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Teresa Libório

O maior obstáculo à sabedoria não é a ignorância – é a ilusão de conhecimento.

Daniel Boorstin

GRUPOS COM NECESSIDADES ESPECIAIS DE SAÚDE5º. Ano – 2010-11

Teresa Libório

Objectivos da MGFamiliar

Prevenção e promoção da saúde

Dirigidas aos: Indivíduos e suas famílias

Integrados: Na comunidade onde vivem.

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Grupos com necessidades especiais de saúde

Casais, na fase reprodutiva:

Planeamento Familiar

Mulher (casal), na gravidez:

Saúde Materna

Crianças e Jovens:

Saúde Infantil e Juvenil

Idosos.

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Sumário

Definição e objectivos Conteúdos:

Métodos Contraceptivos Cuidados Pré-concepcionais Infertilidade Infecções Sexualmente Transmissíveis “Rastreios”.


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Definição

“Estado de completo bem-estar físico, psíquico e social e, não apenas a ausência de doença ou enfermidade, em tudo o que diz respeito ao sistema reprodutivo, bem como às suas funções e processos”

(Cairo, 1994) Implica:

Vida sexual satisfatória e segura Possibilidade de reprodução Liberdade de decisão.

Saúde Reprodutiva

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Inquérito Nacional de Saúde - 2005/2006

Na área dos cuidados preventivos da saúde reprodutiva:

43,5% das pessoas entre os 15 e os 55 anos, no Continente, não usavam qualquer método contraceptivo

Dos “casais” que faziam contracepção:

65,9% usavam contraconceptivos hormonais orais 13,4% preservativo masculino 8,8% dispositivo intra-uterino...


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Inquérito Nacional de Saúde - 2005/2006

Das mulheres que faziam contracepção, 22,9% não eram vigiadas

Das vigiadas eram-no:

23,7% em “consultório privado” 45,5% em consulta de planeamento familiar em

centro de saúde público.


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Definição

Conjunto de acções que permitem às mulheres e aos homens escolher:

Quando querem ter um filho

O número de filhos que querem ter

O espaçamento entre o nascimento dos filhos.

Consultas de PF, gratuitas no SNS e destinadas a: Mulheres até aos 54 anos - Homens sem limite de idade.


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Objectivos

Promover a vivência da sexualidade de forma saudável e segura

Regular a fecundidade segundo o desejo do casal Preparar para uma maternidade e paternidade

responsáveis Reduzir a mortalidade e morbilidade materna,

perinatal e infantil Reduzir a incidência das IST’s e suas consequências

(infertilidade) Melhorar a saúde e bem-estar da família.


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Actividades

Esclarecer sobre as vantagens de regular a fecundidade em função da idade

Informar sobre as vantagens do espaçamento adequado das gravidezes

Elucidar sobre as consequências da gravidez não desejada

Informar sobre a anatomia e fisiologia da reprodução

Facultar informação completa, isenta e com fundamento científico, sobre todos os métodos contraceptivos...


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Actividades

Proceder ao acompanhamento clínico, qualquer que seja o método contraceptivo escolhido

Fornecer, gratuitamente, os contraceptivos

Reconhecer e orientar os casais com desajustes sexuais ou problemas de infertilidade

Prestar cuidados pré-concepcionais

Efectuar a prevenção, diagnóstico e tratamento das IST’s

Efectuar o “rastreio” dos cancros, do colo do útero e da mama.


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Casos especiais

Mulheres com:

Doença crónica que contra-indique uma gravidez não programada

Paridade ≥ 4 Idade < 20 anos e > 35 anos Espaçamento entre duas gravidezes inferior a 2

anos Puérperas Após utilização de Contracepção de Emergência Após interrupção de gravidez.


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Métodos Contraceptivos

De “conhecimento do período fértil” ou “auto-observação”

Barreira Químicos Contracepção Hormonal (CH) DIU/SIU Contracepção cirúrgica Amamentação exclusiva.


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“Conhecimento do período fértil”/“auto-observação”

Método do Calendário ou de Ogino-Knauss: Ciclo + Curto - 18 / Ciclo + Longo – 11

(Ex: 25-18=7 e 30-11=19 - PFértil: 7º ao 19º Dia)

Método da Temperatura basal

Método do muco cervical ou de Billings...

Métodos contraceptivos

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Método sintotérmico (Temperatura+Muco)

Muito pouco eficazes, 2 a 25 gravidezes

em 100 mulheres/ano

O óvulo é viável entre 1 a 3 dias, após a

ovulação e o espermatozóide pode ser fecundante 3 a 5 dias, após a ejaculação.


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Desvantagens:

Podem requerer um longo período de abstinência

Geralmente são necessários 3 a 6 ciclos para aprender a identificar o período fértil

São difíceis ou impossíveis de utilizar durante o aleitamento e a perimenopausa

É necessária uma atenção cuidada às modificações fisiológicas do corpo e o registo diário de dados pela mulher

Não protegem das IST’s.


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Barreira

Preservativos Masculino (5 a 10 gravidezes) Feminino (5 a 15 gravidezes)

Diafragma (6 a 16 gravidezes)

Tampão cervical (9 a 20 gravidezes)

Pouco eficazes mas, com utilidade

(variável!) na prevenção das IST’s.


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Barreira

Vantagens comuns:

Protegem contra as IST’s

Não têm efeitos sistémicos (excepto possíveis alergias).


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Preservativo masculino

Vantagens:

Não necessita de supervisão médica

Fomenta o envolvimento masculino na contracepção e na prevenção das IST’s

Pode contribuir para minorar situações de ejaculação prematura.


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Preservativo masculino

Desvantagens:

Podem acontecer reacções alérgicas ao látex ou ao lubrificante

Se não for usado correctamente, pode rasgar durante o coito ou ficar retido na vagina

Pode interferir, negativamente, com o acto sexual.


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Diafragma

Vantagem:

Não interfere com o acto sexual, podendo ser inserido até 24 horas antes.


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Preservativo feminino

Vantagens:

Pode ser colocado em qualquer momento, antes da penetração e não é necessária a retirada imediata do pénis após a ejaculação

É mais resistente que o preservativo masculino.


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Preservativo feminino, diafragma e tampão cervical

Desvantagens:

Dificuldade na utilização.

Actualmente, o diafragma e o tampão cervical, não estão comercializados em Portugal, nos circuitos normais.


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Químicos

Espermicida:

Cremes Espumas Cones Comprimidos vaginais

Muito pouco eficaz, 18 a 30 gravidezes em 100 mulheres/ano

Eficácia aumentada se associado a método de

barreira.


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Contracepção Hormonal

Oral Injectável Implante Subcutâneo Sistema Transdérmico Anel Vaginal

SIU = DIU com levonorgestrel.


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Contracepção Hormonal Oral

COC – contraceptivos combinados:

Estrogénio (controlo do ciclo) + Progestagénio (inibição da ovulação)

0,1 a 1 gravidezes em 100 mulheres/ano – os mais eficazes e usados entre nós...


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POC – contraceptivos só com progestagénio (Minipílula)

0,5 a 1,5 gravidezes em 100 mulheres/ano – a usar

quando os estrogénios estão contra-indicados (ex. amamentação).


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COC’s

Estrogénios: Etinilestradiol (≤ 35µg) Valerato de estradiol (3/2/1 mg)

Progestagénios:

1ª geração – Ciproterona 2ª geração – Levonorgestrel (CE) 3ª geração – Desogestrel e Gestodeno 4ª geração - outros – Dienogest (V+Q), Drospirenona

(Y) e Acetato de clormadinona (B).


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COC’s (tri, bi ou monofásicos) - vantagens:

Têm elevada eficácia contraceptiva

Não interferem com a relação sexual

Regularizam os ciclos menstruais

Melhoram a tensão pré-menstrual e a dismenorreia

Previnem e controlam a anemia ferropénica…


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COC’s (tri, bi ou monofásicos) - vantagens:

Não alteram a fertilidade, após a suspensão do método

Contribuem para a prevenção de:

DIP e gravidez ectópica Cancro do ovário e do endométrio Quistos funcionais dos ovários Doença fibroquística da mama…


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POC’s - vantagens:

Podem ser utilizados em situações em que os estrogénios estão contra-indicados (Hipertensas, fumadoras…)

Podem ser utilizados durante a amamentação.


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COC’s e POC’s - desvantagens:

Exigem o empenho da mulher para a toma diária da pílula

Não protegem das IST’s

Os COC’s podem afectar a quantidade e a qualidade do leite materno

Os POC’s associam-se com irregularidades do ciclo menstrual.


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Contracepção Hormonal Combinada

Critérios de elegibilidade (Categoria 4):

Gravidez

Hemorragia genital anormal

Doença cerebrovascular ou coronária

TEP/Embolia pulmonar/Situação clínica predispondo a acidente tromboembólico

HTA≥ 160/100 mmHg

Doença cardíaca valvular complicada…


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Neoplasia hormonodependente

Doença hepática crónica em fase activa, tumor hepático

Enxaqueca com “aura” em qualquer idade

Enxaqueca sem “aura” em idade≥ 35 anos

Tabagismo em idade≥ 35 anos

<21 dias pós-parto, mesmo que a mulher não amamente.


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DM – (com compromisso vascular, renal, oftalmológico ou outro é CI – absoluta)

HTA controlada

Colelitíase

Lupus Eritematoso Sistémico

Hiperlipidémia

Síndroma de má-absorção…


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Epilepsia e outras doenças cuja terapêutica possa interferir com o CHO

Tromboflebite em curso

Enxaqueca sem “aura” em mulheres< 35 anos

Neoplasia da mama> 5 anos sem evidência de doença.

A existência de dois ou mais CE de categoria 3 pode transformar a situação em categoria 4.


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Contracepção Hormonal Combinada / ef. colaterais

Excesso de estrogénios:

Náuseas / vómitos

Cefaleias

Edema / HTA

Mastodínia

Alterações do peso

Alterações da coagulação

Depressão.


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Contracepção Hormonal Combinada / ef. colaterais

Défice de estrogénios:

Diminuição do fluxo menstrual

Atraso menstrual ou amenorreia

Spotting (perda de sangue que requer, no máximo 1 penso ou tampão/dia)

Afrontamentos

Secura vaginal.


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Contracepção Hormonal Oral / cuidados

Esquecimento:

COC/POC – 1 cp, não ultrapassando 12 horas, tomá-lo mantendo a toma desse dia

COC/POC – 1 cp, além de 12 horas, deixar esse cp, continuar os restantes, utilizando durante 7 dias outro método associado.


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Contracepção Hormonal Oral / cuidados

Precauções – associar outro método ou mudar:

Mulher medicada com fenitoína, carbamazepina, barbituratos, primidona, topiramato (não valproato de sódio) – epilepsia

Toma de griseofulvina, espironolactona, rifampicina, retrovirais (SIDA), produtos contendo Hypericum perforatum

Episódio grave de diarreia ou vómitos (associar outro método durante a “doença” e mais 7 dias).


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Contracepção Hormonal Injectável

Acetato de medroxiprogesterona (Depo-Provera® 150)

Injecção IM até ao 7º dia do ciclo, repetida de 12 em 12 semanas.

0 a 1,3 gravidezes em 100 mulheres/ano

Vantagens:

Não interfere com a relação sexual e não necessita de motivação diária

Não tem os efeitos 2ºs dos estrogénios Pode ser usada durante o aleitamento (6ª sem pós-

parto), não interferindo com a qualidade e a quantidade do leite...


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Vantagens:

A amenorreia que pode provocar pode ser útil em situações de anemia crónicas ou discrasias sanguíneas

Diminui o risco de DIP, gravidez ectópica, mioma uterino e carcinoma do endométrio

Melhora algumas situações patológicas – endometriose, anemia de cél. falciformes e epilepsia

Não tem efeitos teratogénicos.


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Desvantagens:

Irregularidades do ciclo, entre o spotting e a amenorreia

Pode provocar o atraso de alguns meses, no retorno aos níveis anteriores de fertilidade

Aumento do apetite/peso (1 a 2 Kg/ano)

Cefaleias, mastodínia, acne, hirsutismo, queda de cabelo e diminuição do desejo sexual (ef. Anti-androgénico + bx que outros progestagénios)

No período de utilização diminui a densidade óssea – recuperada após suspensão.


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Gravidez

Neoplasia hormonodependente.


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HTA não controlada ou c/ doença vascular associada

DM com lesões vasculares

Doença cerebrovascular ou coronária

Tromboembolismo em curso

Doença hepática aguda, crónica activa ou tumor hepático

Hemorragia vaginal de causa não esclarecida...


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Acne grave

Neoplasia da mama com> 5 anos sem evidência de doença

Enxaqueca com “aura” em qualquer idade

Mulheres que desejem engravidar, logo após a suspensão do método

Mulheres que não aceitem as irregularidades do ciclo.


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Contracepção Hormonal Subcutânea

Implanon – 68 mg de etonogestrel em bastonete flexível (4 cmx2 mm)

A inserir entre o 1º e o 5º dia do ciclo, e com duração

de 3 anos

0,0 a 0,07 gravidezes em 100 mulheres/ano

Modos de actuação:

Inibição da ovulação Aumento da viscosidade do muco cervical.


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Gravidez ou suspeita

Neoplasia hormonodependente.


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Continuar o método em mulheres com doença cerebrovascular ou coronária

Tromboembolismo em curso

Doença hepática aguda, crónica activa ou tumor hepático

Enxaqueca com “aura” em qualquer idade…


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Hemorragia genital, não esclarecida

Neoplasia da mama com> 5 anos, sem evidência de doença

Mulheres que não aceitam as irregularidades do ciclo

Hipersensibilidade a qualquer componente.


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Vantagens:

Utilização prática e efeito de longa duração

Não interfere com o acto sexual

Não tem os efeitos secundários dos estrogénios

Não interfere com o aleitamento

Melhora a dismenorreia…


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Vantagens:

Não tem efeitos significativos sobre:

Os factores de coagulação A fibrinólise A pressão arterial A função hepática.

Não mostrou ter efeitos adversos sobre a massa óssea.


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Contracepção Hormonal Transdérmica

Evra® – CH combinado,150 µg de norelgestromina e 20 µg de etinilestradiol por 24 horas.

< 1 gravidez em 100 mulheres/ano - Utilizar durante 7 dias, em 3 semanas consecutivas, seguidas por uma semana de descanso.

Vantagem: Não interfere com a relação sexual Não necessita de motivação diária Retorno imediato à fertilidade, após paragem.


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Contracepção Hormonal - Anel vaginal

NuvaRing® – CH combinado, 120 µg de etonogestrel e 15 µg de etinilestradiol, por dia.

0,08 a 1,16 gravidezes em 100 mulheres/ano

Modo de utilização: Durante 3 semanas, removido no mesmo dia da

semana em que foi colocado, a que se segue uma semana sem anel.


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Contracepção Hormonal - Anel vaginal

Vantagens:

Dosagem contínua

Evita o efeito de 1ª passagem hepática (baixas doses de estrogénios com bom controlo do ciclo)

Efeito neutro sobre o peso

Baixa incidência de efeitos 2ºs (tensão mamária, náuseas e enxaqueca)

Auto-administração, apenas uma vez por mês.


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Contracepção de Emergência

Indicação: Prevenir a gravidez .

Contra-indicação: Gravidez – não há evidência científica de que a CE seja teratogénica.

Efeitos colaterais:

Náuseas e vómitos – geralmente não ultrapassam as 24 horas; se acontecerem nas 2 horas seguintes à toma, repetir a dose; os anti-eméticos profilácticos podem reduzir os vómitos, se administrados ½ a 1 hora antes da toma; se se mantiverem, usar a via vaginal;

Atraso no período menstrual (2 a 7 dias), dores abdominais, tonturas, cansaço, irritabilidade, tensão mamária e cefaleia.


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Utilizável até ao 5º dia após a relação sexual desprotegida, atrasa a ovulação.

1 gravidez em cada 100 mulheres que usam o método (LNG 1500µg – 1 cp).

Novidade: Acetato de ulipristal (ellaOne®), inibe ou atrasa a ovulação e altera características do endométrio; a eficácia não diminui ao longo dos 5 dias; efeitos 2ºs semelhantes às mais antigas.

Uso obrigatório de preservativo até à menstruação seguinte.


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DIU / SIU

Utilizável até ao 5º dia

< de 1 gravidez em 100 mulheres.

Método de recurso, não de uso regular.


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DIU / SIU

Com cobre (Gine-T®, Multiload®…) - 5 anos

Com cobre e prata (Nova-T®) - 5 anos Com levonorgestrel (Mirena®) – 5 anos Inertes (Polietileno) – não comercializados

em Portugal.

Actuam pela sua própria presença no útero, dificultando a passagem dos espermatozóides e não favorecendo a nidação do ovo – (Dimensões - 2,5 a 3,5cm e 5g).

0,1 a 2 gravidezes em 100 mulheres/ano.


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DIU / SIU

Vantagens:

A acção do DIU não depende da mulher

Requer um único acto de motivação para um efeito de longa duração

Não tem efeitos sistémicos (se não tiver conteúdo hormonal)

Não interfere com o acto sexual

Permite um rápido retorno aos níveis anteriores de fertilidade

Contribui para a redução da incidência de gravidez ectópica, pela redução do nº de espermatozóides que chegam à trompa.


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DIU / SIU

Desvantagens:

Não protege contra as IST’s

A Doença Inflamatória Pélvica é mais frequente, após IST, excepto com o Mirena®

Necessita de profissional treinado para a sua colocação.


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DIU / SIU

Indicações:

Mulheres que já tiveram filhos e desejam uma contracepção muito eficaz

Fumadoras com mais de 35 anos

Mulheres cujos companheiros estão ausentes por períodos irregulares de tempo

Nulíparas que não são capazes ou não podem utilizar outro método

O Mirena® está indicado nas mulheres com fluxo menstrual abundante e dismenorreia e que querem usar DIU.


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DIU / SIU


Gravidez

DIP activa ou episódios recorrentes

Hemorragia uterina de causa não esclarecida

Suspeita de neoplasia uterina

Anomalias da cavidade uterina

Mulheres a fazer imunossupressores

Mulheres portadoras de VIH ou com SIDA

Alergia ao cobre e doença de Wilson, para os DIU com cobre.


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DIU / SIU


Gravidez ectópica anterior

Menorragia

Anemia crónica (Talassémia e Drepanocitose)

Um episódio de DIP prévia

Infecções cervico-vaginais, tratar antes da inserção (a erosão simples do colo, não é contra-indicação)

Fibromiomas uterinos, se provocarem deformação da cavidade ou hemorragia

Nuliparidade – avaliar risco/benefício

Doença valvular cardíaca (cobertura antibiótica)

Medicação habitual com corticóides sistémicos.


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DIU / SIU - vigilância pós-inserção

Frequência das consultas – ex. ginecológico:

4 a 6 semanas após a colocação 6 em 6 meses ou de ano a ano.

Investigar:

Data da UM Características menstruais Ocorrência de hemorragia irregular Existência de dores pélvicas ou corrimento vaginal.


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Contracepção cirúrgica

Laqueação de trompas:

Mais cara e com maior risco de complicações Em Portugal só possível após os 25 anos

Técnicas:

Minilaparotomia infra-umbilical Via suprapúbica Laparoscopia “Essure” (dispositivo colocado por histeroscopia)

0,5 a 1,8 gravidezes em 100 mulheres/ano.


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Contracepção cirúrgica

Vasectomia:

O casal deve usar método complementar até à existência de dois espermogramas sem espermatozóides

0,15 gravidezes por 100 homens/ano;< 1 gravidez/mulher/ano.


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Amamentação exclusiva

Método contraceptivo temporário baseado no efeito natural da amamentação.

Amamentar com frequência e intervalos curtos assegura picos de Prolactina que inibem a ovulação.


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A OMS classifica o aleitamento materno em:

“exclusivo”: a criança não recebe outro líquido ou alimento, nem mesmo água, além do leite da mãe

“quase exclusivo”: quando apenas uma refeição semanal pode não ser de origem materna

“predominante”: inclui água, sumos ou infusões.


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A utilização correcta do método implica que:

A mulher permaneça em amenorreia A amamentação seja “exclusiva” ou “quase

exclusiva”, com mamadas diurnas e nocturnas e intervalo entre mamadas nunca superior a 6 horas

A criança tenha menos de seis meses.

Eficácia: 1 a 2 gravidezes em 100 mulheres/ano.

Não tem efeitos sistémicos e é económico.


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Desvantagem:

Não protege das infecções sexualmente transmissíveis.


Mulher VIH positiva ou com SIDA Mulher medicada continuadamente com:

antidepressivos; lítio; alguns hipocoagulantes; altas doses de corticóides; reserpina e ergotamina.


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Contracepção em condições médicas especiais

HTA: POC’s (Orais, Implante, Injectável)

Diabetes Mellitus, Obesidade, Epilepsia e Hepatopatias: DIU c/ e sem progestativo

Doenças autoimunes: LES – POC’s AR e ES - qualquer método

Insuficiência Renal: Crónica - DIU c/ progestativo Diálise/Transplante – POC’s (orais/implante)…


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Contracepção em condições médicas especiais

Doenças Hematológicas: Anemia de Células falciformes – POC’s Talassémia/Eliptocitose Hereditária/Esferocitose –

COC’s

Patologia Mamária: Maligna - DIU Benigna - qualquer método

Patologia Tiroideia / Insuficiência Venosa: qualquer método.


Teresa Libório

Consulta pré-concepcional - aconselhamento

Informar sobre o espaçamento recomendado entre gravidezes

Discutir os aspectos psicológicos, familiares, sociais e financeiros relacionados com a gravidez

Avaliar o estado nutricional, hábitos alimentares e estilo de vida da mulher

Salientar a importância da vigilância pré-natal, precoce e continuada

Determinar o risco concepcional

Iniciar suplementação com ácido fólico.


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Consulta pré-concepcional - efectuar à progenitora

“Rastreio” das Hemoglobinopatias

“Rastreio” da Toxoplasmose, Sífilis e infecção por VIH e CMV

Determinação da imunidade à Rubéola e Hepatite B e, eventuais, vacinações

Vacina Tétano-difteria (Td), se necessária

“Rastreio” do cancro do colo do útero, se o último aconteceu há mais de um ano.


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Consulta pré-concepcional - exames analíticos

Ao progenitor masculino:

VDRL/TPHA Ag HBs Ac VIH 1 e 2.


Teresa Libório

Infertilidade - definição

Incapacidade de um casal

engravidar, após um ano de tentativas, correctamente orientadas e sem recurso a qualquer método contraceptivo.


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Infertilidade - factores e causas

Doenças infecciosas:

Homem:

Parotidite, após a puberdade

IST’s incluindo a infecção pelo VIH

Gonorreia e Infecção por Chlamydia: cicatrizes e bloqueio no canal espermático (epididimo) e uretra.


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Doenças infecciosas:

Mulher:

Gonorreia e infecção por Chlamydia não tratadas podem deixar sequelas: cicatrizes nas trompas, que dificultam ou impossibilitam a fecundação.

Procedimentos em que são utilizados dispositivos médicos incorrectamente esterilizados (pós-parto ou pós-aborto).


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Problemas anatómicos, endócrinos, genéticos ou imunológicos:

No homem:

Incapacidade natural de produzir esperma Produção insuficiente de esperma para a fertilização Espermatozóides malformados ou que morrem antes

de atingirem o óvulo (menos frequente).

Na mulher:

Bloqueio das Trompas de Fallopio Anovulação.


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Envelhecimento:

Na mulher a capacidade de engravidar diminui com o avançar da idade

No homem o avanço da idade conduz à produção de espermatozóides menos capazes para a fertilização.


Teresa Libório

Infertilidade - prevenção

Aconselhar:

Prevenção das IST’s

Procura de cuidados médicos quando existir suspeita de ter contraído ou estado exposto a uma destas infecções.

Tratar ou referenciar:

Sinais e sintomas de IST ou doença inflamatória pélvica.


Teresa Libório

Infertilidade - prevenção

Prevenir infecções:

Assépsia em qualquer procedimento médico

Usar dispositivos médicos convenientemente esterilizados (ex.: colocação de DIU).


Teresa Libório

Infertilidade - aconselhamento

Exige a presença do casal

Esclarecer que:

O homem tem as mesmas probabilidades que a mulher de ser infértil

Pode não ser possível encontrar a causa da infertilidade

O casal deve tentar engravidar pelo menos durante doze meses, antes de se preocupar com a infertilidade

O período de maior fertilidade do ciclo menstrual da mulher acontece alguns dias antes e na altura da ovulação.


Teresa Libório

Infertilidade - aconselhamento

Propôr:

A utilização dos conhecimentos dados pelos “métodos contraceptivos de conhecimento do período fértil”, eventualmente, útil na tentativa de engravidar.

Após um ano sem sucesso referenciação do casal, não pondo de parte a possibilidade da adopção.


Teresa Libório

Infecções Sexualmente Transmissíveis

Podem provocar malformações fetais, abortos, DIP, infertilidade, dor pélvica crónica, cancro do colo do útero

Aumentam com as más condições higiénicas

Têm, quase todas, tratamento fácil se diagnosticadas a tempo

Têm, quase todas, aumentado de forma preocupante, nos últimos anos.


Teresa Libório

Infecções Sexualmente Transmissíveis - bactérias

Haemophilus Ducreyi:

Úlcera mole venérea ou cancroide Transmissível por via vaginal, anal ou oral

Terapêutica: Ciprofloxacina 500 mg, oral, dose única ou Ceftriaxone 250 mg IM, dose única ou Azitromicina 1 g, oral, dose única.


Teresa Libório


Chlamydia Trachomatis:

Linfogranuloma venéreo Transmissível por via vaginal, anal e, raramente,

genital/oral

Terapêutica: Azitromicina 1 g, oral, dose única ou Doxiciclina 100 mg, 12/12 horas, oral, sete dias.

Grávida: Eritromicina 500 mg, 6/6 horas, oral, sete a dez dias ou Amoxicilina 500 mg, 8/8 horas, oral, sete dias.


Teresa Libório


Treponema Pallidum:

Sífilis Transmissível por via vaginal, anal ou oral (contacto

com a úlcera)

Terapêutica (sífilis 1ª): Penicilina G benzatínica 2 400 000 U, IM, dose única ou Doxiciclina 100 mg, 12/12 horas, oral, catorze

dias (excepto nas grávidas) ou Ceftriaxone 1 g, IM, oito a dez dias ou Azitromicina 2 g, oral, dose única.


Teresa Libório


Neisseria Gonorrhoeae:

Gonorreia Transmissível por via vaginal, anal e genital/oral

Terapêutica: Ceftriaxone 125 mg, IM, dose única ou Cefixime 400 mg, oral, dose única ou Ciprofloxacina 500 mg, oral, dose única ou Ofloxacina, 400 mg, oral, dose única.

Grávida: Ceftriaxone 250 mg, IM, dose única ou Espectinomicina 2g, IM, dose única.


Teresa Libório

Infecções Sexualmente Transmissíveis - protozoário

Trichomonas Vaginalis:

Tricomoníase Transmissível por via vaginal, anal ou oral

Terapêutica: Metronidazol 500 mg, 12/12 Horas, oral, sete dias

ou 2 g, oral, toma única Tratar o parceiro.

Grávida: Tratamento oral só a partir das doze semanas Antes, tratamento tópico para alívio sintomático,

com Clotrimazol, 100mg/dia, via vaginal, sete dias.


Teresa Libório

Infecções Sexualmente Transmissíveis - vírus

Herpes Simplex:

Herpes genital Transmissível por via vaginal, anal ou oral (contacto

com úlcera)

Terapêutica: Valaciclovir 500 mg 12/12 Horas, oral, cinco dias ou Aciclovir 200 mg, 5x/dia ou 400 mg, 3x/dia, oral,

sete dias.

Grávida: Aciclovir 200 mg, 5x/dia, oral, até à cura das lesões,

mas só depois do primeiro trimestre.


Teresa Libório


Hepatite B:

Transmissível por via vaginal, anal e pénis/boca

Não tendo tratamento, tem profilaxia:

Vacina e, eventualmente, Imunoglobulina específica administrada aos filhos de

grávidas infectadas, antes das doze horas de vida.


Teresa Libório


Vírus da Imunodeficiência Humana – SIDA:

Transmissível por via vaginal, anal e, muito raramente, oral

Não tendo tratamento curativo, tem tratamento profiláctico:

Na grávida diminui significativamente, segundo alguns autores para valores inferiores a 1%, a possibilidade de transmissão vertical ao filho.


Teresa Libório


Vírus do Papiloma Humano:

Cancro do colo do útero ou condilomatose Transmissível através do contacto pele com pele,

genital e genital/oral

Não tendo tratamento, tem profilaxia:

vacina, recentemente introduzida em Portugal, dirigida a algumas das estirpes

Grávida com condilomatose usar só métodos cirúrgicos (criocirurgia, cirurgia por laser...).


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“Rastreio” CCU - resultados possíveis (COLPO)

Negativa para lesão intra-epitelial ou malignidade (NILM):

Achados não neoplásicos

Neste resultado estão incluídas: Possíveis infecções por Trichomonas vaginalis ou

fungos Vaginose bacteriana Alterações celulares sugestivas de infecção por vírus

herpes simplex Outros achados não neoplásicos como alterações

celulares reactivas associadas a inflamação, radiação, DIU

Células glandulares pós-histerectomia e atrofia.


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Alterações celulares:

Células epiteliais pavimentosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US)

Células epiteliais pavimentosas atípicas não se podendo excluir lesão pavimento-celular intra-epitelial de alto grau (ASC-H)

Lesão pavimento-celular intra-epitelial de baixo grau (LSIL) que abrange:

Atipias pelo vírus do papiloma humano E/ou displasia ligeira E/ou neoplasia intra-epitelial cervical (CIN 1)...


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Alterações celulares:

Lesão pavimento-celular intra-epitelial de alto grau (HSIL) que abrange:

Displasia moderada e severa E/ou carcinoma in situ E/ou CIN 2 e 3

Células glandulares atípicas, sem outra especificação (AGC)

Células glandulares atípicas, a favor de neoplasia Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS) Adenocarcinoma invasivo.


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“Rastreio” CCU - resultados / actuação

Insatisfatória: repetir dentro de 2 a 4 meses.

Satisfatória mas com ausência de células endocervicais: repetir dentro de 12 meses, ou 6 meses se houver alterações do colo à observação ou exame anterior com displasia e/ou pesquisa positiva de HPV.

Satisfatória para avaliação, mas parcialmente obscurecida por sangue ou muco: repetir dentro de 12 meses.


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Infecção por Trichomonas: tratar. Infecção por fungos: se sintomática, tratar.

Inflamação moderada ou grave: Fazer colheita de exsudado vaginal para pesquisa de

Chlamydia e N. Gonorrhoeae Se resultado positivo: tratar e repetir a citologia

após 6 a 12 meses Se resultado negativo: repetir a citologia após 6

meses.

Atrofia: tratar com estrogénios locais e repetir a citologia 2 meses depois.


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ASC-US: Na adolescente repetir a citologia passados 12

meses (neste grupo etário a ocorrência de cancro do colo do útero é rara e a infecção transitória pelo HPV muito frequente)

Na mulher adulta fazer teste de DNA do HPV Se teste positivo para os tipos de HPV de alto risco:

referenciar para colposcopia.

ASC-H: Referenciar para colposcopia.


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LSIL:

Na adolescente repetir a citologia passados 12 meses

Na mulher adulta referenciar para colposcopia Na mulher pós-menopausa, o teste DNA do HPV

pode evitar a colposcopia Se teste negativo: repetir a citologia passados 12

meses.


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HSIL: Referenciar para colposcopia (Inflamação

persistente pode ser manifestação de HSIL ou carcinoma, tem indicação para colposcopia).

AGC: Referenciar para colposcopia, curetagem

endometrial ou biópsia do endométrio.


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Mulheres pós-menopáusicas

ASC-US e LSIL:

Fazer prova terapêutica com estrogénios intra-vaginais e repetir a citologia, 1 semana após terminar o tratamento

Se resultado normal: repetir 4 a 6 meses após o tratamento, e depois com intervalo habitual

Se resultado alterado: referenciar para colposcopia.


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“Rastreio” C Mama - BI-RADS

BI-RADS=Breast Imaging-Reporting and Data System: sistema padronizado, utilizado para uniformizar os relatos de radiologia/mamografia (EUA).

Categorias BI-RADS: 0 – incompleto 1 – negativo 2 – achados benignos 3 – achados provavel/ benignos 4 – suspeita de malignidade 5 – altamente sugestivo de malignidade 6 – malignidade comprovada através de biópsia.


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Categoria 0 – são necessárias imagens adicionais ou comparação com exames anteriores.

Categoria 1 – mamas simétricas, sem massas, distorções ou calcificações suspeitas.

Categoria 2 – mamografia negativa com achados benignos:

Fibroadenomas calcificados Calcificações múltiplas de origem secretória Quistos oleosos Lipomas Hamartomas de densidade mista.


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Categoria 3 – provavel/ benigna: Lesões com o máximo de 2% de risco de

malignidade Massas circunscritas e não palpáveis Assimetrias focais que diminuem ou desaparecem à

compressão Agrupamentos de calcificações punctiformes.

A mulher deve repetir o exame dentro de 6 meses: Se se mantiver o BI-RADS 3 (pode ser unilateral),

repetir dentro de 6 meses Se continuar BI-RADS 3 repetir 12 meses depois.


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Categoria 4 – lesão suspeita, que necessita avaliação histológica ou citológica adicional

Subclasses: 4 A – quistos complicados, lesões palpáveis sólidas,

parcial/ circunscritas (Eco: fibroadenoma ou abcesso mamário)

4 B – massa de margens indistintas c/ áreas circunscritas (necrose gordurosa ou fibroadenoma, se papiloma-biópsia excisional)

4 C – massas irregulares e mal definidas ou novos agrupamentos de calcificações pleiomórficas (Ex. AP-neoplasia).


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Categoria 5 – 95% destas lesões são cancro da mama:

Massas espiculadas, irregulares, de alta densidade Massas espiculadas de alta densidade associadas a

microcalcificações pleiomórficas Calcificações lineares finas dispostas num segmento

ou linearmente.

Categoria 6 – achados mamográficos já biopsados e com o diagnóstico de cancro da mama.

Se BI-RADS diferente em cada mama prevalece a mais elevada (Ex. MD: BI-RADS 2; ME: BI-RADS 4 – BI-RADS 4)


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Bibliografia

1. Instituto Nacional de Estatística, IP. Anuário Estatístico de Portugal 2007. Lisboa: Instituto Nacional de Estatística; 2008 [consultado em 2009/01/02 e 2009/03/06]. Disponível em: http://www.ine.pt.

2. World Organization of Family Doctors – Wonca Europe. The European Definition of General Practice/Family Medicine. Barcelona: Wonca Europe, 2002.

3. Direcção-Geral da Saúde. Saúde reprodutiva/Planeamento familiar. Lisboa: DGS; 2008.

4. World Health Organization Department of Reproductive Health and Research and Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health/Center for Communication Programs (CCP), INFO Project. Family Planning. A Global Handbook for Providers. Baltimore e Geneve: CCP and WHO; 2007 [consultado em 2008/08/15 e 2009/03/06]. Disponível em: http://www.who.int/reproductive-health.

5. World Health Organization. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use. [Internet]. Geneve: WHO [consultado em 2008/12/06 e 2009/03/06]. Disponível em: http://www.who.int/reproductive-health.

6. United States Preventive Services Task Force (USPSTF). The guide to clinical preventive services. U.S. Department of Health and Human Services. Agency for Healthcare Research and Quality; 2007.

7. Direcção-Geral da Saúde. Prestação de cuidados pré-concepcionais. Circular Normativa Nº 02/DSMIA. Lisboa: DGS; 2006.


Teresa Libório

Bibliografia

8. Direcção-Geral da Saúde. Plano Nacional de Saúde 2004-2010: Orientações Estratégicas, Vol II [monografia na Internet]. Lisboa: DGS; 2004 [consultado em 2009/01/03 e 2009/03/06]. Disponível em: http://www.dgsaude.pt.

9. Fauci A, Braunwald E, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. Harrison´s Principles of Internal Medicine; 17th. Ed. McGraw-Hill Companies, Inc; 2008.

10. Direcção-Geral da Saúde. Saúde reprodutiva – Doenças Infecciosas e Gravidez. Orientações Técnicas nº 11. Lisboa: DGS; 2000.

11. Rakel RE. Infectious diseases. In Rakel RE, editor. Textbook of family practice. 7th ed. Philadelphia: WO Saunders; 2007.

12. Campos DA, Montenegro N, Rodrigues T. Protocolos de Medicina Materno-Fetal. 2ª Ed. Lisboa-Porto: Lidel; 2008.

13. Direcção-Geral da Saúde. Plano Nacional de Saúde 2004-2010: Prioridades, Vol I [monografia na Internet]. Lisboa: DGS; 2004 [consultado em 2009/12/26 e 2009/03/06]. Disponível em: http://www.dgsaude.pt.

14. Alves T. Prevenção do cancro do colo do útero. Rev Port Clin Geral. 2003; 19: 455-60.


Teresa Libório

Bibliografia

15. American Academy of Family Physicians (AAFP) Recommendations for Clinical Preventive Services. Ficha de consulta 18/3/2008 [consultado em 2008/12/01 e 2009/03/07]. Disponível em: http://www.aafp.org/online/en/home/clinical/exam/f-j.htm.

16. Missão para os Cuidados de Saúde Primários. Indicadores de Desempenho para as Unidades de Saúde Familiar. Lisboa; 2006.

17. Solomon D, Davey D, Kurman R, et al. The 2001 Bethesda system. Terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA. 2002; 287(16): 2114-19.

18. Goodman A, Holschneider CH. Management of atypical squamous cells (ASC-US and ASC-H) on cervical cytology. UpToDate Online 16.1.[consultado em 2009/03/28]. Disponível em: http://www.uptodateonline.com.

19. Goodman A, Holschneider CH. Management of low grade squamous intraepithelial lesions on cervical cytology. UpToDate Online 16.1.[consultado em 2009/03/28]. Disponível em: http://www.uptodateonline.com.

20. Goodman A, Holschneider CH. Management of high grade squamous intraepithelial lesions on cervical cytology. UpToDate Online 16.1.[consultado em 2009/03/28]. Disponível em: http://www.uptodateonline.com.


Teresa Libório

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21. Goodman A, Holschneider CH. Management of atypical and malignant glandular cells on cervical cytology. UpToDate Online 16.1.[consultado em 2009/03/28]. Disponível em: http://www.uptodateonline.com.

22. Buechler EJ. Infecção HPV e teste de Papanicolaou. Postgraduate Medicine. 2006 Jul; 26(1): 23-30.

23. Marques L. Prevenção do cancro da mama. Rev Port Clin Geral. 2003; 19: 463-8.

24. Outros portais da Internet consultados na realização deste trabalho:

25. www.fphandbook.org [consultado em 2008/12/27].26. www.who.int/reproductive-health/family_planning [consultado em

2008/12/28].27. www.who.int/topics/reproductive_health/en [consultado em

2008/12/28].28. www.ffprhc.org.uk [consultado em 2008/12/28].


http://www.fphandbook.org/

http://www.who.int/reproductive-health/family_planning

http://www.who.int/topics/reproductive_health/en

http://www.ffprhc.org.uk/

teresa libório o maior obstáculo à sabedoria não é a ignorância – é a ilusão de...

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