a crecer hacia delante

potenciando la correccin de la Clase II. La dolicocefalia ser desfavorable

por la post-rotacin de la snfisis y la tendencia a la mordida abierta (Canut,

2000; Bishara, 2003).

La base craneana: La longitud aumentada en la parte anterior de la

base craneana contribuye a la protrusin de la parte media de la cara,

mientras que el alargamiento de la parte posterior tender a ubicar la

articulacin-temporomandibular-ms-retrusivamente.

Forma del arco. En la Clase II el arco superior probablemente sea

angosto, elongado y no guarde armona con la forma del arco mandibular. (Di

Santi y Vzquez, 2003). Tiene por caracterstica una forma de arcada maxilar

cilndrica (Carapezza, 2002).


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Patrn neuromuscular: Las posiciones de los labios impuestas por el

esqueleto facial, pueden causar una mayor labioversin de los incisivos

superiores y/o inclinacin lingual de los inferiores. En otros casos, losincisivos superiores e inferiores estn inclinados fuera de sus bases. Como

los labios y la lengua deben efectuar un sellado anterior durante la deglucin

y la produccin de ciertos fonemas, sus esfuerzos para hacerlo en presencia

de una displasia esqueltica con frecuencia agravan las relaciones incisales.

Una retraccin mandibular funcional es un rasgo comn de la Clase II en las

denticiones primarias y mixtas. Otro factor neuromuscular comn que puede

acompaar el estado de Clase II son la respiracin bucal y los hbitosparafuncionales de la lengua (Canut, 2000).

4.- Generalidades sobre t ratamientos ortopdicos aplicados.

Para efectos del presente trabajo y sobre la base del arqueo

bibliogrfico realizado, no se encontraron tratamientos especficos para

protrusiones espaciadas. No obstante, existen una serie de elementos

teraputicos compatibles al tratamiento con ortodoncia interceptiva

(removible) que favorecen la relacin sagital de la maloclusin en estudio.

Sin embargo, estos carecen de una configuracin adecuada para lograr

alcanzar en el paciente la rehabilitacin ptima desde el punto de vista

funcional.

4.1.- Aparatologa teraputica para la correccin de protrusiones

espaciadas (Quiroz, 2006).

Arco de Hawley: es quizs el tipo de arco ms utilizado en

aparatologa removible y una de las maneras ms sencillas de


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retraer dientes anteriores ligeramente protruidos o

vestibularizados, que causen un espaciamiento entre stos.

Arco inverso:Permite un mejor control de los caninos una vez

que estn completamente erupcionados, siendo a la vez un

arco de autoactivacin en las placas de expansin.

Arco de Hawley con asa vertical en M: Es una variante del

arco de Hawley que permite guiar al canino hacia lingual unavez que este ha erupcionado y se encuentra ligeramente

vestibularizado.

Arco de Roberts: Originalmente, este arco fue diseado para

retraer los incisivos anteriores de dientes protruidos y

espaciados, el movimiento que se obtiene es muy fisiolgico,

por lo que se minimiza el riesgo de trauma o reabsorcionesradiculares.

Arco en delantal: es llamado por algunos trampa de ratn. Se

elabora sobre un arco base y los extremos van enrollados sobre

ste para un slo diente o para varios de ellos y reposan sobre

el tercio medio de la cara vestibular del diente a mover.

Arco de Lourie: diseado por Lourie (1918), citado por (Quiroz,2006) est conformado por un arco vestibular alto de soporte,

con el agregado de diferentes resortes soldados al arco base,

de diferentes formas dependiendo del movimiento individual de

cada diente.


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Arco de Mills: es un arco que por las circunvalaciones en el

alambre se hace muy flexible, por lo que es muy til en la

retraccin de incisivos.

Arco de Mills modificado (doble paralelo):es una modificacin

del arco de Mills, en el cual las circunvalaciones del alambre se

encuentran a nivel de la lnea media para obtener un arco muy

elstico que a la vez protege a los incisivos muy protruidos de

cualquier golpe o contusin mientras que los retrae de una

manera efectiva.

Arco seccional (para uso de elsticos):por sus caractersticas

propias, los elsticos de ltex, son de mucha utilidad en

movimientos dentales, en este caso son utilizados como parte

activa en el arco, seccionados a nivel mesial de caninos y con

un gancho para asir el elstico.

Arco vestibular con estribos de Schwarz: presenta unos

dobleces en dedo que, apoyados en el borde incisal, impiden el

deslizamiento del arco hacia gingival. Es utilizado en grandes

protrusiones. Resulta muy efectivo para retruir e intruir (Quiroz,

2006).

5.- Configurador Reverso Sostenido II.

El CRS II es un elemento teraputico mecnico-funcional, creado en el

ao 1989 por el Dr. Carlos Ramrez Sotillo con el propsito de lograr corregir

severas protrusiones espaciadas; es importante resaltar que dicho aparato


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presenta la nomenclatura (II), debido al lugar que ocupa dentro de la gama

de aparatos que el mismo autor tiene en estudios.

5.1.- Elementos que conforman el C.R.S. II.

Arco vestibular reverso: como elemento de gran importancia

dentro de la funcionabilidad del CRSII; este arco vestibular est

confeccionado con alambre de acero inoxidable 0.9 mm de

dimetro, ubicado a nivel del tercio medio vestibular de los

dientes del sector anterior gracias a la presencia de los tubos

telescpicos presentes por vestibular del maxilar, con una

particularidad muy especial debido a la presencia de unos

loops de retencin a nivel de los caninos, los cuales, junto a los

topes vestibulares son los encargados de mantener los

elsticos en la posicin correcta.

Tubos telescpicos vestibulares: son tubos de acero inoxidable

con un dimetro interno que puede variar entre 0.9 a 1mm,

dependiendo de la protrusin del caso y van colocados de la

parte distal del canino superior por vestibular a la parte distal

del primer molar superior existente si fuese su caso, a nivel del

medio-gingival de los dientes posteriores, siendo de suma

importancia el paralelismo entre los tubos derecho e izquierdo.

Tornillos de expansin estndar: De tipo esqueltico, para laexpansin transversal y distalizacin del maxilar. Flecha de

direccin de giro de plstico amarillo fosforescente. Cuerpo del

tornillo con aberturas transversales para una mejor retencin

del acrlico. Limitacin del recorrido de expansin una vez

alcanzada la expansin mxima.


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Topes vestibulares: elementos tallados de acrlico para

retencin del elstico y debe estar ubicado en la parte media-

gingival de los primeros molares existentes. Elsticos:existen casas comerciales que presentan medidas de

los elsticos en pulgadas con sus respectivas medidas en

dimetros, como por ejemplo: 1/8" (3.2mm) 3/16" (4.8mm) 1/4"

(6.4mm) 5/16" (7.9mm) 3/8" (9.5mm) y a su vez los gramos de

fuerzas presentes en las mismas:

Light 2.5 oz. (71gm) -

Mdium 4.5oz.(128gm) -

Heavy 6.5 oz. (184gm). Cabe

destacar que para determinar cul de estos elsticos ha deutilizarse slo se tiene que prever el grado de protrusin

presentado por el paciente al igual que los gramos de fuerzas

necesarios para la correcta retrusin del mismo. Los ms

utilizados son los de 1/8" (3.2mm) y los de 3/16" (4.8mm) con

una fuerza Heavy 6.5 oz. (184gm).

Placa palatina con encofrado vestibular de acrlico: es la

superficie de mayor anclaje dentro del aparato.

Arcos o ansas guas: dichas ansas se confeccionan con

alambre 0.8 mm de dimetro, y deben ser colocadas entre el

espacio interproximal del canino con el primer premolar

superior, de igual manera en la zona retromolar superior

bordeando la tuberosidad del maxilar superior; tanto del lado

derecho como del izquierdo.

5.2.- Biomecnica del C.R.S. II.

La base de este tratamiento, consiste en la aplicacin clnica de

conceptos biomecnicos. La mecnica es la disciplina que describe el efecto

de las fuerzas sobre los cuerpos; el termino biomecnica se refiere a la


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ciencia de la mecnica en relacin con los sistemas biolgicos (Kuhlberg;

Nanda, 1998). El tratamiento con el CRS II aplica fuerzas a los dientes.

5.2.1.- Cintica del movimiento dental.

Desde la perspectiva clnica, el movimiento dental tiene tres fases

definidas: (1) fase de desplazamiento; (2) fase deretardo; y (3) fase lineal y

de aceleracin.

Fase de desplazamiento. La reaccin inicial de un diente despus de la

aplicacin de la fuerza es casi instantnea (en una fraccin de segundo) y

refleja el movimiento inmediato del diente dentro de la armazn viscoelstica

PDL (dentina, cemento y ligamento periodontal). Estos movimientos son

generalmente previsibles por los principios biofsicos y generalmente no

implican cantidades extensivas de remodelacin o de formacin de tejidos

del hueso alveolar de revestimiento (Dorow y Cols., 2002).

Fase de retardo. La segunda fase del ciclo de movimiento dental se

caracteriza por la ausencia de movimiento clnico y generalmente se conoce

como fase de retraso o latencia. Durante este periodo no hay movimiento

dental pero ocurre remodelacin extensiva en todos los tejidos de

revestimiento del diente. En esta fase se presentan cambios estructurales y

biomecnicos que dan inicio a una cascada de mecanismos celularesrequeridos para la remodelacin sea (Ren y Cols., 2003).

Fase de aceleracin y lineal.La tercera fase del ciclo se caracteriza por un

rpido desplazamiento dental. El movimiento dental se inicia por

consideracin de la adaptacin de PDL de apoyo y cambios seos

alveolares. Los estudios sobre la respuesta de osteoclastos de resorcin

sea despus de activar los aparatos indican que cuando ocurre la


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reactivacin de los mismos durante la aparicin de reactivacin de

osteoclastos, se puede reclutar inmediatamente un segundo grupo de

osteoclastos. Estos producen inmediatamente un considerable movimientodental sin gran riesgo de resorcin de la raz (King y Cols., 1998).

La magnitud de las fuerzas afecta directamente la velocidad del

movimiento dental. Fuerzas inferiores de 100g pueden inducir traslacin

dental sin una fase de retraso a velocidades que todava siguen siendo

importantes clnicamente (Iwasaki y Cols., 2000). La diferencia en las

velocidades de los movimientos dentales se puede explicar por las diferentesrespuestas biolgicas (resorcin frontal versus resorcin debilitada

paulatinamente).

Tan importante como la magnitud, sin embargo, es la inclinacin de la

aplicacin de fuerza. El rgimen de fuerza tiene mayor influencia sobre la

velocidad del movimiento dental que la magnitud de la fuerza (Van leeuwen y

Cols., 1999).

Fuerzas leves continuas son mucho ms conducentes a movimientos

dentales porque el sistema biolgico celular permanece en un estado

sensible. De manera inversa, la aplicacin de las fuerzas intermitentes crea

un ambiente fluctuante de actividad/inactividad celular. Adicionalmente, se

reconoce que fuerzas muy bajas producen velocidades ms bajas de

movimientos dentales que las fuerzas mayores hasta un umbral ptimo

especfico. Exceder estas fuerzas ptimas no producen velocidades

considerablemente mayores de movimientos dentales. Este umbral puede

diferir entre individuos como se demuestran en experimentos (Van leeuwen y

Cols., 1999).


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5.2.2.- Principio de Anclaje.

La biomecnica en ortopedia no siempre est diseada para mover los

dientes. Para algunos casos, la intencin del odontlogo puede ser la de

mantener la posicin de algunos dientes en el arco, o usar grupos de dientes

formando una unidad de anclaje para servir de base y de esa manera

empujar o forzar otros dientes. Se usan varios tipos de anclaje dentro de la

especialidad, pero el de mayor relevancia y utilizacin para el CRSII es el

anclaje dental, que es esencialmente la preparacin y consolidacin de

dientes en unidades para empujar o forzar el resto de los dientes.

El anclaje dental es un trmino aplicado a la minimizacin intencional

de la migracin de dientes especficos a travs de estructuras seas

alveolares de apoyo, por ende puede ser mayor, aumentando el nmero de

dientes consolidados en la unidad de anclaje (Nanda, 2007).

En general, los dientes con mayor rea de superficie de la raztendern a moverse menos cuando se usen para mover dientes con menor

rea de superficie de la raz. Por lo tanto, en la preparacin del anclaje

influyen tanto la magnitud de fuerzas aplicadas, como el rea superficial total

de la raz del diente sobre el cual se aplican las fuerzas. La relacin del

sistema de fuerza actuando sobre el diente al centro de resistencia determina

el tipo expresado de movimiento dental.

La Remodelacin cclica hace referencia a que la Biomecnica est

relacionada con el estado de reposo o movimiento de los cuerpos sujetos a

las fuerzas (Nicolai, 1985).

El ciclo de remodelado es bsicamente la sustitucin del hueso por

activacin, la cual dura 10 das de reclutamiento, diferenciacin, proliferacin

y migracin celular; reabsorcin que dura 21 das seguida por una fase


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reserva de 5 das en la cual los osteoblastos son activados para la formacin

de hueso durante 90 das. Estos 126 das reciben el nombre de sigma. El

ciclo termina con 200 das de mineralizacin y enucleacin celular (Simes,2004).

Durante el tratamiento, despus de conquistados los cambios en las

estructuras seas, es necesario un periodo de mantenimiento de los

resultados. Este periodo depende del ciclo de remodelado, el cual tiene

tiempo definido para la obtencin del hueso maduro estable.

La respuestas del periodonto al tratamiento depende del modelado y

remodelado. Parece ser necesario un mnimo de 3 horas de aplicacin

continua de estmulo para mover el diente dentro del periodonto y para haber

reabsorcin y formacin sea. La reabsorcin es el factor limitante en la

velocidad del movimiento dentario (Roberts y Cols., 1989).

Por otro lado, el octgono de la prioridad funcional se inicia cuando el

movimiento de cierre de la boca eleva la mandbula y retrae la lengua por el

principio de la inervacin recproca de Sherrington. (Woda, 1993). De igual

manera, el principio de la Prioridad Funcional para (Storey, 1976; Woda,

1993) determina que existe una secuencia de desempeo de las estructuras

anatmicas organizadas para la mejor sincronizacin de espacio y tiempo

segn el sexo, la edad y los mecanismos de crecimiento y desarrollo. La

prioridad funcional es soberana, promoviendo el mejor momento de accin e

inhibicin por las vas ms cortas. La organizacin sincronizada de la

secuencia de este desempeo es el dispositivo de seguridad para mantener

o determinar la funcin ms adecuada, con mayor rendimiento y mnimo

esfuerzo.

Los mecanismos posturales de la cabeza, el cuello, las articulaciones,

la lengua y la mandbula son mantenidos por la tonicidad de los msculos


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cervicales, elevadores, supra e infrahioideos y pterigoideos laterales (Woda,

1993).

La posicin de la cabeza est ligada a la posicin de la mandbula

pudiendo modificar el ritmo y la fuerza masticatoria. Los husos

neuromusculares del cuello seran los responsables principales (Kawamura,

1973) otros husos se agrupan en mayor nmero en los elevadores (Aubert y

Cols., 1975; Karlsson, 1976; Kawamura, 1973) que en los depresores para el

control de la posicin y movimiento de la mandbula (Aubert y Cols.1975).

Esta funcin de postura, o series de posturas, movimiento de la mandbula

se relaciona con la lengua. Los movimientos de la lengua acompaan las

alteraciones del hueso hioides durante la fonacin o deglucin. Los

movimientos funcionales de la mandbula y de la lengua estn

interrelacionados. Se comprob que los receptores de las articulaciones

influyen de manera marcada en la posicin de la lengua (Langworthy, 1970).

Las posiciones de las ATMs, lengua, mandbula, cuello, cabeza

columna vertebral, regin inframandibular y pasaje de aire estn

interrelacionadas, caracterizando el Octgono de la Prioridad Funcional. Esta

interaccin est preparada para que las funciones ocurran en el ritmo ms

adecuado al mejor desempeo funcional. (Simes, 1974; Simes, 1996;

Simes y Brandao, 1993).

Existen tres principios fundamentales de la ortopedia funcional y que al

momento de involucrarse con la biomecnica del cualquier elementoteraputico, como en este caso con el CRS II, es necesario hacer referencia

a estos:


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1er. Principio: Excitacin Neural (EN)

El equilibrio de sistema estomatogntico, debe conseguirseclnicamente a partir de: Excitacin neural (EN) correcta de articulaciones,

msculos, periodonto, mucosa, periostio y otras estructuras, provocadas por

estmulos dados a travs de los aparatos ortopdicos funcionales (AOF)

aplicados dentro de patrones adecuados de tiempos, intensidad y calidad,

aprovechando la velocidad de conduccin del impulso nervioso ms

conveniente a la obtencin de mejores resultados clnicos, en el menor

tiempo posible, de acuerdo a cada caso (Simes, 1974).

2do. Principio: Cambio de Postura (CP)

Los aparatos ortopdicos funcionales (AOF) pueden actuar siempre

biaxialmente, modificando la posicin de la mandbula para obtener mejores

y ms rpidos resultados clnicos (Simes, 1974).

3er. Principio: Cambio de Postura Teraputica (CPT)

El cambio de postura teraputico debe ser realizado dentro de los

lmites fisiolgicos individuales, y trae un resultado efectivamente ms rpido

si fuera posible el contacto entre los incisivos de una determinada rea D.A.

(Simes, 1974).

En el desplazamiento anterior de la mandbula o movimientos

protrusivos en el plano horizontal (antero-posterior), existe una proyeccin de

la mandbula hacia adelante; y que a diferencia del movimiento de descenso,

ste solo ocurre solamente gracias al desplazamiento del complejo cndilos-


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discos hacia abajo y adelante a lo largo de las eminencias articulares. Por lo

tanto, se trata solamente de movimientos de traslacin condilar, que ocurren

en la articulacin superior, sin rotacin de los cndilos en torno a un ejetransversal. Durante el movimiento de protrusin, la inclinacin del trayecto

condleo da lugar a un espacio vaco en la regin molar llamado fenmeno

de Christensen. Cuanto ms inclinada es la vertiente posterior de la

eminencia articular, tanto ms pronunciado ser el espacio, y por lo tanto, el

descenso mandibular (Manns, 1988).

Las fuerzas oclusales de la masticacin son de 400 500 grs. y eldesplazamiento anterior de la mandbula representada en mm, es decir:

1mm. 100 gramos de fuerza 500mm. 500 gramos de fuerza (Clark y Cols.,

1998).

En cuanto a las indicaciones y uso del CRS II, ste puede ser utilizado

dentro de las siguientes disgnacias:

Protrusiones diastemadas o espaciadas.

Distoclusiones con protrusiones espaciadas.

Protrusiones exageradas con compresin maxilar.

Pacientes con denticin permanente temprana.

Activacin del CRS II. El Configurador Reverso Sostenido II (CRS II),

es un aparato de ortopedia funcional que configura un nuevo engranaje

sensorial, por medio de la accin de su arco reverso el cual retruye el maxilar

superior, aplicando una fuerza sostenida, por lo tanto al instalar el CRS II es

necesario realizar un cambio de postura; adelantando la mandbula hasta un

mximo de 5 mm (gradual si lo amerita el caso), esto se obtiene por medio

de un encofrado de acrlico hasta lograr el contacto incisivo; sin ejercer


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presin excesiva sobre la musculatura masticatoria y la ATM y su

mecanismo de accin una vez activado el aparato. Este cambio de postura

es el que va a producir la energa necesaria para realizar los cambios a nivelde toda la musculatura masticatoria trayendo como consecuencia que el

paciente se habite a una nueva posicin de la mandbula pasando de una

maloclusin clase II a una relacin clase I (si fuese el caso).

Se le debe dar una vuelta al tornillo una vez al da durante la fase de

tratamiento para producir la expansin rpida y uniforme de los maxilares

que se encuentran comprimidos, dndole a la arcada una mejor forma parala alineacin de la denticin. El arco reverso y las ligas maxilares por medio

de una accin de fuerza sostenida retruyen el proceso maxilar anterior,

producen la remodelacin orofacial del paciente, devuelven la armona y

equilibrio en tan slo 45 a 60 das, sin recidivas (Ramrez, 2004).


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OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION

1.- Objetivo General

Describir los resultados clnicos y cefalomtricos de un paciente clase

II divisin 1 con protrusin espaciada atendido en la Clnica del Post-grado

de Ortopedia Maxilar de la Universidad del Zulia, utilizando un Configurador

Reverso Sostenido II en una primera fase de tratamiento.

2.- Objetivos Especficos

1.- Describir los cambios faciales que se producen en un paciente

clase II divisin 1 con protrusin espaciada atendido en la Clnica

del Post-grado de Ortopedia Maxilar de la Universidad del Zulia,

utilizando un Configurador Reverso Sostenido II en una primerafase de tratamiento.

2.- Medir los cambios cefalomtricos en un paciente clase II

divisin 1 con protrusin espaciada atendido en la Clnica del Post-

grado de Ortopedia Maxilar de la Universidad del Zulia, utilizando

un Configurador Reverso Sostenido II en una primera fase de

tratamiento.

3.- Comparar los cambios dentales que se producen antes y

despus del uso del Configurador Reverso Sostenido II, en un

paciente clase II divisin 1 con protrusin espaciada atendido en la

Clnica del Post-grado de Ortopedia Maxilar de la Universidad del

Zulia.


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MATERIALES Y METODOS

Una vez recolectada informacin suficiente relacionada con el tema

planteado, el siguiente paso a seguir en un estudio de caso clnico, es la

definicin y seleccin del sujeto de estudio. Este punto es fundamental, dado

que comporta la definicin conceptual del caso, es decir, definir la

enfermedad bajo criterios objetivos (Torrell, 2000).

Igualmente, se deben establecer los criterios que deben presentar los

individuos para que sean incluidos en el estudio, es decir, determinar los

criterios de elegibilidad y diagnstico. Estos criterios de elegibilidad y

diagnstico se estableci con el fin de restringir el estudio a sujetos que, a

priori, estaban potencialmente expuestos a un determinado factor (Torrell,

2000).

El mtodo a utilizar para establecer el diagnstico estuvo basado en los

signos y sntomas que refera el paciente o bien en los hallazgos obtenidos

por observacin directa, como los cambios faciales presentes en pacientes

con protrusiones espaciadas exageradas. Adems se valoraron signos y

sntomas y se realiz una exploracin fsica; la observacin directa se bas

en un examen odontolgico comprendido en examen clnico extrabucal y

examen clnico intrabucal, donde se exploraron tanto tejidos duros como

tejidos blandos.

Como auxiliares de diagnstico y control teraputico se consider

necesaria y complementarias la evaluacin de radiografas cefalomtricas

laterales, panormicas y modelos de estudio.

Se utiliz un caso prevalente o lo que es lo mismo, un sujeto que reuni

todas las caractersticas para ser considerado un caso clnico especfico a


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tratar (Torrell, 2000). Por ltimo, se estableci la clnica del post-grado en

ortopedia maxilar de La Universidad del Zulia como fuente para la

identificacin del caso.

Criterios de Inclusin:

Paciente que acudi a la consulta de la clnica del Post-grado de

Ortopedia Maxilar de LUZ.

Un paciente que presentase denticin permanente.

Un paciente que presentase una maloclusin clase II divisin 1

con protrusin espaciada.

Un paciente que el representante aceptara participar en el

proyecto (Ver anexos-Consentimiento Informado).

Criterios de Exclusin:

Los pacientes que estuviesen fuera del periodo de denticin anecesitar.

Los pacientes que no presentaron otro tipo de maloclusiones.

Todos los que no estuvieron de acuerdo en participar en el

proyecto.

Pacientes con alguna discapacidad mental y/o squica.

Seguido por la diferenciacin del caso, se seleccion un paciente con

distoclusin clase II divisin 1 (segn clasificacin de Edward Angle

ampliada por Anderson) que asisti a la clnica del Postgrado de Ortopedia

Maxilar de La Universidad del Zulia, quien fue sometido a un tratamiento

basado en el nivel inferior secundario de prevencin de Simes a travs de

la utilizacin de un Configurador Reverso Sostenido tipo II (Ver anexos-


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Secuencia para la construccin de un CRS II); Se valor la correccin de la

protrusin espaciada, el vencimiento gradual de la distoclusin y la

efectividad del tratamiento a travs de la observacin clnica, evaluando loselementos descritos en la historia clnica (instrumento de recoleccin de los

datos del paciente) (Ver anexos-Historia Clnica); de igual modo se evalu

radiogrficamente con estudios cefalomtricos de Bimler y algn otro anlisis

cefalomtrico donde establezca relacin con la inclinacin de los incisivos

superiores al plano de Frankfort; y con toma de fotografas en relacin a la

evolucin facial del paciente.

PRESENTACION DEL CASO

Se registra un caso de un paciente masculino de 12 aos y 11 meses

de edad, raza mestiza, identificndose con las siglas: J.M., quien fue referido

a la consulta del post-grado de Ortopedia Maxilar de FACOLUZ para ser

evaluado por un especialista en el rea, donde el motivo de consulta era No

respira bien de noche, se ahoga y los dientes se le salen de la boca que

siempre la tiene abierta (Fig.1 y 2).

Los antecedentes mdicos familiares revelaron: madre asmtica y

padre comprometido sistmicamente presentando diabetes e insuficiencia

renal crnica avanzada; a los antecedentes peditricos confes haber estado

hospitalizado por problemas respiratorios y cefaleas constantes, aunado a

una apariencia fsica baja en talla y peso. De los antecedentes odontolgicos

el de mayor relevancia fue un traumatismo a los 3 aos de edad que le

produjeron la avulsin de los 4 incisivos superiores. Adems present

hbitos orales tales como: succin del labio inferior, onicofagia ocasional y

ruidos relacionados con el bruxismo.


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Igualmente present al examen postural hombros asimtricos,

descendidos y escapulas alares con un biotipo longolneo (Fig.3); en las

pruebas respiratorias se evidenci un Sndrome de Insuficiencia RespiratoriaNasal, al no poder realizar con xito la bsqueda del reflejo narinario alar de

Godin; en la prueba de Rosenthal no present obstrucciones aparente pero

se realiz con mucha dificultad por parte del paciente y con la prueba del

espejo de Glatzel se demostr la poca permeabilidad de las fosas nasales,

demostrando por lo tanto una tipo de respiracin buco-nasal.

Al examen clnico funcional present deglucin atpica, incompetencialabial, hipertonicidad de la musculatura perioral, masticacin unilateral

derecha. La evaluacin clnica funcional con contactos dentarios al momento

del cierre evidenci, primero contraccin del musculo masetero derecho y

luego los temporales al mismo tiempo; mientras que en la lnea de cierre se

observ una deflexin en la apertura hacia la derecha.

Dentalmente presenta una relacin molar y canina clase II del lado

derecho, mientras que del lado izquierdo no est disponible; ausencia del

36, giroversin del 24, diastemas mltiples, protrusin dentoalveolar del

sector antero superior con un overjet de 15 mm y desvo de lnea media

dental hacia la derecha (Fig.4 y 5).

INICIO DE TRATAMIENTO CON CRS II

ANLISIS FOTOGRFICO

El anlisis facial demostr los siguientes resultados: Vista frontal: a)

Asimetra del lado derecho en relacin al lado izquierdo, b) desbalance en la

proporcin del tercio medio con respecto al superior e inferior, c) Se cumple


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la ley de los quintos, d) Desarmona de los cantos con sus relaciones,

e) ndice facial leptoprosopo. Vista Lateral: a) Cara prominente con perfil

convexo, b) Desarmona en la proporcin de los labios 2:1, c) Perfil labialpositivo -Biproquelia-, d) No existe simetra entre los tercios coincidiendo con

la vista frontal (Fig.6 y 7).

ANALISIS CEFALOMETRICO DE BIMLER

Paciente cefalomtricamente con perfil seo convexo influenciado porun factor 1 (+4), con una desarmona estructural de angulos basales M/L y un

biotipo Leptoprosopo. El overjet seo clase II muy marcado, factor 4 en

Retroinclinacin (-4), factor 8 en Hiperflexin. La distancia ATM en valor

lineal grande; el ngulo interincisivo en una severa Protrusin, presenta

Retroinclinacin del primer premolar superior y Proinclinacin del primer

premolar inferior, clasificacin correlativa esqueletal Post. (Fig.8 y 9).

CLASIFICACION AUXOLOGICA DE LAVERGE Y PETROVIC

El paciente presenta un grupo rotacional A2DOB que pertenece a la

categora de potencial de crecimiento a nivel tisular N 2 la cual se

caracteriza por presentar un potencial de crecimiento a nivel tisular mayor en

el maxilar que en la mandbula (Fig.10 y 11).

CARACTERISTICAS DE UN PACIENTE A2DOB

A: Rotacin anterior, 2: Respuesta teraputica mayor en el maxilar que

en la mandbula, N: Relacin Basal distal y OB: Tendencia a mordida abierta.


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Como la mandbula crece menos que el maxilar, la presencia de

rotacin anterior en el cartlago condilar aumenta an ms la discrepancia

existente, por disminuir la DOR. El resultado es un sper acortamientomandibular que lleva a distoclusiones serias con overjet dentario acentuado.

El poco potencial de crecimiento lleva a correcciones ortopdicas ms lentas.

Tratamientos largos con necesidad de contenciones prolongadas. La

esperanza es transformar la rotacin anterior, en neutra o posterior,

aumentando as la DOR. El pronstico es desfavorable.

De acuerdo con la evaluacin y los anlisis realizados anteriormentese puede concluir que el paciente presenta los siguientes diagnsticos:

1) Diagnostico funcional: Deglucin atpica, Masticacin unilateral

derecha, Sndrome de insuficiencia respiratoria nasal.

2) Diagnostico facial: Paciente Leptoprosopo, de perfil convexo y con

biproquelia.

3) Diagnostico esqueltico: Sagitalmente es un paciente Clase II por

prognatismo maxilar y verticalmente Leptoprosopo.

4) Diagnostico dental: Relacin clase II molar y canina unilateral derecho,

ausencia del 36, giroversin del 24, diastemas mltiples, protrusin

dentoalveolar del sector antero superior con un overjet de 15 mm y

desvo de lnea media dental hacia la derecha.

Al hablar del Pronstico podemos decir que es desfavorable por

razones descritas anteriormente en la CLASIFICACION AUXOLOGICA DE

LAVERGE Y PETROVIC.

Por tal motivo se sugiri colocar en una primera fase un Configurador

Reverso Sostenido II con el propsito de lograr una retrusin dentoalveolar

del sector antero superior y una protrusin mandibular, aumentando el pasaje

de aire y mejorando la condicin respiratoria del paciente. De igual manera


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se indic una interconsulta con el especialista en Otorrinolaringologa para su

abordaje integral. Posteriormente se proceder en una segunda fase a la

reevaluacin del caso a fin de continuar con la teraputica requerida, dondese incluya la erradicacin de los hbitos orales perjudiciales.

FINAL DE TRATAMIENTO CON CRS II

ANLISIS FOTOGRFICO

El anlisis facial despus del uso del CRS II indic los siguientes

resultados: Vista frontal: a) Mejora la asimetra del lado derecho en relacin

al lado izquierdo, b) El desbalance en la proporcin del tercio medio con

respecto al inferior mejora en comparacin con el superior, c) Se cumple la

ley de los quintos, d) Armona de los cantos con sus relaciones, e) ndice

facial leptoprosopo. Vista Lateral: a) Cara prominente con perfil recto, b)

Armona en la proporcin de los labios 2:1, c) Perfil labial positivo disminuido

-Biproquelia-, d) Los tercios coincidiendo con la vista frontal (Fig.12 y 13).

ANALISIS CEFALOMETRICO DE BIMLER

Paciente cefalomtricamente con perfil seo recto influenciado por un

factor 1(-2), con una desarmona estructural de ngulos basales L/M y un

biotipo Lepto. El overjet seo se redujo 6mm, el factor 4 Ortoinclinacin,

factor 8 en leve Hipoflexin. La distancia ATM en valor lineal grande; el

ngulo interincisivo en Valores Medios, presenta Ortoinclinacin del primer

premolar superior y Proinclinacin del primer premolar inferior, clasificacin

correlativa esqueletal Per. (Fig.14 y 15).


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CLASIFICACION AUXOLOGICA DE LAVERGE Y PETROVIC

El paciente presenta un grupo rotacional R2DN que pertenece a la

categora de potencial de crecimiento a nivel tisular N 3 la cual se

caracteriza por presentar un potencial de crecimiento a nivel tisular igual en

la mandbula que en el maxilar (Fig.16 y 17).

CARACTERISTICAS DE UN PACIENTE R2DN

R: Rotacin neutra, 2: Respuesta teraputica es menor en la

mandbula que en el maxilar, D: Relacin Basal distal y N: Tendencia a

neutro oclusin.

Representa una particularidad an no explicada, a pesar de la poca

diferencia entre los potenciales de crecimiento de Maxilar y Mandbula, no

hay ninguna intencin del llamado servosistema para corregir la relacin

distal existente. Slo si la rotacin neutra de la Md es transformada en

rotacin posterior se podr corregir la distoclusin. Hay necesidades de

observar el perodo de contencin con atencin, ya que el Comparador

Oclusal parece no ejercer su papel regulador sobre el crecimiento del

cartlago condilar quedando sustituido por pistas.


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RESULTADOS Y DISCUSIN

Los resultados de este trabajo reportaron altos cambios a nivel facial,esqueletal y dental, logrando observarlos en cada uno de los controles

peridicos que se le realizaron al paciente; determinndose una evolucin

satisfactoria del perfil facial, ya que disminuy notablemente de un perfil

convexo a un perfil que tiende a ser recto, evidencindose tambin los

cambios favorables en el perfil labial, desapareciendo por completo la

incompetencia (Fig.18 a 22).

Dentro de las mediciones clnicas realizadas, la de mayor relevancia

fue la disminucin de 8mm de overjet dental en tan solo 60 das de

tratamiento, garantizando de esta manera un xito en la segunda fase, ya

que el paciente al realizar un cambio de postura teraputico logra alcanzar el

D.A. lo que permitir una evolucin ms rpida y estable. Igualmente, se

evidenci la correccin de una distoclusin a una normoclusin.

Uno de los cambios ms significativos observados en los anlisis

cefalomtricos fu el ngulo interincisivo que pas de ser protruso a valores

medios, el overjet seo disminuyo en 6 mm, as mismo, el plano palatino

paso de ser retroinclinado a ortoinclinado y la rama mandibular de hiperflexa

a una leve hipoflexin. La retroinclinacin del primer premolar inferior mejor

a una ortoinclinacin, y por ende cambi de una clasificacin correlativa

esqueletal de Post. (Clase II) a Per. (Clase III), aunado a un cambio en el

grupo rotacional de Laverge y Petrovic de A2DOB a R2DN. (Fig.23 - 24).

Los cambios aqu alcanzados coinciden con los estudios de Ortiz y

Lugo (2006) quienes obtuvieron al final de la aplicacin del CRS II, pasar de

una relacin clase II a una clase I; al igual que lo reportado por Benarroch y


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tesis configurador reverso sostenido

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