terjemahan perio amha
DESCRIPTION
periodontologiTRANSCRIPT
Apakah Regenerasi Jaringan Periodontal Benar-benar Bekerja?
( Does periodontal tissue regeneration really work? )Dieter D. Bosshardt & Anton Sculean
Periodontitis adalah sebuah penyakit infeksi yang menyebabkan rusaknya susunan
perlekatan gigi. Periodontitis yang tidak dirawat dapat mengakibatkan kehilangan perlekatan
terus menerus dan bahkan dapat menyebabkan kehilangan gigi yang terjadi lebih awal.
Untungnya, penelitian telah memberikan bukti bahwa pada sebagian besar situasi, penyakit
periodontal kronis dapat dirawat (29). Selain itu, juga terdapat bukti bahwa gigi yang mengalami
gangguan periodontal memiliki kesempatan ubtuk bertahan yang baik, jika dilakukan terapi,
kerja sama pasien, dan perawatan pemeliharaan yang tepat (29). Terdapat banyak pilihan
perawatan yang tersedia, tetapi hanya sedikit yang dianggap sebagai prosedur regeneratif yang
sesungguhnya. Menurut jurnal dari American Academy of Periodontology (29), prosedur
regeneratif periodontal mencakup graft jaringan lunak, graft penggantian tulang, biomodifikasi
akar, guided tissue regeneration, dan gabungannya untuk mengatasi kerusakan tulang, furkasi,
dan resesi. Regenerasi didefinisikan sebagai reproduksi atau rekonstruksi bagian tubuh yang
hilang atau cedera sedemikian rupa sehungga susunan dan fungsi dari jaringan yang hilang atau
cedera dapat kembali dengan sempurna. Tujuan dari terapi periodontal regeneratif adalah untuk
mengembalikan struktur dan fungsi dari periodonsium. Ini berarti bahwa struktur dan fungsi dari
gingiva, tulang alveolar, sementum akar, dan ligamentum periodontal harus dikembalikan
(Gambar 1 dan 2). Sebaliknya, perbaikan periodontal mengakibatkan penyembuhan tanpa
restorasi dari susunan perlekatan gigi dan sering dikaitkan dengan pembentukan long junctional
epithelium (Gambar 3-5). Lepasnya juctional epithelium dari permukaan gigi (misalnya
1
pembentukan poket periodontal), terputusnya perlekatan serat ligamentum periodontal terhadap
permukaan akar melalui sementum dan kehilangan tulang merupakan tanda-tanda periodontitis.
Perlekatan junctional epithelium yang baru terhadap permukaan gigi merupakan komponen yang
sangat penting dari regenerasi periodontal yang sebenarnya. Perlekatan jaringan penyambung
baru membutuhkan pembentukan sementum baru untuk permukaan akar yang sebelumnya
mengalami gangguan penyakit yang dimodifikasi setelah terapi periodontal. Tentunya, untuk
meningkatkan fungsi perlekatan dari sebuah gigi, serat jaringan penyambung periodontal juga
harus masuk ke dalam tulang yang baru terbentuk (Gambar 6). Jika hanya ada sedikit perhatian
mengenai perlekatan epitel yang baru, maka perlekatan jaringan pemyambung yang baru jauh
lebih penting. Perhatian akan prediksi jaringan penyambung baru, sama halnya dengan kekuatan
dari jaringan yang diregenerasi antara permukaan gigi yang dirawat dan sementum baru. Karena
pembentukan sementum merupakan hal yang penting untuk perlekatan serat ligamentum
periodontal pada permukaan akar sehingga banyak penelitian telah dilakukan untuk memahami
proses sementogenesis (3, 7, 9, 26, 30, 61, 62, 81).
Tidak semua penelitian yang menyatakan telah mencapai regenerasi periodontal
menggunakan teknik histologis. Metode penilaian regenerasi periodontal telah diteliti
sebelumnya (56). Secara klinis, hasil dari perawatan periodontal regeneratif dinilai dengan
parameter klinis (probing periodontal, radiografi dan penilaian kembali). Meskipun begitu,
metode ini tidaklah tepat untuk menunjukkan perolehan perlekatan yang sebenarnya.
Histologi ,masih menjadi satu-satunya metode yang terpercaya untuk menilai keefektifan terapi
yang bertujuan mencapai regenerasi periodontal. Menurut World Workshop in Periodontics of
the American Academy of Periodontology (1996), persyaratan untuk perawatan periodontal
untuk dianggap sebagai prosedur regeneratif adalah sebagai berikut : (i) histologi manusia yang 2
menunjukkan terdapatnya sementum, ligamentum periodontal dan korona tulang yang baru pada
dasar defek sebelumnya; (ii) percobaan klinis manusia terkontrol yang menunjukkan peningkatan
perlekatan probing klinis dan level tulang; dan (iii) penelitian histologis hewan terkontrol yang
menunjukkan sementum, ligamentum periodontal, dan tulang baru.
Gambar 1. Mikrografi ini menggambarkan ligamentum periodontal (PL) dengan ikatan serat kolagennya yang melintangi daerah antara akar yang tertutup dengan sementum © dan tulang alveolar (AB). D, dentin. (potongan dasar yang tidak terdekalsifikasi, tidak diwarnai, dan dilihat di bawah cahaya yang terpolarisasi).
Gambar 2. Transmission electron micrograph yang menggambarkan mineralisasi di depan (tanda panah) pintu gerbang serat ligamentum periodontal (PLF) ke dalam acellular extrinsic fiber cementum (AEFC). Bagian serat yang terikat pada cementum yang termineralisasi disebut serat Sharpey. CB, sementoblas.
3
Gambar 3. Gambar skematik yang menggambarkan : (A) daerah jaringan lunak yan terinflamasi dan resorpsi tulang yang berkaitan dengan periodontitis (perhatikan kehilangan perlekatan epitel dan perlekatan jaringan penyambung terhadap permukaan akar); (B) perbaikan periodontal, seperti yang dibuktikan oleh pembentukan long junctional epithelium, dan (C) regenerasi periodontal, seperti yang ditunjukkan oleh epitel baru dan perlekatan jaringan penyambung ke akar.
Gambar 4. Mikroskop cahaya yang menggambarkan pembentukan long junctional epithelium (LJE) yang berakhir di ujung paling koronal dari cementum yang teregenerasi ©. D, dentin. (Potongan paraffin yang diwarnai dengan hematoksilin dan eosin).
4
Gambar 5. Transmission electron micrograph yang menunjukkan perlekatan junctional epithelium (JE) ke lapisan sementum (C).
Gambar 6. Mikroskop cahaya yang menggambarkan regenerasi periodontal seperti yang ditunjukkan oleh serat ligamentum periodontal baru (NPLF) yang dimasukkan ke dalam tulang
5
baru (NB) dan sementum yang baru (NC). (Potongan paraffin, pewarnaan oxone-aldehyde-fuchsin-Halmi).
Penelitian histologis manusia yang terkontrol dengan baik dengan kontrol yang tepat
sangatlah jarang. Lebih jauh lagi, reproduksi hasil dari penelitian hewan yang didesain, dikontrol
dan dilakukan dengan baik pada manusia mungkin sulit dilakukan. Dalam istilah praktis, kami
mengasumsikan bahwa jika teknik regeneratif telah menunjukkan potensi regeneratif, seperti
yang dibuktikan oleh histologi, penemuan klinis positif apapun secara otomatis sering disamakan
dengan regenerasi periodontal.
Telah ada beberapa tinjauan yang terbaru tentang guided tissue regeneration dan oleh
karenanya jurnal ini memberikan sebuah pandangan tentang perkembanga terbaru bidang ini,
yang meninjau kembali dari detail penelitian individu dalam usaha untuk menjawab pertanyaan,
“apakah regenerasi jaringan periodontal benar-benar bekerja?” Ini juga bertujuan untuk mengatur
suasana untuk dua jurnal yang selanjutnya dalam volume Periodontology 2000 ini yang
memberikan pendekatan baru untuk metode berbasis sel dari regenerasi dan rekayasa jaringan.
Scaling dan root planing menggunakan hand instrument
Scaling dan root planing merupakan metode mekanis dasar, tradisional, dan efektif untuk
merawat penyakit periodontal. Tujuan dari scaling dan root planing adalah untuk membuang
biofilm bakteri, kalkulus dan sementum yang terkontaminasi. Sejumlah penelitian telah
membuktikan efektifitasnya dalam mengurangi jumlah bakteri, dan oleh karenanya mengontrol
mikroflora subgingiva, dengan skeling dan root planing (20, 57). Penelitian pada hewan dan
manusia (10, 16, 17, 44, 69, 73, 74) mengindikasikan bahwa pembentukan perlekatan jaringan penyambung
baru setelah scaling dan root planing atau pembedahan flap tidak dapat diprediksi. Meskipun
6
dapat terbentuk beberapa perlekatan jaringan penyambung baru, long junctional epithelium
merupakan hal yang diperkirakan membangun dirinya sendiri pada permukaan akar (Gambar 7).
Oleh karenanya, scaling dan root planing tidak dapat dianggap sebagai prosedur regeneratif,
walaupun keefektifannya dalam merawat periodontitis kronis tidak diragukan lagi.
Gambar 7. Pembentukan long junctional epithelium (LJE) dan regenerasi periodontal sebagian, seperti yang dibuktikan oleh pembentukan sementum baru (NC) dan tulang baru (NB). Ujung tanda panah terhadap ujung apikal dari junctional epithelium, sedangkan tanda panah menandai tepi apikal dari defek. Ini adalah sebuah potongan dari gigi monyet 5 bulan setelah perawatan dengan Emdogain®. (Potongan paraffin yang diwarnai dengan hematoksilin dan eosin).
Scaler sonic / ultrasonic dan laser
Instrumen laser atau sonik/ultrasonik dapat digunakan sebagai perawatan alternatif atau
sebagai perawatan tambahan pada scaling dan root planing mekanis. Akan tetapi, penemuan dari
penelitian histologis manusia gagal untuk menunjukkan regenerasi periodontal yang dapat
diprediksi setelah skaling dan root planing menggunakan instrumen uktrasonik. Penyembuhan
terjadi utamanya melalui long junctional epithelium, sementara pembentukan perlekatan jaringan
penyambung yang baru hanya terjadi kadangkala dan terbatas pada bagian apikal dari poket (69).
7
Dalam suatu tinjauan sistemik terbaru, disimpulkan bahwa tidak ada bukti klinis yang cukup
untuk mendukung penggunaan laser CO2, neodymium-doped yttrium-aluminium-garnet
(Nd:YAG), atau laser neodymium-doped yttrium-aluminium-perovskite (Nd:YAP), atau panjang
gelombang laser dioda yang berbeda (63). Hanya laser erbium-doped yttrium-aluminium-garnet
(Er:YAG) yang tampaknya sesuai untuk perawatan nonbedah dari periodontitis kronis (35, 63) Akan
tetapi, tidak ada bukti yang cukup untuk menyatakan bahwa panjang gelombang laser khusus
lebih baik daripada perawatan permukaan akar konvensional (misalnya scaling dan root planing)
(21, 63). Mengenai bukti histologis tentang regenerasi periodontal, sampai saat ini hanya satu
penelitian terhadap hewan yang telah menyimpulkan bahwa laser Er:YAG dan alat ultrasonik
dapat mendukung pembentukan perlekatan jaringan penyambung baru (64).
Penggunaan radiasi laser Er:YAG selama pembedahan periodontal juga dievaluasii dalam
penelitian hewan oleh Mizutani dkk (51). Defek furkasi Klas III secara eksperimental dilakukan
pada enam anjing beagle dan secara acak dirawat, menggunakan desain split mouth, dengan laser
ER:YAG atau instrumen genggam. Analisis histologis 3 bulan setelah pembedahan menunjukkan
jumlah pembentukan perlekatan jaringan penyambung baru pada kedua kelompok, tetapi
terdapat pembentukan tulang yang secara signfikan lebih tinggi dalam kelompok laser. Hasil
yang sama juga ditemukan dalam penilaian penelitian laporan kasus yang mengevaluasi, secara
klinis dan histologis, penyembuhan setelah pembedahan flap dan mendeteksi debridement defek
dengan laser Er:YAG pada enam pasien dengan satu defek infraboni yang parah (67). Analisis
histologis menunjukkan bahwa pada empat dari enam spesimen, penyembuhan utamanya
ditandai dengan pembentukan long junctional epithelium sepanjang permukaan akar yang
diinstrumentasi, sedangkan pembentukan sementum kadangkala hanya ditemukan dan terbatas
pada bagian paling apikal dari defek. Pembentukan perlekatan jaringan penyambung baru hanya 8
ditemukan pada dua dari enam spesimen. Pada salah satu dari dua spesimen ini, perlekatan baru
juga disertai dengan tulang baru (67). Akan tetapi, regenerasi periodontal pada permukaan akar
yang berpenyakit diamati setelah Nd:YAG prosedur perlekatan baru dengan bantuan laser pada
manusia (80).
Sebagai kesimpulan, sampai saat ini belum ada data yang cukup untuk mendukung
penggunaan alat sonik/ultrasonik atau laser dalam meningkatkan regenerasi periodontal.
Conditioning permukaan akar
Jika tujuan dari debridement permukaan akar yakni untuk mengurangi jumlah bakteri dan
endotoksin pada permukaan akar, perawatan permukaan akar dengan agen demineralisasi seperti
asam atau EDTA bertujuan khusus untuk membuka fibril kolagen. Untuk mencapai tujuan ini,
smear layer harus dibuang dan komponen mineralisasi dari lapisan superfisial dari sementum
atau dentin perlu didekalsifikasi. Pengaruh klinis dan histologis dari jenis perawatan permukaan
akar ini telah dibahas sebelumnya dalam jurnal lain(46, 48, 78). Konsep biologis dari demineralisasi
permukaan akar adalah untuk meningkatkan perlekatan bekuan darah pada fibril kolagen yang
terbuka. Stabilisasi koagulum dapat memiliki efek yang positif pada penyembuhan luka dan
diangggap sebagai faktor penting yang berperan dalam mencapai regenerasi periodontal (55). Sel-
sel mesenkim secara khusus melekat pada permukaan akar yang distabilisasi oleh bekuan darah
dan migrasi apikal dari sel epitel dapat dikurangi. Awalnya, asam sitrat digunakan karena
kemampuannya untuk mendetoksifikasi permukaan akar. Setelah beberapa penelitian telah
menunjukkan bahwa perawatan dengan asam sitrat dan asam fosfat dapat mengakibatkan
resorpsi akar dan ankylosis (1, 47), chelator EDTA, yang memiliki pH yang secara signifikan lebih
tinggi daripada asam dan oleh karenanya merupakan bahan yang lebih lembut, tampaknya
9
menjadi pilihan yang lebih baik. Tanpa memandang jenis agen demineralisasi yang digunakan,
tidak dapat dinyatakan bahwa demineralisasi dari permukaan akar dengan sendirinya merupakan
prosedur regeneratif. Akan tetapi, ini dapat memiliki efek positif pada penyembuhan luka dan
digunakan sebagai komponen atau langkah dalam prosedur regeneratif (misalnya gabungan
dengan protein matriks email).
Suatu hal yang mungkin tidak diperhatikan adalah tentang kekuatan mekanis antara
permukaan akar yang dirawat dan sementum baru. Pemisahan jaringan antara sementum baru
dan permukaan akar yang dirawat merupakan penemuan yang paling lazim dalam penelitian
regenerasi periodontal eksperimental (62). Karena jaringan sedang diproses untuk paraffin
histologi rentan mengalami perubahan penyusutan, celah jaringan ini dipercaya mewakili artefak.
Akan tetapi, adanya bakteri plak dalam celah tersebut (Gambar 8), menunjukkan bahwa tidak
semua celah bersifat artifaktual (8) . Sebagai tambahan lagi, robekan sementodentinal telah
ditegaskan, dengan pengamatan radiografi, muncul pada gigi yang terlibat secara periodontal dan
setelah terapi periodontal regeneratif (15, 18, 33, 34, 36, 45, 49, 52), serta berkaitan juga dengan kerusakan
periodontal yang cepat. Oleh karenanya, conditioning permukaan akar yang tepat tidak hanya
memberikan permukaan yang biokompatibel untuk perlekatan sel, penyebaran sel, dan deposisi
matriks, tetapi juga dapat meningkatkan hubungan ikatan mekanis dan sehingga dapat menjadi
pokok persoalan relevansi klinis. Hal yang mengejutkan bahwa pada histologi sering
memperlihatkan bahwa permukaan akar secara alami berasal dari odontoklas tampaknya
memberikan substrat yang lebih baik untuk perlekatan sementum baru daripada permukaan akar
yang dimodifikasi lainnya (Gambar 9), seperti yang juga dibahas oleh Schroeder (62).
10
Gambar 8. Transmission electron micrograph yang menggambarkan celah hubungan yang dibentuk antara permukaan akar yang diinstrumentasi dan sementum baru (NC) setelah terapi periodontal regeneratif. Perhatikan bahwa celah antara sementum lama (C) dan sementum baru dipenuhi dengan bakteri.
Gambar 9. Mikroskop cahaya yang menggambarkan serat ligamentum periodontal baru (NPLF) yang dimasukkan ke dalam tulang baru (NB) dan sementum baru (NC). Perhatikan bahwa lapisan sementum apikal yang tipis menjadi terlepas dari permukaan dentin yang kelihatan paling halus (tanda panah). Sebaliknya, ada ikatan yang kuat antara lapisan sementum korona dan permukaan dentin. Yang terakhir menunjukkan tanda aktivitas resorpsi sebelumnya, seperti yang dibuktikan oleh adanya lakuna Howship (tanda panah). (Potongan paraffin, pewarnaan oxone-aldehyde-fuschin-Halmi).
11
Graft tulang dan bahan pengganti tulang
Tulang autogenous, tulang allogenik, tulang pengganti xenogenik, dan bahan aloplastik,
selanjutnya secara kolektif berfungsi sebagai bone filler, telah digunakan dengan tujuan
mencapai regenerasi periodontal (22, 58, 78). Tinjauan sistematik telah menunjukkan bahwa
parameter klinis meningkat ketika defek infraboni dan defek furkasi Klas II dirawat dengan bone
filler (58). Alasan dari penggunaan bone filler adalah untuk mengambil keuntungan dari salah satu
atau lebih sifat dari bahan tersebut, yaitu osteokonduksi, osteoinduksi dan osteogenesis, yang
disebabkan oleh transfer sel yang mampu berdiferensiasi menjadi osteotoblas (5, 6, 37). Tidak semua
ketiga sifat diaplikasikan pada setiap jenis bone filler. Jika peranan transfer sel ke pembentukan
jaringan baru masih diremehkan, osteokonduksi adalah sifat yang paling kuat dari bone filler
untuk mendukung pertumbuhan tulang yang baru. Jika pelaksanaan kembali pembedahan atau
radiografi menunjukkan hasil pencapaian yang mengesankan, rasio bahan pengisi terhadap
tulang baru tidak dapat ditentukan menggunakan metode ini. Sifat pasti perubahan jaringan yang
terjadi di sekitar bone filler dalam defek periodontal tulang hanya dapat ditentukan dengan cara
penilaian histologis. Seperti pada guided bone regeneration, nonosteoinductive bone filler
menunjukkan deposisi tulang baru hanya di dekat tulang yang ada sebelumnya (misalnya dekat
dengan tepi kerusakan tulang) (Gambar 10). Pada jarak dari tulang, bone filler tanpa sifat
osteoinduktif secara umum menunjukkan enkapsulasi fibrosa (Gambar 11). Akan tetapi, harus
diperhatikan juga bahwa perbedaan bahan khusus kelihatannya muncul dengan berpegang pada
perluasan pembentukan tulang baru dari tulang yang ada sebelumnya. Sementara xenograft yang
berasal dari sapi muda kadangkala hanya menunjukkan enkapsulasi fibrous (68, 79), baik bioactive
12
glass (70) maupun biphasic lalcium phosphate (71) secara konsisten menunjukkan enkalpsulasi
fibrous yang menonjol.
Gambar 10. Mikroskop cahaya yang menggambarkan tulang baru (NB) yang terdeposit pada perifer dari bahan pengganti tulang xenogenik (tanda bintang). Perhatikan jembatan tulang atanra partikel xenograft yang bertetangga. (Potongan paraffin yang diwarnai dengan hematoksilin dan eosin).
Gambar 11. Mikroskop cahaya yang menunjukkan enkapsulasi fibrous dari bahan pengganti tulang alloplastik (tanda bintang). Tidak ada pembentukan tulang baru sama sekali. (Potongan paraffin yang diwarnai dengan hematoksilin dan eosin).
13
Sejauh ini, pengamatan-pengamatan tersebut hanya terbatas pada pembentukan tulang saja.
Dengan mengacu pada regenerasi periodontal, yang mencakup pembentukan perlekatan jaringan
penyambung baru pada permukaan akar, data yang tersedia saat ini kelihatannya tidak
meyakinkan. Bukti histologis perlekatan jaringan penyambung baru masih terbatas.
Mengenai tulang autogenous, baik long junctional epithelium dan beberapa perlekatan
jaringan penyambung baru diamati (40, 78). Oleh karenanya, dapat disimpulkan bahwa dari
penilaian histologis dari penelitian manusia dan hewan menyatakan bahwa perawatan defek
tulang periodontal dengan autogenous bone graft masih kurang dapat diprediksi dan hanya
sejumlah terbatas perlekatan jaringan penyambung baru yang terbentuk.
Bahan allograft tulang secara umum digunakan sebagai freeze-dried bone allograft atau
sebagai demineralized freeze-dried bone allograft. Pengaruh allogeneic bone graft pada
regenerasi defek periodontal intra-osseous juga telah ditinjau secara luas (22, 40, 78). Kesimpulannya
masih kontroversial dan berkisar dari optimis sampai tidak ada pengaruh osteoinduktif untuk
demineralize freeze-dried bone allograft. Variasi luas telah diamati dalam kemampuan persiapan
freeze-dried bone allograft yang tersedia secara komersial untuk menginduksi pembentukan
tulang baru, yang mungkin berkaitan dengan usia donor dan kandungan faktor yang menginduksi
tulang dalam tulang donor (22). Sehubungan dengan regenerasi periodontal, salah seorang
penelitian histologis pada manusia menunjukkan bahwa implantasi freeze-dried bone allograft ke
dalam defek periodontal intraboni menghasilkan long junctional epithelium, tetapi tanpa
perlekatan jaringan penyambung baru (24). Sebaliknya, penggunaan demineralized freeze-dried
bone allograft mengakibatkan bukti histologis regenerasi periodontal (11, 12). Jika allograft
digunakan luas di USA, maka penggunaannya kurang populer di Eropa karena pengaturan lokal
14
yang bersifat membatasi di Uni Eropa. Resorpsi yang sering terlihat mungkin menjadi alasan lain
untuk terbatasnya penggunaan allograft.
Mengenai pengganti tulang alogenik dan xenogenik, hanya ada sedikit bukti histologis
bahwa pembentukan perlekatan jaringan penyambung baru meningkat. Karena xenograft dan
allograft sering diuji bersama dengan membran barrier, bukti histologis yang sering diamati dari
perlekatan jaringan penyambung baru kemungkinan berkaitan dengan fungsi barrier dan bukan
terhadap bahan pendukung. Enkapsulasi dalam jaringan penyambung lunak adalah pengamatan
yang lazim dilakukan dari bahan pengganti tulang ini (40).
Permasalahan dasar yang berhubungan dengan semua bahan bone filler adalah pemikiran
biologis untuk regenerasi periodonsium hilang. Bone graft atau bahan pengganti tulang tidak
memiliki kemampuan untuk meregenerasi kehilangan perlekatan jaringan penyambung.
Pembentukan perlekatan jaringan penyambung terhadap permukaan akar mungkin hilang atau
tidak berkembang melebihi apa yang dapat dicapai dengan terapi konvensional (misalnya
pembedahan pembukaan flap saja). Sifat osteokonduktif, osteoinduktif dan/atau osteogenik dari
bahan tersebut dapat menjadi pendukung pembentukan tulang baru. Keefektifannya dalam
hubungan dengan membran barrier dalam prosedur guided bone regeneration (misalnya untuk
augmentasi kekurangan tulang atau defek untuk memasang implan gigi) telah terbukti.
Dukungan membran mekanis juga dapat menguntungkan untuk pendekatan guided tissue
regeneration sekitar gigi, karena partikel bone filler mendukung dan mencegah kolapsnya
membran barrier ke dalam defek.
15
Guided tissue regeneration
Guided tissue regeneration adalah sebuah teknik yang didasarkan pada prinsip biologis
solid. Dasar pemikiran dari guided tissue regeneration adalah untuk menggunakan barrier fisik
(membran barrier atau membran sederhana) untuk menuntun proliferasi sel dan perluasan
jaringan dalam kompartemen jaringan secara selektif (40, 41) (Gambar 12). Membran barrier
mencegah epitel gingiva dan perluasan jaringan penyambung serta mendukung migrasi sel dari
ligamentum periodontal dan tulang alveolar ke dalam defek periodontal. Dasar untuk
pengembangan prinsip guided tissue regeneration diinformasikan bahwa ligamentum periodontal
merupakan bagian terpenting untuk proses regeneratif dari susunan perlekatan gigi (13, 28, 39, 42, 50, 54).
Sejumlah penelitian eksperimental pada hewan telah membuktikan bahwa prinsip ini mengarah
pada regenerasi periodontal, dan histologi manusia telah mencatat bahwa regenerasi periodontal
dapat tercapai (40, 41). Di masa lalu, perkembangan teknik guided tissue regeneration memberikan
harapan bahwa kehilangan jaringan periodontal dapat diregenerasi dengan cara yang dapat
diprediksi untuk kebanyakan jenis defek. Akan tetapi, ada beberapa kekurangan. Dalam praktek
klinis sehari-hari, pemilihan pasien dan defek tidak dapat diteliti seperti dalam penelitian klinis
yang telah dirancang dengan baik, dan jadwal kunjungan ulang biasanya kurang teratur. Masalah
lain berhubungan dengan keterpaparan membran terhadap lingkungan oral dan kontaminasinya
dengan bakteri yang tidak dapat terhindarkan. Sebagai akibatnya, kontaminasi bakteri dan infeksi
dapat mengakibatkan penundaan penyembuhan luka dan hasil regeneratif yang buruk. Membran
kolagen biodegradable memiliki resiko keterpaparan yang lebih rendah dan tidak membutuhkan
prosedur pembedahan kedua untuk pengangkatannya. Karena membran kolagen memiliki lebih
sedikit sifat mekanis yang baik daripada nonresorbable membrane, bone filler dibutuhkan untuk
16
mencegah kolapsnya mereka ke daerah defek. Tinjauan sistemik terbaru ini berkesimpulan
bahwa sebagian besar penelitian preklinis telah menunjukkan secara histologis regenerasi
periodontal ketika bahan graft digabungkan dengan membran barrier (65).
Gambar 12. Gambar skematik yang mengilustrasikan keempat kompartemen dari sel-sel yang dapat bertumbuh ke dalam defek periodontal dan mendiami kembali permukaan akar setelah terapi periodontal : (1) epitel gingiva mulut; (2) jaringan penyambung gingiva; (3) tulang dari prosesus alveolaris; dan (4) ligamentum periodontal.
Teknik guided tissue regeneration rumit dan secara teknis banyak persyaratannya.
Peningkatan hasil melalui perkembangan membran barrier jenis baru (misalnya resorbable
collagen membrane, degradable synthetic membrane) dapat mengatasi beberapa dari masalah
yang telah dilaporkan. Akan tetapi, produk degradasi yang berbahaya dari membran sintetik, dan
kesulitan yang dihadapi dalam usaha untuk menutup rapat kompartemen gingiva terhadap ruang
yang ditempati oleh ligamentum periodontal dan tulang tanpa mengganggu pembangunan
kembali junctional epithelium yang sangat penting, dapat menghambat usaha tersebut.
17
Faktor-faktor pertumbuhan/diferensiasi
Selama bertahun-tahun, penelitian telah berusaha untuk menggunakan molekul yang aktif
secara biologis untuk mencapai regenerasi periodontal. Di antara molekul-molekul tersebut :
protein matriks ekstraseluler dan faktor perlekatan sel; mediator metabolisme dan aktivitas sel;
dan faktor pertumbuhan/diferensiasi. Faktor pertumbuhan mengatur proliferasi sel, aktivitas sel,
kemotaksis dan/atau diferensiasi sel. Sejumlah faktor pertumbuhan, sendiri atau dalam bentuk
gabungan, telah diuji untuk regenerasi periodontal pada percobaan hewan. Di antaranya adalah
insulin-like growth factor, fibroblast growth factor, epidermal growth factor, vascular
endothelial growth factor, parathyroid hormone, transforming growth factor-β dan protein
morfogenetik tulang. Selain itu, efektifitas klinis dari recombinant human platelet-derived
growth factor-BB, platelet-rich plasma dan peptida P-15 telah diuji untuk perawatan intra-
osseous dan defek furkasi (76). Sejumlah usaha yang besar telah dilakukan dan menghasilkan
sejumlah besar artikel asli yang telah menggambarkan keefektifan faktor pertumbuhan tambahan
atau agen bioaktif yang berkaitan pada model defek periodontal hewan dan manusia. Hasil dari
percobaan ini secara mendalam telah ditampilkan dan dibahas dalam sejumlah jurnal penting (14,
19, 23,27, 43, 53, 59, 60, 72). Faktor pertumbuhan yang tampaknya paling menjanjikan adalah protein
morfogenetik tulang, utamanya bone morphogenetic protein-2 dan bone morphogenetic protein-
7, faktor pertumbuhan yang peranannya sama yang telah terbukti dan diaplikasikan dalam bidang
orthopedik untuk kasus yang sulit disembuhkan (misalnya nonunion, fraktur tibia terbuka, dan
fusi spinal), tetapi hanya dilakukan ketika semua pilihan perawatan lain telah gagal. Apa yang
dapat kita pelajari dari semua penelitian dan pembahasan ini? Pergeseran pengetahuan mengenai
fungsi protein morfogenetik tulang dan faktor pertumbuhan lain dalam perkembangan
18
embrionik, pembentukan jaringan dan homeostasis, dan penyembuhan tulang, ke dalam larutan
yang dapat diaplikasikan secara klinis dengan tujuan untuk meregenerasi jaringan periodontal
yang hilang, tampaknya sangatlah sulit, jika bukan tidak mungkin pada waktu sekarang ini.
Pokok persoalan penting mencakup : (i) kompleksitas dari periodonsium yang terdiri dari empat
jaringan yang berbeda; (ii) penggunaan dosis protein morfogenetik tulang yang sangat tinggi;
(iii) carrier ideal masih belum ditemukan; dan (iv) biaya yang sangat besar yang berkaitan
dengan recombinant human bone morphogenetic protein dalam hubungan dengan defek
periodontal yang relatif kecil dan tidak mengancam kehidupan dimana terdapat pilihan
perawatan lain.
Apa yang dapat dipelajari dari semua penelitian ini? Di samping fakta bahwa penelitian
preklinis yang paling heterogen telah dilakukan (misalnya spesies yang berbeda, desain defek
yang berbeda, dosis faktor pertumbuhan yang berbeda, penggunaan tunggal atau gabungan
dengan faktor pertumbuhan lainnya, alat yang berbeda), kebanyakan penulis menyimpulkan
bahwa faktor pertumbuhan yang dinilai mencapai regenerasi periodontal yang berhasil dan ini
hanyalah masalah waktu sampai aplikasi terapi mereka dilakukan. Akan tetapi, di samping
riwayat panjang penilaian preklinis dengan hasil yang menjanjikan, penggunaan rutin faktor
pertumbuhan sebagai agen terapi untuk regenerasi periodontal belum diaplikasikan. Apakah data
preklinis diinterpretasikan terlalu optimis? Atau terlalu sederhana untuk berpikir bahwa salah
satu faktor pertumbuhan yang diaplikasikan secara terapeutik dapat benar-benar mengembalikan
kompleksitas dari periodonsium?
19
Protein matriks email
Dibandingkan dengan faktor pertumbuhan seperti protein morfogenetik tulang, protein
matriks email muncul relatif terlambat sebagai pilihan terapi untuk regenerasi periodontal.
Bahkan lebih mengejutkan lagi masuknya mereka ke dalam praktek dental terjadi lama sebelum
sejumlah penelitian yang adekuat tersedia yang mengizinkan penjelasan normal secara ilmu
pengetahuan disediakan untuk pengaruh positif protein matriks email pada penyembuhan luka
periodontal dan regenerasi. Banyak penelitian klinis telah menunjukkan pengaruh positif dari
derivatif matriks email (Emdogain®, Institute Straumann AG, Basel, Swiss) untuk perawatan
periodontitis (75), dan banyak bukti pendukung penelitian klinis dan histologis terhadap pengaruh
menguntungkan tersebut (25, 38, 66, 77). Sehubungan dengan regenerasi periodontal, sejumlah
penelitian histologis telah menunjukkan pembentukan sementum baru dan tulang baru dengan
memasukkan serat jaringan penyambung (Gambar 13). Ketertarikan utama adalah konsep
biologis di balik penggunaan terapi dari protein matriks email untuk regenerasi periodontal.
Berdasarkan bukti tidak langsung, ide asli muncul yakni ada hubungan sebab-akibat antara
protein matriks email dengan sementogenesis (31, 32). Meskipun begitu, hubungan sebab-akibat
tersebut tidak pernah dibuktikan secara eksperimental. Selama periode lebih dari satu dekade,
lebih dari 100 penelitian nonklinis dan nonhistologis membentuk dasar yang memungkinkan
perkembangan gambaran keseluruhan dari apa yang bermanfaat untuk mendukung regenerasi
periodontal (4). Secara keseluruhan, data ini memberikan bukti untuk protein matriks email untuk
mendukung penyembuhan luka dan pembentukan jaringan periodontal yang baru. Akan tetapi,
dengan teknik regeneratif lain, pemilihan pasien dan defek serta program kunjungan kembali
merupakan suatu keharusan untuk hasil yang sukses. Selain itu, pengalaman, keterampilan
20
klinisi, dan pemahaman biologis tentang penyembuhan luka periodontal dan regenerasi
merupakan keuntungan tambahan.
Gambar 13. Mikroskop cahaya yang menggambarkan regenerasi periodontal, seperti yang dibuktikan oleh pembentukan serat ligamentum periodontal baru (NPLF) yang dimasukkan ke dalam tulang baru (NB) dan sementum baru (NC). Terlepasnya sementum dari permukaan akar (R) yang dirawat adalah penemuan lazim dalam potongan paraffin. (Potongan paraffin diwarnai dengan hematoksilin dan eosin).
Kesimpulan
Jawaban dari pertanyaan,”Apakah regenerasi jaringan periodontal benar-benar bekerja?”,
sederhananya adalah, “Ya, ini bekerja”. Seperti bukti dasar, banyak penelitian histologis,
utamanya yang dilakukan pada hewan, telah memberikan bukti bahwa berbagai cara perawatan
memiliki potensi regeneratif. Akan tetapi, penelitian manusia yang membandingkan prosedur
regeneratif dengan standar perawatan sendiri sebagai kontrol masih kurang. Dalam penelitian
manusia, biasanya gigi yang tidak dapat tertolong (misalnya tidak mungkin untuk dirawat) yang
digunakan, karena pertimbangan etis. Akan tetapi, seharusnya diingat bahwa gigi ini dapat
21
memiliki potensi regeneratif yang lebih rendah daripada gigi yang kurang terkena atau yang
sehat periodontalnya. Lebih jauh lagi, jumlah gigi manusia yang dirawat yang dijadwalkan untuk
penilaian histologis selalu pada ujung bawah. Banyak penelitian memberikan jangkauan yang
luas untuk interpretasi dan kadang-kadang mereka menyampaikan prediksi bahwa tepi yang luas
dibiarkan untuk penggambaran. Tidak terlalu sulit untuk menemukan mikrografi foto yang
menunjukkan perlekatan jaringan penyambung baru ke permukaan akar. Bagaimana berartinya
data tersebut, ketika dipertimbangkan bahwa gigi lain yang dirawat dengan cara yang sama
menunjukkan pembentukan long junctional epithelium? Sebagai tambahan lagi, bahkan dalam
beberapa defek yang dirawat, regenerasi periodontal maupun perbaikan (misalnya pembentkan
long junctional epithelium) dapat terjadi (Gambar 7). Apakah pengukuran histomorfometrik
mengatasi kelemahan ini? Kami sangat mengandalkan signifikansi statistik daripada signifikansi
klinis. Bagaimana seharusnya kami menghadapi fakta bahwa prosedur regeneratif dapat
menghasilkan 0.0 mm perlekatan baru sekeliling satu gigi, sedangkan gigi yang lain
menunjukkan, untuk teknik yang sama, kisaran yang luas dari jarak satu milimeter sampai
beberapa milimeter? bahkan bila ada perbedaan yang secara statistik signifikan, satu pertanyaan
muncul : “Apakah signifikansi statistik sama dengan signifikansi klinis?”. Lebih jauh lagi, dalam
banyak keadaan klinis dimana teknik regeneratif digunakan, di samping pengurangan kedalaman
probing yang signifikan dan peroleh perlekatan klinis, defek residual masih tertinggal. Sekarang
ini, ada keterbatasan pengetahuan pada pokok perosalan seluas apa lokasi dalam yang tersisa
(misalnya poket residual) rentan terhadap rekolonisasi bakteri dan penurunan berikutnya. Semua
persoalan ini harus dibahas dan ditinjau kembali. Kriteria hasil yang lebih baik, seperti ambang
untuk perlekatan baru yang “cukup”, harus ditetapkan untuk cara perawatan regeneratif untuk
memperoleh kesepakatan akhir yang diterima luas dan kemudian diaplikasikan.
22
Pandangan kami pada bukti sekarang ini adalah bahwa terapi periodontal regeneratif
sekarang ini hanya dapat mengembalikan sebagian volume jaringan asal secara luas. Oleh
karenanya, restorasi periodontal total masih dianggap sebuah ilusi. Ketika dibahas mengenai
kemungkinan dan perluasan penting dari pembentukan perlekatan baru ini, hanya ada sedikit
teknik regeneratif yang tersedia. Guided tissue regeneration dan protein matriks email tentunya
memiliki potensi regeneratif. Akan tetapi, teknik regeneratif ini tidak membebaskan dokter gigi
dari tanggung jawabnya. Karena dengan begitu banyak teknik sensitif lain, aspek penting yang
harus dipertimbangkan sebagai hasil yang menentukan variabel mencakup : (i) pemilihan pasien
dan defek yang tepat; (ii) aplikasi yang benar dari alat atau teknik regeneratif; dan (iii)
pengalaman dan keterampilan dokter gigi. Akhirnya, penting untuk menyadari bagaimana
biologi kecil dipertimbangkan. Teknik pembedahan yang minimal invasif untuk peningkatan
stabilisasi luka dan waktu yang cukup untuk penyembuhan harus dikembangkan. Akhirnya,
harus tetap diingat bahwa kompleksitas struktural dan interaktif dari jaringan periodontal
kemungkinan merupakan salah satu dari alasan mengapa sangat sulit untuk meregenerasi
periodonsium.
23